SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN Código : WCG-REG-SSTMA-28

Versión : 01
INSPECCIÓN DE ARNÉS DE PROTECCION CONTRA CAIDA
F. de Aprob. : 04-01-2023

SUPERVISOR DE SST: Jennifer Pajuelo S.

LUGAR DE INSPECCIÓN: Viscaya 197 - San Luis

Durante la inspección marque según corresponda en cada casilla:

ESTADO (E )
CUMPLE a C: Conforme NC: No Conforme
NO CUMPLE X

OBS: NO APLICA NA COLOCARLO AL MOMENTO DE LA INSPECCIÓN.

4/09/2023 3/10/2023 3/11/2023 4/12/2023 DD-MM-AAAA DD-MM-AAAA

ARENES Y LINEA DE VIDA
C NC C NC C NC C NC C NC C NC
ARNÉS
CODIGO 22101821 22101821 22101821 22101821
CORREAS Y UNIONES a a a a

ANILLOS a a a a

HEBILLAS a a a a

COSTURAS a a a a

LIMPIEZA a a a a

OTRO: a a a a

LINEA DE ANCLAJE
CODIGO 26606 26606 26606 26606
GANCHO DE UNION a a a a

CORREAS Y UNIONES a a a a

ABSORVEDOR DE IMPACTO a a a a

GANCHO DE ANCLAJE a a a a

APTO PARA USO a a a a

OTRO: a a a a

FIRMA DEL RESPONSABLE DEL MES:

Inspección Realizada Por: Jennifer Pajuelo Jennifer Pajuelo Jennifer Pajuelo Jennifer Pajuelo

DNI de quien realizó la inspección: 45240953 45240953 45240953 45240953

Cargo del Trabajador: Supervisor SST Supervisor SST Supervisor SST Supervisor SST

Observaciones derivadas de la Inspección:

Fecha: (____/____/_____)

Fecha: (____/____/_____)

Fecha: (____/____/_____)

Fecha: (____/____/_____)

Fecha: (____/____/_____)

Fecha: (____/____/_____)

Certifico que he verificado cada unos de sus componentes, de acuerdo a la lista de chequeo afirmando que es seguro utilizar la herramienta.

Este documento no está controlado en copia física a excepción de copias selladas.