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  • Formato de Ficha Medica

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    Stiven Camacaro
    3 vistas2 páginas
    Este documento es la ficha médica del Tte. Henry Ramon Urbina Melendez. Contiene información personal como su nombre, cédula, dirección, grupo sanguíneo y alergias. También detalla su plan de vacunas incluyendo dosis de COVID-19, toxoide, hepatitis A y B, e influenza. Firma la ficha médica la Cnel. Lilian A. Romero M., directora de la Oficina de Gestión Social y Salud.

    Descripción original:

    Ficha medica

    Título original

    FORMATO DE FICHA MEDICA

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    de 2

    REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

    FUERZA ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA


    CONTRALORÍA GENERAL DE LA FANB
    OFICINA DE GESTION SOCIAL Y SALUD

    FOTO

    FICHA MÉDICA
    DATOS PERSONALES
    GRADO: Tte. NOMBRES Henry Ramon APELLIDOS: Urbina Melendez
    CEDULA 21.128.342 EDA 30 SEXO M F
    i
    D
    ESTADO CIVIL Soltero NUMERO DE CONTACTO 04125095116
    DIRECCIÓN Calle 2 con carrera 1 Lomas Verdes El Cercado, Barquisimeto Estado Lara
    DATOS MÉDICOS
    GRUPO SANGUINEO: BRH+ ALERGIA: S * NO 3
    I
    DE SER POSITIVA SU RESPUESTA INDIQUE:
    A. ANTIBIOTICOS: S NO A CUAL?
    I
    B. ALIMENTOS SI NO A CUAL?
    C. ANIMALES Y/O INSEPTOS SI NO A CUAL?
    ACTUALMENTE PADECE DE ALGUNA ENFERMEDAD? SI NO CUAL?
    ACTUALMENTE REQUIERE DE TRATAMIENTO MEDICO? SI NO CUAL?
    PADECE DE ALGUNA ENFERMEDAD CRONICA? SI NO CUAL?
    INDICAR TIPO DE TRATAMIENTO Y SUS HORARIOS RESPECTIVOS:

    PLAN DE VACUNAS:
    COVID19 SI NO NRO DE DOSIS : VERO CELL
    REFUERZO 20/ABR 152.174
    TOXOIDE SI * NO FECHA APROX DE LA ULTIMA DOSIS
    HEPATITIS A SI * NO NRO DE DOSIS
    HEPATITIS B SI * NO NRO DE DOSIS
    INFLUENZA SI * NO FECHA APROX DE LA ULTIMA DOSIS
    OBSERVACION:
    FIRMA:
    C.I: 21.128342

    NOTAS

    CNEL LILIAN A. ROMERO M.


    DIRECTORA DE LA OFICINA DE GESTION Y SALUD

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