PERSONA FISICA

ESTIMADO USUARIO:

LEYES COMO EL CÓDIGO CIVIL, CÓDIGO FISCAL, LEY FEDERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS
PERSONALES EN POSESIÓN DE PARTICULARES, LEY FEDERAL PARA LA PREVENCIÓN E
IDENTIFICACIÓN DE OPERACIONES CON RECURSOS DE PROCEDENCIA ILÍCITA Y LA LEY DEL
NOTARIADO DEL ESTADO DE MÉXICO ENTRE OTRAS DISPOSICIONES, OBLIGAN A QUE SE
PROPORCIONEN LOS DATOS QUE EN EL PRESENTE FORMATO SE REQUIEREN, MISMOS QUE SON
NECESARIOS PARA SU INSTRUMENTO; POR LO QUE, EL ARTICULO 160 DE LA LEY DEL
NOTARIADO CONTEMPLA EL DELITO DE FALSO TESTIMONIO A QUIEN HAGA DECLARACIONES
FALSAS ANTE NOTARIO PÚBLICO. DE IGUAL FORMA, A TRAVÉS DE LA PRESENTE, MANIFIESTA,
LA EXISTENCIA O NO DE DUEÑO BENEFICIARIO O BENEFICIARIO CONTROLADOR DE ACUERDO A
LA NORMATIVIDAD DE LA MATERIA.

DR. CARLOS AXEL MORALES PAULÍN.

NOTARIO PÚBLICO NÚMERO. 178
DEL ESTADO DE MÉXICO.

I.- Apellido paterno, apellido materno y nombre(s), (Tal y como aparezca en la identificación que presente:
Credencial del Elector, Cédula Profesional o Pasaporte. En caso de extranjeros: Credencial Expedida por el
Instituto Nacional de Migración).

_____________________________________________________________________________________________

II.- Fecha de nacimiento:

_____________________________________________________________________________________________
III.- Lugar de nacimiento: (País) : (Municipio o Alcaldía): (Estado) :

_____________________________________________________________________________________________
IV.- Nacionalidad del solicitante: y Nacionalidad de sus Padres:

_____________________________________________________________________________________________
V.- Estado Civil:

_____________________________________________________________________________________________
VI.- Profesión:

_____________________________________________________________________________________________
VII.- Lugar donde labora (Nombre de la empresa o Institución):

_____________________________________________________________________________________________
VIII.- Cargo que desempeña (por ejemplo: Director, Gerente, etc.):

_____________________________________________________________________________________________
IX.- Actividad u ocupación específica dentro de la empresa o institución (por ejemplo: compras, control de calidad
finanzas, administración, jurídico, etc):

_____________________________________________________________________________________________

X.- Domicilio particular (SI EL DOMICILIO NO COINCIDE CON EL DE SU IDENTIFICACIÓN O SU

IDENTIFICACIÓN NO TIENE DOMICILIO, DEBERÁ PRESENTAR COMPROBANTE DE
DOMICILIO CON UNA ANTIGÜEDAD NO MAYOR A 3 MESES):
Calle, avenida o vía de que se trate:
_____________________________________________________________________________________________

Número exterior:_________________________________ Interior (en su caso): ___________________________

Colonia o fraccionamiento:_______________________________________________________________________

Municipio o
Alcaldía:____________________________________________________________________________

Entidad federativa: _____________________________________________________________________________

País:____________________________________________ Código
Postal:_________________________________

XI.- NÚMERO(S) DE TELÉFONO(S) FIJO(S) en que se pueda localizar, y en su caso, extensión:

_____________________________________________________________________________________________

XII.- NÚMERO DE CELULAR:

______________________________________________________________________

FIRMA:__________________________________________________
(SIGUE AL REVERSO)

1
 PERSONA FISICA

XIII.- Correo electrónico:

_________________________________________________________________________

XIV.- Clave Única de Registro de Población:

__________________________________________________________

XV.- Clave del Registro Federal de

Contribuyentes:____________________________________________________

XVI.- Datos del documento con el que se identifica:

Nombre de la identificación:______________________________________________________________________

Autoridad que la emite:__________________________________________________________________________

Número:_____________________________________________________________________________________
_

EN CASO DE QUE SU LUGAR DE RESIDENCIA SEA EN EL EXTRANJERO, favor de marcar con una “x”
el siguiente espacio_________ y además llenar los espacios en el numeral diecisiete romano (XVII) siguiente:

XVII.- Señalar domicilio para recibir notificaciones en el territorio nacional, compuesto de los siguientes datos:
Calle, Avenida o Vía de que se trate________________________________________________________________

Número exterior:_______________________________ Interior (en su caso): ______________________________

Colonia o
urbanización:__________________________________________________________________________

Demarcación territorial, municipio o demarcación

política:______________________________________________

Ciudad o
población:_____________________________________________________________________________

Entidad federativa, estado, provincia, departamento o demarcación política:

_____________________________________________________________________________________________

Código Postal:______________________
País_______________________________________________________

XVIII.- FORMULARIO DE DUEÑO BENEFICIARIO: De acuerdo a la Ley Federal para la Prevención e

Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia Ilícita respecto al concepto de beneficiario controlador
y los de su presunción de su existencia, al respecto declara el compareciente lo siguiente:

a) ¿Actúa usted por su cuenta? SI ________ NO ________

b) ¿Viene por encargo de alguien? SI ________ NO ________

En caso de ser su respuesta afirmativa, favor de indicar el nombre de la empresa a quien representa
(Dueño beneficiario).

c) Especificar quién es el dueño beneficiario: ___________________________________________________

XIX.- En cumplimiento a la Ley Federal para la Prevención e Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia
Ilícita: a).- El compareciente declara que el contenido del presente instrumento no implica el establecimiento de una
relación de negocios por no ser resultado de una relación formal con el suscrito Notario. b).- De acuerdo al acto solicitado
se procederá en su caso, en los términos que ordena la Ley de la
materia.----------------------------------------------------------------

XX.- De que declara tomar conocimiento del Aviso de Privacidad a que se refiere la Ley de Protección de Datos
Personales en posesión de particulares, que obra en la Notaría a mi cargo y que aceptan el contenido del mismo para el
uso de sus datos
personales.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----

XXI.- Conforme al artículo 160 de la Ley del Notariado del Estado de México, comete el delito de falso testimonio quien
haga declaraciones falsas ante Notario
Público.--------------------------------------------------------------------------------------------------

XXII.- Bajo protesta de decir verdad, se libera al Notario de cualquier responsabilidad por actividades fraudulentas
derivadas del uso indebido se haga de cualquier instrumento con independencia de su naturaleza.-------------------------------

XXIII.- Protestado en términos de Ley:

________________________________________________________________________
NOMBRE

2
 PERSONA FISICA

_________________________________________________________________________
FIRMA

ESTIMADO USUARIO:

LEYES COMO EL CÓDIGO CIVIL, CÓDIGO FISCAL, LEY FEDERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS
PERSONALES EN POSESIÓN DE PARTICULARES, LEY FEDERAL PARA LA PREVENCIÓN E
IDENTIFICACIÓN DE OPERACIONES CON RECURSOS DE PROCEDENCIA ILÍCITA Y LA LEY DEL
NOTARIADO DEL ESTADO DE MÉXICO ENTRE OTRAS DISPOSICIONES, OBLIGAN A QUE SE
PROPORCIONEN LOS DATOS QUE EN EL PRESENTE FORMATO SE REQUIEREN, MISMOS QUE SON
NECESARIOS PARA SU INSTRUMENTO; POR LO QUE, EL ARTICULO 160 DE LA LEY DEL
NOTARIADO CONTEMPLA EL DELITO DE FALSO TESTIMONIO A QUIEN HAGA DECLARACIONES
FALSAS ANTE NOTARIO PÚBLICO. DE IGUAL FORMA, A TRAVÉS DE LA PRESENTE, MANIFIESTA,
LA EXISTENCIA O NO DE DUEÑO BENEFICIARIO O BENEFICIARIO CONTROLADOR DE ACUERDO A
LA NORMATIVIDAD DE LA MATERIA.

DR. CARLOS AXEL MORALES PAULÍN.

NOTARIO PÚBLICO NÚMERO. 178
DEL ESTADO DE MÉXICO.

I.- Apellido paterno, apellido materno y nombre(s), (Tal y como aparezca en la identificación que presente:
Credencial del Elector, Cédula Profesional o Pasaporte. En caso de extranjeros: Credencial Expedida por el
Instituto Nacional de Migración).

_____________________________________________________________________________________________

II.- Fecha de nacimiento:

_____________________________________________________________________________________________
III.- Lugar de nacimiento: (País) : (Municipio o Alcaldía): (Estado) :

_____________________________________________________________________________________________
IV.- Nacionalidad del solicitante: y Nacionalidad de sus Padres:

_____________________________________________________________________________________________
V.- Estado Civil:

_____________________________________________________________________________________________
VI.- Profesión:

_____________________________________________________________________________________________
VII.- Lugar donde labora (Nombre de la empresa o Institución):

_____________________________________________________________________________________________
VIII.- Cargo que desempeña (por ejemplo: Director, Gerente, etc.):

_____________________________________________________________________________________________
IX.- Actividad u ocupación específica dentro de la empresa o institución (por ejemplo: compras, control de calidad
finanzas, administración, jurídico, etc):

_____________________________________________________________________________________________

X.- Domicilio particular (SI EL DOMICILIO NO COINCIDE CON EL DE SU IDENTIFICACIÓN O SU

IDENTIFICACIÓN NO TIENE DOMICILIO, DEBERÁ PRESENTAR COMPROBANTE DE
DOMICILIO CON UNA ANTIGÜEDAD NO MAYOR A 3 MESES):
Calle, avenida o vía de que se trate:
_____________________________________________________________________________________________

Número exterior:_________________________________ Interior (en su caso): ___________________________

Colonia o fraccionamiento:_______________________________________________________________________

Municipio o
Alcaldía:____________________________________________________________________________

Entidad federativa: _____________________________________________________________________________

País:____________________________________________ Código
Postal:_________________________________

XI.- NÚMERO(S) DE TELÉFONO(S) FIJO(S) en que se pueda localizar, y en su caso, extensión:

_____________________________________________________________________________________________

XII.- NÚMERO DE CELULAR:

______________________________________________________________________

3
 PERSONA FISICA

FIRMA:__________________________________________________
(SIGUE AL REVERSO)

XIII.- Correo electrónico:

_________________________________________________________________________

XIV.- Clave Única de Registro de Población:

__________________________________________________________

XV.- Clave del Registro Federal de

Contribuyentes:____________________________________________________

XVI.- Datos del documento con el que se identifica:

Nombre de la identificación:______________________________________________________________________

Autoridad que la emite:__________________________________________________________________________

Número:_____________________________________________________________________________________
_

EN CASO DE QUE SU LUGAR DE RESIDENCIA SEA EN EL EXTRANJERO, favor de marcar con una “x”
el siguiente espacio_________ y además llenar los espacios en el numeral diecisiete romano (XVII) siguiente:

XVII.- Señalar domicilio para recibir notificaciones en el territorio nacional, compuesto de los siguientes datos:
Calle, Avenida o Vía de que se trate________________________________________________________________

Número exterior:_______________________________ Interior (en su caso): ______________________________

Colonia o
urbanización:__________________________________________________________________________

Demarcación territorial, municipio o demarcación

política:______________________________________________

Ciudad o
población:_____________________________________________________________________________

Entidad federativa, estado, provincia, departamento o demarcación política:

_____________________________________________________________________________________________

Código Postal:______________________
País_______________________________________________________

XVIII.- FORMULARIO DE DUEÑO BENEFICIARIO: De acuerdo a la Ley Federal para la Prevención e

Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia Ilícita respecto al concepto de beneficiario controlador
y los de su presunción de su existencia, al respecto declara el compareciente lo siguiente:

a) ¿Actúa usted por su cuenta? SI ________ NO ________

b) ¿Viene por encargo de alguien? SI ________ NO ________

En caso de ser su respuesta afirmativa, favor de indicar el nombre de la empresa a quien representa
(Dueño beneficiario).

c) Especificar quién es el dueño beneficiario: ___________________________________________________

XIX.- En cumplimiento a la Ley Federal para la Prevención e Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia
Ilícita: a).- El compareciente declara que el contenido del presente instrumento no implica el establecimiento de una
relación de negocios por no ser resultado de una relación formal con el suscrito Notario. b).- De acuerdo al acto solicitado
se procederá en su caso, en los términos que ordena la Ley de la
materia.----------------------------------------------------------------

XX.- De que declara tomar conocimiento del Aviso de Privacidad a que se refiere la Ley de Protección de Datos
Personales en posesión de particulares, que obra en la Notaría a mi cargo y que aceptan el contenido del mismo para el
uso de sus datos
personales.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----

XXI.- Conforme al artículo 160 de la Ley del Notariado del Estado de México, comete el delito de falso testimonio quien
haga declaraciones falsas ante Notario
Público.--------------------------------------------------------------------------------------------------

XXII.- Bajo protesta de decir verdad, se libera al Notario de cualquier responsabilidad por actividades fraudulentas
derivadas del uso indebido se haga de cualquier instrumento con independencia de su naturaleza.-------------------------------

XXIII.- Protestado en términos de Ley:

4
 PERSONA FISICA

________________________________________________________________________
NOMBRE

_________________________________________________________________________
FIRMA

ESTIMADO USUARIO:

LEYES COMO EL CÓDIGO CIVIL, CÓDIGO FISCAL, LEY FEDERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS
PERSONALES EN POSESIÓN DE PARTICULARES, LEY FEDERAL PARA LA PREVENCIÓN E
IDENTIFICACIÓN DE OPERACIONES CON RECURSOS DE PROCEDENCIA ILÍCITA Y LA LEY DEL
NOTARIADO DEL ESTADO DE MÉXICO ENTRE OTRAS DISPOSICIONES, OBLIGAN A QUE SE
PROPORCIONEN LOS DATOS QUE EN EL PRESENTE FORMATO SE REQUIEREN, MISMOS QUE SON
NECESARIOS PARA SU INSTRUMENTO; POR LO QUE, EL ARTICULO 160 DE LA LEY DEL
NOTARIADO CONTEMPLA EL DELITO DE FALSO TESTIMONIO A QUIEN HAGA DECLARACIONES
FALSAS ANTE NOTARIO PÚBLICO. DE IGUAL FORMA, A TRAVÉS DE LA PRESENTE, MANIFIESTA,
LA EXISTENCIA O NO DE DUEÑO BENEFICIARIO O BENEFICIARIO CONTROLADOR DE ACUERDO A
LA NORMATIVIDAD DE LA MATERIA.

DR. CARLOS AXEL MORALES PAULÍN.

NOTARIO PÚBLICO NÚMERO. 178
DEL ESTADO DE MÉXICO.

I.- Apellido paterno, apellido materno y nombre(s), (Tal y como aparezca en la identificación que presente:
Credencial del Elector, Cédula Profesional o Pasaporte. En caso de extranjeros: Credencial Expedida por el
Instituto Nacional de Migración).

_____________________________________________________________________________________________

II.- Fecha de nacimiento:

_____________________________________________________________________________________________
III.- Lugar de nacimiento: (País) : (Municipio o Alcaldía): (Estado) :

_____________________________________________________________________________________________
IV.- Nacionalidad del solicitante: y Nacionalidad de sus Padres:

_____________________________________________________________________________________________
V.- Estado Civil:

_____________________________________________________________________________________________
VI.- Profesión:

_____________________________________________________________________________________________
VII.- Lugar donde labora (Nombre de la empresa o Institución):

_____________________________________________________________________________________________
VIII.- Cargo que desempeña (por ejemplo: Director, Gerente, etc.):

_____________________________________________________________________________________________
IX.- Actividad u ocupación específica dentro de la empresa o institución (por ejemplo: compras, control de calidad
finanzas, administración, jurídico, etc):

_____________________________________________________________________________________________

X.- Domicilio particular (SI EL DOMICILIO NO COINCIDE CON EL DE SU IDENTIFICACIÓN O SU

IDENTIFICACIÓN NO TIENE DOMICILIO, DEBERÁ PRESENTAR COMPROBANTE DE
DOMICILIO CON UNA ANTIGÜEDAD NO MAYOR A 3 MESES):
Calle, avenida o vía de que se trate:
_____________________________________________________________________________________________

Número exterior:_________________________________ Interior (en su caso): ___________________________

Colonia o fraccionamiento:_______________________________________________________________________

Municipio o
Alcaldía:____________________________________________________________________________

Entidad federativa: _____________________________________________________________________________

País:____________________________________________ Código
Postal:_________________________________

XI.- NÚMERO(S) DE TELÉFONO(S) FIJO(S) en que se pueda localizar, y en su caso, extensión:

5
 PERSONA FISICA

_____________________________________________________________________________________________

XII.- NÚMERO DE CELULAR:

______________________________________________________________________

FIRMA:__________________________________________________
(SIGUE AL REVERSO)

XIII.- Correo electrónico:

_________________________________________________________________________

XIV.- Clave Única de Registro de Población:

__________________________________________________________

XV.- Clave del Registro Federal de

Contribuyentes:____________________________________________________

XVI.- Datos del documento con el que se identifica:

Nombre de la identificación:______________________________________________________________________

Autoridad que la emite:__________________________________________________________________________

Número:_____________________________________________________________________________________
_

EN CASO DE QUE SU LUGAR DE RESIDENCIA SEA EN EL EXTRANJERO, favor de marcar con una “x”
el siguiente espacio_________ y además llenar los espacios en el numeral diecisiete romano (XVII) siguiente:

XVII.- Señalar domicilio para recibir notificaciones en el territorio nacional, compuesto de los siguientes datos:
Calle, Avenida o Vía de que se trate________________________________________________________________

Número exterior:_______________________________ Interior (en su caso): ______________________________

Colonia o
urbanización:__________________________________________________________________________

Demarcación territorial, municipio o demarcación

política:______________________________________________

Ciudad o
población:_____________________________________________________________________________

Entidad federativa, estado, provincia, departamento o demarcación política:

_____________________________________________________________________________________________

Código Postal:______________________
País_______________________________________________________

XVIII.- FORMULARIO DE DUEÑO BENEFICIARIO: De acuerdo a la Ley Federal para la Prevención e

Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia Ilícita respecto al concepto de beneficiario controlador
y los de su presunción de su existencia, al respecto declara el compareciente lo siguiente:

a) ¿Actúa usted por su cuenta? SI ________ NO ________

b) ¿Viene por encargo de alguien? SI ________ NO ________

En caso de ser su respuesta afirmativa, favor de indicar el nombre de la empresa a quien representa
(Dueño beneficiario).

c) Especificar quién es el dueño beneficiario: ___________________________________________________

XIX.- En cumplimiento a la Ley Federal para la Prevención e Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia
Ilícita: a).- El compareciente declara que el contenido del presente instrumento no implica el establecimiento de una
relación de negocios por no ser resultado de una relación formal con el suscrito Notario. b).- De acuerdo al acto solicitado
se procederá en su caso, en los términos que ordena la Ley de la
materia.----------------------------------------------------------------

XX.- De que declara tomar conocimiento del Aviso de Privacidad a que se refiere la Ley de Protección de Datos
Personales en posesión de particulares, que obra en la Notaría a mi cargo y que aceptan el contenido del mismo para el
uso de sus datos
personales.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----

6
 PERSONA FISICA

XXI.- Conforme al artículo 160 de la Ley del Notariado del Estado de México, comete el delito de falso testimonio quien
haga declaraciones falsas ante Notario
Público.--------------------------------------------------------------------------------------------------

XXII.- Bajo protesta de decir verdad, se libera al Notario de cualquier responsabilidad por actividades fraudulentas
derivadas del uso indebido se haga de cualquier instrumento con independencia de su naturaleza.-------------------------------

XXIII.- Protestado en términos de Ley:

________________________________________________________________________
NOMBRE

_________________________________________________________________________
FIRMA

ESTIMADO USUARIO:

LEYES COMO EL CÓDIGO CIVIL, CÓDIGO FISCAL, LEY FEDERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS
PERSONALES EN POSESIÓN DE PARTICULARES, LEY FEDERAL PARA LA PREVENCIÓN E
IDENTIFICACIÓN DE OPERACIONES CON RECURSOS DE PROCEDENCIA ILÍCITA Y LA LEY DEL
NOTARIADO DEL ESTADO DE MÉXICO ENTRE OTRAS DISPOSICIONES, OBLIGAN A QUE SE
PROPORCIONEN LOS DATOS QUE EN EL PRESENTE FORMATO SE REQUIEREN, MISMOS QUE SON
NECESARIOS PARA SU INSTRUMENTO; POR LO QUE, EL ARTICULO 160 DE LA LEY DEL
NOTARIADO CONTEMPLA EL DELITO DE FALSO TESTIMONIO A QUIEN HAGA DECLARACIONES
FALSAS ANTE NOTARIO PÚBLICO. DE IGUAL FORMA, A TRAVÉS DE LA PRESENTE, MANIFIESTA,
LA EXISTENCIA O NO DE DUEÑO BENEFICIARIO O BENEFICIARIO CONTROLADOR DE ACUERDO A
LA NORMATIVIDAD DE LA MATERIA.

DR. CARLOS AXEL MORALES PAULÍN.

NOTARIO PÚBLICO NÚMERO. 178
DEL ESTADO DE MÉXICO.

I.- Apellido paterno, apellido materno y nombre(s), (Tal y como aparezca en la identificación que presente:
Credencial del Elector, Cédula Profesional o Pasaporte. En caso de extranjeros: Credencial Expedida por el
Instituto Nacional de Migración).

_____________________________________________________________________________________________

II.- Fecha de nacimiento:

_____________________________________________________________________________________________
III.- Lugar de nacimiento: (País) : (Municipio o Alcaldía): (Estado) :

_____________________________________________________________________________________________
IV.- Nacionalidad del solicitante: y Nacionalidad de sus Padres:

_____________________________________________________________________________________________
V.- Estado Civil:

_____________________________________________________________________________________________
VI.- Profesión:

_____________________________________________________________________________________________
VII.- Lugar donde labora (Nombre de la empresa o Institución):

_____________________________________________________________________________________________
VIII.- Cargo que desempeña (por ejemplo: Director, Gerente, etc.):

_____________________________________________________________________________________________
IX.- Actividad u ocupación específica dentro de la empresa o institución (por ejemplo: compras, control de calidad
finanzas, administración, jurídico, etc):

_____________________________________________________________________________________________

X.- Domicilio particular (SI EL DOMICILIO NO COINCIDE CON EL DE SU IDENTIFICACIÓN O SU

IDENTIFICACIÓN NO TIENE DOMICILIO, DEBERÁ PRESENTAR COMPROBANTE DE
DOMICILIO CON UNA ANTIGÜEDAD NO MAYOR A 3 MESES):
Calle, avenida o vía de que se trate:
_____________________________________________________________________________________________

Número exterior:_________________________________ Interior (en su caso): ___________________________

Colonia o fraccionamiento:_______________________________________________________________________

Municipio o
Alcaldía:____________________________________________________________________________

7
 PERSONA FISICA

Entidad federativa: _____________________________________________________________________________

País:____________________________________________ Código
Postal:_________________________________

XI.- NÚMERO(S) DE TELÉFONO(S) FIJO(S) en que se pueda localizar, y en su caso, extensión:

_____________________________________________________________________________________________

XII.- NÚMERO DE CELULAR:

______________________________________________________________________

FIRMA:__________________________________________________
(SIGUE AL REVERSO)

XIII.- Correo electrónico:

_________________________________________________________________________

XIV.- Clave Única de Registro de Población:

__________________________________________________________

XV.- Clave del Registro Federal de

Contribuyentes:____________________________________________________

XVI.- Datos del documento con el que se identifica:

Nombre de la identificación:______________________________________________________________________

Autoridad que la emite:__________________________________________________________________________

Número:_____________________________________________________________________________________
_

EN CASO DE QUE SU LUGAR DE RESIDENCIA SEA EN EL EXTRANJERO, favor de marcar con una “x”
el siguiente espacio_________ y además llenar los espacios en el numeral diecisiete romano (XVII) siguiente:

XVII.- Señalar domicilio para recibir notificaciones en el territorio nacional, compuesto de los siguientes datos:
Calle, Avenida o Vía de que se trate________________________________________________________________

Número exterior:_______________________________ Interior (en su caso): ______________________________

Colonia o
urbanización:__________________________________________________________________________

Demarcación territorial, municipio o demarcación

política:______________________________________________

Ciudad o
población:_____________________________________________________________________________

Entidad federativa, estado, provincia, departamento o demarcación política:

_____________________________________________________________________________________________

Código Postal:______________________
País_______________________________________________________

XVIII.- FORMULARIO DE DUEÑO BENEFICIARIO: De acuerdo a la Ley Federal para la Prevención e

Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia Ilícita respecto al concepto de beneficiario controlador
y los de su presunción de su existencia, al respecto declara el compareciente lo siguiente:

a) ¿Actúa usted por su cuenta? SI ________ NO ________

b) ¿Viene por encargo de alguien? SI ________ NO ________

En caso de ser su respuesta afirmativa, favor de indicar el nombre de la empresa a quien representa
(Dueño beneficiario).

c) Especificar quién es el dueño beneficiario: ___________________________________________________

XIX.- En cumplimiento a la Ley Federal para la Prevención e Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia
Ilícita: a).- El compareciente declara que el contenido del presente instrumento no implica el establecimiento de una
relación de negocios por no ser resultado de una relación formal con el suscrito Notario. b).- De acuerdo al acto solicitado
se procederá en su caso, en los términos que ordena la Ley de la
materia.----------------------------------------------------------------

8
 PERSONA FISICA

XX.- De que declara tomar conocimiento del Aviso de Privacidad a que se refiere la Ley de Protección de Datos
Personales en posesión de particulares, que obra en la Notaría a mi cargo y que aceptan el contenido del mismo para el
uso de sus datos
personales.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----

XXI.- Conforme al artículo 160 de la Ley del Notariado del Estado de México, comete el delito de falso testimonio quien
haga declaraciones falsas ante Notario
Público.--------------------------------------------------------------------------------------------------

XXII.- Bajo protesta de decir verdad, se libera al Notario de cualquier responsabilidad por actividades fraudulentas
derivadas del uso indebido se haga de cualquier instrumento con independencia de su naturaleza.-------------------------------

XXIII.- Protestado en términos de Ley:

________________________________________________________________________
NOMBRE

_________________________________________________________________________
FIRMA

ESTIMADO USUARIO:

LEYES COMO EL CÓDIGO CIVIL, CÓDIGO FISCAL, LEY FEDERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS
PERSONALES EN POSESIÓN DE PARTICULARES, LEY FEDERAL PARA LA PREVENCIÓN E
IDENTIFICACIÓN DE OPERACIONES CON RECURSOS DE PROCEDENCIA ILÍCITA Y LA LEY DEL
NOTARIADO DEL ESTADO DE MÉXICO ENTRE OTRAS DISPOSICIONES, OBLIGAN A QUE SE
PROPORCIONEN LOS DATOS QUE EN EL PRESENTE FORMATO SE REQUIEREN, MISMOS QUE SON
NECESARIOS PARA SU INSTRUMENTO; POR LO QUE, EL ARTICULO 160 DE LA LEY DEL
NOTARIADO CONTEMPLA EL DELITO DE FALSO TESTIMONIO A QUIEN HAGA DECLARACIONES
FALSAS ANTE NOTARIO PÚBLICO. DE IGUAL FORMA, A TRAVÉS DE LA PRESENTE, MANIFIESTA,
LA EXISTENCIA O NO DE DUEÑO BENEFICIARIO O BENEFICIARIO CONTROLADOR DE ACUERDO A
LA NORMATIVIDAD DE LA MATERIA.

DR. CARLOS AXEL MORALES PAULÍN.

NOTARIO PÚBLICO NÚMERO. 178
DEL ESTADO DE MÉXICO.

I.- Apellido paterno, apellido materno y nombre(s), (Tal y como aparezca en la identificación que presente:
Credencial del Elector, Cédula Profesional o Pasaporte. En caso de extranjeros: Credencial Expedida por el
Instituto Nacional de Migración).

_____________________________________________________________________________________________

II.- Fecha de nacimiento:

_____________________________________________________________________________________________
III.- Lugar de nacimiento: (País) : (Municipio o Alcaldía): (Estado) :

_____________________________________________________________________________________________
IV.- Nacionalidad del solicitante: y Nacionalidad de sus Padres:

_____________________________________________________________________________________________
V.- Estado Civil:

_____________________________________________________________________________________________
VI.- Profesión:

_____________________________________________________________________________________________
VII.- Lugar donde labora (Nombre de la empresa o Institución):

_____________________________________________________________________________________________
VIII.- Cargo que desempeña (por ejemplo: Director, Gerente, etc.):

_____________________________________________________________________________________________
IX.- Actividad u ocupación específica dentro de la empresa o institución (por ejemplo: compras, control de calidad
finanzas, administración, jurídico, etc):

_____________________________________________________________________________________________

X.- Domicilio particular (SI EL DOMICILIO NO COINCIDE CON EL DE SU IDENTIFICACIÓN O SU

IDENTIFICACIÓN NO TIENE DOMICILIO, DEBERÁ PRESENTAR COMPROBANTE DE
DOMICILIO CON UNA ANTIGÜEDAD NO MAYOR A 3 MESES):
Calle, avenida o vía de que se trate:
_____________________________________________________________________________________________

Número exterior:_________________________________ Interior (en su caso): ___________________________

9
 PERSONA FISICA

Colonia o fraccionamiento:_______________________________________________________________________

Municipio o
Alcaldía:____________________________________________________________________________

Entidad federativa: _____________________________________________________________________________

País:____________________________________________ Código
Postal:_________________________________

XI.- NÚMERO(S) DE TELÉFONO(S) FIJO(S) en que se pueda localizar, y en su caso, extensión:

_____________________________________________________________________________________________

XII.- NÚMERO DE CELULAR:

______________________________________________________________________

FIRMA:__________________________________________________
(SIGUE AL REVERSO)

XIII.- Correo electrónico:

_________________________________________________________________________

XIV.- Clave Única de Registro de Población:

__________________________________________________________

XV.- Clave del Registro Federal de

Contribuyentes:____________________________________________________

XVI.- Datos del documento con el que se identifica:

Nombre de la identificación:______________________________________________________________________

Autoridad que la emite:__________________________________________________________________________

Número:_____________________________________________________________________________________
_

EN CASO DE QUE SU LUGAR DE RESIDENCIA SEA EN EL EXTRANJERO, favor de marcar con una “x”
el siguiente espacio_________ y además llenar los espacios en el numeral diecisiete romano (XVII) siguiente:

XVII.- Señalar domicilio para recibir notificaciones en el territorio nacional, compuesto de los siguientes datos:
Calle, Avenida o Vía de que se trate________________________________________________________________

Número exterior:_______________________________ Interior (en su caso): ______________________________

Colonia o
urbanización:__________________________________________________________________________

Demarcación territorial, municipio o demarcación

política:______________________________________________

Ciudad o
población:_____________________________________________________________________________

Entidad federativa, estado, provincia, departamento o demarcación política:

_____________________________________________________________________________________________

Código Postal:______________________
País_______________________________________________________

XVIII.- FORMULARIO DE DUEÑO BENEFICIARIO: De acuerdo a la Ley Federal para la Prevención e

Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia Ilícita respecto al concepto de beneficiario controlador
y los de su presunción de su existencia, al respecto declara el compareciente lo siguiente:

a) ¿Actúa usted por su cuenta? SI ________ NO ________

b) ¿Viene por encargo de alguien? SI ________ NO ________

En caso de ser su respuesta afirmativa, favor de indicar el nombre de la empresa a quien representa
(Dueño beneficiario).

c) Especificar quién es el dueño beneficiario: ___________________________________________________

10
 PERSONA FISICA

XIX.- En cumplimiento a la Ley Federal para la Prevención e Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia
Ilícita: a).- El compareciente declara que el contenido del presente instrumento no implica el establecimiento de una
relación de negocios por no ser resultado de una relación formal con el suscrito Notario. b).- De acuerdo al acto solicitado
se procederá en su caso, en los términos que ordena la Ley de la
materia.----------------------------------------------------------------

XX.- De que declara tomar conocimiento del Aviso de Privacidad a que se refiere la Ley de Protección de Datos
Personales en posesión de particulares, que obra en la Notaría a mi cargo y que aceptan el contenido del mismo para el
uso de sus datos
personales.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----

XXI.- Conforme al artículo 160 de la Ley del Notariado del Estado de México, comete el delito de falso testimonio quien
haga declaraciones falsas ante Notario
Público.--------------------------------------------------------------------------------------------------

XXII.- Bajo protesta de decir verdad, se libera al Notario de cualquier responsabilidad por actividades fraudulentas
derivadas del uso indebido se haga de cualquier instrumento con independencia de su naturaleza.-------------------------------

XXIII.- Protestado en términos de Ley:

________________________________________________________________________
NOMBRE

_________________________________________________________________________
FIRMA

ESTIMADO USUARIO:

LEYES COMO EL CÓDIGO CIVIL, CÓDIGO FISCAL, LEY FEDERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS
PERSONALES EN POSESIÓN DE PARTICULARES, LEY FEDERAL PARA LA PREVENCIÓN E
IDENTIFICACIÓN DE OPERACIONES CON RECURSOS DE PROCEDENCIA ILÍCITA Y LA LEY DEL
NOTARIADO DEL ESTADO DE MÉXICO ENTRE OTRAS DISPOSICIONES, OBLIGAN A QUE SE
PROPORCIONEN LOS DATOS QUE EN EL PRESENTE FORMATO SE REQUIEREN, MISMOS QUE SON
NECESARIOS PARA SU INSTRUMENTO; POR LO QUE, EL ARTICULO 160 DE LA LEY DEL
NOTARIADO CONTEMPLA EL DELITO DE FALSO TESTIMONIO A QUIEN HAGA DECLARACIONES
FALSAS ANTE NOTARIO PÚBLICO. DE IGUAL FORMA, A TRAVÉS DE LA PRESENTE, MANIFIESTA,
LA EXISTENCIA O NO DE DUEÑO BENEFICIARIO O BENEFICIARIO CONTROLADOR DE ACUERDO A
LA NORMATIVIDAD DE LA MATERIA.

DR. CARLOS AXEL MORALES PAULÍN.

NOTARIO PÚBLICO NÚMERO. 178
DEL ESTADO DE MÉXICO.

I.- Apellido paterno, apellido materno y nombre(s), (Tal y como aparezca en la identificación que presente:
Credencial del Elector, Cédula Profesional o Pasaporte. En caso de extranjeros: Credencial Expedida por el
Instituto Nacional de Migración).

_____________________________________________________________________________________________

II.- Fecha de nacimiento:

_____________________________________________________________________________________________
III.- Lugar de nacimiento: (País) : (Municipio o Alcaldía): (Estado) :

_____________________________________________________________________________________________
IV.- Nacionalidad del solicitante: y Nacionalidad de sus Padres:

_____________________________________________________________________________________________
V.- Estado Civil:

_____________________________________________________________________________________________
VI.- Profesión:

_____________________________________________________________________________________________
VII.- Lugar donde labora (Nombre de la empresa o Institución):

_____________________________________________________________________________________________
VIII.- Cargo que desempeña (por ejemplo: Director, Gerente, etc.):

_____________________________________________________________________________________________
IX.- Actividad u ocupación específica dentro de la empresa o institución (por ejemplo: compras, control de calidad
finanzas, administración, jurídico, etc):

_____________________________________________________________________________________________

11
 PERSONA FISICA

X.- Domicilio particular (SI EL DOMICILIO NO COINCIDE CON EL DE SU IDENTIFICACIÓN O SU

IDENTIFICACIÓN NO TIENE DOMICILIO, DEBERÁ PRESENTAR COMPROBANTE DE
DOMICILIO CON UNA ANTIGÜEDAD NO MAYOR A 3 MESES):
Calle, avenida o vía de que se trate:
_____________________________________________________________________________________________

Número exterior:_________________________________ Interior (en su caso): ___________________________

Colonia o fraccionamiento:_______________________________________________________________________

Municipio o
Alcaldía:____________________________________________________________________________

Entidad federativa: _____________________________________________________________________________

País:____________________________________________ Código
Postal:_________________________________

XI.- NÚMERO(S) DE TELÉFONO(S) FIJO(S) en que se pueda localizar, y en su caso, extensión:

_____________________________________________________________________________________________

XII.- NÚMERO DE CELULAR:

______________________________________________________________________

FIRMA:__________________________________________________
(SIGUE AL REVERSO)

XIII.- Correo electrónico:

_________________________________________________________________________

XIV.- Clave Única de Registro de Población:

__________________________________________________________

XV.- Clave del Registro Federal de

Contribuyentes:____________________________________________________

XVI.- Datos del documento con el que se identifica:

Nombre de la identificación:______________________________________________________________________

Autoridad que la emite:__________________________________________________________________________

Número:_____________________________________________________________________________________
_

EN CASO DE QUE SU LUGAR DE RESIDENCIA SEA EN EL EXTRANJERO, favor de marcar con una “x”
el siguiente espacio_________ y además llenar los espacios en el numeral diecisiete romano (XVII) siguiente:

XVII.- Señalar domicilio para recibir notificaciones en el territorio nacional, compuesto de los siguientes datos:
Calle, Avenida o Vía de que se trate________________________________________________________________

Número exterior:_______________________________ Interior (en su caso): ______________________________

Colonia o
urbanización:__________________________________________________________________________

Demarcación territorial, municipio o demarcación

política:______________________________________________

Ciudad o
población:_____________________________________________________________________________

Entidad federativa, estado, provincia, departamento o demarcación política:

_____________________________________________________________________________________________

Código Postal:______________________
País_______________________________________________________

XVIII.- FORMULARIO DE DUEÑO BENEFICIARIO: De acuerdo a la Ley Federal para la Prevención e

Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia Ilícita respecto al concepto de beneficiario controlador
y los de su presunción de su existencia, al respecto declara el compareciente lo siguiente:

a) ¿Actúa usted por su cuenta? SI ________ NO ________

12
 PERSONA FISICA

b) ¿Viene por encargo de alguien? SI ________ NO ________

En caso de ser su respuesta afirmativa, favor de indicar el nombre de la empresa a quien representa
(Dueño beneficiario).

c) Especificar quién es el dueño beneficiario: ___________________________________________________

XIX.- En cumplimiento a la Ley Federal para la Prevención e Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia
Ilícita: a).- El compareciente declara que el contenido del presente instrumento no implica el establecimiento de una
relación de negocios por no ser resultado de una relación formal con el suscrito Notario. b).- De acuerdo al acto solicitado
se procederá en su caso, en los términos que ordena la Ley de la
materia.----------------------------------------------------------------

XX.- De que declara tomar conocimiento del Aviso de Privacidad a que se refiere la Ley de Protección de Datos
Personales en posesión de particulares, que obra en la Notaría a mi cargo y que aceptan el contenido del mismo para el
uso de sus datos
personales.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----

XXI.- Conforme al artículo 160 de la Ley del Notariado del Estado de México, comete el delito de falso testimonio quien
haga declaraciones falsas ante Notario
Público.--------------------------------------------------------------------------------------------------

XXII.- Bajo protesta de decir verdad, se libera al Notario de cualquier responsabilidad por actividades fraudulentas
derivadas del uso indebido se haga de cualquier instrumento con independencia de su naturaleza.-------------------------------

XXIII.- Protestado en términos de Ley:

________________________________________________________________________
NOMBRE

_________________________________________________________________________
FIRMA

ESTIMADO USUARIO:

LEYES COMO EL CÓDIGO CIVIL, CÓDIGO FISCAL, LEY FEDERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS
PERSONALES EN POSESIÓN DE PARTICULARES, LEY FEDERAL PARA LA PREVENCIÓN E
IDENTIFICACIÓN DE OPERACIONES CON RECURSOS DE PROCEDENCIA ILÍCITA Y LA LEY DEL
NOTARIADO DEL ESTADO DE MÉXICO ENTRE OTRAS DISPOSICIONES, OBLIGAN A QUE SE
PROPORCIONEN LOS DATOS QUE EN EL PRESENTE FORMATO SE REQUIEREN, MISMOS QUE SON
NECESARIOS PARA SU INSTRUMENTO; POR LO QUE, EL ARTICULO 160 DE LA LEY DEL
NOTARIADO CONTEMPLA EL DELITO DE FALSO TESTIMONIO A QUIEN HAGA DECLARACIONES
FALSAS ANTE NOTARIO PÚBLICO. DE IGUAL FORMA, A TRAVÉS DE LA PRESENTE, MANIFIESTA,
LA EXISTENCIA O NO DE DUEÑO BENEFICIARIO O BENEFICIARIO CONTROLADOR DE ACUERDO A
LA NORMATIVIDAD DE LA MATERIA.

DR. CARLOS AXEL MORALES PAULÍN.

NOTARIO PÚBLICO NÚMERO. 178
DEL ESTADO DE MÉXICO.

I.- Apellido paterno, apellido materno y nombre(s), (Tal y como aparezca en la identificación que presente:
Credencial del Elector, Cédula Profesional o Pasaporte. En caso de extranjeros: Credencial Expedida por el
Instituto Nacional de Migración).

_____________________________________________________________________________________________

II.- Fecha de nacimiento:

_____________________________________________________________________________________________
III.- Lugar de nacimiento: (País) : (Municipio o Alcaldía): (Estado) :

_____________________________________________________________________________________________
IV.- Nacionalidad del solicitante: y Nacionalidad de sus Padres:

_____________________________________________________________________________________________
V.- Estado Civil:

_____________________________________________________________________________________________
VI.- Profesión:

_____________________________________________________________________________________________
VII.- Lugar donde labora (Nombre de la empresa o Institución):

_____________________________________________________________________________________________
VIII.- Cargo que desempeña (por ejemplo: Director, Gerente, etc.):

13
 PERSONA FISICA

_____________________________________________________________________________________________
IX.- Actividad u ocupación específica dentro de la empresa o institución (por ejemplo: compras, control de calidad
finanzas, administración, jurídico, etc):

_____________________________________________________________________________________________

X.- Domicilio particular (SI EL DOMICILIO NO COINCIDE CON EL DE SU IDENTIFICACIÓN O SU

IDENTIFICACIÓN NO TIENE DOMICILIO, DEBERÁ PRESENTAR COMPROBANTE DE
DOMICILIO CON UNA ANTIGÜEDAD NO MAYOR A 3 MESES):
Calle, avenida o vía de que se trate:
_____________________________________________________________________________________________

Número exterior:_________________________________ Interior (en su caso): ___________________________

Colonia o fraccionamiento:_______________________________________________________________________

Municipio o
Alcaldía:____________________________________________________________________________

Entidad federativa: _____________________________________________________________________________

País:____________________________________________ Código
Postal:_________________________________

XI.- NÚMERO(S) DE TELÉFONO(S) FIJO(S) en que se pueda localizar, y en su caso, extensión:

_____________________________________________________________________________________________

XII.- NÚMERO DE CELULAR:

______________________________________________________________________

FIRMA:__________________________________________________
(SIGUE AL REVERSO)

XIII.- Correo electrónico:

_________________________________________________________________________

XIV.- Clave Única de Registro de Población:

__________________________________________________________

XV.- Clave del Registro Federal de

Contribuyentes:____________________________________________________

XVI.- Datos del documento con el que se identifica:

Nombre de la identificación:______________________________________________________________________

Autoridad que la emite:__________________________________________________________________________

Número:_____________________________________________________________________________________
_

EN CASO DE QUE SU LUGAR DE RESIDENCIA SEA EN EL EXTRANJERO, favor de marcar con una “x”
el siguiente espacio_________ y además llenar los espacios en el numeral diecisiete romano (XVII) siguiente:

XVII.- Señalar domicilio para recibir notificaciones en el territorio nacional, compuesto de los siguientes datos:
Calle, Avenida o Vía de que se trate________________________________________________________________

Número exterior:_______________________________ Interior (en su caso): ______________________________

Colonia o
urbanización:__________________________________________________________________________

Demarcación territorial, municipio o demarcación

política:______________________________________________

Ciudad o
población:_____________________________________________________________________________

Entidad federativa, estado, provincia, departamento o demarcación política:

_____________________________________________________________________________________________

Código Postal:______________________
País_______________________________________________________

14
 PERSONA FISICA

XVIII.- FORMULARIO DE DUEÑO BENEFICIARIO: De acuerdo a la Ley Federal para la Prevención e

Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia Ilícita respecto al concepto de beneficiario controlador
y los de su presunción de su existencia, al respecto declara el compareciente lo siguiente:

a) ¿Actúa usted por su cuenta? SI ________ NO ________

b) ¿Viene por encargo de alguien? SI ________ NO ________

En caso de ser su respuesta afirmativa, favor de indicar el nombre de la empresa a quien representa
(Dueño beneficiario).

c) Especificar quién es el dueño beneficiario: ___________________________________________________

XIX.- En cumplimiento a la Ley Federal para la Prevención e Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia
Ilícita: a).- El compareciente declara que el contenido del presente instrumento no implica el establecimiento de una
relación de negocios por no ser resultado de una relación formal con el suscrito Notario. b).- De acuerdo al acto solicitado
se procederá en su caso, en los términos que ordena la Ley de la
materia.----------------------------------------------------------------

XX.- De que declara tomar conocimiento del Aviso de Privacidad a que se refiere la Ley de Protección de Datos
Personales en posesión de particulares, que obra en la Notaría a mi cargo y que aceptan el contenido del mismo para el
uso de sus datos
personales.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----

XXI.- Conforme al artículo 160 de la Ley del Notariado del Estado de México, comete el delito de falso testimonio quien
haga declaraciones falsas ante Notario
Público.--------------------------------------------------------------------------------------------------

XXII.- Bajo protesta de decir verdad, se libera al Notario de cualquier responsabilidad por actividades fraudulentas
derivadas del uso indebido se haga de cualquier instrumento con independencia de su naturaleza.-------------------------------

XXIII.- Protestado en términos de Ley:

________________________________________________________________________
NOMBRE

____________________________________________ ESTIMADO USUARIO:

LEYES COMO EL CÓDIGO CIVIL, CÓDIGO FISCAL, LEY FEDERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS
PERSONALES EN POSESIÓN DE PARTICULARES, LEY FEDERAL PARA LA PREVENCIÓN E
IDENTIFICACIÓN DE OPERACIONES CON RECURSOS DE PROCEDENCIA ILÍCITA Y LA LEY DEL
NOTARIADO DEL ESTADO DE MÉXICO ENTRE OTRAS DISPOSICIONES, OBLIGAN A QUE SE
PROPORCIONEN LOS DATOS QUE EN EL PRESENTE FORMATO SE REQUIEREN, MISMOS QUE SON
NECESARIOS PARA SU INSTRUMENTO; POR LO QUE, EL ARTICULO 160 DE LA LEY DEL
NOTARIADO CONTEMPLA EL DELITO DE FALSO TESTIMONIO A QUIEN HAGA DECLARACIONES
FALSAS ANTE NOTARIO PÚBLICO. DE IGUAL FORMA, A TRAVÉS DE LA PRESENTE, MANIFIESTA,
LA EXISTENCIA O NO DE DUEÑO BENEFICIARIO O BENEFICIARIO CONTROLADOR DE ACUERDO A
LA NORMATIVIDAD DE LA MATERIA.

DR. CARLOS AXEL MORALES PAULÍN.

NOTARIO PÚBLICO NÚMERO. 178
DEL ESTADO DE MÉXICO.

I.- Apellido paterno, apellido materno y nombre(s), (Tal y como aparezca en la identificación que presente:
Credencial del Elector, Cédula Profesional o Pasaporte. En caso de extranjeros: Credencial Expedida por el
Instituto Nacional de Migración).

_____________________________________________________________________________________________

II.- Fecha de nacimiento:

_____________________________________________________________________________________________
III.- Lugar de nacimiento: (País) : (Municipio o Alcaldía): (Estado) :

_____________________________________________________________________________________________
IV.- Nacionalidad del solicitante: y Nacionalidad de sus Padres:

_____________________________________________________________________________________________
V.- Estado Civil:

_____________________________________________________________________________________________
VI.- Profesión:

_____________________________________________________________________________________________
VII.- Lugar donde labora (Nombre de la empresa o Institución):

_____________________________________________________________________________________________

15
 PERSONA FISICA

VIII.- Cargo que desempeña (por ejemplo: Director, Gerente, etc.):

_____________________________________________________________________________________________
IX.- Actividad u ocupación específica dentro de la empresa o institución (por ejemplo: compras, control de calidad
finanzas, administración, jurídico, etc):

_____________________________________________________________________________________________

X.- Domicilio particular (SI EL DOMICILIO NO COINCIDE CON EL DE SU IDENTIFICACIÓN O SU

IDENTIFICACIÓN NO TIENE DOMICILIO, DEBERÁ PRESENTAR COMPROBANTE DE
DOMICILIO CON UNA ANTIGÜEDAD NO MAYOR A 3 MESES):
Calle, avenida o vía de que se trate:
_____________________________________________________________________________________________

Número exterior:_________________________________ Interior (en su caso): ___________________________

Colonia o fraccionamiento:_______________________________________________________________________

Municipio o
Alcaldía:____________________________________________________________________________

Entidad federativa: _____________________________________________________________________________

País:____________________________________________ Código
Postal:_________________________________

XI.- NÚMERO(S) DE TELÉFONO(S) FIJO(S) en que se pueda localizar, y en su caso, extensión:

_____________________________________________________________________________________________

XII.- NÚMERO DE CELULAR:

______________________________________________________________________

FIRMA:__________________________________________________
(SIGUE AL REVERSO)

XIII.- Correo electrónico:

_________________________________________________________________________

XIV.- Clave Única de Registro de Población:

__________________________________________________________

XV.- Clave del Registro Federal de

Contribuyentes:____________________________________________________

XVI.- Datos del documento con el que se identifica:

Nombre de la identificación:______________________________________________________________________

Autoridad que la emite:__________________________________________________________________________

Número:_____________________________________________________________________________________
_

EN CASO DE QUE SU LUGAR DE RESIDENCIA SEA EN EL EXTRANJERO, favor de marcar con una “x”
el siguiente espacio_________ y además llenar los espacios en el numeral diecisiete romano (XVII) siguiente:

XVII.- Señalar domicilio para recibir notificaciones en el territorio nacional, compuesto de los siguientes datos:
Calle, Avenida o Vía de que se trate________________________________________________________________

Número exterior:_______________________________ Interior (en su caso): ______________________________

Colonia o
urbanización:__________________________________________________________________________

Demarcación territorial, municipio o demarcación

política:______________________________________________

Ciudad o
población:_____________________________________________________________________________

Entidad federativa, estado, provincia, departamento o demarcación política:

_____________________________________________________________________________________________

16
 PERSONA FISICA

Código Postal:______________________
País_______________________________________________________

XVIII.- FORMULARIO DE DUEÑO BENEFICIARIO: De acuerdo a la Ley Federal para la Prevención e

Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia Ilícita respecto al concepto de beneficiario controlador
y los de su presunción de su existencia, al respecto declara el compareciente lo siguiente:

a) ¿Actúa usted por su cuenta? SI ________ NO ________

b) ¿Viene por encargo de alguien? SI ________ NO ________

En caso de ser su respuesta afirmativa, favor de indicar el nombre de la empresa a quien representa
(Dueño beneficiario).

c) Especificar quién es el dueño beneficiario: ___________________________________________________

XIX.- En cumplimiento a la Ley Federal para la Prevención e Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia
Ilícita: a).- El compareciente declara que el contenido del presente instrumento no implica el establecimiento de una
relación de negocios por no ser resultado de una relación formal con el suscrito Notario. b).- De acuerdo al acto solicitado
se procederá en su caso, en los términos que ordena la Ley de la
materia.----------------------------------------------------------------

XX.- De que declara tomar conocimiento del Aviso de Privacidad a que se refiere la Ley de Protección de Datos
Personales en posesión de particulares, que obra en la Notaría a mi cargo y que aceptan el contenido del mismo para el
uso de sus datos
personales.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----

XXI.- Conforme al artículo 160 de la Ley del Notariado del Estado de México, comete el delito de falso testimonio quien
haga declaraciones falsas ante Notario
Público.--------------------------------------------------------------------------------------------------

XXII.- Bajo protesta de decir verdad, se libera al Notario de cualquier responsabilidad por actividades fraudulentas
derivadas del uso indebido se haga de cualquier instrumento con independencia de su naturaleza.-------------------------------

XXIII.- Protestado en términos de Ley:

________________________________________________________________________
NOMBRE

_________________________________________________________________________
FIRMA

ESTIMADO USUARIO:

LEYES COMO EL CÓDIGO CIVIL, CÓDIGO FISCAL, LEY FEDERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS
PERSONALES EN POSESIÓN DE PARTICULARES, LEY FEDERAL PARA LA PREVENCIÓN E
IDENTIFICACIÓN DE OPERACIONES CON RECURSOS DE PROCEDENCIA ILÍCITA Y LA LEY DEL
NOTARIADO DEL ESTADO DE MÉXICO ENTRE OTRAS DISPOSICIONES, OBLIGAN A QUE SE
PROPORCIONEN LOS DATOS QUE EN EL PRESENTE FORMATO SE REQUIEREN, MISMOS QUE SON
NECESARIOS PARA SU INSTRUMENTO; POR LO QUE, EL ARTICULO 160 DE LA LEY DEL
NOTARIADO CONTEMPLA EL DELITO DE FALSO TESTIMONIO A QUIEN HAGA DECLARACIONES
FALSAS ANTE NOTARIO PÚBLICO. DE IGUAL FORMA, A TRAVÉS DE LA PRESENTE, MANIFIESTA,
LA EXISTENCIA O NO DE DUEÑO BENEFICIARIO O BENEFICIARIO CONTROLADOR DE ACUERDO A
LA NORMATIVIDAD DE LA MATERIA.

DR. CARLOS AXEL MORALES PAULÍN.

NOTARIO PÚBLICO NÚMERO. 178
DEL ESTADO DE MÉXICO.

I.- Apellido paterno, apellido materno y nombre(s), (Tal y como aparezca en la identificación que presente:
Credencial del Elector, Cédula Profesional o Pasaporte. En caso de extranjeros: Credencial Expedida por el
Instituto Nacional de Migración).

_____________________________________________________________________________________________

II.- Fecha de nacimiento:

_____________________________________________________________________________________________
III.- Lugar de nacimiento: (País) : (Municipio o Alcaldía): (Estado) :

_____________________________________________________________________________________________
IV.- Nacionalidad del solicitante: y Nacionalidad de sus Padres:

_____________________________________________________________________________________________
V.- Estado Civil:

17
 PERSONA FISICA

_____________________________________________________________________________________________
VI.- Profesión:

_____________________________________________________________________________________________
VII.- Lugar donde labora (Nombre de la empresa o Institución):

_____________________________________________________________________________________________
VIII.- Cargo que desempeña (por ejemplo: Director, Gerente, etc.):

_____________________________________________________________________________________________
IX.- Actividad u ocupación específica dentro de la empresa o institución (por ejemplo: compras, control de calidad
finanzas, administración, jurídico, etc):

_____________________________________________________________________________________________

X.- Domicilio particular (SI EL DOMICILIO NO COINCIDE CON EL DE SU IDENTIFICACIÓN O SU

IDENTIFICACIÓN NO TIENE DOMICILIO, DEBERÁ PRESENTAR COMPROBANTE DE
DOMICILIO CON UNA ANTIGÜEDAD NO MAYOR A 3 MESES):
Calle, avenida o vía de que se trate:
_____________________________________________________________________________________________

Número exterior:_________________________________ Interior (en su caso): ___________________________

Colonia o fraccionamiento:_______________________________________________________________________

Municipio o
Alcaldía:____________________________________________________________________________

Entidad federativa: _____________________________________________________________________________

País:____________________________________________ Código
Postal:_________________________________

XI.- NÚMERO(S) DE TELÉFONO(S) FIJO(S) en que se pueda localizar, y en su caso, extensión:

_____________________________________________________________________________________________

XII.- NÚMERO DE CELULAR:

______________________________________________________________________

FIRMA:__________________________________________________
(SIGUE AL REVERSO)

XIII.- Correo electrónico:

_________________________________________________________________________

XIV.- Clave Única de Registro de Población:

__________________________________________________________

XV.- Clave del Registro Federal de

Contribuyentes:____________________________________________________

XVI.- Datos del documento con el que se identifica:

Nombre de la identificación:______________________________________________________________________

Autoridad que la emite:__________________________________________________________________________

Número:_____________________________________________________________________________________
_

EN CASO DE QUE SU LUGAR DE RESIDENCIA SEA EN EL EXTRANJERO, favor de marcar con una “x”
el siguiente espacio_________ y además llenar los espacios en el numeral diecisiete romano (XVII) siguiente:

XVII.- Señalar domicilio para recibir notificaciones en el territorio nacional, compuesto de los siguientes datos:
Calle, Avenida o Vía de que se trate________________________________________________________________

Número exterior:_______________________________ Interior (en su caso): ______________________________

Colonia o
urbanización:__________________________________________________________________________

Demarcación territorial, municipio o demarcación

política:______________________________________________

18
 PERSONA FISICA

Ciudad o
población:_____________________________________________________________________________

Entidad federativa, estado, provincia, departamento o demarcación política:

_____________________________________________________________________________________________

Código Postal:______________________
País_______________________________________________________

XVIII.- FORMULARIO DE DUEÑO BENEFICIARIO: De acuerdo a la Ley Federal para la Prevención e

Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia Ilícita respecto al concepto de beneficiario controlador
y los de su presunción de su existencia, al respecto declara el compareciente lo siguiente:

a) ¿Actúa usted por su cuenta? SI ________ NO ________

b) ¿Viene por encargo de alguien? SI ________ NO ________

En caso de ser su respuesta afirmativa, favor de indicar el nombre de la empresa a quien representa
(Dueño beneficiario).

c) Especificar quién es el dueño beneficiario: ___________________________________________________

XIX.- En cumplimiento a la Ley Federal para la Prevención e Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia
Ilícita: a).- El compareciente declara que el contenido del presente instrumento no implica el establecimiento de una
relación de negocios por no ser resultado de una relación formal con el suscrito Notario. b).- De acuerdo al acto solicitado
se procederá en su caso, en los términos que ordena la Ley de la
materia.----------------------------------------------------------------

XX.- De que declara tomar conocimiento del Aviso de Privacidad a que se refiere la Ley de Protección de Datos
Personales en posesión de particulares, que obra en la Notaría a mi cargo y que aceptan el contenido del mismo para el
uso de sus datos
personales.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----

XXI.- Conforme al artículo 160 de la Ley del Notariado del Estado de México, comete el delito de falso testimonio quien
haga declaraciones falsas ante Notario
Público.--------------------------------------------------------------------------------------------------

XXII.- Bajo protesta de decir verdad, se libera al Notario de cualquier responsabilidad por actividades fraudulentas
derivadas del uso indebido se haga de cualquier instrumento con independencia de su naturaleza.-------------------------------

XXIII.- Protestado en términos de Ley:

________________________________________________________________________
NOMBRE

_________________________________________________________________________
FIRMA

ESTIMADO USUARIO:

LEYES COMO EL CÓDIGO CIVIL, CÓDIGO FISCAL, LEY FEDERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS
PERSONALES EN POSESIÓN DE PARTICULARES, LEY FEDERAL PARA LA PREVENCIÓN E
IDENTIFICACIÓN DE OPERACIONES CON RECURSOS DE PROCEDENCIA ILÍCITA Y LA LEY DEL
NOTARIADO DEL ESTADO DE MÉXICO ENTRE OTRAS DISPOSICIONES, OBLIGAN A QUE SE
PROPORCIONEN LOS DATOS QUE EN EL PRESENTE FORMATO SE REQUIEREN, MISMOS QUE SON
NECESARIOS PARA SU INSTRUMENTO; POR LO QUE, EL ARTICULO 160 DE LA LEY DEL
NOTARIADO CONTEMPLA EL DELITO DE FALSO TESTIMONIO A QUIEN HAGA DECLARACIONES
FALSAS ANTE NOTARIO PÚBLICO. DE IGUAL FORMA, A TRAVÉS DE LA PRESENTE, MANIFIESTA,
LA EXISTENCIA O NO DE DUEÑO BENEFICIARIO O BENEFICIARIO CONTROLADOR DE ACUERDO A
LA NORMATIVIDAD DE LA MATERIA.

DR. CARLOS AXEL MORALES PAULÍN.

NOTARIO PÚBLICO NÚMERO. 178
DEL ESTADO DE MÉXICO.

I.- Apellido paterno, apellido materno y nombre(s), (Tal y como aparezca en la identificación que presente:
Credencial del Elector, Cédula Profesional o Pasaporte. En caso de extranjeros: Credencial Expedida por el
Instituto Nacional de Migración).

_____________________________________________________________________________________________

II.- Fecha de nacimiento:

_____________________________________________________________________________________________
III.- Lugar de nacimiento: (País) : (Municipio o Alcaldía): (Estado) :

19
 PERSONA FISICA

_____________________________________________________________________________________________
IV.- Nacionalidad del solicitante: y Nacionalidad de sus Padres:

_____________________________________________________________________________________________
V.- Estado Civil:

_____________________________________________________________________________________________
VI.- Profesión:

_____________________________________________________________________________________________
VII.- Lugar donde labora (Nombre de la empresa o Institución):

_____________________________________________________________________________________________
VIII.- Cargo que desempeña (por ejemplo: Director, Gerente, etc.):

_____________________________________________________________________________________________
IX.- Actividad u ocupación específica dentro de la empresa o institución (por ejemplo: compras, control de calidad
finanzas, administración, jurídico, etc):

_____________________________________________________________________________________________

X.- Domicilio particular (SI EL DOMICILIO NO COINCIDE CON EL DE SU IDENTIFICACIÓN O SU

IDENTIFICACIÓN NO TIENE DOMICILIO, DEBERÁ PRESENTAR COMPROBANTE DE
DOMICILIO CON UNA ANTIGÜEDAD NO MAYOR A 3 MESES):
Calle, avenida o vía de que se trate:
_____________________________________________________________________________________________

Número exterior:_________________________________ Interior (en su caso): ___________________________

Colonia o fraccionamiento:_______________________________________________________________________

Municipio o
Alcaldía:____________________________________________________________________________

Entidad federativa: _____________________________________________________________________________

País:____________________________________________ Código
Postal:_________________________________

XI.- NÚMERO(S) DE TELÉFONO(S) FIJO(S) en que se pueda localizar, y en su caso, extensión:

_____________________________________________________________________________________________

XII.- NÚMERO DE CELULAR:

______________________________________________________________________

FIRMA:__________________________________________________
(SIGUE AL REVERSO)

XIII.- Correo electrónico:

_________________________________________________________________________

XIV.- Clave Única de Registro de Población:

__________________________________________________________

XV.- Clave del Registro Federal de

Contribuyentes:____________________________________________________

XVI.- Datos del documento con el que se identifica:

Nombre de la identificación:______________________________________________________________________

Autoridad que la emite:__________________________________________________________________________

Número:_____________________________________________________________________________________
_

EN CASO DE QUE SU LUGAR DE RESIDENCIA SEA EN EL EXTRANJERO, favor de marcar con una “x”
el siguiente espacio_________ y además llenar los espacios en el numeral diecisiete romano (XVII) siguiente:

XVII.- Señalar domicilio para recibir notificaciones en el territorio nacional, compuesto de los siguientes datos:
Calle, Avenida o Vía de que se trate________________________________________________________________

Número exterior:_______________________________ Interior (en su caso): ______________________________

20
 PERSONA FISICA

Colonia o
urbanización:__________________________________________________________________________

Demarcación territorial, municipio o demarcación

política:______________________________________________

Ciudad o
población:_____________________________________________________________________________

Entidad federativa, estado, provincia, departamento o demarcación política:

_____________________________________________________________________________________________

Código Postal:______________________
País_______________________________________________________

XVIII.- FORMULARIO DE DUEÑO BENEFICIARIO: De acuerdo a la Ley Federal para la Prevención e

Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia Ilícita respecto al concepto de beneficiario controlador
y los de su presunción de su existencia, al respecto declara el compareciente lo siguiente:

a) ¿Actúa usted por su cuenta? SI ________ NO ________

b) ¿Viene por encargo de alguien? SI ________ NO ________

En caso de ser su respuesta afirmativa, favor de indicar el nombre de la empresa a quien representa
(Dueño beneficiario).

c) Especificar quién es el dueño beneficiario: ___________________________________________________

XIX.- En cumplimiento a la Ley Federal para la Prevención e Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia
Ilícita: a).- El compareciente declara que el contenido del presente instrumento no implica el establecimiento de una
relación de negocios por no ser resultado de una relación formal con el suscrito Notario. b).- De acuerdo al acto solicitado
se procederá en su caso, en los términos que ordena la Ley de la
materia.----------------------------------------------------------------

XX.- De que declara tomar conocimiento del Aviso de Privacidad a que se refiere la Ley de Protección de Datos
Personales en posesión de particulares, que obra en la Notaría a mi cargo y que aceptan el contenido del mismo para el
uso de sus datos
personales.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----

XXI.- Conforme al artículo 160 de la Ley del Notariado del Estado de México, comete el delito de falso testimonio quien
haga declaraciones falsas ante Notario
Público.--------------------------------------------------------------------------------------------------

XXII.- Bajo protesta de decir verdad, se libera al Notario de cualquier responsabilidad por actividades fraudulentas
derivadas del uso indebido se haga de cualquier instrumento con independencia de su naturaleza.-------------------------------

XXIII.- Protestado en términos de Ley:

________________________________________________________________________
NOMBRE

_________________________________________________________________________
FIRMA

ESTIMADO USUARIO:

LEYES COMO EL CÓDIGO CIVIL, CÓDIGO FISCAL, LEY FEDERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS
PERSONALES EN POSESIÓN DE PARTICULARES, LEY FEDERAL PARA LA PREVENCIÓN E
IDENTIFICACIÓN DE OPERACIONES CON RECURSOS DE PROCEDENCIA ILÍCITA Y LA LEY DEL
NOTARIADO DEL ESTADO DE MÉXICO ENTRE OTRAS DISPOSICIONES, OBLIGAN A QUE SE
PROPORCIONEN LOS DATOS QUE EN EL PRESENTE FORMATO SE REQUIEREN, MISMOS QUE SON
NECESARIOS PARA SU INSTRUMENTO; POR LO QUE, EL ARTICULO 160 DE LA LEY DEL
NOTARIADO CONTEMPLA EL DELITO DE FALSO TESTIMONIO A QUIEN HAGA DECLARACIONES
FALSAS ANTE NOTARIO PÚBLICO. DE IGUAL FORMA, A TRAVÉS DE LA PRESENTE, MANIFIESTA,
LA EXISTENCIA O NO DE DUEÑO BENEFICIARIO O BENEFICIARIO CONTROLADOR DE ACUERDO A
LA NORMATIVIDAD DE LA MATERIA.

DR. CARLOS AXEL MORALES PAULÍN.

NOTARIO PÚBLICO NÚMERO. 178
DEL ESTADO DE MÉXICO.

I.- Apellido paterno, apellido materno y nombre(s), (Tal y como aparezca en la identificación que presente:
Credencial del Elector, Cédula Profesional o Pasaporte. En caso de extranjeros: Credencial Expedida por el
Instituto Nacional de Migración).

_____________________________________________________________________________________________

21
 PERSONA FISICA

II.- Fecha de nacimiento:

_____________________________________________________________________________________________
III.- Lugar de nacimiento: (País) : (Municipio o Alcaldía): (Estado) :

_____________________________________________________________________________________________
IV.- Nacionalidad del solicitante: y Nacionalidad de sus Padres:

_____________________________________________________________________________________________
V.- Estado Civil:

_____________________________________________________________________________________________
VI.- Profesión:

_____________________________________________________________________________________________
VII.- Lugar donde labora (Nombre de la empresa o Institución):

_____________________________________________________________________________________________
VIII.- Cargo que desempeña (por ejemplo: Director, Gerente, etc.):

_____________________________________________________________________________________________
IX.- Actividad u ocupación específica dentro de la empresa o institución (por ejemplo: compras, control de calidad
finanzas, administración, jurídico, etc):

_____________________________________________________________________________________________

X.- Domicilio particular (SI EL DOMICILIO NO COINCIDE CON EL DE SU IDENTIFICACIÓN O SU

IDENTIFICACIÓN NO TIENE DOMICILIO, DEBERÁ PRESENTAR COMPROBANTE DE
DOMICILIO CON UNA ANTIGÜEDAD NO MAYOR A 3 MESES):
Calle, avenida o vía de que se trate:
_____________________________________________________________________________________________

Número exterior:_________________________________ Interior (en su caso): ___________________________

Colonia o fraccionamiento:_______________________________________________________________________

Municipio o
Alcaldía:____________________________________________________________________________

Entidad federativa: _____________________________________________________________________________

País:____________________________________________ Código
Postal:_________________________________

XI.- NÚMERO(S) DE TELÉFONO(S) FIJO(S) en que se pueda localizar, y en su caso, extensión:

_____________________________________________________________________________________________

XII.- NÚMERO DE CELULAR:

______________________________________________________________________

FIRMA:__________________________________________________
(SIGUE AL REVERSO)

XIII.- Correo electrónico:

_________________________________________________________________________

XIV.- Clave Única de Registro de Población:

__________________________________________________________

XV.- Clave del Registro Federal de

Contribuyentes:____________________________________________________

XVI.- Datos del documento con el que se identifica:

Nombre de la identificación:______________________________________________________________________

Autoridad que la emite:__________________________________________________________________________

Número:_____________________________________________________________________________________
_

EN CASO DE QUE SU LUGAR DE RESIDENCIA SEA EN EL EXTRANJERO, favor de marcar con una “x”
el siguiente espacio_________ y además llenar los espacios en el numeral diecisiete romano (XVII) siguiente:

22
 PERSONA FISICA

XVII.- Señalar domicilio para recibir notificaciones en el territorio nacional, compuesto de los siguientes datos:
Calle, Avenida o Vía de que se trate________________________________________________________________

Número exterior:_______________________________ Interior (en su caso): ______________________________

Colonia o
urbanización:__________________________________________________________________________

Demarcación territorial, municipio o demarcación

política:______________________________________________

Ciudad o
población:_____________________________________________________________________________

Entidad federativa, estado, provincia, departamento o demarcación política:

_____________________________________________________________________________________________

Código Postal:______________________
País_______________________________________________________

XVIII.- FORMULARIO DE DUEÑO BENEFICIARIO: De acuerdo a la Ley Federal para la Prevención e

Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia Ilícita respecto al concepto de beneficiario controlador
y los de su presunción de su existencia, al respecto declara el compareciente lo siguiente:

a) ¿Actúa usted por su cuenta? SI ________ NO ________

b) ¿Viene por encargo de alguien? SI ________ NO ________

En caso de ser su respuesta afirmativa, favor de indicar el nombre de la empresa a quien representa
(Dueño beneficiario).

c) Especificar quién es el dueño beneficiario: ___________________________________________________

XIX.- En cumplimiento a la Ley Federal para la Prevención e Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia
Ilícita: a).- El compareciente declara que el contenido del presente instrumento no implica el establecimiento de una
relación de negocios por no ser resultado de una relación formal con el suscrito Notario. b).- De acuerdo al acto solicitado
se procederá en su caso, en los términos que ordena la Ley de la
materia.----------------------------------------------------------------

XX.- De que declara tomar conocimiento del Aviso de Privacidad a que se refiere la Ley de Protección de Datos
Personales en posesión de particulares, que obra en la Notaría a mi cargo y que aceptan el contenido del mismo para el
uso de sus datos
personales.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----

XXI.- Conforme al artículo 160 de la Ley del Notariado del Estado de México, comete el delito de falso testimonio quien
haga declaraciones falsas ante Notario
Público.--------------------------------------------------------------------------------------------------

XXII.- Bajo protesta de decir verdad, se libera al Notario de cualquier responsabilidad por actividades fraudulentas
derivadas del uso indebido se haga de cualquier instrumento con independencia de su naturaleza.-------------------------------

XXIII.- Protestado en términos de Ley:

________________________________________________________________________
NOMBRE

_________________________________________________________________________
FIRMA

ESTIMADO USUARIO:

LEYES COMO EL CÓDIGO CIVIL, CÓDIGO FISCAL, LEY FEDERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS
PERSONALES EN POSESIÓN DE PARTICULARES, LEY FEDERAL PARA LA PREVENCIÓN E
IDENTIFICACIÓN DE OPERACIONES CON RECURSOS DE PROCEDENCIA ILÍCITA Y LA LEY DEL
NOTARIADO DEL ESTADO DE MÉXICO ENTRE OTRAS DISPOSICIONES, OBLIGAN A QUE SE
PROPORCIONEN LOS DATOS QUE EN EL PRESENTE FORMATO SE REQUIEREN, MISMOS QUE SON
NECESARIOS PARA SU INSTRUMENTO; POR LO QUE, EL ARTICULO 160 DE LA LEY DEL
NOTARIADO CONTEMPLA EL DELITO DE FALSO TESTIMONIO A QUIEN HAGA DECLARACIONES
FALSAS ANTE NOTARIO PÚBLICO. DE IGUAL FORMA, A TRAVÉS DE LA PRESENTE, MANIFIESTA,
LA EXISTENCIA O NO DE DUEÑO BENEFICIARIO O BENEFICIARIO CONTROLADOR DE ACUERDO A
LA NORMATIVIDAD DE LA MATERIA.

DR. CARLOS AXEL MORALES PAULÍN.

NOTARIO PÚBLICO NÚMERO. 178
DEL ESTADO DE MÉXICO.

23
 PERSONA FISICA

I.- Apellido paterno, apellido materno y nombre(s), (Tal y como aparezca en la identificación que presente:
Credencial del Elector, Cédula Profesional o Pasaporte. En caso de extranjeros: Credencial Expedida por el
Instituto Nacional de Migración).

_____________________________________________________________________________________________

II.- Fecha de nacimiento:

_____________________________________________________________________________________________
III.- Lugar de nacimiento: (País) : (Municipio o Alcaldía): (Estado) :

_____________________________________________________________________________________________
IV.- Nacionalidad del solicitante: y Nacionalidad de sus Padres:

_____________________________________________________________________________________________
V.- Estado Civil:

_____________________________________________________________________________________________
VI.- Profesión:

_____________________________________________________________________________________________
VII.- Lugar donde labora (Nombre de la empresa o Institución):

_____________________________________________________________________________________________
VIII.- Cargo que desempeña (por ejemplo: Director, Gerente, etc.):

_____________________________________________________________________________________________
IX.- Actividad u ocupación específica dentro de la empresa o institución (por ejemplo: compras, control de calidad
finanzas, administración, jurídico, etc):

_____________________________________________________________________________________________

X.- Domicilio particular (SI EL DOMICILIO NO COINCIDE CON EL DE SU IDENTIFICACIÓN O SU

IDENTIFICACIÓN NO TIENE DOMICILIO, DEBERÁ PRESENTAR COMPROBANTE DE
DOMICILIO CON UNA ANTIGÜEDAD NO MAYOR A 3 MESES):
Calle, avenida o vía de que se trate:
_____________________________________________________________________________________________

Número exterior:_________________________________ Interior (en su caso): ___________________________

Colonia o fraccionamiento:_______________________________________________________________________

Municipio o
Alcaldía:____________________________________________________________________________

Entidad federativa: _____________________________________________________________________________

País:____________________________________________ Código
Postal:_________________________________

XI.- NÚMERO(S) DE TELÉFONO(S) FIJO(S) en que se pueda localizar, y en su caso, extensión:

_____________________________________________________________________________________________

XII.- NÚMERO DE CELULAR:

______________________________________________________________________

FIRMA:__________________________________________________
(SIGUE AL REVERSO)

XIII.- Correo electrónico:

_________________________________________________________________________

XIV.- Clave Única de Registro de Población:

__________________________________________________________

XV.- Clave del Registro Federal de

Contribuyentes:____________________________________________________

XVI.- Datos del documento con el que se identifica:

Nombre de la identificación:______________________________________________________________________

Autoridad que la emite:__________________________________________________________________________

24
 PERSONA FISICA

Número:_____________________________________________________________________________________
_

EN CASO DE QUE SU LUGAR DE RESIDENCIA SEA EN EL EXTRANJERO, favor de marcar con una “x”
el siguiente espacio_________ y además llenar los espacios en el numeral diecisiete romano (XVII) siguiente:

XVII.- Señalar domicilio para recibir notificaciones en el territorio nacional, compuesto de los siguientes datos:
Calle, Avenida o Vía de que se trate________________________________________________________________

Número exterior:_______________________________ Interior (en su caso): ______________________________

Colonia o
urbanización:__________________________________________________________________________

Demarcación territorial, municipio o demarcación p ESTIMADO USUARIO:

LEYES COMO EL CÓDIGO CIVIL, CÓDIGO FISCAL, LEY FEDERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS
PERSONALES EN POSESIÓN DE PARTICULARES, LEY FEDERAL PARA LA PREVENCIÓN E
IDENTIFICACIÓN DE OPERACIONES CON RECURSOS DE PROCEDENCIA ILÍCITA Y LA LEY DEL
NOTARIADO DEL ESTADO DE MÉXICO ENTRE OTRAS DISPOSICIONES, OBLIGAN A QUE SE
PROPORCIONEN LOS DATOS QUE EN EL PRESENTE FORMATO SE REQUIEREN, MISMOS QUE SON
NECESARIOS PARA SU INSTRUMENTO; POR LO QUE, EL ARTICULO 160 DE LA LEY DEL
NOTARIADO CONTEMPLA EL DELITO DE FALSO TESTIMONIO A QUIEN HAGA DECLARACIONES
FALSAS ANTE NOTARIO PÚBLICO. DE IGUAL FORMA, A TRAVÉS DE LA PRESENTE, MANIFIESTA,
LA EXISTENCIA O NO DE DUEÑO BENEFICIARIO O BENEFICIARIO CONTROLADOR DE ACUERDO A
LA NORMATIVIDAD DE LA MATERIA.

DR. CARLOS AXEL MORALES PAULÍN.

NOTARIO PÚBLICO NÚMERO. 178
DEL ESTADO DE MÉXICO.

I.- Apellido paterno, apellido materno y nombre(s), (Tal y como aparezca en la identificación que presente:
Credencial del Elector, Cédula Profesional o Pasaporte. En caso de extranjeros: Credencial Expedida por el
Instituto Nacional de Migración).

_____________________________________________________________________________________________

II.- Fecha de nacimiento:

_____________________________________________________________________________________________
III.- Lugar de nacimiento: (País) : (Municipio o Alcaldía): (Estado) :

_____________________________________________________________________________________________
IV.- Nacionalidad del solicitante: y Nacionalidad de sus Padres:

_____________________________________________________________________________________________
V.- Estado Civil:

_____________________________________________________________________________________________
VI.- Profesión:

_____________________________________________________________________________________________
VII.- Lugar donde labora (Nombre de la empresa o Institución):

_____________________________________________________________________________________________
VIII.- Cargo que desempeña (por ejemplo: Director, Gerente, etc.):

_____________________________________________________________________________________________
IX.- Actividad u ocupación específica dentro de la empresa o institución (por ejemplo: compras, control de calidad
finanzas, administración, jurídico, etc):

_____________________________________________________________________________________________

X.- Domicilio particular (SI EL DOMICILIO NO COINCIDE CON EL DE SU IDENTIFICACIÓN O SU

IDENTIFICACIÓN NO TIENE DOMICILIO, DEBERÁ PRESENTAR COMPROBANTE DE
DOMICILIO CON UNA ANTIGÜEDAD NO MAYOR A 3 MESES):
Calle, avenida o vía de que se trate:
_____________________________________________________________________________________________

Número exterior:_________________________________ Interior (en su caso): ___________________________

Colonia o fraccionamiento:_______________________________________________________________________

Municipio o
Alcaldía:____________________________________________________________________________

Entidad federativa: _____________________________________________________________________________

25
 PERSONA FISICA

País:____________________________________________ Código
Postal:_________________________________

XI.- NÚMERO(S) DE TELÉFONO(S) FIJO(S) en que se pueda localizar, y en su caso, extensión:

_____________________________________________________________________________________________

XII.- NÚMERO DE CELULAR:

______________________________________________________________________

FIRMA:__________________________________________________
(SIGUE AL REVERSO)

XIII.- Correo electrónico:

_________________________________________________________________________

XIV.- Clave Única de Registro de Población:

__________________________________________________________

XV.- Clave del Registro Federal de

Contribuyentes:____________________________________________________

XVI.- Datos del documento con el que se identifica:

Nombre de la identificación:______________________________________________________________________

Autoridad que la emite:__________________________________________________________________________

Número:_____________________________________________________________________________________
_

EN CASO DE QUE SU LUGAR DE RESIDENCIA SEA EN EL EXTRANJERO, favor de marcar con una “x”
el siguiente espacio_________ y además llenar los espacios en el numeral diecisiete romano (XVII) siguiente:

XVII.- Señalar domicilio para recibir notificaciones en el territorio nacional, compuesto de los siguientes datos:
Calle, Avenida o Vía de que se trate________________________________________________________________

Número exterior:_______________________________ Interior (en su caso): ______________________________

Colonia o
urbanización:__________________________________________________________________________

Demarcación territorial, municipio o demarcación

política:______________________________________________

Ciudad o
población:_____________________________________________________________________________

Entidad federativa, estado, provincia, departamento o demarcación política:

_____________________________________________________________________________________________

Código Postal:______________________
País_______________________________________________________

XVIII.- FORMULARIO DE DUEÑO BENEFICIARIO: De acuerdo a la Ley Federal para la Prevención e

Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia Ilícita respecto al concepto de beneficiario controlador
y los de su presunción de su existencia, al respecto declara el compareciente lo siguiente:

a) ¿Actúa usted por su cuenta? SI ________ NO ________

b) ¿Viene por encargo de alguien? SI ________ NO ________

En caso de ser su respuesta afirmativa, favor de indicar el nombre de la empresa a quien representa
(Dueño beneficiario).

c) Especificar quién es el dueño beneficiario: ___________________________________________________

XIX.- En cumplimiento a la Ley Federal para la Prevención e Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia
Ilícita: a).- El compareciente declara que el contenido del presente instrumento no implica el establecimiento de una
relación de negocios por no ser resultado de una relación formal con el suscrito Notario. b).- De acuerdo al acto solicitado
se procederá en su caso, en los términos que ordena la Ley de la
materia.----------------------------------------------------------------

XX.- De que declara tomar conocimiento del Aviso de Privacidad a que se refiere la Ley de Protección de Datos
Personales en posesión de particulares, que obra en la Notaría a mi cargo y que aceptan el contenido del mismo para el
uso de sus datos

26
 PERSONA FISICA

personales.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----

XXI.- Conforme al artículo 160 de la Ley del Notariado del Estado de México, comete el delito de falso testimonio quien
haga declaraciones falsas ante Notario
Público.--------------------------------------------------------------------------------------------------

XXII.- Bajo protesta de decir verdad, se libera al Notario de cualquier responsabilidad por actividades fraudulentas
derivadas del uso indebido se haga de cualquier instrumento con independencia de su naturaleza.-------------------------------

XXIII.- Protestado en términos de Ley:

________________________________________________________________________
NOMBRE

_________________________________________________________________________
FIRMA

ESTIMADO USUARIO:

LEYES COMO EL CÓDIGO CIVIL, CÓDIGO FISCAL, LEY FEDERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS
PERSONALES EN POSESIÓN DE PARTICULARES, LEY FEDERAL PARA LA PREVENCIÓN E
IDENTIFICACIÓN DE OPERACIONES CON RECURSOS DE PROCEDENCIA ILÍCITA Y LA LEY DEL
NOTARIADO DEL ESTADO DE MÉXICO ENTRE OTRAS DISPOSICIONES, OBLIGAN A QUE SE
PROPORCIONEN LOS DATOS QUE EN EL PRESENTE FORMATO SE REQUIEREN, MISMOS QUE SON
NECESARIOS PARA SU INSTRUMENTO; POR LO QUE, EL ARTICULO 160 DE LA LEY DEL
NOTARIADO CONTEMPLA EL DELITO DE FALSO TESTIMONIO A QUIEN HAGA DECLARACIONES
FALSAS ANTE NOTARIO PÚBLICO. DE IGUAL FORMA, A TRAVÉS DE LA PRESENTE, MANIFIESTA,
LA EXISTENCIA O NO DE DUEÑO BENEFICIARIO O BENEFICIARIO CONTROLADOR DE ACUERDO A
LA NORMATIVIDAD DE LA MATERIA.

DR. CARLOS AXEL MORALES PAULÍN.

NOTARIO PÚBLICO NÚMERO. 178
DEL ESTADO DE MÉXICO.

I.- Apellido paterno, apellido materno y nombre(s), (Tal y como aparezca en la identificación que presente:
Credencial del Elector, Cédula Profesional o Pasaporte. En caso de extranjeros: Credencial Expedida por el
Instituto Nacional de Migración).

_____________________________________________________________________________________________

II.- Fecha de nacimiento:

_____________________________________________________________________________________________
III.- Lugar de nacimiento: (País) : (Municipio o Alcaldía): (Estado) :

_____________________________________________________________________________________________
IV.- Nacionalidad del solicitante: y Nacionalidad de sus Padres:

_____________________________________________________________________________________________
V.- Estado Civil:

_____________________________________________________________________________________________
VI.- Profesión:

_____________________________________________________________________________________________
VII.- Lugar donde labora (Nombre de la empresa o Institución):

_____________________________________________________________________________________________
VIII.- Cargo que desempeña (por ejemplo: Director, Gerente, etc.):

_____________________________________________________________________________________________
IX.- Actividad u ocupación específica dentro de la empresa o institución (por ejemplo: compras, control de calidad
finanzas, administración, jurídico, etc):

_____________________________________________________________________________________________

X.- Domicilio particular (SI EL DOMICILIO NO COINCIDE CON EL DE SU IDENTIFICACIÓN O SU

IDENTIFICACIÓN NO TIENE DOMICILIO, DEBERÁ PRESENTAR COMPROBANTE DE
DOMICILIO CON UNA ANTIGÜEDAD NO MAYOR A 3 MESES):
Calle, avenida o vía de que se trate: ESTIMADO USUARIO:

LEYES COMO EL CÓDIGO CIVIL, CÓDIGO FISCAL, LEY FEDERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS
PERSONALES EN POSESIÓN DE PARTICULARES, LEY FEDERAL PARA LA PREVENCIÓN E
IDENTIFICACIÓN DE OPERACIONES CON RECURSOS DE PROCEDENCIA ILÍCITA Y LA LEY DEL
NOTARIADO DEL ESTADO DE MÉXICO ENTRE OTRAS DISPOSICIONES, OBLIGAN A QUE SE
PROPORCIONEN LOS DATOS QUE EN EL PRESENTE FORMATO SE REQUIEREN, MISMOS QUE SON

27
 PERSONA FISICA

NECESARIOS PARA SU INSTRUMENTO; POR LO QUE, EL ARTICULO 160 DE LA LEY DEL

NOTARIADO CONTEMPLA EL DELITO DE FALSO TESTIMONIO A QUIEN HAGA DECLARACIONES
FALSAS ANTE NOTARIO PÚBLICO. DE IGUAL FORMA, A TRAVÉS DE LA PRESENTE, MANIFIESTA,
LA EXISTENCIA O NO DE DUEÑO BENEFICIARIO O BENEFICIARIO CONTROLADOR DE ACUERDO A
LA NORMATIVIDAD DE LA MATERIA.

DR. CARLOS AXEL MORALES PAULÍN.

NOTARIO PÚBLICO NÚMERO. 178
DEL ESTADO DE MÉXICO.

I.- Apellido paterno, apellido materno y nombre(s), (Tal y como aparezca en la identificación que presente:
Credencial del Elector, Cédula Profesional o Pasaporte. En caso de extranjeros: Credencial Expedida por el
Instituto Nacional de Migración).

_____________________________________________________________________________________________

II.- Fecha de nacimiento:

_____________________________________________________________________________________________
III.- Lugar de nacimiento: (País) : (Municipio o Alcaldía): (Estado) :

_____________________________________________________________________________________________
IV.- Nacionalidad del solicitante: y Nacionalidad de sus Padres:

_____________________________________________________________________________________________
V.- Estado Civil:

_____________________________________________________________________________________________
VI.- Profesión:

_____________________________________________________________________________________________
VII.- Lugar donde labora (Nombre de la empresa o Institución):

_____________________________________________________________________________________________
VIII.- Cargo que desempeña (por ejemplo: Director, Gerente, etc.):

_____________________________________________________________________________________________
IX.- Actividad u ocupación específica dentro de la empresa o institución (por ejemplo: compras, control de calidad
finanzas, administración, jurídico, etc):

_____________________________________________________________________________________________

X.- Domicilio particular (SI EL DOMICILIO NO COINCIDE CON EL DE SU IDENTIFICACIÓN O SU

IDENTIFICACIÓN NO TIENE DOMICILIO, DEBERÁ PRESENTAR COMPROBANTE DE
DOMICILIO CON UNA ANTIGÜEDAD NO MAYOR A 3 MESES):
Calle, avenida o vía de que se trate:
_____________________________________________________________________________________________

Número exterior:_________________________________ Interior (en su caso): ___________________________

Colonia o fraccionamiento:_______________________________________________________________________

Municipio o
Alcaldía:____________________________________________________________________________

Entidad federativa: _____________________________________________________________________________

País:____________________________________________ Código
Postal:_________________________________

XI.- NÚMERO(S) DE TELÉFONO(S) FIJO(S) en que se pueda localizar, y en su caso, extensión:

_____________________________________________________________________________________________

XII.- NÚMERO DE CELULAR:

______________________________________________________________________

FIRMA:__________________________________________________
(SIGUE AL REVERSO)

XIII.- Correo electrónico:

_________________________________________________________________________

XIV.- Clave Única de Registro de Población:

__________________________________________________________

28
 PERSONA FISICA

XV.- Clave del Registro Federal de

Contribuyentes:____________________________________________________

XVI.- Datos del documento con el que se identifica:

Nombre de la identificación:______________________________________________________________________

Autoridad que la emite:__________________________________________________________________________

Número:_____________________________________________________________________________________
_

EN CASO DE QUE SU LUGAR DE RESIDENCIA SEA EN EL EXTRANJERO, favor de marcar con una “x”
el siguiente espacio_________ y además llenar los espacios en el numeral diecisiete romano (XVII) siguiente:

XVII.- Señalar domicilio para recibir notificaciones en el territorio nacional, compuesto de los siguientes datos:
Calle, Avenida o Vía de que se trate________________________________________________________________

Número exterior:_______________________________ Interior (en su caso): ______________________________

Colonia o
urbanización:__________________________________________________________________________

Demarcación territorial, municipio o demarcación

política:______________________________________________

Ciudad o
población:_____________________________________________________________________________

Entidad federativa, estado, provincia, departamento o demarcación política:

_____________________________________________________________________________________________

Código Postal:______________________
País_______________________________________________________

XVIII.- FORMULARIO DE DUEÑO BENEFICIARIO: De acuerdo a la Ley Federal para la Prevención e

Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia Ilícita respecto al concepto de beneficiario controlador
y los de su presunción de su existencia, al respecto declara el compareciente lo siguiente:

a) ¿Actúa usted por su cuenta? SI ________ NO ________

b) ¿Viene por encargo de alguien? SI ________ NO ________

En caso de ser su respuesta afirmativa, favor de indicar el nombre de la empresa a quien representa
(Dueño beneficiario).

c) Especificar quién es el dueño beneficiario: ___________________________________________________

XIX.- En cumplimiento a la Ley Federal para la Prevención e Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia
Ilícita: a).- El compareciente declara que el contenido del presente instrumento no implica el establecimiento de una
relación de negocios por no ser resultado de una relación formal con el suscrito Notario. b).- De acuerdo al acto solicitado
se procederá en su caso, en los términos que ordena la Ley de la
materia.----------------------------------------------------------------

XX.- De que declara tomar conocimiento del Aviso de Privacidad a que se refiere la Ley de Protección de Datos
Personales en posesión de particulares, que obra en la Notaría a mi cargo y que aceptan el contenido del mismo para el
uso de sus datos
personales.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----

XXI.- Conforme al artículo 160 de la Ley del Notariado del Estado de México, comete el delito de falso testimonio quien
haga declaraciones falsas ante Notario
Público.--------------------------------------------------------------------------------------------------

XXII.- Bajo protesta de decir verdad, se libera al Notario de cualquier responsabilidad por actividades fraudulentas
derivadas del uso indebido se haga de cualquier instrumento con independencia de su naturaleza.-------------------------------

XXIII.- Protestado en términos de Ley:

________________________________________________________________________
NOMBRE

_________________________________________________________________________
FIRMA

ESTIMADO USUARIO:

29
 PERSONA FISICA

LEYES COMO EL CÓDIGO CIVIL, CÓDIGO FISCAL, LEY FEDERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS
PERSONALES EN POSESIÓN DE PARTICULARES, LEY FEDERAL PARA LA PREVENCIÓN E
IDENTIFICACIÓN DE OPERACIONES CON RECURSOS DE PROCEDENCIA ILÍCITA Y LA LEY DEL
NOTARIADO DEL ESTADO DE MÉXICO ENTRE OTRAS DISPOSICIONES, OBLIGAN A QUE SE
PROPORCIONEN LOS DATOS QUE EN EL PRESENTE FORMATO SE REQUIEREN, MISMOS QUE SON
NECESARIOS PARA SU INSTRUMENTO; POR LO QUE, EL ARTICULO 160 DE LA LEY DEL
NOTARIADO CONTEMPLA EL DELITO DE FALSO TESTIMONIO A QUIEN HAGA DECLARACIONES
FALSAS ANTE NOTARIO PÚBLICO. DE IGUAL FORMA, A TRAVÉS DE LA PRESENTE, MANIFIESTA,
LA EXISTENCIA O NO DE DUEÑO BENEFICIARIO O BENEFICIARIO CONTROLADOR DE ACUERDO A
LA NORMATIVIDAD DE LA MATERIA.

DR. CARLOS AXEL MORALES PAULÍN.

NOTARIO PÚBLICO NÚMERO. 178
DEL ESTADO DE MÉXICO.

I.- Apellido paterno, apellido materno y nombre(s), (Tal y como aparezca en la identificación que presente:
Credencial del Elector, Cédula Profesional o Pasaporte. En caso de extranjeros: Credencial Expedida por el
Instituto Nacional de Migración).

_____________________________________________________________________________________________

II.- Fecha de nacimiento:

_____________________________________________________________________________________________
III.- Lugar de nacimiento: (País) : (Municipio o Alcaldía): (Estado) :

_____________________________________________________________________________________________
IV.- Nacionalidad del solicitante: y Nacionalidad de sus Padres:

_____________________________________________________________________________________________
V.- Estado Civil:

_____________________________________________________________________________________________
VI.- Profesión:

_____________________________________________________________________________________________
VII.- Lugar donde labora (Nombre de la empresa o Institución):

_____________________________________________________________________________________________
VIII.- Cargo que desempeña (por ejemplo: Director, Gerente, etc.):

_____________________________________________________________________________________________
IX.- Actividad u ocupación específica dentro de la empresa o institución (por ejemplo: compras, control de calidad
finanzas, administración, jurídico, etc):

_____________________________________________________________________________________________

X.- Domicilio particular (SI EL DOMICILIO NO COINCIDE CON EL DE SU IDENTIFICACIÓN O SU

IDENTIFICACIÓN NO TIENE DOMICILIO, DEBERÁ PRESENTAR COMPROBANTE DE
DOMICILIO CON UNA ANTIGÜEDAD NO MAYOR A 3 MESES):
Calle, avenida o vía de que se trate:
_____________________________________________________________________________________________

Número exterior:_________________________________ Interior (en su caso): ___________________________

Colonia o fraccionamiento:_______________________________________________________________________

Municipio o
Alcaldía:____________________________________________________________________________

Entidad federativa: _____________________________________________________________________________

País:____________________________________________ Código
Postal:_________________________________

XI.- NÚMERO(S) DE TELÉFONO(S) FIJO(S) en que se pueda localizar, y en su caso, extensión:

_____________________________________________________________________________________________

XII.- NÚMERO DE CELULAR:

______________________________________________________________________

FIRMA:__________________________________________________
(SIGUE AL REVERSO)

30
 PERSONA FISICA

XIII.- Correo electrónico:

_________________________________________________________________________

XIV.- Clave Única de Registro de Población:

__________________________________________________________

XV.- Clave del Registro Federal de

Contribuyentes:____________________________________________________

XVI.- Datos del documento con el que se identifica:

Nombre de la identificación:______________________________________________________________________

Autoridad que la emite:__________________________________________________________________________

Número:_____________________________________________________________________________________
_

EN CASO DE QUE SU LUGAR DE RESIDENCIA SEA EN EL EXTRANJERO, favor de marcar con una “x”
el siguiente espacio_________ y además llenar los espacios en el numeral diecisiete romano (XVII) siguiente:

XVII.- Señalar domicilio para recibir notificaciones en el territorio nacional, compuesto de los siguientes datos:
Calle, Avenida o Vía de que se trate________________________________________________________________

Número exterior:_______________________________ Interior (en su caso): ______________________________

Colonia o
urbanización:__________________________________________________________________________

Demarcación territorial, municipio o demarcación

política:______________________________________________

Ciudad o
población:_____________________________________________________________________________

Entidad federativa, estado, provincia, departamento o demarcación política:

_____________________________________________________________________________________________

Código Postal:______________________
País_______________________________________________________

XVIII.- FORMULARIO DE DUEÑO BENEFICIARIO: De acuerdo a la Ley Federal para la Prevención e

Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia Ilícita respecto al concepto de beneficiario controlador
y los de su presunción de su existencia, al respecto declara el compareciente lo siguiente:

a) ¿Actúa usted por su cuenta? SI ________ NO ________

b) ¿Viene por encargo de alguien? SI ________ NO ________

En caso de ser su respuesta afirmativa, favor de indicar el nombre de la empresa a quien representa
(Dueño beneficiario).

c) Especificar quién es el dueño beneficiario: ___________________________________________________

XIX.- En cumplimiento a la Ley Federal para la Prevención e Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia
Ilícita: a).- El compareciente declara que el contenido del presente instrumento no implica el establecimiento de una
relación de negocios por no ser resultado de una relación formal con el suscrito Notario. b).- De acuerdo al acto solicitado
se procederá en su caso, en los términos que ordena la Ley de la
materia.----------------------------------------------------------------

XX.- De que declara tomar conocimiento del Aviso de Privacidad a que se refiere la Ley de Protección de Datos
Personales en posesión de particulares, que obra en la Notaría a mi cargo y que aceptan el contenido del mismo para el
uso de sus datos
personales.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----

XXI.- Conforme al artículo 160 de la Ley del Notariado del Estado de México, comete el delito de falso testimonio quien
haga declaraciones falsas ante Notario
Público.--------------------------------------------------------------------------------------------------

XXII.- Bajo protesta de decir verdad, se libera al Notario de cualquier responsabilidad por actividades fraudulentas
derivadas del uso indebido se haga de cualquier instrumento con independencia de su naturaleza.-------------------------------

XXIII.- Protestado en términos de Ley:

________________________________________________________________________
NOMBRE

31
 PERSONA FISICA

_________________________________________________________________________
FIRMA

ESTIMADO USUARIO:

LEYES COMO EL CÓDIGO CIVIL, CÓDIGO FISCAL, LEY FEDERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS
PERSONALES EN POSESIÓN DE PARTICULARES, LEY FEDERAL PARA LA PREVENCIÓN E
IDENTIFICACIÓN DE OPERACIONES CON RECURSOS DE PROCEDENCIA ILÍCITA Y LA LEY DEL
NOTARIADO DEL ESTADO DE MÉXICO ENTRE OTRAS DISPOSICIONES, OBLIGAN A QUE SE
PROPORCIONEN LOS DATOS QUE EN EL PRESENTE FORMATO SE REQUIEREN, MISMOS QUE SON
NECESARIOS PARA SU INSTRUMENTO; POR LO QUE, EL ARTICULO 160 DE LA LEY DEL
NOTARIADO CONTEMPLA EL DELITO DE FALSO TESTIMONIO A QUIEN HAGA DECLARACIONES
FALSAS ANTE NOTARIO PÚBLICO. DE IGUAL FORMA, A TRAVÉS DE LA PRESENTE, MANIFIESTA,
LA EXISTENCIA O NO DE DUEÑO BENEFICIARIO O BENEFICIARIO CONTROLADOR DE ACUERDO A
LA NORMATIVIDAD DE LA MATERIA.

DR. CARLOS AXEL MORALES PAULÍN.

NOTARIO PÚBLICO NÚMERO. 178
DEL ESTADO DE MÉXICO.

I.- Apellido paterno, apellido materno y nombre(s), (Tal y como aparezca en la identificación que presente:
Credencial del Elector, Cédula Profesional o Pasaporte. En caso de extranjeros: Credencial Expedida por el
Instituto Nacional de Migración).

_____________________________________________________________________________________________

II.- Fecha de nacimiento:

_____________________________________________________________________________________________
III.- Lugar de nacimiento: (País) : (Municipio o Alcaldía): (Estado) :

_____________________________________________________________________________________________
IV.- Nacionalidad del solicitante: y Nacionalidad de sus Padres:

_____________________________________________________________________________________________
V.- Estado Civil:

_____________________________________________________________________________________________
VI.- Profesión:

_____________________________________________________________________________________________
VII.- Lugar donde labora (Nombre de la empresa o Institución):

_____________________________________________________________________________________________
VIII.- Cargo que desempeña (por ejemplo: Director, Gerente, etc.):

_____________________________________________________________________________________________
IX.- Actividad u ocupación específica dentro de la empresa o institución (por ejemplo: compras, control de calidad
finanzas, administración, jurídico, etc):

_____________________________________________________________________________________________

X.- Domicilio particular (SI EL DOMICILIO NO COINCIDE CON EL DE SU IDENTIFICACIÓN O SU

IDENTIFICACIÓN NO TIENE DOMICILIO, DEBERÁ PRESENTAR COMPROBANTE DE
DOMICILIO CON UNA ANTIGÜEDAD NO MAYOR A 3 MESES):
Calle, avenida o vía de que se trate:
_____________________________________________________________________________________________

Número exterior:_________________________________ Interior (en su caso): ___________________________

Colonia o fraccionamiento:_______________________________________________________________________

Municipio o
Alcaldía:____________________________________________________________________________

Entidad federativa: _____________________________________________________________________________

País:____________________________________________ Código
Postal:_________________________________

XI.- NÚMERO(S) DE TELÉFONO(S) FIJO(S) en que se pueda localizar, y en su caso, extensión:

_____________________________________________________________________________________________

XII.- NÚMERO DE CELULAR:

______________________________________________________________________

32
 PERSONA FISICA

FIRMA:__________________________________________________
(SIGUE AL REVERSO)

XIII.- Correo electrónico:

_________________________________________________________________________

XIV.- Clave Única de Registro de Población:

__________________________________________________________

XV.- Clave del Registro Federal de

Contribuyentes:____________________________________________________

XVI.- Datos del documento con el que se identifica:

Nombre de la identificación:______________________________________________________________________

Autoridad que la emite:__________________________________________________________________________

Número:_____________________________________________________________________________________
_

EN CASO DE QUE SU LUGAR DE RESIDENCIA SEA EN EL EXTRANJERO, favor de marcar con una “x”
el siguiente espacio_________ y además llenar los espacios en el numeral diecisiete romano (XVII) siguiente:

XVII.- Señalar domicilio para recibir notificaciones en el territorio nacional, compuesto de los siguientes datos:
Calle, Avenida o Vía de que se trate________________________________________________________________

Número exterior:_______________________________ Interior (en su caso): ______________________________

Colonia o
urbanización:__________________________________________________________________________

Demarcación territorial, municipio o demarcación

política:______________________________________________

Ciudad o
población:_____________________________________________________________________________

Entidad federativa, estado, provincia, departamento o demarcación política:

_____________________________________________________________________________________________

Código Postal:______________________
País_______________________________________________________

XVIII.- FORMULARIO DE DUEÑO BENEFICIARIO: De acuerdo a la Ley Federal para la Prevención e

Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia Ilícita respecto al concepto de beneficiario controlador
y los de su presunción de su existencia, al respecto declara el compareciente lo siguiente:

a) ¿Actúa usted por su cuenta? SI ________ NO ________

b) ¿Viene por encargo de alguien? SI ________ NO ________

En caso de ser su respuesta afirmativa, favor de indicar el nombre de la empresa a quien representa
(Dueño beneficiario).

c) Especificar quién es el dueño beneficiario: ___________________________________________________

XIX.- En cumplimiento a la Ley Federal para la Prevención e Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia
Ilícita: a).- El compareciente declara que el contenido del presente instrumento no implica el establecimiento de una
relación de negocios por no ser resultado de una relación formal con el suscrito Notario. b).- De acuerdo al acto solicitado
se procederá en su caso, en los términos que ordena la Ley de la
materia.----------------------------------------------------------------

XX.- De que declara tomar conocimiento del Aviso de Privacidad a que se refiere la Ley de Protección de Datos
Personales en posesión de particulares, que obra en la Notaría a mi cargo y que aceptan el contenido del mismo para el
uso de sus datos
personales.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----

XXI.- Conforme al artículo 160 de la Ley del Notariado del Estado de México, comete el delito de falso testimonio quien
haga declaraciones falsas ante Notario
Público.--------------------------------------------------------------------------------------------------

XXII.- Bajo protesta de decir verdad, se libera al Notario de cualquier responsabilidad por actividades fraudulentas
derivadas del uso indebido se haga de cualquier instrumento con independencia de su naturaleza.-------------------------------

XXIII.- Protestado en términos de Ley:

33
 PERSONA FISICA

________________________________________________________________________
NOMBRE

_________________________________________________________________________
FIRMA

ESTIMADO USUARIO:

LEYES COMO EL CÓDIGO CIVIL, CÓDIGO FISCAL, LEY FEDERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS
PERSONALES EN POSESIÓN DE PARTICULARES, LEY FEDERAL PARA LA PREVENCIÓN E
IDENTIFICACIÓN DE OPERACIONES CON RECURSOS DE PROCEDENCIA ILÍCITA Y LA LEY DEL
NOTARIADO DEL ESTADO DE MÉXICO ENTRE OTRAS DISPOSICIONES, OBLIGAN A QUE SE
PROPORCIONEN LOS DATOS QUE EN EL PRESENTE FORMATO SE REQUIEREN, MISMOS QUE SON
NECESARIOS PARA SU INSTRUMENTO; POR LO QUE, EL ARTICULO 160 DE LA LEY DEL
NOTARIADO CONTEMPLA EL DELITO DE FALSO TESTIMONIO A QUIEN HAGA DECLARACIONES
FALSAS ANTE NOTARIO PÚBLICO. DE IGUAL FORMA, A TRAVÉS DE LA PRESENTE, MANIFIESTA,
LA EXISTENCIA O NO DE DUEÑO BENEFICIARIO O BENEFICIARIO CONTROLADOR DE ACUERDO A
LA NORMATIVIDAD DE LA MATERIA.

DR. CARLOS AXEL MORALES PAULÍN.

NOTARIO PÚBLICO NÚMERO. 178
DEL ESTADO DE MÉXICO.

I.- Apellido paterno, apellido materno y nombre(s), (Tal y como aparezca en la identificación que presente:
Credencial del Elector, Cédula Profesional o Pasaporte. En caso de extranjeros: Credencial Expedida por el
Instituto Nacional de Migración).

_____________________________________________________________________________________________

II.- Fecha de nacimiento:

_____________________________________________________________________________________________
III.- Lugar de nacimiento: (País) : (Municipio o Alcaldía): (Estado) :

_____________________________________________________________________________________________
IV.- Nacionalidad del solicitante: y Nacionalidad de sus Padres:

_____________________________________________________________________________________________
V.- Estado Civil:

_____________________________________________________________________________________________
VI.- Profesión:

_____________________________________________________________________________________________
VII.- Lugar donde labora (Nombre de la empresa o Institución):

_____________________________________________________________________________________________
VIII.- Cargo que desempeña (por ejemplo: Director, Gerente, etc.):

_____________________________________________________________________________________________
IX.- Actividad u ocupación específica dentro de la empresa o institución (por ejemplo: compras, control de calidad
finanzas, administración, jurídico, etc):

_____________________________________________________________________________________________

X.- Domicilio particular (SI EL DOMICILIO NO COINCIDE CON EL DE SU IDENTIFICACIÓN O SU

IDENTIFICACIÓN NO TIENE DOMICILIO, DEBERÁ PRESENTAR COMPROBANTE DE
DOMICILIO CON UNA ANTIGÜEDAD NO MAYOR A 3 MESES):
Calle, avenida o vía de que se trate:
_____________________________________________________________________________________________

Número exterior:_________________________________ Interior (en su caso): ___________________________

Colonia o fraccionamiento:_______________________________________________________________________

Municipio o
Alcaldía:____________________________________________________________________________

Entidad federativa: _____________________________________________________________________________

País:____________________________________________ Código
Postal:_________________________________

XI.- NÚMERO(S) DE TELÉFONO(S) FIJO(S) en que se pueda localizar, y en su caso, extensión:

_____________________________________________________________________________________________

34
 PERSONA FISICA

XII.- NÚMERO DE CELULAR:

______________________________________________________________________

FIRMA:__________________________________________________
(SIGUE AL REVERSO)

XIII.- Correo electrónico:

_________________________________________________________________________

XIV.- Clave Única de Registro de Población:

__________________________________________________________

XV.- Clave del Registro Federal de

Contribuyentes:____________________________________________________

XVI.- Datos del documento con el que se identifica:

Nombre de la identificación:______________________________________________________________________

Autoridad que la emite:__________________________________________________________________________

Número:_____________________________________________________________________________________
_

EN CASO DE QUE SU LUGAR DE RESIDENCIA SEA EN EL EXTRANJERO, favor de marcar con una “x”
el siguiente espacio_________ y además llenar los espacios en el numeral diecisiete romano (XVII) siguiente:

XVII.- Señalar domicilio para recibir notificaciones en el territorio nacional, compuesto de los siguientes datos:
Calle, Avenida o Vía de que se trate________________________________________________________________

Número exterior:_______________________________ Interior (en su caso): ______________________________

Colonia o
urbanización:__________________________________________________________________________

Demarcación territorial, municipio o demarcación

política:______________________________________________

Ciudad o
población:_____________________________________________________________________________

Entidad federativa, estado, provincia, departamento o demarcación política:

_____________________________________________________________________________________________

Código Postal:______________________
País_______________________________________________________

XVIII.- FORMULARIO DE DUEÑO BENEFICIARIO: De acuerdo a la Ley Federal para la Prevención e

Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia Ilícita respecto al concepto de beneficiario controlador
y los de su presunción de su existencia, al respecto declara el compareciente lo siguiente:

a) ¿Actúa usted por su cuenta? SI ________ NO ________

b) ¿Viene por encargo de alguien? SI ________ NO ________

En caso de ser su respuesta afirmativa, favor de indicar el nombre de la empresa a quien representa
(Dueño beneficiario).

c) Especificar quién es el dueño beneficiario: ___________________________________________________

XIX.- En cumplimiento a la Ley Federal para la Prevención e Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia
Ilícita: a).- El compareciente declara que el contenido del presente instrumento no implica el establecimiento de una
relación de negocios por no ser resultado de una relación formal con el suscrito Notario. b).- De acuerdo al acto solicitado
se procederá en su caso, en los términos que ordena la Ley de la
materia.----------------------------------------------------------------

XX.- De que declara tomar conocimiento del Aviso de Privacidad a que se refiere la Ley de Protección de Datos
Personales en posesión de particulares, que obra en la Notaría a mi cargo y que aceptan el contenido del mismo para el
uso de sus datos
personales.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----

XXI.- Conforme al artículo 160 de la Ley del Notariado del Estado de México, comete el delito de falso testimonio quien
haga declaraciones falsas ante Notario
Público.--------------------------------------------------------------------------------------------------

35
 PERSONA FISICA

XXII.- Bajo protesta de decir verdad, se libera al Notario de cualquier responsabilidad por actividades fraudulentas
derivadas del uso indebido se haga de cualquier instrumento con independencia de su naturaleza.-------------------------------

XXIII.- Protestado en términos de Ley:

________________________________________________________________________
NOMBRE

_________________________________________________________________________
FIRMA

ESTIMADO USUARIO:

LEYES COMO EL CÓDIGO CIVIL, CÓDIGO FISCAL, LEY FEDERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS
PERSONALES EN POSESIÓN DE PARTICULARES, LEY FEDERAL PARA LA PREVENCIÓN E
IDENTIFICACIÓN DE OPERACIONES CON RECURSOS DE PROCEDENCIA ILÍCITA Y LA LEY DEL
NOTARIADO DEL ESTADO DE MÉXICO ENTRE OTRAS DISPOSICIONES, OBLIGAN A QUE SE
PROPORCIONEN LOS DATOS QUE EN EL PRESENTE FORMATO SE REQUIEREN, MISMOS QUE SON
NECESARIOS PARA SU INSTRUMENTO; POR LO QUE, EL ARTICULO 160 DE LA LEY DEL
NOTARIADO CONTEMPLA EL DELITO DE FALSO TESTIMONIO A QUIEN HAGA DECLARACIONES
FALSAS ANTE NOTARIO PÚBLICO. DE IGUAL FORMA, A TRAVÉS DE LA PRESENTE, MANIFIESTA,
LA EXISTENCIA O NO DE DUEÑO BENEFICIARIO O BENEFICIARIO CONTROLADOR DE ACUERDO A
LA NORMATIVIDAD DE LA MATERIA.

DR. CARLOS AXEL MORALES PAULÍN.

NOTARIO PÚBLICO NÚMERO. 178
DEL ESTADO DE MÉXICO.

I.- Apellido paterno, apellido materno y nombre(s), (Tal y como aparezca en la identificación que presente:
Credencial del Elector, Cédula Profesional o Pasaporte. En caso de extranjeros: Credencial Expedida por el
Instituto Nacional de Migración).

_____________________________________________________________________________________________

II.- Fecha de nacimiento:

_____________________________________________________________________________________________
III.- Lugar de nacimiento: (País) : (Municipio o Alcaldía): (Estado) :

_____________________________________________________________________________________________
IV.- Nacionalidad del solicitante: y Nacionalidad de sus Padres:

_____________________________________________________________________________________________
V.- Estado Civil:

_____________________________________________________________________________________________
VI.- Profesión:

_____________________________________________________________________________________________
VII.- Lugar donde labora (Nombre de la empresa o Institución):

_____________________________________________________________________________________________
VIII.- Cargo que desempeña (por ejemplo: Director, Gerente, etc.):

_____________________________________________________________________________________________
IX.- Actividad u ocupación específica dentro de la empresa o institución (por ejemplo: compras, control de calidad
finanzas, administración, jurídico, etc):

_____________________________________________________________________________________________

X.- Domicilio particular (SI EL DOMICILIO NO COINCIDE CON EL DE SU IDENTIFICACIÓN O SU

IDENTIFICACIÓN NO TIENE DOMICILIO, DEBERÁ PRESENTAR COMPROBANTE DE
DOMICILIO CON UNA ANTIGÜEDAD NO MAYOR A 3 MESES):
Calle, avenida o vía de que se trate:
_____________________________________________________________________________________________

Número exterior:_________________________________ Interior (en su caso): ___________________________

Colonia o fraccionamiento:_______________________________________________________________________

Municipio o
Alcaldía:____________________________________________________________________________

Entidad federativa: _____________________________________________________________________________

36
 PERSONA FISICA

País:____________________________________________ Código
Postal:_________________________________

XI.- NÚMERO(S) DE TELÉFONO(S) FIJO(S) en que se pueda localizar, y en su caso, extensión:

_____________________________________________________________________________________________

XII.- NÚMERO DE CELULAR:

______________________________________________________________________

FIRMA:__________________________________________________
(SIGUE AL REVERSO)

XIII.- Correo electrónico:

_________________________________________________________________________

XIV.- Clave Única de Registro de Población:

__________________________________________________________

XV.- Clave del Registro Federal de

Contribuyentes:____________________________________________________

XVI.- Datos del documento con el que se identifica:

Nombre de la identificación:______________________________________________________________________

Autoridad que la emite:__________________________________________________________________________

Número:_____________________________________________________________________________________
_

EN CASO DE QUE SU LUGAR DE RESIDENCIA SEA EN EL EXTRANJERO, favor de marcar con una “x”
el siguiente espacio_________ y además llenar los espacios en el numeral diecisiete romano (XVII) siguiente:

XVII.- Señalar domicilio para recibir notificaciones en el territorio nacional, compuesto de los siguientes datos:
Calle, Avenida o Vía de que se trate________________________________________________________________

Número exterior:_______________________________ Interior (en su caso): ______________________________

Colonia o
urbanización:__________________________________________________________________________

Demarcación territorial, municipio o demarcación

política:______________________________________________

Ciudad o
población:_____________________________________________________________________________

Entidad federativa, estado, provincia, departamento o demarcación política:

_____________________________________________________________________________________________

Código Postal:______________________
País_______________________________________________________

XVIII.- FORMULARIO DE DUEÑO BENEFICIARIO: De acuerdo a la Ley Federal para la Prevención e

Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia Ilícita respecto al concepto de beneficiario controlador
y los de su presunción de su existencia, al respecto declara el compareciente lo siguiente:

a) ¿Actúa usted por su cuenta? SI ________ NO ________

b) ¿Viene por encargo de alguien? SI ________ NO ________

En caso de ser su respuesta afirmativa, favor de indicar el nombre de la empresa a quien representa
(Dueño beneficiario).

c) Especificar quién es el dueño beneficiario: ___________________________________________________

XIX.- En cumplimiento a la Ley Federal para la Prevención e Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia
Ilícita: a).- El compareciente declara que el contenido del presente instrumento no implica el establecimiento de una
relación de negocios por no ser resultado de una relación formal con el suscrito Notario. b).- De acuerdo al acto solicitado
se procederá en su caso, en los términos que ordena la Ley de la
materia.----------------------------------------------------------------

XX.- De que declara tomar conocimiento del Aviso de Privacidad a que se refiere la Ley de Protección de Datos
Personales en posesión de particulares, que obra en la Notaría a mi cargo y que aceptan el contenido del mismo para el
uso de sus datos

37
 PERSONA FISICA

personales.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----

XXI.- Conforme al artículo 160 de la Ley del Notariado del Estado de México, comete el delito de falso testimonio quien
haga declaraciones falsas ante Notario
Público.--------------------------------------------------------------------------------------------------
ESTIMADO USUARIO:

LEYES COMO EL CÓDIGO CIVIL, CÓDIGO FISCAL, LEY FEDERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS
PERSONALES EN POSESIÓN DE PARTICULARES, LEY FEDERAL PARA LA PREVENCIÓN E
IDENTIFICACIÓN DE OPERACIONES CON RECURSOS DE PROCEDENCIA ILÍCITA Y LA LEY DEL
NOTARIADO DEL ESTADO DE MÉXICO ENTRE OTRAS DISPOSICIONES, OBLIGAN A QUE SE
PROPORCIONEN LOS DATOS QUE EN EL PRESENTE FORMATO SE REQUIEREN, MISMOS QUE SON
NECESARIOS PARA SU INSTRUMENTO; POR LO QUE, EL ARTICULO 160 DE LA LEY DEL
NOTARIADO CONTEMPLA EL DELITO DE FALSO TESTIMONIO A QUIEN HAGA DECLARACIONES
FALSAS ANTE NOTARIO PÚBLICO. DE IGUAL FORMA, A TRAVÉS DE LA PRESENTE, MANIFIESTA,
LA EXISTENCIA O NO DE DUEÑO BENEFICIARIO O BENEFICIARIO CONTROLADOR DE ACUERDO A
LA NORMATIVIDAD DE LA MATERIA.

DR. CARLOS AXEL MORALES PAULÍN.

NOTARIO PÚBLICO NÚMERO. 178
DEL ESTADO DE MÉXICO.

I.- Apellido paterno, apellido materno y nombre(s), (Tal y como aparezca en la identificación que presente:
Credencial del Elector, Cédula Profesional o Pasaporte. En caso de extranjeros: Credencial Expedida por el
Instituto Nacional de Migración).

_____________________________________________________________________________________________

II.- Fecha de nacimiento:

_____________________________________________________________________________________________
III.- Lugar de nacimiento: (País) : (Municipio o Alcaldía): (Estado) :

_____________________________________________________________________________________________
IV.- Nacionalidad del solicitante: y Nacionalidad de sus Padres:

_____________________________________________________________________________________________
V.- Estado Civil:

_____________________________________________________________________________________________
VI.- Profesión:

_____________________________________________________________________________________________
VII.- Lugar donde labora (Nombre de la empresa o Institución):

_____________________________________________________________________________________________
VIII.- Cargo que desempeña (por ejemplo: Director, Gerente, etc.):

_____________________________________________________________________________________________
IX.- Actividad u ocupación específica dentro de la empresa o institución (por ejemplo: compras, control de calidad
finanzas, administración, jurídico, etc):

_____________________________________________________________________________________________

X.- Domicilio particular (SI EL DOMICILIO NO COINCIDE CON EL DE SU IDENTIFICACIÓN O SU

IDENTIFICACIÓN NO TIENE DOMICILIO, DEBERÁ PRESENTAR COMPROBANTE DE
DOMICILIO CON UNA ANTIGÜEDAD NO MAYOR A 3 MESES):
Calle, avenida o vía de que se trate:
_____________________________________________________________________________________________

Número exterior:_________________________________ Interior (en su caso): ___________________________

Colonia o fraccionamiento:_______________________________________________________________________

Municipio o
Alcaldía:____________________________________________________________________________

Entidad federativa: _____________________________________________________________________________

País:____________________________________________ Código
Postal:_________________________________

XI.- NÚMERO(S) DE TELÉFONO(S) FIJO(S) en que se pueda localizar, y en su caso, extensión:

_____________________________________________________________________________________________

XII.- NÚMERO DE CELULAR:

______________________________________________________________________

38
 PERSONA FISICA

FIRMA:__________________________________________________
(SIGUE AL REVERSO)

XIII.- Correo electrónico:

_________________________________________________________________________

XIV.- Clave Única de Registro de Población:

__________________________________________________________

XV.- Clave del Registro Federal de

Contribuyentes:____________________________________________________

XVI.- Datos del documento con el que se identifica:

Nombre de la identificación:______________________________________________________________________

Autoridad que la emite:__________________________________________________________________________

Número:_____________________________________________________________________________________
_

EN CASO DE QUE SU LUGAR DE RESIDENCIA SEA EN EL EXTRANJERO, favor de marcar con una “x”
el siguiente espacio_________ y además llenar los espacios en el numeral diecisiete romano (XVII) siguiente:

XVII.- Señalar domicilio para recibir notificaciones en el territorio nacional, compuesto de los siguientes datos:
Calle, Avenida o Vía de que se trate________________________________________________________________

Número exterior:_______________________________ Interior (en su caso): ______________________________

Colonia o
urbanización:__________________________________________________________________________

Demarcación territorial, municipio o demarcación

política:______________________________________________

Ciudad o
población:_____________________________________________________________________________

Entidad federativa, estado, provincia, departamento o demarcación política:

_____________________________________________________________________________________________

Código Postal:______________________
País_______________________________________________________

XVIII.- FORMULARIO DE DUEÑO BENEFICIARIO: De acuerdo a la Ley Federal para la Prevención e

Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia Ilícita respecto al concepto de beneficiario controlador
y los de su presunción de su existencia, al respecto declara el compareciente lo siguiente:

a) ¿Actúa usted por su cuenta? SI ________ NO ________

b) ¿Viene por encargo de alguien? SI ________ NO ________

En caso de ser su respuesta afirmativa, favor de indicar el nombre de la empresa a quien representa
(Dueño beneficiario).

c) Especificar quién es el dueño beneficiario: ___________________________________________________

XIX.- En cumplimiento a la Ley Federal para la Prevención e Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia
Ilícita: a).- El compareciente declara que el contenido del presente instrumento no implica el establecimiento de una
relación de negocios por no ser resultado de una relación formal con el suscrito Notario. b).- De acuerdo al acto solicitado
se procederá en su caso, en los términos que ordena la Ley de la
materia.----------------------------------------------------------------

XX.- De que declara tomar conocimiento del Aviso de Privacidad a que se refiere la Ley de Protección de Datos
Personales en posesión de particulares, que obra en la Notaría a mi cargo y que aceptan el contenido del mismo para el
uso de sus datos
personales.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----

XXI.- Conforme al artículo 160 de la Ley del Notariado del Estado de México, comete el delito de falso testimonio quien
haga declaraciones falsas ante Notario
Público.--------------------------------------------------------------------------------------------------

XXII.- Bajo protesta de decir verdad, se libera al Notario de cualquier responsabilidad por actividades fraudulentas
derivadas del uso indebido se haga de cualquier instrumento con independencia de su naturaleza.-------------------------------

39
 PERSONA FISICA

XXIII.- Protestado en términos de Ley:

________________________________________________________________________
NOMBRE

_________________________________________________________________________
FIRMA

ESTIMADO USUARIO:

LEYES COMO EL CÓDIGO CIVIL, CÓDIGO FISCAL, LEY FEDERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS
PERSONALES EN POSESIÓN DE PARTICULARES, LEY FEDERAL PARA LA PREVENCIÓN E
IDENTIFICACIÓN DE OPERACIONES CON RECURSOS DE PROCEDENCIA ILÍCITA Y LA LEY DEL
NOTARIADO DEL ESTADO DE MÉXICO ENTRE OTRAS DISPOSICIONES, OBLIGAN A QUE SE
PROPORCIONEN LOS DATOS QUE EN EL PRESENTE FORMATO SE REQUIEREN, MISMOS QUE SON
NECESARIOS PARA SU INSTRUMENTO; POR LO QUE, EL ARTICULO 160 DE LA LEY DEL
NOTARIADO CONTEMPLA EL DELITO DE FALSO TESTIMONIO A QUIEN HAGA DECLARACIONES
FALSAS ANTE NOTARIO PÚBLICO. DE IGUAL FORMA, A TRAVÉS DE LA PRESENTE, MANIFIESTA,
LA EXISTENCIA O NO DE DUEÑO BENEFICIARIO O BENEFICIARIO CONTROLADOR DE ACUERDO A
LA NORMATIVIDAD DE LA MATERIA.

DR. CARLOS AXEL MORALES PAULÍN.

NOTARIO PÚBLICO NÚMERO. 178
DEL ESTADO DE MÉXICO.

I.- Apellido paterno, apellido materno y nombre(s), (Tal y como aparezca en la identificación que presente:
Credencial del Elector, Cédula Profesional o Pasaporte. En caso de extranjeros: Credencial Expedida por el
Instituto Nacional de Migración).

_____________________________________________________________________________________________

II.- Fecha de nacimiento:

_____________________________________________________________________________________________
III.- Lugar de nacimiento: (País) : (Municipio o Alcaldía): (Estado) :

_____________________________________________________________________________________________
IV.- Nacionalidad del solicitante: y Nacionalidad de sus Padres:

_____________________________________________________________________________________________
V.- Estado Civil:

_____________________________________________________________________________________________
VI.- Profesión:

_____________________________________________________________________________________________
VII.- Lugar donde labora (Nombre de la empresa o Institución):

_____________________________________________________________________________________________
VIII.- Cargo que desempeña (por ejemplo: Director, Gerente, etc.):

_____________________________________________________________________________________________
IX.- Actividad u ocupación específica dentro de la empresa o institución (por ejemplo: compras, control de calidad
finanzas, administración, jurídico, etc):

_____________________________________________________________________________________________

X.- Domicilio particular (SI EL DOMICILIO NO COINCIDE CON EL DE SU IDENTIFICACIÓN O SU

IDENTIFICACIÓN NO TIENE DOMICILIO, DEBERÁ PRESENTAR COMPROBANTE DE
DOMICILIO CON UNA ANTIGÜEDAD NO MAYOR A 3 MESES):
Calle, avenida o vía de que se trate:
_____________________________________________________________________________________________

Número exterior:_________________________________ Interior (en su caso): ___________________________

Colonia o fraccionamiento:_______________________________________________________________________

Municipio o
Alcaldía:____________________________________________________________________________

Entidad federativa: _____________________________________________________________________________

País:____________________________________________ Código
Postal:_________________________________

XI.- NÚMERO(S) DE TELÉFONO(S) FIJO(S) en que se pueda localizar, y en su caso, extensión:

40
 PERSONA FISICA

_____________________________________________________________________________________________

XII.- NÚMERO DE CELULAR:

______________________________________________________________________

FIRMA:__________________________________________________
(SIGUE AL REVERSO)

XIII.- Correo electrónico:

_________________________________________________________________________

XIV.- Clave Única de Registro de Población:

__________________________________________________________

XV.- Clave del Registro Federal de

Contribuyentes:____________________________________________________

XVI.- Datos del documento con el que se identifica:

Nombre de la identificación:______________________________________________________________________

Autoridad que la emite:__________________________________________________________________________

Número:_____________________________________________________________________________________
_

EN CASO DE QUE SU LUGAR DE RESIDENCIA SEA EN EL EXTRANJERO, favor de marcar con una “x”
el siguiente espacio_________ y además llenar los espacios en el numeral diecisiete romano (XVII) siguiente:

XVII.- Señalar domicilio para recibir notificaciones en el territorio nacional, compuesto de los siguientes datos:
Calle, Avenida o Vía de que se trate________________________________________________________________

Número exterior:_______________________________ Interior (en su caso): ______________________________

Colonia o
urbanización:__________________________________________________________________________

Demarcación territorial, municipio o demarcación

política:______________________________________________

Ciudad o
población:_____________________________________________________________________________

Entidad federativa, estado, provincia, departamento o demarcación política:

_____________________________________________________________________________________________

Código Postal:______________________
País_______________________________________________________

XVIII.- FORMULARIO DE DUEÑO BENEFICIARIO: De acuerdo a la Ley Federal para la Prevención e

Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia Ilícita respecto al concepto de beneficiario controlador
y los de su presunción de su existencia, al respecto declara el compareciente lo siguiente:

a) ¿Actúa usted por su cuenta? SI ________ NO ________

b) ¿Viene por encargo de alguien? SI ________ NO ________

En caso de ser su respuesta afirmativa, favor de indicar el nombre de la empresa a quien representa
(Dueño beneficiario).

c) Especificar quién es el dueño beneficiario: ___________________________________________________

XIX.- En cumplimiento a la Ley Federal para la Prevención e Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia
Ilícita: a).- El compareciente declara que el contenido del presente instrumento no implica el establecimiento de una
relación de negocios por no ser resultado de una relación formal con el suscrito Notario. b).- De acuerdo al acto solicitado
se procederá en su caso, en los términos que ordena la Ley de la
materia.----------------------------------------------------------------

XX.- De que declara tomar conocimiento del Aviso de Privacidad a que se refiere la Ley de Protección de Datos
Personales en posesión de particulares, que obra en la Notaría a mi cargo y que aceptan el contenido del mismo para el
uso de sus datos
personales.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----

41
 PERSONA FISICA

XXI.- Conforme al artículo 160 de la Ley del Notariado del Estado de México, comete el delito de falso testimonio quien
haga declaraciones falsas ante Notario
Público.--------------------------------------------------------------------------------------------------

XXII.- Bajo protesta de decir verdad, se libera al Notario de cualquier responsabilidad por actividades fraudulentas
derivadas del uso indebido se haga de cualquier instrumento con independencia de su naturaleza.-------------------------------

XXIII.- Protestado en términos de Ley:

________________________________________________________________________
NOMBRE

_________________________________________________________________________
FIRMA

ESTIMADO USUARIO:

LEYES COMO EL CÓDIGO CIVIL, CÓDIGO FISCAL, LEY FEDERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS
PERSONALES EN POSESIÓN DE PARTICULARES, LEY FEDERAL PARA LA PREVENCIÓN E
IDENTIFICACIÓN DE OPERACIONES CON RECURSOS DE PROCEDENCIA ILÍCITA Y LA LEY DEL
NOTARIADO DEL ESTADO DE MÉXICO ENTRE OTRAS DISPOSICIONES, OBLIGAN A QUE SE
PROPORCIONEN LOS DATOS QUE EN EL PRESENTE FORMATO SE REQUIEREN, MISMOS QUE SON
NECESARIOS PARA SU INSTRUMENTO; POR LO QUE, EL ARTICULO 160 DE LA LEY DEL
NOTARIADO CONTEMPLA EL DELITO DE FALSO TESTIMONIO A QUIEN HAGA DECLARACIONES
FALSAS ANTE NOTARIO PÚBLICO. DE IGUAL FORMA, A TRAVÉS DE LA PRESENTE, MANIFIESTA,
LA EXISTENCIA O NO DE DUEÑO BENEFICIARIO O BENEFICIARIO CONTROLADOR DE ACUERDO A
LA NORMATIVIDAD DE LA MATERIA.

DR. CARLOS AXEL MORALES PAULÍN.

NOTARIO PÚBLICO NÚMERO. 178
DEL ESTADO DE MÉXICO.

I.- Apellido paterno, apellido materno y nombre(s), (Tal y como aparezca en la identificación que presente:
Credencial del Elector, Cédula Profesional o Pasaporte. En caso de extranjeros: Credencial Expedida por el
Instituto Nacional de Migración).

_____________________________________________________________________________________________

II.- Fecha de nacimiento:

_____________________________________________________________________________________________
III.- Lugar de nacimiento: (País) : (Municipio o Alcaldía): (Estado) :

_____________________________________________________________________________________________
IV.- Nacionalidad del solicitante: y Nacionalidad de sus Padres:

_____________________________________________________________________________________________
V.- Estado Civil:

_____________________________________________________________________________________________
VI.- Profesión:

_____________________________________________________________________________________________
VII.- Lugar donde labora (Nombre de la empresa o Institución):

_____________________________________________________________________________________________
VIII.- Cargo que desempeña (por ejemplo: Director, Gerente, etc.):

_____________________________________________________________________________________________
IX.- Actividad u ocupación específica dentro de la empresa o institución (por ejemplo: compras, control de calidad
finanzas, administración, jurídico, etc):

_____________________________________________________________________________________________

X.- Domicilio particular (SI EL DOMICILIO NO COINCIDE CON EL DE SU IDENTIFICACIÓN O SU

IDENTIFICACIÓN NO TIENE DOMICILIO, DEBERÁ PRESENTAR COMPROBANTE DE
DOMICILIO CON UNA ANTIGÜEDAD NO MAYOR A 3 MESES):
Calle, avenida o vía de que se trate:
_____________________________________________________________________________________________

Número exterior:_________________________________ Interior (en su caso): ___________________________

Colonia o fraccionamiento:_______________________________________________________________________

Municipio o
Alcaldía:____________________________________________________________________________

42
 PERSONA FISICA

Entidad federativa: _____________________________________________________________________________

País:____________________________________________ Código
Postal:_________________________________

XI.- NÚMERO(S) DE TELÉFONO(S) FIJO(S) en que se pueda localizar, y en su caso, extensión:

_____________________________________________________________________________________________

XII.- NÚMERO DE CELULAR:

______________________________________________________________________

FIRMA:__________________________________________________
(SIGUE AL REVERSO)

XIII.- Correo electrónico:

_________________________________________________________________________

XIV.- Clave Única de Registro de Población:

__________________________________________________________

XV.- Clave del Registro Federal de

Contribuyentes:____________________________________________________

XVI.- Datos del documento con el que se identifica:

Nombre de la identificación:______________________________________________________________________

Autoridad que la emite:__________________________________________________________________________

Número:_____________________________________________________________________________________
_

EN CASO DE QUE SU LUGAR DE RESIDENCIA SEA EN EL EXTRANJERO, favor de marcar con una “x”
el siguiente espacio_________ y además llenar los espacios en el numeral diecisiete romano (XVII) siguiente:

XVII.- Señalar domicilio para recibir notificaciones en el territorio nacional, compuesto de los siguientes datos:
Calle, Avenida o Vía de que se trate________________________________________________________________

Número exterior:_______________________________ Interior (en su caso): ______________________________

Colonia o
urbanización:__________________________________________________________________________

Demarcación territorial, municipio o demarcación

política:______________________________________________

Ciudad o
población:_____________________________________________________________________________

Entidad federativa, estado, provincia, departamento o demarcación política:

_____________________________________________________________________________________________

Código Postal:______________________
País_______________________________________________________

XVIII.- FORMULARIO DE DUEÑO BENEFICIARIO: De acuerdo a la Ley Federal para la Prevención e

Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia Ilícita respecto al concepto de beneficiario controlador
y los de su presunción de su existencia, al respecto declara el compareciente lo siguiente:

a) ¿Actúa usted por su cuenta? SI ________ NO ________

b) ¿Viene por encargo de alguien? SI ________ NO ________

En caso de ser su respuesta afirmativa, favor de indicar el nombre de la empresa a quien representa
(Dueño beneficiario).

c) Especificar quién es el dueño beneficiario: ___________________________________________________

XIX.- En cumplimiento a la Ley Federal para la Prevención e Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia
Ilícita: a).- El compareciente declara que el contenido del presente instrumento no implica el establecimiento de una
relación de negocios por no ser resultado de una relación formal con el suscrito Notario. b).- De acuerdo al acto solicitado
se procederá en su caso, en los términos que ordena la Ley de la
materia.----------------------------------------------------------------

43
 PERSONA FISICA

XX.- De que declara tomar conocimiento del Aviso de Privacidad a que se refiere la Ley de Protección de Datos
Personales en posesión de particulares, que obra en la Notaría a mi cargo y que aceptan el contenido del mismo para el
uso de sus datos
personales.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----

XXI.- Conforme al artículo 160 de la Ley del Notariado del Estado de México, comete el delito de falso testimonio quien
haga declaraciones falsas ante Notario
Público.--------------------------------------------------------------------------------------------------

XXII.- Bajo protesta de decir verdad, se libera al Notario de cualquier responsabilidad por actividades fraudulentas
derivadas del uso indebido se haga de cualquier instrumento con independencia de su naturaleza.-------------------------------

XXIII.- Protestado en términos de Ley:

________________________________________________________________________
NOMBRE

_________________________________________________________________________
FIRMA

ESTIMADO USUARIO:

LEYES COMO EL CÓDIGO CIVIL, CÓDIGO FISCAL, LEY FEDERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS
PERSONALES EN POSESIÓN DE PARTICULARES, LEY FEDERAL PARA LA PREVENCIÓN E
IDENTIFICACIÓN DE OPERACIONES CON RECURSOS DE PROCEDENCIA ILÍCITA Y LA LEY DEL
NOTARIADO DEL ESTADO DE MÉXICO ENTRE OTRAS DISPOSICIONES, OBLIGAN A QUE SE
PROPORCIONEN LOS DATOS QUE EN EL PRESENTE FORMATO SE REQUIEREN, MISMOS QUE SON
NECESARIOS PARA SU INSTRUMENTO; POR LO QUE, EL ARTICULO 160 DE LA LEY DEL
NOTARIADO CONTEMPLA EL DELITO DE FALSO TESTIMONIO A QUIEN HAGA DECLARACIONES
FALSAS ANTE NOTARIO PÚBLICO. DE IGUAL FORMA, A TRAVÉS DE LA PRESENTE, MANIFIESTA,
LA EXISTENCIA O NO DE DUEÑO BENEFICIARIO O BENEFICIARIO CONTROLADOR DE ACUERDO A
LA NORMATIVIDAD DE LA MATERIA.

DR. CARLOS AXEL MORALES PAULÍN.

NOTARIO PÚBLICO NÚMERO. 178
DEL ESTADO DE MÉXICO.

I.- Apellido paterno, apellido materno y nombre(s), (Tal y como aparezca en la identificación que presente:
Credencial del Elector, Cédula Profesional o Pasaporte. En caso de extranjeros: Credencial Expedida por el
Instituto Nacional de Migración).

_____________________________________________________________________________________________

II.- Fecha de nacimiento:

_____________________________________________________________________________________________
III.- Lugar de nacimiento: (País) : (Municipio o Alcaldía): (Estado) :

_____________________________________________________________________________________________
IV.- Nacionalidad del solicitante: y Nacionalidad de sus Padres:

_____________________________________________________________________________________________
V.- Estado Civil:

_____________________________________________________________________________________________
VI.- Profesión:

_____________________________________________________________________________________________
VII.- Lugar donde labora (Nombre de la empresa o Institución):

_____________________________________________________________________________________________
VIII.- Cargo que desempeña (por ejemplo: Director, Gerente, etc.):

_____________________________________________________________________________________________
IX.- Actividad u ocupación específica dentro de la empresa o institución (por ejemplo: compras, control de calidad
finanzas, administración, jurídico, etc):

_____________________________________________________________________________________________

X.- Domicilio particular (SI EL DOMICILIO NO COINCIDE CON EL DE SU IDENTIFICACIÓN O SU

IDENTIFICACIÓN NO TIENE DOMICILIO, DEBERÁ PRESENTAR COMPROBANTE DE
DOMICILIO CON UNA ANTIGÜEDAD NO MAYOR A 3 MESES):
Calle, avenida o vía de que se trate:
_____________________________________________________________________________________________

Número exterior:_________________________________ Interior (en su caso): ___________________________

44
 PERSONA FISICA

Colonia o fraccionamiento:_______________________________________________________________________

Municipio o
Alcaldía:____________________________________________________________________________

Entidad federativa: _____________________________________________________________________________

País:____________________________________________ Código
Postal:_________________________________

XI.- NÚMERO(S) DE TELÉFONO(S) FIJO(S) en que se pueda localizar, y en su caso, extensión:

_____________________________________________________________________________________________

XII.- NÚMERO DE CELULAR:

______________________________________________________________________

FIRMA:__________________________________________________
(SIGUE AL REVERSO)

XIII.- Correo electrónico:

_________________________________________________________________________

XIV.- Clave Única de Registro de Población:

__________________________________________________________

XV.- Clave del Registro Federal de

Contribuyentes:____________________________________________________

XVI.- Datos del documento con el que se identifica:

Nombre de la identificación:______________________________________________________________________

Autoridad que la emite:__________________________________________________________________________

Número:_____________________________________________________________________________________
_

EN CASO DE QUE SU LUGAR DE RESIDENCIA SEA EN EL EXTRANJERO, favor de marcar con una “x”
el siguiente espacio_________ y además llenar los espacios en el numeral diecisiete romano (XVII) siguiente:

XVII.- Señalar domicilio para recibir notificaciones en el territorio nacional, compuesto de los siguientes datos:
Calle, Avenida o Vía de que se trate________________________________________________________________

Número exterior:_______________________________ Interior (en su caso): ______________________________

Colonia o
urbanización:__________________________________________________________________________

Demarcación territorial, municipio o demarcación

política:______________________________________________

Ciudad o
población:_____________________________________________________________________________

Entidad federativa, estado, provincia, departamento o demarcación política:

_____________________________________________________________________________________________

Código Postal:______________________
País_______________________________________________________

XVIII.- FORMULARIO DE DUEÑO BENEFICIARIO: De acuerdo a la Ley Federal para la Prevención e

Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia Ilícita respecto al concepto de beneficiario controlador
y los de su presunción de su existencia, al respecto declara el compareciente lo siguiente:

a) ¿Actúa usted por su cuenta? SI ________ NO ________

b) ¿Viene por encargo de alguien? SI ________ NO ________

En caso de ser su respuesta afirmativa, favor de indicar el nombre de la empresa a quien representa
(Dueño beneficiario).

c) Especificar quién es el dueño beneficiario: ___________________________________________________

45
 PERSONA FISICA

XIX.- En cumplimiento a la Ley Federal para la Prevención e Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia
Ilícita: a).- El compareciente declara que el contenido del presente instrumento no implica el establecimiento de una
relación de negocios por no ser resultado de una relación formal con el suscrito Notario. b).- De acuerdo al acto solicitado
se procederá en su caso, en los términos que ordena la Ley de la
materia.----------------------------------------------------------------

XX.- De que declara tomar conocimiento del Aviso de Privacidad a que se refiere la Ley de Protección de Datos
Personales en posesión de particulares, que obra en la Notaría a mi cargo y que aceptan el contenido del mismo para el
uso de sus datos
personales.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----

XXI.- Conforme al artículo 160 de la Ley del Notariado del Estado de México, comete el delito de falso testimonio quien
haga declaraciones falsas ante Notario
Público.--------------------------------------------------------------------------------------------------

XXII.- Bajo protesta de decir verdad, se libera al Notario de cualquier responsabilidad por actividades fraudulentas
derivadas del uso indebido se haga de cualquier instrumento con independencia de su naturaleza.-------------------------------

XXIII.- Protestado en términos de Ley:

________________________________________________________________________
NOMBRE

_________________________________________________________________________
FIRMA

ESTIMADO USUARIO:

LEYES COMO EL CÓDIGO CIVIL, CÓDIGO FISCAL, LEY FEDERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS
PERSONALES EN POSESIÓN DE PARTICULARES, LEY FEDERAL PARA LA PREVENCIÓN E
IDENTIFICACIÓN DE OPERACIONES CON RECURSOS DE PROCEDENCIA ILÍCITA Y LA LEY DEL
NOTARIADO DEL ESTADO DE MÉXICO ENTRE OTRAS DISPOSICIONES, OBLIGAN A QUE SE
PROPORCIONEN LOS DATOS QUE EN EL PRESENTE FORMATO SE REQUIEREN, MISMOS QUE SON
NECESARIOS PARA SU INSTRUMENTO; POR LO QUE, EL ARTICULO 160 DE LA LEY DEL
NOTARIADO CONTEMPLA EL DELITO DE FALSO TESTIMONIO A QUIEN HAGA DECLARACIONES
FALSAS ANTE NOTARIO PÚBLICO. DE IGUAL FORMA, A TRAVÉS DE LA PRESENTE, MANIFIESTA,
LA EXISTENCIA O NO DE DUEÑO BENEFICIARIO O BENEFICIARIO CONTROLADOR DE ACUERDO A
LA NORMATIVIDAD DE LA MATERIA.

DR. CARLOS AXEL MORALES PAULÍN.

NOTARIO PÚBLICO NÚMERO. 178
DEL ESTADO DE MÉXICO.

I.- Apellido paterno, apellido materno y nombre(s), (Tal y como aparezca en la identificación que presente:
Credencial del Elector, Cédula Profesional o Pasaporte. En caso de extranjeros: Credencial Expedida por el
Instituto Nacional de Migración).

_____________________________________________________________________________________________

II.- Fecha de nacimiento:

_____________________________________________________________________________________________
III.- Lugar de nacimiento: (País) : (Municipio o Alcaldía): (Estado) :

_____________________________________________________________________________________________
IV.- Nacionalidad del solicitante: y Nacionalidad de sus Padres:

_____________________________________________________________________________________________
V.- Estado Civil:

_____________________________________________________________________________________________
VI.- Profesión:

_____________________________________________________________________________________________
VII.- Lugar donde labora (Nombre de la empresa o Institución):

_____________________________________________________________________________________________
VIII.- Cargo que desempeña (por ejemplo: Director, Gerente, etc.):

_____________________________________________________________________________________________
IX.- Actividad u ocupación específica dentro de la empresa o institución (por ejemplo: compras, control de calidad
finanzas, administración, jurídico, etc):

_____________________________________________________________________________________________

46
 PERSONA FISICA

X.- Domicilio particular (SI EL DOMICILIO NO COINCIDE CON EL DE SU IDENTIFICACIÓN O SU

IDENTIFICACIÓN NO TIENE DOMICILIO, DEBERÁ PRESENTAR COMPROBANTE DE
DOMICILIO CON UNA ANTIGÜEDAD NO MAYOR A 3 MESES):
Calle, avenida o vía de que se trate:
_____________________________________________________________________________________________

Número exterior:_________________________________ Interior (en su caso): ___________________________

Colonia o fraccionamiento:_______________________________________________________________________

Municipio o
Alcaldía:____________________________________________________________________________

Entidad federativa: _____________________________________________________________________________

País:____________________________________________ Código
Postal:_________________________________

XI.- NÚMERO(S) DE TELÉFONO(S) FIJO(S) en que se pueda localizar, y en su caso, extensión:

_____________________________________________________________________________________________

XII.- NÚMERO DE CELULAR:

______________________________________________________________________

FIRMA:__________________________________________________
(SIGUE AL REVERSO)

XIII.- Correo electrónico:

_________________________________________________________________________

XIV.- Clave Única de Registro de Población:

__________________________________________________________

XV.- Clave del Registro Federal de

Contribuyentes:____________________________________________________

XVI.- Datos del documento con el que se identifica:

Nombre de la identificación:______________________________________________________________________

Autoridad que la emite:__________________________________________________________________________

Número:_____________________________________________________________________________________
_

EN CASO DE QUE SU LUGAR DE RESIDENCIA SEA EN EL EXTRANJERO, favor de marcar con una “x”
el siguiente espacio_________ y además llenar los espacios en el numeral diecisiete romano (XVII) siguiente:

XVII.- Señalar domicilio para recibir notificaciones en el territorio nacional, compuesto de los siguientes datos:
Calle, Avenida o Vía de que se trate________________________________________________________________

Número exterior:_______________________________ Interior (en su caso): ______________________________

Colonia o
urbanización:__________________________________________________________________________

Demarcación territorial, municipio o demarcación

política:______________________________________________

Ciudad o
población:_____________________________________________________________________________

Entidad federativa, estado, provincia, departamento o demarcación política:

_____________________________________________________________________________________________

Código Postal:______________________
País_______________________________________________________

XVIII.- FORMULARIO DE DUEÑO BENEFICIARIO: De acuerdo a la Ley Federal para la Prevención e

Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia Ilícita respecto al concepto de beneficiario controlador
y los de su presunción de su existencia, al respecto declara el compareciente lo siguiente:

a) ¿Actúa usted por su cuenta? SI ________ NO ________

47
 PERSONA FISICA

b) ¿Viene por encargo de alguien? SI ________ NO ________

En caso de ser su respuesta afirmativa, favor de indicar el nombre de la empresa a quien representa
(Dueño beneficiario).

c) Especificar quién es el dueño beneficiario: ___________________________________________________

XIX.- En cumplimiento a la Ley Federal para la Prevención e Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia
Ilícita: a).- El compareciente declara que el contenido del presente instrumento no implica el establecimiento de una
relación de negocios por no ser resultado de una relación formal con el suscrito Notario. b).- De acuerdo al acto solicitado
se procederá en su caso, en los términos que ordena la Ley de la
materia.----------------------------------------------------------------

XX.- De que declara tomar conocimiento del Aviso de Privacidad a que se refiere la Ley de Protección de Datos
Personales en posesión de particulares, que obra en la Notaría a mi cargo y que aceptan el contenido del mismo para el
uso de sus datos
personales.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----

XXI.- Conforme al artículo 160 de la Ley del Notariado del Estado de México, comete el delito de falso testimonio quien
haga declaraciones falsas ante Notario
Público.--------------------------------------------------------------------------------------------------

XXII.- Bajo protesta de decir verdad, se libera al Notario de cualquier responsabilidad por actividades fraudulentas
derivadas del uso indebido se haga de cualquier instrumento con independencia de su naturaleza.-------------------------------

XXIII.- Protestado en términos de Ley:

________________________________________________________________________
NOMBRE

_________________________________________________________________________
FIRMA

ESTIMADO USUARIO:

LEYES COMO EL CÓDIGO CIVIL, CÓDIGO FISCAL, LEY FEDERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS
PERSONALES EN POSESIÓN DE PARTICULARES, LEY FEDERAL PARA LA PREVENCIÓN E
IDENTIFICACIÓN DE OPERACIONES CON RECURSOS DE PROCEDENCIA ILÍCITA Y LA LEY DEL
NOTARIADO DEL ESTADO DE MÉXICO ENTRE OTRAS DISPOSICIONES, OBLIGAN A QUE SE
PROPORCIONEN LOS DATOS QUE EN EL PRESENTE FORMATO SE REQUIEREN, MISMOS QUE SON
NECESARIOS PARA SU INSTRUMENTO; POR LO QUE, EL ARTICULO 160 DE LA LEY DEL
NOTARIADO CONTEMPLA EL DELITO DE FALSO TESTIMONIO A QUIEN HAGA DECLARACIONES
FALSAS ANTE NOTARIO PÚBLICO. DE IGUAL FORMA, A TRAVÉS DE LA PRESENTE, MANIFIESTA,
LA EXISTENCIA O NO DE DUEÑO BENEFICIARIO O BENEFICIARIO CONTROLADOR DE ACUERDO A
LA NORMATIVIDAD DE LA MATERIA.

DR. CARLOS AXEL MORALES PAULÍN.

NOTARIO PÚBLICO NÚMERO. 178
DEL ESTADO DE MÉXICO.

I.- Apellido paterno, apellido materno y nombre(s), (Tal y como aparezca en la identificación que presente:
Credencial del Elector, Cédula Profesional o Pasaporte. En caso de extranjeros: Credencial Expedida por el
Instituto Nacional de Migración).

_____________________________________________________________________________________________

II.- Fecha de nacimiento:

_____________________________________________________________________________________________
III.- Lugar de nacimiento: (País) : (Municipio o Alcaldía): (Estado) :

_____________________________________________________________________________________________
IV.- Nacionalidad del solicitante: y Nacionalidad de sus Padres:

_____________________________________________________________________________________________
V.- Estado Civil:

_____________________________________________________________________________________________
VI.- Profesión:

_____________________________________________________________________________________________
VII.- Lugar donde labora (Nombre de la empresa o Institución):

_____________________________________________________________________________________________
VIII.- Cargo que desempeña (por ejemplo: Director, Gerente, etc.):

48
 PERSONA FISICA

_____________________________________________________________________________________________
IX.- Actividad u ocupación específica dentro de la empresa o institución (por ejemplo: compras, control de calidad
finanzas, administración, jurídico, etc):

_____________________________________________________________________________________________

X.- Domicilio particular (SI EL DOMICILIO NO COINCIDE CON EL DE SU IDENTIFICACIÓN O SU

IDENTIFICACIÓN NO TIENE DOMICILIO, DEBERÁ PRESENTAR COMPROBANTE DE
DOMICILIO CON UNA ANTIGÜEDAD NO MAYOR A 3 MESES):
Calle, avenida o vía de que se trate:
_____________________________________________________________________________________________

Número exterior:_________________________________ Interior (en su caso): ___________________________

Colonia o fraccionamiento:_______________________________________________________________________

Municipio o
Alcaldía:____________________________________________________________________________

Entidad federativa: _____________________________________________________________________________

País:____________________________________________ Código
Postal:_________________________________

XI.- NÚMERO(S) DE TELÉFONO(S) FIJO(S) en que se pueda localizar, y en su caso, extensión:

_____________________________________________________________________________________________

XII.- NÚMERO DE CELULAR:

______________________________________________________________________

FIRMA:__________________________________________________
(SIGUE AL REVERSO)

XIII.- Correo electrónico:

_________________________________________________________________________

XIV.- Clave Única de Registro de Población:

__________________________________________________________

XV.- Clave del Registro Federal de

Contribuyentes:____________________________________________________

XVI.- Datos del documento con el que se identifica:

Nombre de la identificación:______________________________________________________________________

Autoridad que la emite:__________________________________________________________________________

Número:_____________________________________________________________________________________
_

EN CASO DE QUE SU LUGAR DE RESIDENCIA SEA EN EL EXTRANJERO, favor de marcar con una “x”
el siguiente espacio_________ y además llenar los espacios en el numeral diecisiete romano (XVII) siguiente:

XVII.- Señalar domicilio para recibir notificaciones en el territorio nacional, compuesto de los siguientes datos:
Calle, Avenida o Vía de que se trate________________________________________________________________

Número exterior:_______________________________ Interior (en su caso): ______________________________

Colonia o
urbanización:__________________________________________________________________________

Demarcación territorial, municipio o demarcación

política:______________________________________________

Ciudad o
población:_____________________________________________________________________________

Entidad federativa, estado, provincia, departamento o demarcación política:

_____________________________________________________________________________________________

Código Postal:______________________
País_______________________________________________________

49
 PERSONA FISICA

XVIII.- FORMULARIO DE DUEÑO BENEFICIARIO: De acuerdo a la Ley Federal para la Prevención e

Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia Ilícita respecto al concepto de beneficiario controlador
y los de su presunción de su existencia, al respecto declara el compareciente lo siguiente:

a) ¿Actúa usted por su cuenta? SI ________ NO ________

b) ¿Viene por encargo de alguien? SI ________ NO ________

En caso de ser su respuesta afirmativa, favor de indicar el nombre de la empresa a quien representa
(Dueño beneficiario).

c) Especificar quién es el dueño beneficiario: ___________________________________________________

XIX.- En cumplimiento a la Ley Federal para la Prevención e Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia
Ilícita: a).- El compareciente declara que el contenido del presente instrumento no implica el establecimiento de una
relación de negocios por no ser resultado de una relación formal con el suscrito Notario. b).- De acuerdo al acto solicitado
se procederá en su caso, en los términos que ordena la Ley de la
materia.----------------------------------------------------------------

XX.- De que declara tomar conocimiento del Aviso de Privacidad a que se refiere la Ley de Protección de Datos
Personales en posesión de particulares, que obra en la Notaría a mi cargo y que aceptan el contenido del mismo para el
uso de sus datos
personales.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----

XXI.- Conforme al artículo 160 de la Ley del Notariado del Estado de México, comete el delito de falso testimonio quien
haga declaraciones falsas ante Notario
Público.--------------------------------------------------------------------------------------------------

XXII.- Bajo protesta de decir verdad, se libera al Notario de cualquier responsabilidad por actividades fraudulentas
derivadas del uso indebido se haga de cualquier instrumento con independencia de su naturaleza.-------------------------------

XXIII.- Protestado en términos de Ley:

________________________________________________________________________
NOMBRE

_________________________________________________________________________
FIRMA

ESTIMADO USUARIO:

LEYES COMO EL CÓDIGO CIVIL, CÓDIGO FISCAL, LEY FEDERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS
PERSONALES EN POSESIÓN DE PARTICULARES, LEY FEDERAL PARA LA PREVENCIÓN E
IDENTIFICACIÓN DE OPERACIONES CON RECURSOS DE PROCEDENCIA ILÍCITA Y LA LEY DEL
NOTARIADO DEL ESTADO DE MÉXICO ENTRE OTRAS DISPOSICIONES, OBLIGAN A QUE SE
PROPORCIONEN LOS DATOS QUE EN EL PRESENTE FORMATO SE REQUIEREN, MISMOS QUE SON
NECESARIOS PARA SU INSTRUMENTO; POR LO QUE, EL ARTICULO 160 DE LA LEY DEL
NOTARIADO CONTEMPLA EL DELITO DE FALSO TESTIMONIO A QUIEN HAGA DECLARACIONES
FALSAS ANTE NOTARIO PÚBLICO. DE IGUAL FORMA, A TRAVÉS DE LA PRESENTE, MANIFIESTA,
LA EXISTENCIA O NO DE DUEÑO BENEFICIARIO O BENEFICIARIO CONTROLADOR DE ACUERDO A
LA NORMATIVIDAD DE LA MATERIA.

DR. CARLOS AXEL MORALES PAULÍN.

NOTARIO PÚBLICO NÚMERO. 178
DEL ESTADO DE MÉXICO.

I.- Apellido paterno, apellido materno y nombre(s), (Tal y como aparezca en la identificación que presente:
Credencial del Elector, Cédula Profesional o Pasaporte. En caso de extranjeros: Credencial Expedida por el
Instituto Nacional de Migración).

_____________________________________________________________________________________________

II.- Fecha de nacimiento:

_____________________________________________________________________________________________
III.- Lugar de nacimiento: (País) : (Municipio o Alcaldía): (Estado) :

_____________________________________________________________________________________________
IV.- Nacionalidad del solicitante: y Nacionalidad de sus Padres:

_____________________________________________________________________________________________
V.- Estado Civil:

_____________________________________________________________________________________________
VI.- Profesión:

50
 PERSONA FISICA

_____________________________________________________________________________________________
VII.- Lugar donde labora (Nombre de la empresa o Institución):

_____________________________________________________________________________________________
VIII.- Cargo que desempeña (por ejemplo: Director, Gerente, etc.):

_____________________________________________________________________________________________
IX.- Actividad u ocupación específica dentro de la empresa o institución (por ejemplo: compras, control de calidad
finanzas, administración, jurídico, etc):

_____________________________________________________________________________________________

X.- Domicilio particular (SI EL DOMICILIO NO COINCIDE CON EL DE SU IDENTIFICACIÓN O SU

IDENTIFICACIÓN NO TIENE DOMICILIO, DEBERÁ PRESENTAR COMPROBANTE DE
DOMICILIO CON UNA ANTIGÜEDAD NO MAYOR A 3 MESES):
Calle, avenida o vía de que se trate:
_____________________________________________________________________________________________

Número exterior:_________________________________ Interior (en su caso): ___________________________

Colonia o fraccionamiento:_______________________________________________________________________

Municipio o
Alcaldía:____________________________________________________________________________

Entidad federativa: _____________________________________________________________________________

País:____________________________________________ Código
Postal:_________________________________

XI.- NÚMERO(S) DE TELÉFONO(S) FIJO(S) en que se pueda localizar, y en su caso, extensión:

_____________________________________________________________________________________________

XII.- NÚMERO DE CELULAR:

______________________________________________________________________

FIRMA:__________________________________________________
(SIGUE AL REVERSO)

XIII.- Correo electrónico:

_________________________________________________________________________

XIV.- Clave Única de Registro de Población:

__________________________________________________________

XV.- Clave del Registro Federal de

Contribuyentes:____________________________________________________

XVI.- Datos del documento con el que se identifica:

Nombre de la identificación:______________________________________________________________________

Autoridad que la emite:__________________________________________________________________________

Número:_____________________________________________________________________________________
_

EN CASO DE QUE SU LUGAR DE RESIDENCIA SEA EN EL EXTRANJERO, favor de marcar con una “x”
el siguiente espacio_________ y además llenar los espacios en el numeral diecisiete romano (XVII) siguiente:

XVII.- Señalar domicilio para recibir notificaciones en el territorio nacional, compuesto de los siguientes datos:
Calle, Avenida o Vía de que se trate________________________________________________________________

Número exterior:_______________________________ Interior (en su caso): ______________________________

Colonia o
urbanización:__________________________________________________________________________

Demarcación territorial, municipio o demarcación

política:______________________________________________

Ciudad o
población:_____________________________________________________________________________

Entidad federativa, estado, provincia, departamento o demarcación política:

51
 PERSONA FISICA

_____________________________________________________________________________________________

Código Postal:______________________
País_______________________________________________________

XVIII.- FORMULARIO DE DUEÑO BENEFICIARIO: De acuerdo a la Ley Federal para la Prevención e

Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia Ilícita respecto al concepto de beneficiario controlador
y los de su presunción de su existencia, al respecto declara el compareciente lo siguiente:

a) ¿Actúa usted por su cuenta? SI ________ NO ________

b) ¿Viene por encargo de alguien? SI ________ NO ________

En caso de ser su respuesta afirmativa, favor de indicar el nombre de la empresa a quien representa
(Dueño beneficiario).

c) Especificar quién es el dueño beneficiario: ___________________________________________________

XIX.- En cumplimiento a la Ley Federal para la Prevención e Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia
Ilícita: a).- El compareciente declara que el contenido del presente instrumento no implica el establecimiento de una
relación de negocios por no ser resultado de una relación formal con el suscrito Notario. b).- De acuerdo al acto solicitado
se procederá en su caso, en los términos que ordena la Ley de la
materia.----------------------------------------------------------------

XX.- De que declara tomar conocimiento del Aviso de Privacidad a que se refiere la Ley de Protección de Datos
Personales en posesión de particulares, que obra en la Notaría a mi cargo y que aceptan el contenido del mismo para el
uso de sus datos
personales.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----

XXI.- Conforme al artículo 160 de la Ley del Notariado del Estado de México, comete el delito de falso testimonio quien
haga declaraciones falsas ante Notario
Público.--------------------------------------------------------------------------------------------------

XXII.- Bajo protesta de decir verdad, se libera al Notario de cualquier responsabilidad por actividades fraudulentas
derivadas del uso indebido se haga de cualquier instrumento con independencia de su naturaleza.-------------------------------

XXIII.- Protestado en términos de Ley:

________________________________________________________________________
NOMBRE

_________________________________________________________________________
FIRMA

ESTIMADO USUARIO:

LEYES COMO EL CÓDIGO CIVIL, CÓDIGO FISCAL, LEY FEDERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS
PERSONALES EN POSESIÓN DE PARTICULARES, LEY FEDERAL PARA LA PREVENCIÓN E
IDENTIFICACIÓN DE OPERACIONES CON RECURSOS DE PROCEDENCIA ILÍCITA Y LA LEY DEL
NOTARIADO DEL ESTADO DE MÉXICO ENTRE OTRAS DISPOSICIONES, OBLIGAN A QUE SE
PROPORCIONEN LOS DATOS QUE EN EL PRESENTE FORMATO SE REQUIEREN, MISMOS QUE SON
NECESARIOS PARA SU INSTRUMENTO; POR LO QUE, EL ARTICULO 160 DE LA LEY DEL
NOTARIADO CONTEMPLA EL DELITO DE FALSO TESTIMONIO A QUIEN HAGA DECLARACIONES
FALSAS ANTE NOTARIO PÚBLICO. DE IGUAL FORMA, A TRAVÉS DE LA PRESENTE, MANIFIESTA,
LA EXISTENCIA O NO DE DUEÑO BENEFICIARIO O BENEFICIARIO CONTROLADOR DE ACUERDO A
LA NORMATIVIDAD DE LA MATERIA.

DR. CARLOS AXEL MORALES PAULÍN.

NOTARIO PÚBLICO NÚMERO. 178
DEL ESTADO DE MÉXICO.

I.- Apellido paterno, apellido materno y nombre(s), (Tal y como aparezca en la identificación que presente:
Credencial del Elector, Cédula Profesional o Pasaporte. En caso de extranjeros: Credencial Expedida por el
Instituto Nacional de Migración).

_____________________________________________________________________________________________

II.- Fecha de nacimiento:

_____________________________________________________________________________________________
III.- Lugar de nacimiento: (País) : (Municipio o Alcaldía): (Estado) :

_____________________________________________________________________________________________
IV.- Nacionalidad del solicitante: y Nacionalidad de sus Padres:

52
 PERSONA FISICA

_____________________________________________________________________________________________
V.- Estado Civil:

_____________________________________________________________________________________________
VI.- Profesión:

_____________________________________________________________________________________________
VII.- Lugar donde labora (Nombre de la empresa o Institución):

_____________________________________________________________________________________________
VIII.- Cargo que desempeña (por ejemplo: Director, Gerente, etc.):

_____________________________________________________________________________________________
IX.- Actividad u ocupación específica dentro de la empresa o institución (por ejemplo: compras, control de calidad
finanzas, administración, jurídico, etc):

_____________________________________________________________________________________________

X.- Domicilio particular (SI EL DOMICILIO NO COINCIDE CON EL DE SU IDENTIFICACIÓN O SU

IDENTIFICACIÓN NO TIENE DOMICILIO, DEBERÁ PRESENTAR COMPROBANTE DE
DOMICILIO CON UNA ANTIGÜEDAD NO MAYOR A 3 MESES):
Calle, avenida o vía de que se trate:
_____________________________________________________________________________________________

Número exterior:_________________________________ Interior (en su caso): ___________________________

Colonia o fraccionamiento:_______________________________________________________________________

Municipio o
Alcaldía:____________________________________________________________________________

Entidad federativa: _____________________________________________________________________________

País:____________________________________________ Código
Postal:_________________________________

XI.- NÚMERO(S) DE TELÉFONO(S) FIJO(S) en que se pueda localizar, y en su caso, extensión:

_____________________________________________________________________________________________

XII.- NÚMERO DE CELULAR:

______________________________________________________________________

FIRMA:__________________________________________________
(SIGUE AL REVERSO)

XIII.- Correo electrónico:

_________________________________________________________________________

XIV.- Clave Única de Registro de Población:

__________________________________________________________

XV.- Clave del Registro Federal de

Contribuyentes:____________________________________________________

XVI.- Datos del documento con el que se identifica:

Nombre de la identificación:______________________________________________________________________

Autoridad que la emite:__________________________________________________________________________

Número:_____________________________________________________________________________________
_

EN CASO DE QUE SU LUGAR DE RESIDENCIA SEA EN EL EXTRANJERO, favor de marcar con una “x”
el siguiente espacio_________ y además llenar los espacios en el numeral diecisiete romano (XVII) siguiente:

XVII.- Señalar domicilio para recibir notificaciones en el territorio nacional, compuesto de los siguientes datos:
Calle, Avenida o Vía de que se trate________________________________________________________________

Número exterior:_______________________________ Interior (en su caso): ______________________________

Colonia o
urbanización:__________________________________________________________________________

53
 PERSONA FISICA

Demarcación territorial, municipio o demarcación

política:______________________________________________

Ciudad o
población:_____________________________________________________________________________

Entidad federativa, estado, provincia, departamento o demarcación política:

_____________________________________________________________________________________________

Código Postal:______________________
País_______________________________________________________

XVIII.- FORMULARIO DE DUEÑO BENEFICIARIO: De acuerdo a la Ley Federal para la Prevención e

Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia Ilícita respecto al concepto de beneficiario controlador
y los de su presunción de su existencia, al respecto declara el compareciente lo siguiente:

a) ¿Actúa usted por su cuenta? SI ________ NO ________

b) ¿Viene por encargo de alguien? SI ________ NO ________

En caso de ser su respuesta afirmativa, favor de indicar el nombre de la empresa a quien representa
(Dueño beneficiario).

c) Especificar quién es el dueño beneficiario: ___________________________________________________

XIX.- En cumplimiento a la Ley Federal para la Prevención e Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia
Ilícita: a).- El compareciente declara que el contenido del presente instrumento no implica el establecimiento de una
relación de negocios por no ser resultado de una relación formal con el suscrito Notario. b).- De acuerdo al acto solicitado
se procederá en su caso, en los términos que ordena la Ley de la
materia.----------------------------------------------------------------

XX.- De que declara tomar conocimiento del Aviso de Privacidad a que se refiere la Ley de Protección de Datos
Personales en posesión de particulares, que obra en la Notaría a mi cargo y que aceptan el contenido del mismo para el
uso de sus datos
personales.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----

XXI.- Conforme al artículo 160 de la Ley del Notariado del Estado de México, comete el delito de falso testimonio quien
haga declaraciones falsas ante Notario
Público.--------------------------------------------------------------------------------------------------

XXII.- Bajo protesta de decir verdad, se libera al Notario de cualquier responsabilidad por actividades fraudulentas
derivadas del uso indebido se haga de cualquier instrumento con independencia de su naturaleza.-------------------------------

XXIII.- Protestado en términos de Ley:

________________________________________________________________________
NOMBRE

_________________________________________________________________________
FIRMA

ESTIMADO USUARIO:

LEYES COMO EL CÓDIGO CIVIL, CÓDIGO FISCAL, LEY FEDERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS
PERSONALES EN POSESIÓN DE PARTICULARES, LEY FEDERAL PARA LA PREVENCIÓN E
IDENTIFICACIÓN DE OPERACIONES CON RECURSOS DE PROCEDENCIA ILÍCITA Y LA LEY DEL
NOTARIADO DEL ESTADO DE MÉXICO ENTRE OTRAS DISPOSICIONES, OBLIGAN A QUE SE
PROPORCIONEN LOS DATOS QUE EN EL PRESENTE FORMATO SE REQUIEREN, MISMOS QUE SON
NECESARIOS PARA SU INSTRUMENTO; POR LO QUE, EL ARTICULO 160 DE LA LEY DEL
NOTARIADO CONTEMPLA EL DELITO DE FALSO TESTIMONIO A QUIEN HAGA DECLARACIONES
FALSAS ANTE NOTARIO PÚBLICO. DE IGUAL FORMA, A TRAVÉS DE LA PRESENTE, MANIFIESTA,
LA EXISTENCIA O NO DE DUEÑO BENEFICIARIO O BENEFICIARIO CONTROLADOR DE ACUERDO A
LA NORMATIVIDAD DE LA MATERIA.

DR. CARLOS AXEL MORALES PAULÍN.

NOTARIO PÚBLICO NÚMERO. 178
DEL ESTADO DE MÉXICO.

I.- Apellido paterno, apellido materno y nombre(s), (Tal y como aparezca en la identificación que presente:
Credencial del Elector, Cédula Profesional o Pasaporte. En caso de extranjeros: Credencial Expedida por el
Instituto Nacional de Migración).

_____________________________________________________________________________________________

II.- Fecha de nacimiento:

54
 PERSONA FISICA

_____________________________________________________________________________________________
III.- Lugar de nacimiento: (País) : (Municipio o Alcaldía): (Estado) :

_____________________________________________________________________________________________
IV.- Nacionalidad del solicitante: y Nacionalidad de sus Padres:

_____________________________________________________________________________________________
V.- Estado Civil:

_____________________________________________________________________________________________
VI.- Profesión:

_____________________________________________________________________________________________
VII.- Lugar donde labora (Nombre de la empresa o Institución):

_____________________________________________________________________________________________
VIII.- Cargo que desempeña (por ejemplo: Director, Gerente, etc.):

_____________________________________________________________________________________________
IX.- Actividad u ocupación específica dentro de la empresa o institución (por ejemplo: compras, control de calidad
finanzas, administración, jurídico, etc):

_____________________________________________________________________________________________

X.- Domicilio particular (SI EL DOMICILIO NO COINCIDE CON EL DE SU IDENTIFICACIÓN O SU

IDENTIFICACIÓN NO TIENE DOMICILIO, DEBERÁ PRESENTAR COMPROBANTE DE
DOMICILIO CON UNA ANTIGÜEDAD NO MAYOR A 3 MESES):
Calle, avenida o vía de que se trate:
_____________________________________________________________________________________________

Número exterior:_________________________________ Interior (en su caso): ___________________________

Colonia o fraccionamiento:_______________________________________________________________________

Municipio o
Alcaldía:____________________________________________________________________________

Entidad federativa: _____________________________________________________________________________

País:____________________________________________ Código
Postal:_________________________________

XI.- NÚMERO(S) DE TELÉFONO(S) FIJO(S) en que se pueda localizar, y en su caso, extensión:

_____________________________________________________________________________________________

XII.- NÚMERO DE CELULAR:

______________________________________________________________________

FIRMA:__________________________________________________
(SIGUE AL REVERSO)

XIII.- Correo electrónico:

_________________________________________________________________________

XIV.- Clave Única de Registro de Población:

__________________________________________________________

XV.- Clave del Registro Federal de

Contribuyentes:____________________________________________________

XVI.- Datos del documento con el que se identifica:

Nombre de la identificación:______________________________________________________________________

Autoridad que la emite:__________________________________________________________________________

Número:_____________________________________________________________________________________
_

EN CASO DE QUE SU LUGAR DE RESIDENCIA SEA EN EL EXTRANJERO, favor de marcar con una “x”
el siguiente espacio_________ y además llenar los espacios en el numeral diecisiete romano (XVII) siguiente:

XVII.- Señalar domicilio para recibir notificaciones en el territorio nacional, compuesto de los siguientes datos:
Calle, Avenida o Vía de que se trate________________________________________________________________

55
 PERSONA FISICA

Número exterior:_______________________________ Interior (en su caso): ______________________________

Colonia o
urbanización:__________________________________________________________________________

Demarcación territorial, municipio o demarcación

política:______________________________________________

Ciudad o
población:_____________________________________________________________________________

Entidad federativa, estado, provincia, departamento o demarcación política:

_____________________________________________________________________________________________

Código Postal:______________________
País_______________________________________________________

XVIII.- FORMULARIO DE DUEÑO BENEFICIARIO: De acuerdo a la Ley Federal para la Prevención e

Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia Ilícita respecto al concepto de beneficiario controlador
y los de su presunción de su existencia, al respecto declara el compareciente lo siguiente:

a) ¿Actúa usted por su cuenta? SI ________ NO ________

b) ¿Viene por encargo de alguien? SI ________ NO ________

En caso de ser su respuesta afirmativa, favor de indicar el nombre de la empresa a quien representa
(Dueño beneficiario).

c) Especificar quién es el dueño beneficiario: ___________________________________________________

XIX.- En cumplimiento a la Ley Federal para la Prevención e Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia
Ilícita: a).- El compareciente declara que el contenido del presente instrumento no implica el establecimiento de una
relación de negocios por no ser resultado de una relación formal con el suscrito Notario. b).- De acuerdo al acto solicitado
se procederá en su caso, en los términos que ordena la Ley de la
materia.----------------------------------------------------------------

XX.- De que declara tomar conocimiento del Aviso de Privacidad a que se refiere la Ley de Protección de Datos
Personales en posesión de particulares, que obra en la Notaría a mi cargo y que aceptan el contenido del mismo para el
uso de sus datos
personales.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----

XXI.- Conforme al artículo 160 de la Ley del Notariado del Estado de México, comete el delito de falso testimonio quien
haga declaraciones falsas ante Notario
Público.--------------------------------------------------------------------------------------------------

XXII.- Bajo protesta de decir verdad, se libera al Notario de cualquier responsabilidad por actividades fraudulentas
derivadas del uso indebido se haga de cualquier instrumento con independencia de su naturaleza.-------------------------------

XXIII.- Protestado en términos de Ley:

________________________________________________________________________
NOMBRE

_________________________________________________________________________
FIRMA

ESTIMADO USUARIO:

LEYES COMO EL CÓDIGO CIVIL, CÓDIGO FISCAL, LEY FEDERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS
PERSONALES EN POSESIÓN DE PARTICULARES, LEY FEDERAL PARA LA PREVENCIÓN E
IDENTIFICACIÓN DE OPERACIONES CON RECURSOS DE PROCEDENCIA ILÍCITA Y LA LEY DEL
NOTARIADO DEL ESTADO DE MÉXICO ENTRE OTRAS DISPOSICIONES, OBLIGAN A QUE SE
PROPORCIONEN LOS DATOS QUE EN EL PRESENTE FORMATO SE REQUIEREN, MISMOS QUE SON
NECESARIOS PARA SU INSTRUMENTO; POR LO QUE, EL ARTICULO 160 DE LA LEY DEL
NOTARIADO CONTEMPLA EL DELITO DE FALSO TESTIMONIO A QUIEN HAGA DECLARACIONES
FALSAS ANTE NOTARIO PÚBLICO. DE IGUAL FORMA, A TRAVÉS DE LA PRESENTE, MANIFIESTA,
LA EXISTENCIA O NO DE DUEÑO BENEFICIARIO O BENEFICIARIO CONTROLADOR DE ACUERDO A
LA NORMATIVIDAD DE LA MATERIA.

DR. CARLOS AXEL MORALES PAULÍN.

NOTARIO PÚBLICO NÚMERO. 178
DEL ESTADO DE MÉXICO.

56
 PERSONA FISICA

I.- Apellido paterno, apellido materno y nombre(s), (Tal y como aparezca en la identificación que presente:
Credencial del Elector, Cédula Profesional o Pasaporte. En caso de extranjeros: Credencial Expedida por el
Instituto Nacional de Migración).

_____________________________________________________________________________________________

II.- Fecha de nacimiento:

_____________________________________________________________________________________________
III.- Lugar de nacimiento: (País) : (Municipio o Alcaldía): (Estado) :

_____________________________________________________________________________________________
IV.- Nacionalidad del solicitante: y Nacionalidad de sus Padres:

_____________________________________________________________________________________________
V.- Estado Civil:

_____________________________________________________________________________________________
VI.- Profesión:

_____________________________________________________________________________________________
VII.- Lugar donde labora (Nombre de la empresa o Institución):

_____________________________________________________________________________________________
VIII.- Cargo que desempeña (por ejemplo: Director, Gerente, etc.):

_____________________________________________________________________________________________
IX.- Actividad u ocupación específica dentro de la empresa o institución (por ejemplo: compras, control de calidad
finanzas, administración, jurídico, etc):

_____________________________________________________________________________________________

X.- Domicilio particular (SI EL DOMICILIO NO COINCIDE CON EL DE SU IDENTIFICACIÓN O SU

IDENTIFICACIÓN NO TIENE DOMICILIO, DEBERÁ PRESENTAR COMPROBANTE DE
DOMICILIO CON UNA ANTIGÜEDAD NO MAYOR A 3 MESES):
Calle, avenida o vía de que se trate:
_____________________________________________________________________________________________

Número exterior:_________________________________ Interior (en su caso): ___________________________

Colonia o fraccionamiento:_______________________________________________________________________

Municipio o
Alcaldía:____________________________________________________________________________

Entidad federativa: _____________________________________________________________________________

País:____________________________________________ Código
Postal:_________________________________

XI.- NÚMERO(S) DE TELÉFONO(S) FIJO(S) en que se pueda localizar, y en su caso, extensión:

_____________________________________________________________________________________________

XII.- NÚMERO DE CELULAR:

______________________________________________________________________

FIRMA:__________________________________________________
(SIGUE AL REVERSO)

XIII.- Correo electrónico:

_________________________________________________________________________

XIV.- Clave Única de Registro de Población:

__________________________________________________________

XV.- Clave del Registro Federal de

Contribuyentes:____________________________________________________

XVI.- Datos del documento con el que se identifica:

Nombre de la identificación:______________________________________________________________________

Autoridad que la emite:__________________________________________________________________________

57
 PERSONA FISICA

Número:_____________________________________________________________________________________
_

EN CASO DE QUE SU LUGAR DE RESIDENCIA SEA EN EL EXTRANJERO, favor de marcar con una “x”
el siguiente espacio_________ y además llenar los espacios en el numeral diecisiete romano (XVII) siguiente:

XVII.- Señalar domicilio para recibir notificaciones en el territorio nacional, compuesto de los siguientes datos:
Calle, Avenida o Vía de que se trate________________________________________________________________

Número exterior:_______________________________ Interior (en su caso): ______________________________

Colonia o
urbanización:__________________________________________________________________________

Demarcación territorial, municipio o demarcación

política:______________________________________________

Ciudad o
población:_____________________________________________________________________________

Entidad federativa, estado, provincia, departamento o demarcación política:

_____________________________________________________________________________________________

Código Postal:______________________
País_______________________________________________________

XVIII.- FORMULARIO DE DUEÑO BENEFICIARIO: De acuerdo a la Ley Federal para la Prevención e

Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia Ilícita respecto al concepto de beneficiario controlador
y los de su presunción de su existencia, al respecto declara el compareciente lo siguiente:

a) ¿Actúa usted por su cuenta? SI ________ NO ________

b) ¿Viene por encargo de alguien? SI ________ NO ________

En caso de ser su respuesta afirmativa, favor de indicar el nombre de la empresa a quien representa
(Dueño beneficiario).

c) Especificar quién es el dueño beneficiario: ___________________________________________________

XIX.- En cumplimiento a la Ley Federal para la Prevención e Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia
Ilícita: a).- El compareciente declara que el contenido del presente instrumento no implica el establecimiento de una
relación de negocios por no ser resultado de una relación formal con el suscrito Notario. b).- De acuerdo al acto solicitado
se procederá en su caso, en los términos que ordena la Ley de la
materia.----------------------------------------------------------------

XX.- De que declara tomar conocimiento del Aviso de Privacidad a que se refiere la Ley de Protección de Datos
Personales en posesión de particulares, que obra en la Notaría a mi cargo y que aceptan el contenido del mismo para el
uso de sus datos
personales.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----

XXI.- Conforme al artículo 160 de la Ley del Notariado del Estado de México, comete el delito de falso testimonio quien
haga declaraciones falsas ante Notario
Público.--------------------------------------------------------------------------------------------------

XXII.- Bajo protesta de decir verdad, se libera al Notario de cualquier responsabilidad por actividades fraudulentas
derivadas del uso indebido se haga de cualquier instrumento con independencia de su naturaleza.-------------------------------

XXIII.- Protestado en términos de Ley:

________________________________________________________________________
NOMBRE

_________________________________________________________________________
FIRMA

ESTIMADO USUARIO:

LEYES COMO EL CÓDIGO CIVIL, CÓDIGO FISCAL, LEY FEDERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS
PERSONALES EN POSESIÓN DE PARTICULARES, LEY FEDERAL PARA LA PREVENCIÓN E
IDENTIFICACIÓN DE OPERACIONES CON RECURSOS DE PROCEDENCIA ILÍCITA Y LA LEY DEL
NOTARIADO DEL ESTADO DE MÉXICO ENTRE OTRAS DISPOSICIONES, OBLIGAN A QUE SE
PROPORCIONEN LOS DATOS QUE EN EL PRESENTE FORMATO SE REQUIEREN, MISMOS QUE SON
NECESARIOS PARA SU INSTRUMENTO; POR LO QUE, EL ARTICULO 160 DE LA LEY DEL
NOTARIADO CONTEMPLA EL DELITO DE FALSO TESTIMONIO A QUIEN HAGA DECLARACIONES
FALSAS ANTE NOTARIO PÚBLICO. DE IGUAL FORMA, A TRAVÉS DE LA PRESENTE, MANIFIESTA,

58
 PERSONA FISICA

LA EXISTENCIA O NO DE DUEÑO BENEFICIARIO O BENEFICIARIO CONTROLADOR DE ACUERDO A

LA NORMATIVIDAD DE LA MATERIA.

DR. CARLOS AXEL MORALES PAULÍN.

NOTARIO PÚBLICO NÚMERO. 178
DEL ESTADO DE MÉXICO.

I.- Apellido paterno, apellido materno y nombre(s), (Tal y como aparezca en la identificación que presente:
Credencial del Elector, Cédula Profesional o Pasaporte. En caso de extranjeros: Credencial Expedida por el
Instituto Nacional de Migración).

_____________________________________________________________________________________________

II.- Fecha de nacimiento:

_____________________________________________________________________________________________
III.- Lugar de nacimiento: (País) : (Municipio o Alcaldía): (Estado) :

_____________________________________________________________________________________________
IV.- Nacionalidad del solicitante: y Nacionalidad de sus Padres:

_____________________________________________________________________________________________
V.- Estado Civil:

_____________________________________________________________________________________________
VI.- Profesión:

_____________________________________________________________________________________________
VII.- Lugar donde labora (Nombre de la empresa o Institución):

_____________________________________________________________________________________________
VIII.- Cargo que desempeña (por ejemplo: Director, Gerente, etc.):

_____________________________________________________________________________________________
IX.- Actividad u ocupación específica dentro de la empresa o institución (por ejemplo: compras, control de calidad
finanzas, administración, jurídico, etc):

_____________________________________________________________________________________________

X.- Domicilio particular (SI EL DOMICILIO NO COINCIDE CON EL DE SU IDENTIFICACIÓN O SU

IDENTIFICACIÓN NO TIENE DOMICILIO, DEBERÁ PRESENTAR COMPROBANTE DE
DOMICILIO CON UNA ANTIGÜEDAD NO MAYOR A 3 MESES):
Calle, avenida o vía de que se trate:
_____________________________________________________________________________________________

Número exterior:_________________________________ Interior (en su caso): ___________________________

Colonia o fraccionamiento:_______________________________________________________________________

Municipio o
Alcaldía:____________________________________________________________________________

Entidad federativa: _____________________________________________________________________________

País:____________________________________________ Código
Postal:_________________________________

XI.- NÚMERO(S) DE TELÉFONO(S) FIJO(S) en que se pueda localizar, y en su caso, extensión:

_____________________________________________________________________________________________

XII.- NÚMERO DE CELULAR:

______________________________________________________________________

FIRMA:__________________________________________________
(SIGUE AL REVERSO)

XIII.- Correo electrónico:

_________________________________________________________________________

XIV.- Clave Única de Registro de Población:

__________________________________________________________

XV.- Clave del Registro Federal de

Contribuyentes:____________________________________________________

59
 PERSONA FISICA

XVI.- Datos del documento con el que se identifica:

Nombre de la identificación:______________________________________________________________________

Autoridad que la emite:__________________________________________________________________________

Número:_____________________________________________________________________________________
_

EN CASO DE QUE SU LUGAR DE RESIDENCIA SEA EN EL EXTRANJERO, favor de marcar con una “x”
el siguiente espacio_________ y además llenar los espacios en el numeral diecisiete romano (XVII) siguiente:

XVII.- Señalar domicilio para recibir notificaciones en el territorio nacional, compuesto de los siguientes datos:
Calle, Avenida o Vía de que se trate________________________________________________________________

Número exterior:_______________________________ Interior (en su caso): ______________________________

Colonia o
urbanización:__________________________________________________________________________

Demarcación territorial, municipio o demarcación

política:______________________________________________

Ciudad o
población:_____________________________________________________________________________

Entidad federativa, estado, provincia, departamento o demarcación política:

_____________________________________________________________________________________________

Código Postal:______________________
País_______________________________________________________

XVIII.- FORMULARIO DE DUEÑO BENEFICIARIO: De acuerdo a la Ley Federal para la Prevención e

Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia Ilícita respecto al concepto de beneficiario controlador
y los de su presunción de su existencia, al respecto declara el compareciente lo siguiente:

a) ¿Actúa usted por su cuenta? SI ________ NO ________

b) ¿Viene por encargo de alguien? SI ________ NO ________

En caso de ser su respuesta afirmativa, favor de indicar el nombre de la empresa a quien representa
(Dueño beneficiario).

c) Especificar quién es el dueño beneficiario: ___________________________________________________

XIX.- En cumplimiento a la Ley Federal para la Prevención e Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia
Ilícita: a).- El compareciente declara que el contenido del presente instrumento no implica el establecimiento de una
relación de negocios por no ser resultado de una relación formal con el suscrito Notario. b).- De acuerdo al acto solicitado
se procederá en su caso, en los términos que ordena la Ley de la
materia.----------------------------------------------------------------

XX.- De que declara tomar conocimiento del Aviso de Privacidad a que se refiere la Ley de Protección de Datos
Personales en posesión de particulares, que obra en la Notaría a mi cargo y que aceptan el contenido del mismo para el
uso de sus datos
personales.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----

XXI.- Conforme al artículo 160 de la Ley del Notariado del Estado de México, comete el delito de falso testimonio quien
haga declaraciones falsas ante Notario
Público.--------------------------------------------------------------------------------------------------

XXII.- Bajo protesta de decir verdad, se libera al Notario de cualquier responsabilidad por actividades fraudulentas
derivadas del uso indebido se haga de cualquier instrumento con independencia de su naturaleza.-------------------------------

XXIII.- Protestado en términos de Ley:

________________________________________________________________________
NOMBRE

_________________________________________________________________________
FIRMA

XXII.- Bajo protesta de decir verdad, se libera al Notario de cualquier responsabilidad por actividades fraudulentas
derivadas del uso indebido se haga de cualquier instrumento con independencia de su naturaleza.-------------------------------

XXIII.- Protestado en términos de Ley:

60
 PERSONA FISICA

________________________________________________________________________
NOMBRE

_________________________________________________________________________
FIRMA

_____________________________________________________________________________________________

Número exterior:_________________________________ Interior (en su caso): ___________________________

Colonia o fraccionamiento:_______________________________________________________________________

Municipio o
Alcaldía:____________________________________________________________________________

Entidad federativa: _____________________________________________________________________________

País:____________________________________________ Código
Postal:_________________________________

XI.- NÚMERO(S) DE TELÉFONO(S) FIJO(S) en que se pueda localizar, y en su caso, extensión:

_____________________________________________________________________________________________

XII.- NÚMERO DE CELULAR:

______________________________________________________________________

FIRMA:__________________________________________________
(SIGUE AL REVERSO)

XIII.- Correo electrónico:

_________________________________________________________________________

XIV.- Clave Única de Registro de Población:

__________________________________________________________

XV.- Clave del Registro Federal de

Contribuyentes:____________________________________________________

XVI.- Datos del documento con el que se identifica:

Nombre de la identificación:______________________________________________________________________

Autoridad que la emite:__________________________________________________________________________

Número:_____________________________________________________________________________________
_

EN CASO DE QUE SU LUGAR DE RESIDENCIA SEA EN EL EXTRANJERO, favor de marcar con una “x”
el siguiente espacio_________ y además llenar los espacios en el numeral diecisiete romano (XVII) siguiente:

XVII.- Señalar domicilio para recibir notificaciones en el territorio nacional, compuesto de los siguientes datos:
Calle, Avenida o Vía de que se trate________________________________________________________________

Número exterior:_______________________________ Interior (en su caso): ______________________________

Colonia o
urbanización:__________________________________________________________________________

Demarcación territorial, municipio o demarcación

política:______________________________________________

Ciudad o
población:_____________________________________________________________________________

Entidad federativa, estado, provincia, departamento o demarcación política:

_____________________________________________________________________________________________

Código Postal:______________________
País_______________________________________________________

61
 PERSONA FISICA

XVIII.- FORMULARIO DE DUEÑO BENEFICIARIO: De acuerdo a la Ley Federal para la Prevención e

Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia Ilícita respecto al concepto de beneficiario controlador
y los de su presunción de su existencia, al respecto declara el compareciente lo siguiente:

a) ¿Actúa usted por su cuenta? SI ________ NO ________

b) ¿Viene por encargo de alguien? SI ________ NO ________

En caso de ser su respuesta afirmativa, favor de indicar el nombre de la empresa a quien representa
(Dueño beneficiario).

c) Especificar quién es el dueño beneficiario: ___________________________________________________

XIX.- En cumplimiento a la Ley Federal para la Prevención e Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia
Ilícita: a).- El compareciente declara que el contenido del presente instrumento no implica el establecimiento de una
relación de negocios por no ser resultado de una relación formal con el suscrito Notario. b).- De acuerdo al acto solicitado
se procederá en su caso, en los términos que ordena la Ley de la
materia.----------------------------------------------------------------

XX.- De que declara tomar conocimiento del Aviso de Privacidad a que se refiere la Ley de Protección de Datos
Personales en posesión de particulares, que obra en la Notaría a mi cargo y que aceptan el contenido del mismo para el
uso de sus datos
personales.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----

XXI.- Conforme al artículo 160 de la Ley del Notariado del Estado de México, comete el delito de falso testimonio quien
haga declaraciones falsas ante Notario
Público.--------------------------------------------------------------------------------------------------

XXII.- Bajo protesta de decir verdad, se libera al Notario de cualquier responsabilidad por actividades fraudulentas
derivadas del uso indebido se haga de cualquier instrumento con independencia de su naturaleza.-------------------------------

XXIII.- Protestado en términos de Ley:

________________________________________________________________________
NOMBRE

_________________________________________________________________________
FIRMA

olítica:______________________________________________

Ciudad o
población:_____________________________________________________________________________

Entidad federativa, estado, provincia, departamento o demarcación política:

_____________________________________________________________________________________________

Código Postal:______________________
País_______________________________________________________

XVIII.- FORMULARIO DE DUEÑO BENEFICIARIO: De acuerdo a la Ley Federal para la Prevención e

Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia Ilícita respecto al concepto de beneficiario controlador
y los de su presunción de su existencia, al respecto declara el compareciente lo siguiente:

a) ¿Actúa usted por su cuenta? SI ________ NO ________

b) ¿Viene por encargo de alguien? SI ________ NO ________

En caso de ser su respuesta afirmativa, favor de indicar el nombre de la empresa a quien representa
(Dueño beneficiario).

c) Especificar quién es el dueño beneficiario: ___________________________________________________

XIX.- En cumplimiento a la Ley Federal para la Prevención e Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia
Ilícita: a).- El compareciente declara que el contenido del presente instrumento no implica el establecimiento de una
relación de negocios por no ser resultado de una relación formal con el suscrito Notario. b).- De acuerdo al acto solicitado
se procederá en su caso, en los términos que ordena la Ley de la
materia.----------------------------------------------------------------

XX.- De que declara tomar conocimiento del Aviso de Privacidad a que se refiere la Ley de Protección de Datos
Personales en posesión de particulares, que obra en la Notaría a mi cargo y que aceptan el contenido del mismo para el
uso de sus datos
personales.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----

62
 PERSONA FISICA

XXI.- Conforme al artículo 160 de la Ley del Notariado del Estado de México, comete el delito de falso testimonio quien
haga declaraciones falsas ante Notario
Público.--------------------------------------------------------------------------------------------------

XXII.- Bajo protesta de decir verdad, se libera al Notario de cualquier responsabilidad por actividades fraudulentas
derivadas del uso indebido se haga de cualquier instrumento con independencia de su naturaleza.-------------------------------

XXIII.- Protestado en términos de Ley:

________________________________________________________________________
NOMBRE

_________________________________________________________________________
FIRMA

_____________________________
FIRMA

63