DECLARACION JURADA DE

DOMICILIO
(LEY 28882, Ley de simplificacin de la Certificacin Domiciliaria)

Yo,..,
identificado (a) con DNI N , en pleno ejercicio de mis derechos
ciudadanos y de conformidad con los dispuesto con la ley 28882 de Simplificacin de la
Certificacin Domiciliaria, en su artculo 1 DECLARO BAJO JURAMENTO que mi domicilio actual se
encuentra ubicado en
...

Realizo la presente declaracin jurada manifestando que la informacin proporcionada es

verdadera y autorizo la verificacin de lo declarado.

En caso de falsedad declaro haber incurrido en el delito contra la fe pblica, falsificacin de

documentos, (Artculo 427 del Cdigo Penal, en concordancia con el articulo IV inciso 1.7)
Principio de Presuncin de Veracidad del Ttulo Preliminar de la Ley de Procedimiento
Administrativo General Ley N 27444.

En seal de conformidad firmo el presente documento.

Lima,... de ... del 2017

Firma Huella Digital