Anexo F “Formato Reunión Pre-Inicio de Trabajos Contratados”

FECHA:

INFORMACION GENERAL:

N°. CONTRATO: GERENCIA CONTRATANTE:

NOMBRE DEL CONTRATO DE OBRA/SERVICIO:

ALCANCE:

CONTRATISTA: RIF _____________________________________

DIRECCIÓN: ________________________________________________________________________________

INSTALACIÓN DONDE SE REALIZARÁ EL TRABAJO: ____________________

LA CONTRATISTA VISITÓ PREVIAMENTE EL SITIO DE EJECUCIÓN DE LA OBRA O SERVICIO CON LA

ORGANIZACIÓN CONTRATANTE: FECHA: SI NO En caso de ser negativo justifique el por que

GERENCIA CUSTODIA:

FECHA DE INICIO DE LA OBRA: DURACIÓN:

SUPER. PDVSA: CÉDULA: TELÉFONO:

ANALISTA SIHO PDVSA: TELÉFONO: CORREO ELECTRÓNICO:

¿LA CONTRATISTA HA TRABAJADO ANTES EN PDVSA?: AÑO: DURACIÓN: LUGAR:

FILIAL

¿LA CONTRATISTA HA EJECUTADO ANTES ESTA ACTIVIDAD?: AÑO: TIEMPO CONDICIÓN

EVALUACIÓN SIHO FECHA: FILIAL:

ACTIVIDAD EVALUADA:

¿EXISTE ALGUNA CONDICIONANTE EMITIDA DURANTE EL CIERRE DEL PLAN? SI NO INDICAR CUALES
Y FECHA DE ENTREGA PARA INICIAR

RESPONSABLES

INFORMACION TRABAJADORES:
NÚMERO DE TRABAJADORES PARA LA ACTIVIDAD: FIJOS SISDEM CONTRATADOS
ARTESANALES: CLASIFICACIÓN:
SUPV OPER. CONTRATISTA: CI: TLF.:
SUPV. SIHO CONTRATISTA: CI : TLF.
NRO. REGISTRO INPSASEL:
CENTRO ASISTENCIA MÉDICA:
PRESENTO EXAMENES MÉDICOS ESPECIALES: TIPO Y CONDICIÓN:

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CERTIFICACIONES:

PERSONAL CONTRATISTA (Entregar copia de certificaciones del personal)

NOMBRE - APELLIDO CERTIFICADO No. CERTIFICACION EN:

OBSERVACIONES:

EQUIPOS (Entregar copia de certificaciones de los equipos)

EQUIPO NRO. DE PLACA/SERIAL CERTIFICADO No.Y FECHA

OBSERVACIONES:

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INFORMACION SOBRE LA EJECUCIÓN DE LA OBRA

TIPO DE TRABAJO (ESPECIFICAR RIESGO): ALTO MEDIO BAJO

CONDICIONANTES OBLIGATORIAS:
INSPECTOR SIHO CONTRATISTA: ______________________________ C.I. _________________
NRO. REGISTRO INPSASEL: ___________________________ FECHA: ______________________
¿REALIZÓ ENTREVISTA CON ORGANIZACIÓN SIHO? APROBADA FECHA:
NOMBRE EVALUADOR SIHO:
INSPECCIÓN PDVSA A LA INSTALACIÓN DE LA CONTRATISTA: FECHA: (CUANDO APLIQUE)

CONDICIÓN:
(Entregar copia al Administrador del Contrato y a la Organización SIHO).
RIESGOS PRESENTES DURANTE LA EJECUCIÓN DE LA OBRA

1. EXPLOSIÓN
2. INCENDIO
3. CONTACTO CON LÍNEAS O EQUIPOS ELÉCTRICOS/ELECTROCUCIÓN
4. ROTURA DE RECIPIENTES POR SOBRE PRESIÓN O VACÍO
5. INESTABILIDAD DE EQUIPOS DE IZAMIENTO
6. FALLAS EN APAREJOS DE LEVANTAMIENTO
7. FALLAS O DAÑOS EN ELEMENTOS ESTRUCTURALES
8. FALLAS DE MATERIALES
9. CONTACTO CON TEMPERATURAS EXTREMAS (ALTA/BAJA)
10. DEFICIENCIA DE OXIGENO
11. PRESENCIA DE H2S U OTROS GASES TÓXICOS
12. EXPOSICION A MATERIAL TÓXICO Y/O INFLAMABLE
13. EXPOSICIÓN A FUENTES RADIACTIVAS
14. EXPOSICIONES A FUENTES DE RADIACIÓN TÉRMICA
15. SOCAVAMIENTOS/DERRUMBE DE PAREDES
16. CAÍDAS DESDE ALTURAS
17. ESFUERZO FÍSICO EXCESIVO
18. DESCOMPRESIÓN
19. RESBALONES/CAÍDAS
20. CAÍDAS AL AGUA
21. DAÑOS A LÍNEAS ELÉCTRICAS
22. DAÑOS A LÍNEAS DE FLUJO
23. ALTAS VIBRACIONES / RUIDO
24. REACCIONES QUÍMICAS
25. CONDICIONES CLIMÁTICAS ADVERSAS
26. CONTAMINACIÓN AMBIENTAL

OTROS RIESGOS (ESPECIFIQUE):

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NORMAS DE SEGURIDAD, HIGIENE Y DE AMBIENTE A UTILIZAR:

EQUIPOS Y/O ACCESORIOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS:

CASCOS DOSIMETROS EQUIPOS DE AIRE AUTOCONTENIDO
GUANTES SALVAVIDAS RESPIRADOR DE GAS, CANISTERS
ZAPATOS/BOTAS FAJAS Y/O. ARNES EQUIPO DE BUCEO
LENTES EQUIPO LIMP-CHORRO PROTECTOR AUDITIVO
EQUIPO P/SOLDAR DE ARENA EQUIPO PARA SOLDAR
LENTES DE SEGURIDAD IMPACTO/PROTEC. QUIMICA EQUIPO MULTIGAS
OTROS (ESPECIFIQUE)

INDICAR TIPO DE EPP ESPECIAL

FRECUENCIA DE ENTREGA: RESPONSABLE:

AVISOS DE PREVENCION / PROTECCION
ESPECIFIQUE:
¿SE REQUIERE CERTIFICADO ESPECIAL PARA EJECUTAR LA ACTIVIDAD? (Natación, Buzo, Radiaciones
Ionizantes y otros especifique)
SI NO Entrego Copia al Administrador del Contrato Fecha:
EXPLIQUE
USO DE SUB-CONTRATISTAS
AUTORIZACIÓN PLAN ESPECIFICO
ACTIVIDAD SUB-CONTRATISTA CONDICIÓN SIHO
PDVSA (Ver 1) SIHO (Ver 2)

Nota 1: El Contratista debe presentar autorización PDVSA para subcontratar y debe estar APTA en SIHO.
Nota 2: El Plan Específico SIHO de la Subcontratista debe ser aprobado por PDVSA en los casos que aplique.

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PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO

PRESENTÓ LA CONTRATISTA LOS PROCEDIMIENTOS Y ART REVISADOS Y APROBADOS POR EL EJECUTOR:

SI NO FECHA: OTROS:
En caso de ser negativo justifique el por que
PLAN DE EVALUACIONES DE DESEMPEÑO: Cantidad a ejecutar: (Ver Plan Anexo)

RECOMENDACIONES ADICIONALES PARA ESTE TRABAJO

EL CONTRATISTA ES RESPONSABLE DE:

1. VELAR POR LA SEGURIDAD Y LA ACTUACION DE SUS TRABAJADORES

2. PRESENTAR LOS ART DIARIOS APROBADOS POR EL SUPERVISOR PDVSA
3. CONOCER Y DIVULGAR DIARIAMENTE LOS RIESGOS DE LA ACTIVIDAD.
4. VIGILAR QUE SUS TRABAJADORES NO ACCESEN A ÁREAS RESTRINGIDAS
5. CONOCER Y ACATAR EL PROCEDIMIENTO PARA LA EMISIÓN Y RECEPCIÓN DE PERMISOS DE TRABAJO.
6. NO INICIAR LA ACTIVIDAD SIN EL PERMISO DE TRABAJO CORRESPONDIENTE.
7. GARANTIZAR LA DOTACIÓN Y EL USO DE LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
8. MANTENER LA SUPERVISIÓN PERMANENTE DURANTE EL CONTRATO.
9. CUMPLIR LAS NORMAS EXIGIDAS POR PDVSA PARA ESTA ACTIVIDAD
10. MANTENER LAS AREAS LIMPIAS Y ORDENADAS.
11. REPORTAR INMEDIATAMENTE CUALQUIER ACCIDENTE INDUSTRIAL
12. LA ACTUACION DE LA SUBCONTRATISTA.
13. SUMINISTRAR PERSONAL SUPERVISORIO CAPACITADO Y CERTIFICADO EN SIHO-AMBIENTE
14. NOTIFICAR EL CAMBIO DEL INSPECTOR O COORDINADOR SIAHO APROBADO POR LA GERENCIA SIHO
CORRESPONDIENTE.

YO, , C.I. CERTIFICO, EN MI CARÁCTER DE REPRESENTANTE LEGAL DE LA CONTRATISTA , RIF NRO.

QUE ME HAN INFORMADO SOBRE LAS RESPONSABILIDADES, REGLAMENTOS Y PROCEDIMIENTOS DE CONTROL
DE PDVSA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES Y DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES, LOS CUALES ENTIENDO
QUE ESTOY OBLIGADO A CUMPLIR ESTRICTAMENTE EN RELACIÓN CON NUESTRAS ACTIVIDADES DE TRABAJO.

LOS PROCEDIMIENTOS, NORMAS, PRÁCTICAS Y REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL E, HIGIENE

OCUPACIONAL APLICABLES A ESTA OBRA, ME HAN SIDO COMUNICADOS Y ACLARADOS POR EL PERSONAL PDVSA
ASISTENTE A ESTA REUNIÓN. ESTOS ASPECTOS HAN SIDO ENTENDIDOS Y SERÁN MANTENIDOS EN RIGOR DURANTE
LA EJECUCIÓN DE ESTE CONTRATO.

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Nombre, Firma y Fecha Nombre, Firma y Fecha

REPRESENTANTE DE LA CONTRATISTA COORDINADOR SIHO CONTRATISTA

Nombre, Firma y Fecha Nombre, Firma y Fecha

ADMINISTRADOR UNIDAD CONTRATANTE SUPERVISOR UNIDAD CONTRATANTE

Nombre, Firma y Fecha Nombre, Firma y Fecha

GERENCIA CUSTODIA GERENCIA CUSTODIA

Nombre, Firma y Fecha

SIHO GERENCIA CUSTODIA

CC: Gerencia Custodia

Unidad Contratante
Contratista
Organización de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional (SIHO)

Es obligatorio que cada asistente coloque la firma al final de cada hoja de dicho formato

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PLAN ESPECÍFICO FECHA DE APROBACIÓN: PESIHO NRO. (CUANDO APLIQUE)

CONTRATISTA: RIF: FECHA: No. DE CONTRATO:

DURACIÓN DEL CONTRATO: CANTIDAD DE ANEXOS C:

UNIDAD CONTRATANTE/ UNIDAD USUARIA:

SEM ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

APROBADO POR:

ORGANIZACIÓN RESPONSABLE EN SIHO UNIDAD CONTRATANTE UNIDAD USUARIA CONTRATISTA

OBSERVACIONES:

ANEXAR AL FORMATO DE REUNIÓN PREINICIO

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