ANEXO TÉCNICO DE AUTORIZACIÓN PARA EL SECTOR SOCIAL Y PRIVADO

DIA MES AÑO DIA MES AÑO PERMANENTE

FECHA DE ELABORACIÓN PERIODO DE EJECUCIÓN INICIO TÉRMINO

DEPENDENCIA EJECUTORA 5/ UNIDAD RESPONSABLE

FUNCIONARIO RECEPTOR DE PRESTADORES

NOMBRE : CARGO :

DIRECCION : TELÉFONOS : CORREO ELECTRÓNICO :

CALLE: No. LADA

COLONIA LOCALIDAD: NÚMERO
MUNICIPIO C.P.

ESTÍMULO ECONÓMICO QUE SERÁ OTORGADO A LA O EL PRESTADOR DE SERVICIO SOCIAL , MONTO MENSUAL:

DENOMINACIÓN DEL PROGRAMA OBJETIVOS (IMPACTO SOCIAL)

No. DE PRESTADORES DATOS DEL PROYECTO

PERFIL PROFESIONAL O TÉCNICO
PROFESIONAL TECNICO ACTIVIDADES A DESARROLLAR
DESGLOSADO POR CARRERA

RESPONSABLE DEL PROGRAMA DE SERVICIO SOCIAL EN LA DEPENDENCIA

(NOMBRE, CARGO, FIRMA Y SELLO)

SECRETARÍA DE EDUCACIÓN
SUBSECRETARIA DE EDUCACIÓN MEDIA SUPERIOR Y SUPERIOR