e DECLARACION JURADA DE INGRESOS PARA (st ACTUALIZACION DEL VALOR DE LA ASIGNACION FAMILIAR cuidando la vida IMPORTANTE: ESTA DECLARACION QUEDA EN CUSTODIA DE LA MUTUAL ANTE REQUERIMIENTOS DE LAS ENTIDADES FISCALIZADORAS Yo, nN En mil condielon de PENSIONADO del ‘oNGRE ORTON SEAL FEL FHF GOR INSTITUTO DE SEGURIDAD DEL TRABAJO 70.015.580-3, Tipo de Contrato cra atl opts spree teen Gea pol opera DECLARO: (Ej a alternativa a) ob) segin corresponda a su situacin) EVM No HABER PERCIBIDO INGRESOS durante ol poriodo anero ajunio de 2017 0 anol poriodo de 2016 ajunio de 2017 (tarar el periodo que no corresponda segiin su tipo de contrato), adicionales a las remunoraciones que percibi de mi emploador, antes sefialado. a ENON LAIN Coy ores Pain y " Cor OMe nN Ceo) enpizaoor | “cowoisTaos’ | \NDEPENOIeNTE a area A ; A : A Enero Febrero Maro ‘Ari Mayo uni TOTALS zo eT D) a o) D a Porat Pod Pour = Ea Cs i 2 aR Mao reer Se ” aad B ‘ 5 5 A A A Julio Agosto Septionbre Octubre Noviembre Diciembre TOTALS TEcenens ss