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Formulario Check List (Final)
Formulario Check List (Final)
OTORGACION DE REGISTRO
(Poblaciones menores a 2.000 menores)
Observaciones:
(Anote cualquier observación relevante respecto a las condiciones previas)
III. DATOS DE CONTACTO DE LOS MIEMBROS DEL COMITÉ Y/O OTROS RELACIONADOS
NOMBRE: CARGO:
TELEFONOS
NOMBRE: CARGO:
TELEFONOS
NOMBRE: CARGO:
TELEFONOS
NOMBRE: CARGO:
TELEFONOS
LISTA DE CHEQUE PARA SOLICITUDES DE REGISTROS (POBLACIONES <2000 HAB) BAJO
PROGRAMA O PROYECTO
DOCUMENTACION QUE DEBE CONTENER LA SOLICITUD
INFORME LEGAL
Nº DETALLE TIENE NO TIENE OBSERVACIONES
1 Carta de solicitud de regularización a través de la otorgación IMPRESCINDIBLE
de Registro. (Original)
2 Formulario de solicitud de Registro con firma y sello de la IMPRESCINDIBLE
EPSA. (Original)
3 Personería Jurídica (Si cuenta con ella)
4 Acta de fundación de la EPSA (Fotocopia der Libro de Actas) IMPRESCINDIBLE
5 Acta de Elección y posesión de la Directiva de la EPSA IMPRESCINDIBLE
6 Fotocopias de C.I de los miembros de la Directiva de la EPSA IMPRESCINDIBLE
7 Acta de Aprobación del Estatuto Orgánico y Reglamento
Interno de la EPSA (Si cuenta con ella)
8 Documentación que acredite el derecho de uso del recurso IMPRESCINDIBLE
hídrico (Original) – Expedido por el GAM o Autoridad Local
9 En caso de aprovechamiento conjunto de la fuente con una o
más comunidades, adjuntar documentación que acredite el
uso compartido de las fuentes (Si corresponde)
10 Documentación que acredite el paso de servidumbre (Si
corresponde)
INFORMACION TECNICA
Nº DETALLE TIENE NO TIENE OBSERVACIONES
1 Límites del área geográfica a la cual la EPSA presta servicios, IMPRESCINDIBLE
Plano topográfico, Carta IGM, Plano regulador (CROQUIS)
2 Información Demográfica
3 Cobertura de los servicios que brinda
4 Situación de las instalaciones existentes
5 Información técnica sobre las instalaciones
6 Resumen Ejecutivo del proyecto (Ej. SENASBA, EMAGUA, FPS,
otros)
INFORMACION ADMINISTRATIVA FINANCIERA
Nº DETALLE TIENE NO TIENE OBSERVACIONES
1 Documentación de Ingresos (relación de ingresos percibidos
en las últimas gestiones por concepto de cuotas, aportes y
otros)
2 Documentos de Egresos (relación de los gastos incurridos por
la EPSA para brindar el servicio de agua potable)
3 Documentación de Recursos Humanos (Composición de los
encargados del sistema, si existiera)
INFORMACION COMERCIAL
Nº DETALLE TIENE NO TIENE OBSERVACIONES
1 Estructura Tarifaría (si cuenta con ello), Cuotas y aportes que
se cobra por el servicio de provisión de agua potable (Utilizar
el que corresponde)
2 Estructura de Precios, (derechos de conexión, reconexión,
otros precios)
3 Catastro o lista de usuarios del servicio de agua IMPRESCINDIBLE
potable/alcantarillado)
Observaciones:
(Anote cualquier observación relevante respecto a la documentación)
LUGAR Y FECHA:
REVISADO POR:
10 Documentación que acredite el paso de servidumbre (Si Acta o documento que se constate los acuerdos entre
corresponde) partes, debidamente firmado y sellado.
INFORMACION TECNICA
Nº DETALLE CONDICIONES
1 Límites del área geográfica a la cual la EPSA presta servicios,
Plano del proyecto que identifique fuentes, sistema y
Plano topográfico, Carta IGM, Plano regulador (CROQUIS) área de prestación de servicio.
2 Información Demográfica Verificar que esta información esté debidamente
llenada en el formulario de solicitud
3 Cobertura de los servicios que brinda Verificar que esta información esté debidamente
llenada en el formulario de solicitud
4 Situación de las instalaciones existentes Verificar que esta información esté debidamente
llenada en el formulario de solicitud
5 Información técnica sobre las instalaciones Verificar que esta información esté debidamente
llenada en el formulario de solicitud
6 Resumen Ejecutivo del proyecto (Ej. SENASBA, EMAGUA, FPS, Se recomienda la presentación en formato digital del
otros) proyecto aprobado.
INFORMACION ADMINISTRATIVA FINANCIERA
Nº DETALLE
1 Documentación de Ingresos (relación de ingresos percibidos Verificar que esta información esté debidamente
en las últimas gestiones por concepto de cuotas, aportes y llenada en el formulario de solicitud y además este
otros) respaldada con una fotocopia simple de su registro o
libro de ingresos y egresos
2 Documentos de Egresos (relación de los gastos incurridos por
Verificar que esta información este debidamente
la EPSA para brindar el servicio de agua potable) llenada en el formulario de solicitud y además este
respaldada con una fotocopia simple de su registro o
libro de ingresos y egresos
3 Documentación de Recursos Humanos (Composición de los Si corresponde incluir documentación del personal de la
encargados del sistema, si existiera) EPSA
INFORMACION COMERCIAL
Nº DETALLE CONDICIONES
1 Estructura Tarifaría (si cuenta con ello), Cuotas y aportes que Verificar si esta información esta descrita en los
se cobra por el servicio de provisión de agua potable (Utilizar estatutos y reglamentos de la EPSA, si no fuera así se
el que corresponde) deberá adicionar esta información.
La EPSA deberá adjuntar el acta de aprobación de tarifa,
con nombres y firmas de los que participaron en
asamblea para su aprobación.
2 Estructura de Precios, (derechos de conexión, reconexión, Verificar si esta información esta descrita en los
otros precios) estatutos y reglamentos de la EPSA, si no fuera así se
deberá adicionar esta información.
3 Catastro o lista de usuarios del servicio de agua Datos completos de los usuarios, si existe datos de
potable/alcantarillado) codificación, numero de medidor, ubicación, otros
(Mínimo lista de usuarios)
ACLARAR EL NOMBRE DE LA EPSA: EJM. (COMITÉ DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO LA VERTIENTE (CAPyS LA VERTIENTE). EL SELLO Y
TODA LA DOCUMENTACION QUE SE PRESENTA FUE REVISADA Y VERIFICADA).
ACLARACION DE LAS ACTAS: EJM: LAS ACTAS DE FUNDACION DE LA EPSA; ELECCION Y POSESION DEL DIRECTORIO DE LA EPSA SON
DOCUMENTOS FOTOCOPIAS DEL LIBRO DE ACTAS DE LA EPSA.
ACLARACION DE FOTOCOPIAS DE C.I.: EJM SE PRSENTAN FOTOCOPIAS DE LOS 5 MIEMBROS DE LA DIRECTIVA DE LA EPSA (FIRMADAS
POR CADA REPRESENTANTE DEL DISRECTORIO).
ACLARACION DE ACTA DE DERECHO DE USO DEL RECURSO HIDRICO: EJM SE PRESENTA EL ACTA DE DERECHO DE USO DEL RECURSO
HIDRICO (ORIGINAL) EXPEDIDO POR EL GAM Y LAS ACUTORIDADES LOCALES
ACLARACION DEL CATASTRO DE USUARIO: EJM. (EL CATASTRO QUE SE PRESENTA ADJUNTA PLANO DE UBICACIÓN DE LAS CONEXIONES
DOMICILIARIAS, MISMA QUE ESTÁ APROBADA POR LA SUPERVISION DE OBRAS).
ACLARACION DE ESTRUCTURA TARIFARIA: EJM. SE PRESENTA FOTOCOPIAS DE LA ESTRUCTURA TARIFARIA CALCULADA Y APROBADA
POR LA COMUNIDAD Y GAM