SEÑOR ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL AREQUIPA

S.A.

SOLICITO: SEPARACIÓN CONVENCIONAL

Yo, Zulema Valeriana Tapia Cuba, con DNI 29233566 Domiciliada en Av. Apurímac 305, Distrito
Alto Selva Alegre, Provincia Arequipa, departamento Arequipa, teléfono N° 939141886 y don
José Antonio Dávila Álvarez, con DNI. 29587389, domiciliado en Calle Huacho 104, Distrito San
Martín de Socabaya, Provincia Arequipa, Departamento Arequipa, teléfono N° 914720974;
solicitamos se declare la separación convencional de nuestro vínculo matrimonial, celebrado el
día ________________________________, en la Municipalidad Provincial de Arequipa, para lo
cual nos acogemos al procedimiento no contencioso de Separación Convencional, ante la
Municipalidad que usted representa, según la ley N° 29227.

Asimismo, declaramos que nuestro último domicilio conyugal fue en

____________________________________, Distrito de _______________________, Provincia
de Arequipa, Departamento de Arequipa.

Para tal efecto adjuntamos los siguientes documentos:

1.- Copia simple del DNI de ambos.

2.- Partida de Matrimonio.

3.- Declaración Jurada simple de no tener hijos menores de edad o mayores con discapacidad.

4.- Declaración Jurada simple indicando que carecemos de bienes sujetos al régimen de
Sociedad de Gananciales.

5.- Declaración Jurada simple indicando el último domicilio conyugal.

6.- Recibo de pago de derechos.

Arequipa, _______ de ________________del 2023

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DNI. 29233566 DNI. 29587389

Zulema Valeriana Tapia Cuba José Antonio Dávila Álvarez