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No.

De revisión: R-00 Elaboración del formato:


Laboratorios Vercetti No. Del muestreo:
Segunda colina #15014 Sánchez Muñoz Norberto

6692710349 Ramos López Luis Elian


FB: Laboratorios Vercetti Fecha del muestreo:
Instagram: LabsVerce Lizárraga Díaz Genesis Karisma
Razón social: Laboratorios Vercetti S.A. Fecha de elaboración del
laboratoriosvercetti@gmail.com formato: 22/Ene/2023 Camarillo Saucedo María Isabel

Página 1-2
1- DATOS GENERALES DEL LABORATORIO:
Razón social:
Correo electrónico:
Número telefónico:
Dirección:
Teléfono:
Persona de contacto:
2- DATOS DEL CLIENTE
Nombre de la empresa:
Dirección:
Número telefónico:
Correo electrónico:
Persona de contacto:
3- DATOS DEL MUESTREO:
Nombre del
muestreador:
Fecha de muestreo:
Tipo de muestra:
Tipo de muestreo:
Características de la
muestra:
Características
ambientales:
PARAMETROS VOLUMEN PRESERVACION HOJA DE TOMA CÓDIGO DE
DE MUESTRA ETIQUETADO
Pagina 2-2

Parámetros in situ
Parámetros X1 X2 X3 ̅
𝑿 δ %CV

Realizó Revisó Recibió


Nombre Nombre Nombre
Fecha Fecha Fecha
Firma Firma Firma

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