Fo-sisopv-0042-Autodeclaracion de Equipos y Herramientas V 004

AUTODECLARACIÓN EQUIPOS AMOLADORA ANGULAR
Agroindustrial
Revisión: 004
Laredo S.A.A. Fecha de Vigencia: Según FO-SISOPV-0042
Daruma
AGROINDUSTRIAL LAREDO S.A.A. Distrito: Laredo Provincia: Trujillo
RUC: 20132377783 Actividad Económica: Agroindustria Dirección: Av. Trujillo S/N N° Trabajadores: …………………
APELLIDOS Y NOMBRES: DNI:
EMPRESA:
CARGO:
FECHA DE INGRESO: FECHA DE SALIDA:
AREA DE TRABAJO:
MARCA DEL EQUIPO: Y Nº IDENTIFICACIÓN:
Declaro que la máquina que ingresa a las instalaciones de AGROINDUSTRIAL LAREDO, se encuentra en el siguiente estado:
ESTADO
PARTE CARACTERISTICAS
B M
Sistema eléctrico Contactos en buen estado, con polo a tierra y sistema libre de cortos
Mecanismo Tiene buena lubricación, elementos sin desgaste excesivo, ruidos anormales
Enchufe Tipo industrial, se encuentra en buenas condiciones.
Swiche Enciende y apaga correctamente la máquina
Cable El encauche protege bien el alambre para evitar cortos
Guardas Tiene guardas de protección en buen estado
Discos El nivel de desgaste cumple con el estandar respectivo.
Escobillas Presenta serdas adecuadas para la labor
Otros
Nota: Antes de iniciar alguna actividad, se debe realizar de forma obligatoria la inspección preoperacional del equipo y hacer
uso adecuado por parte del operador de la máquina de soldadura.
Observaciones:
Representante o persona autorizada del contratista para

Revisado por:
validar la autodeclaración
Responsable
Aprobó: _______________________________ _______________________
del ingreso:________________________________
Firma:
Firma: ____________________________________ Firma: ________________________________
_____________________________
Cargo:
Identificación: _____________________________ Identificación: ________________________
_____________________________
Esta autodeclaración debe ser diligenciada en original y copia / Original para el Área de Seguridad, Salud Ocupacional, Patrimonio y Vigilancia, y copia para
empresa contratista
Responsable del registro: Según Daruma
ÁREA DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL, PATRIMONIO Y VIGILANCIA

Agroindustrial AUTODECLARACIÓN EQUIPO DE SOLDADURA OXIACETILENICA
Laredo S.A.A. Revisión: 004

Fecha de Vigencia: Según Daruma
FO-SISOPV-0042

RUC: 20132377783 Actividad Económica: Agroindustria Dirección: Av. Trujillo S/N N° Trabajadores: …………………….
DNI:
APELLIDOS Y NOMBRES:
EMPRESA:
CARGO:
AREA DE TRABAJO:
ESTADO
B M
Manómetros Buena regulación y en buen estado
Manoreductores Buena regulación, calibrados y en buenas condiciones
Mangueras Sin fugas, ni rajaduras de acuerdo al código de colores según estandar
Mezclador Buen funcionamiento, sin fisuras ni fugas.
Cilindros Sin fugas, ni rajaduras, ausencia de abolladuras, ausencia de corrosión
Válvulas Sin fugas, ni rajaduras
Valvulas anti retroceso Con válvula anti retroceso a la salida de las los manómetros y a la entrada de los mangos
mezcladores
Otros
Nota: Antes de iniciar una labor, se debe realizar inspección preoperacional y hacer uso adecuado por parte del operador del equipo de
oxicorte.
Observaciones:

Responsable
Aprobó: _______________________________ Revisado por: _______________________
del ingreso:________________________________
Firma: ____________________________________ Firma: ________________________________ Firma: _____________________________
Identificación: _____________________________ Identificación: ________________________ Cargo: _____________________________
Esta autodeclaración debe ser diligenciada en original y copia / Original para el Área de Seguridad, Salud Ocupacional, Patrimonio y Vigilancia, y copia para empresa
contratista
Agroindustrial AUTODECLARACIÓN MAQUINA DE SOLDAR ELÉCTRICA

FO-SISOPV-0042

DNI:
EMPRESA:
CARGO:
AREA DE TRABAJO:
ESTADO
B M
Estructura Ruedas, tiro, carcaza
Accesorios Tuercas, arandelas, terminales, bornes, swiche
Pinzas De masa y portaelectrodo
Guardas de seguridad Se encuentran en buen estado y cubren totalmente los puntos de pellizco
Estructura Se encuentra en buen estado libre de corrosión y deformaciones
Sistemas de transmisión Se encuentra en buen estado libres de roturas y en buen funcionamiento
Clavija Tiene la tornilleria completa y cables asegurados
Otros
Nota: Antes de iniciar una labor, se debe realizar inspección preoperacional y hacer uso adecuado por parte del operador del equipo de
soldadura.
Observaciones:

Responsable
del ingreso:________________________________
contratista
Agroindustrial AUTODECLARACIÓN DEL ESTADO DE LOS COMPRENSORES
Laredo S.A.A.
Revisión: 004
Fecha de Vigencia: Según FO-SISOPV-0042
Daruma

EMPRESA:
CARGO:
AREA DE TRABAJO:
ESTADO
B M
Mecanismo Tiene buena lubricación, elementos sin desgaste excesivo, sin ruidos anormales
Poleas Giran Correctamente
Movimiento general El mecanismo no se atranca y gira libremente
Guardas de seguridad Se encuentran en buen estado y cubren totalmente los puntos de pellizco
Cables de alimentación No presentan deformaciones, el encauche protege bien el alambre
Mangueras Sin fugas, ni rajaduras o defromaciones
Manometros de presión Se encuentran en buen estado
Sistemas de transmisión Se encuentra en buen estado libres de roturas y en buen funcionamiento
Otro
Nota: Antes de iniciar una labor, el o los operarios realizarán inspección preoperacional y harán uso adecuado del compresor.
Observaciones:

Responsable
del ingreso:________________________________
contratista

AUTODECLARACIÓN DEL ESTADO DE AYUDAS MECÁNICAS DE IZAJE DE
Agroindustrial CARGA
Laredo S.A.A.
Revisión: 004
Daruma
EMPRESA:
CARGO:
AREA DE TRABAJO:
ESTADO
B M
Mecanismo Tiene buena lubricación, elementos sin desgaste excesivo, sin ruidos anormales
Poleas Giran Correctamente, sin evidencia de daños.
Movimiento general El mecanismo no se atranca y gira libremente
Eslabones de la cadena Sin diametros reducidos en más del 10% del diametro original y sin fisuras
Ganchos Con lengüeta de seguridad, en buen estado y especificación de carga.
Cancamos Sin abolladuras, fisuras o rastros de soldadura
Grilletes Sin deformaciones o fisuras
Estructura Sin golpes, ni abolladuras
Otro
Nota: Antes de iniciar una labor, el o los operarios realizarán inspección preoperacional y harán uso elementos de izaje.
Observaciones:

Responsable
del ingreso:________________________________
contratista

Agroindustrial AUTODECLARACIÓN DEL ESTADO DE ANDAMIOS Y ESCALERAS

FO-SISOPV-0042


EMPRESA:
CARGO:
AREA DE TRABAJO:
Declaro que los andamios y/o escaleras ingresa a Agroindustrial Laredo S.A.A. se encuentran en el siguiente estado:
ESTADO
B M
Tubulares Estado de las soldaduras de unión de los tubulares - libres de grietas y deformación
Ensamble Estado de las ranuras y superficies de ensamble del andamio y/o escalera
Escalera de acceso Estado de los escalones de la escalera de acceso al andamio
Largeros Estructura no presentan daños o deformaciones.
Zapatas Se encuentran en buen estado, no se presencia desgaste excesivo.
Templadores No presentan deformaciones, daños, fisuras o uniones de soldadura
Plataformas Adecuadas no presentan daños, fisuras o deformaciones.
Pines de seguridad
Estado de los seguros de anclaje (evitar seguros "hechizos" - amarres con alambre o cable)
Otros
Nota: Antes de iniciar una labor, se debe realizar inspección preoperacional y hacer uso adecuado por parte del operador del andamio y/o
escalera, Verificando si los componentes de metal tienen dobles, grietas, huecos, moho, salpicaduras de soldaduras, quebraduras, soldaduras
rotas y partes no compatibles.
Observaciones:

Responsable
del ingreso:________________________________
contratista

Agroindustrial DECLARACIÓN ESTADO AYUDAS MECANICAS Y APAREJOS PARA INGRESO

FO-SISOPV-0042

RESPONSABLE: LOCACION: FECHA: CONTRATISTA:
CONSECUTIVO:
Seleccione la norma aplicable para cada elemento: Ganchos (ASME B30.10) Diferenciales (ASME B30.16; B30.21) Grilletes (BS 30.32) Eslabones (RR-C-271D)
DESCRIPCION (MARCAR CON X LA APLICABLE)

DIMENSIONES SWL INSPECCION VISUAL CALIFICACION OBSERVACIONES
ACCESORIOS
DIAMETRO / ANCHO
DETERIORADOS
MARCADOR DE
ESTAMPE CON
LUBRICACION
IDENTIFICACIÓN
CORROSION
CANTIDAD
DIFERENCIAL
EROSIÒN O
DOBLECES
DESGASTE
ABRASION
ELEMENTO
TÉRMICOS
RECHAZADO
CANCAMO
ITEM Nº
NOTA. TODO ELEMENTO DEBE
ESLINGAS
CABOS
DAÑOS
ACEPTADO
NUEVO
ESLABON
GOLPE
GRILLETE
CONSECUTIVO
GANCHO
VERTICAL
(cantidad)
(cantidad)
TENSOR
POLEA
ESTAR ESTAMPADO Y/O
OTRO*
(Pulg)
FABRICANTE MARCA
(Ton)
IDENTIFICADO CON LA
SIGUIENTE INFORMACION: SWL /
FABRICANTE / LONGITUD /
DIAMETRO
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
OBSERVACIONES:
NOTA: Todas las partes metalicas de los elementos de izaje (aparejos) no podran tener mas del 10% de desgaste en la superficie de contacto o en toda su extensión, ni grietas, aplastamientos o ser soldados. Antes de iniciar una labor, el o los operarios realizarán inspección preoperacional y
harán uso adecuado de cada una de los elementos.
Representante o persona autorizada del contratista para validar la autodeclaración
Responsable del ingreso.________________________________ Aprobó:________________________________________________ Revisadp por:________________________________________________
Firma:_________________________________________________ Firma :_________________________________________________ Firma:_______________________________________________________
Identificación:__________________________________________ Identificación:__________________________________________ Identificación:_______________________________________________

AUTODECLARACIÓN DE ESTADO DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN
Agroindustrial PERSONAL
Laredo S.A.A.
Revisión: 004
Daruma
FECHA:
NOMBRE Y APELLIDO:
CARGO:
Declaro que los elementos de protección personal
DNI: relacionados ingresan a Agroindustrial Laredo S.A.A. en
CONTRATISTA: el siguiente estado:
TELEFONO:
TRABAJO A REALIZAR:
ESTADO
IT ELEMENTO DE PROTECCIÓN PERSONAL CANTIDAD OBSERVACIONES
Bueno Malo
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
OBSERVACIONES:
NOTA: Antes de iniciar una labor, el o los operarios realizarán inspección preoperacional y harán uso adecuado de cada uno de los EPP.
Responsable
del ingreso:________________________________
Esta autodeclaración debe ser diligenciada en original y copia / Original para el Área de Seguridad, Salud Ocupacional, Patrimonio y Vigilancia, y copia para empresa contratista

Agroindustrial AUTODECLARACIÓN DEL ESTADO DE HERRAMIENTAS
Laredo S.A.A.
Revisión: 004
Daruma
RUC: 20132377783 Actividad Económica: Agroindustria Dirección: Av. Trujillo S/N N° Trabajadores: ………….
DNI:
EMPRESA:
CARGO:
AREA DE TRABAJO:
Declaro que las Herramientas que ingresa a las instalaciones de AGROINDUSTRIAL LAREDO, se encuentra en el siguiente estado:
ESTADO
TIPO DE HERRAMIENTA CARACTERISTICAS MODELO SERIE MARCA
B M
Otro
Nota: Antes de iniciar una labor, el o los operarios realizarán inspección preoperacional de sus herramientas.
Observaciones:
Representante o persona autorizada del

contratista para validar la autodeclaración
Responsable Revisado por:

Aprobó: _______________________________
del ingreso:________________________________ _______________________
Firma:
Firma: ____________________________________ Firma: ________________________________
_____________________________
Cargo:
Identificación: _____________________________ Identificación: ________________________
_____________________________
Esta autodeclaración debe ser diligenciada en original y copia / Original para el Área de Seguridad, Salud Ocupacional, Patrimonio y Vigilancia, y copia
para empresa contratista

Fo-sisopv-0042-Autodeclaracion de Equipos y Herramientas V 004

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AUTODECLARACIÓN EQUIPOS AMOLADORA ANGULAR

APELLIDOS Y NOMBRES: DNI:

Representante o persona autorizada del contratista para

ÁREA DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL, PATRIMONIO Y VIGILANCIA

Laredo S.A.A. Revisión: 004

AGROINDUSTRIAL LAREDO S.A.A. Distrito: Laredo Provincia: Trujillo

FECHA DE INGRESO: FECHA DE SALIDA:

MARCA DEL EQUIPO: Y Nº IDENTIFICACIÓN:

Representante o persona autorizada del contratista para

Firma: ____________________________________ Firma: ________________________________ Firma: _____________________________

Identificación: _____________________________ Identificación: ________________________ Cargo: _____________________________

Laredo S.A.A. Revisión: 004

AGROINDUSTRIAL LAREDO S.A.A. Distrito: Laredo Provincia: Trujillo

FECHA DE INGRESO: FECHA DE SALIDA:

MARCA DEL EQUIPO: Y Nº IDENTIFICACIÓN:

Representante o persona autorizada del contratista para

Firma: ____________________________________ Firma: ________________________________ Firma: _____________________________

Identificación: _____________________________ Identificación: ________________________ Cargo: _____________________________

APELLIDOS Y NOMBRES: DNI:

Representante o persona autorizada del contratista para

Identificación: _____________________________ Identificación: ________________________ Cargo: _____________________________

ÁREA DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL, PATRIMONIO Y VIGILANCIA

APELLIDOS Y NOMBRES: DNI:

FECHA DE INGRESO: FECHA DE SALIDA:

MARCA DEL EQUIPO: Y Nº IDENTIFICACIÓN:

Representante o persona autorizada del contratista para

Identificación: _____________________________ Identificación: ________________________ Cargo: _____________________________

ÁREA DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL, PATRIMONIO Y VIGILANCIA

Laredo S.A.A. Revisión: 004

AGROINDUSTRIAL LAREDO S.A.A. Distrito: Laredo Provincia: Trujillo

APELLIDOS Y NOMBRES: DNI:

Representante o persona autorizada del contratista para

Firma: ____________________________________ Firma: ________________________________ Firma: _____________________________

Identificación: _____________________________ Identificación: ________________________ Cargo: _____________________________

ÁREA DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL, PATRIMONIO Y VIGILANCIA

Laredo S.A.A. Revisión: 004

AGROINDUSTRIAL LAREDO S.A.A. Distrito: Laredo Provincia: Trujillo

DESCRIPCION (MARCAR CON X LA APLICABLE)

NOTA. TODO ELEMENTO DEBE

Responsable del ingreso.________________________________ Aprobó:________________________________________________ Revisadp por:________________________________________________

Firma:_________________________________________________ Firma :_________________________________________________ Firma:_______________________________________________________

Identificación:__________________________________________ Identificación:__________________________________________ Identificación:_______________________________________________

Firma: ____________________________________ Firma: ________________________________ Firma: _____________________________

Identificación: _____________________________ Identificación: ________________________ Cargo: _____________________________

Responsable del registro: Según Daruma

AGROINDUSTRIAL LAREDO S.A.A. Distrito: Laredo Provincia: Trujillo

FECHA DE INGRESO: FECHA DE SALIDA:

MARCA DEL EQUIPO: Y Nº IDENTIFICACIÓN:

Representante o persona autorizada del

Responsable Revisado por:

ÁREA DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL, PATRIMONIO Y VIGILANCIA

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Responsable del ingreso. Aprobó: Revisadp por:________________

Firma:_________________________ Firma :_ Firma:_______________________________

Identificación: Identificación: Identificación:_______

Firma: ________ Firma: Firma: _

Identificación: _ Identificación: Cargo: _