DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO

(………………………), debidamente identificado con D.N.I. N° (……………..), con

domicilio real sito en calle los espinos Mz. (……) lote (…..), urb. (…….), Distrito y
Provincia de (…), Región la (……).
En uso de mis derechos DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE:
Con fecha 04 de abril del 2023 a horas 09:46 am, estuve movilizándome en un taxi
por la avenida Ricardo Palma con destino al pueblo de Santa Rosa, al llegar altura
del pasaje Loreto aproximadamente dos cuadras antes de llegar a la avenida
industrial, observé un operativo policial, así mismo un policía de tránsito intervino al
(……..), que se encontraba en su auto particular de color azul marino aperlado de
placa (…..), estando a bordo del auto solamente dos de sus hermanos a quien
conozco como: (……………).
Realizo la presente declaración jurada en cumplimiento del artículo 565° del Código
Procesal Civil, manifestando que la información proporcionada es verdadera y
autorizo la verificación de lo declarado, de conformidad con el Artículo IV inciso 1.7
del Título Preliminar de la Ley de Procedimiento Administrativo General, Ley Nº
27444, referente al “Principio de Presunción de Veracidad”. En caso de falsedad
declaro haber incurrido en el delito Contra la Fe Pública, en la modalidad de
falsificación de documentos, (Artículo 427º del Código Penal). En señal de
conformidad firmo el presente documento.
Trujillo, 18 diciembre 2023.

(………………………………………………..)
D.N.I. N° (………………)