Pag.

- 0

LEGAJO PERSONAL
Nombre :___________________________________________________
Indice de contenido (Documentación Mínima Requerida)
1 Ficha Personal:
2 2 Fotografías a color fondo blanco t/carné
3 Copia de documento DNI./ DNI electronico/ CE
Constancia de Entrega del Boletin Informativo acerca de las caracteristicas de los Sistemas de Pensiones y
4 Formato de eleccion del sistema pensionario
Circular GA N° 001-7 2002 y/o ANEXO 1: EPS, AFP, Número de cuenta bancaria, CTS y retenciones de 5ta.
5
6 Certificado de Rentas de 5ta. Categoría
7 Reporte de Rentas y Retenciones SUNAT
8 Currículum Vitae Documentado
9 Certificado de Trabajo(s) anterior(es)
10 Certificado de Estudios anteriores
11 Capacitaciones (certificados que el trabajador presente durante su estancia laboral)
12 Certificado de Antecedentes Penales
13 Certificado de Antecedentes Judiciales
14 Certificado de Antecedentes Policiales
15 Declaración jurada de domicilio
16 Autorización de recepción de documentos por medios electrónicos
17 Autorización de recepción de boleas de pago por medios electrónicos
18 Anexo N° 7. Declaración jurada de información de trabajadores en el grupo de riesgo COVID 19
19 Anexo 2: Ficha de sintomatología COVID 19.
20 Declaración Jurada D.S. 019-2000-PCM
21 Declaración Jurada D.S.-74-95-PCM Y 05-98-PCM
22 Código de Conducta.
23 Código de Ética.
24 DDJJ Cumplimiento RIT
25 Cuestionario de comprensión de inducción de prevención del hostigamiento sexual
26 Declaración jurada sobre hostigamiento sexual
27 Cuestionario de comprensión de inducción de Seguridad y Salud en el Trabajo
28 Acuerdo de Confidencialidad.
29 Autorización del Tratamiento de Datos.
30 DDJJ de autenticidad de documentos
31 Formato de Declaración Jurada sobre Prohibiciones e Incompatibilidades
32 Declaración Jurada Ley 26702 (SBS)
33 Ficha de Afiliación EPS
34 Declaración de Beneficiarios (Seguro de Vida Ley)
35 Autorizacion de Descuentos Subsidios
36 Carta de compromiso de Gestion de Subsidios
37 2 Copias del DNI y Partida de Nacimiento hijos/Matrimonio/Conyuge o conviviente
Cargo Manual de Prevención de Lavado de Activos y Financiamiento del Terrorismo, Reglamento Interno de
38 Trabajo, Plan de Seguridad de la Información
39 Induccion Plaft -Encuesta de Lavado de Activos
40 Formulario del modelo de prevención del delito
41 Registro de induccion, capacitacion, entrenamiento y simulacros de emergencia
Pag. - 1
Pag. - 1.1
Pag. - 1.2
Pag. - 4.1.
Pag. - 4
Pag. - 4.2.
Pag. - 4.3
Pag. - 4.5
Pag. - 4.6
Pag. - 4.7
Pag. - 4.8
 Pag. - 5

ANEXO 1

Complementar la presente encuesta y devolverla al Área de Desarrollo

Humano a la brevedad posible.

Apellidos y Nombres: ____________________________________________

1. EPS: El personal del Banco tiene opción a afiliarse conjuntamente con

sus dependientes a ___PACÍFICO EPS – Entidad Prestadora de Salud,
desearía usted ser afiliada:
A. Si ____ B. No____
C. No conozco que es una EPS, necesito más información: ______

2. AFP: Pertenece usted a alguna AFP?

A. Si Pertenezco ____ - A Cuál? : ______________________
B. No Pertenezco _____
B.1. Sí Deseo pertenecer ____ - A Cuál? __________________
B.2. No deseo pertenecer ____
C. Necesito más información para la elección: _____

4. En qué BANCO desea que se le abone su remuneración mensual?

BANCO NRO. Y TIPO DE CUENTA

CREDITO AHORROS
CONTINENTAL AHORROS
 Pag. - 5.1

5. CTS: En cuál de las instituciones anteriormente indicadas, y en qué

moneda desea Ud. que se le deposite su CTS?
- M.N _____ M.E ____

- Banco: __________________________________

6. Retenciones 5ta. Categoría: Durante el año 2024 ha percibido ingresos

por 5ta. Categoría?
- Si____ - No ____
(*) De ser positiva la respuesta, favor adjuntar el certificado de retención de
impuestos 5ta. Categoría al momento de devolver la presente circular a fin de
poder realizar el nuevo cálculo de retenciones para el presente ejercicio.

Lima, .............. de …………………..…. de 20…….

___________________________
FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRES:
DNI N°:
Pag. - 15
Pag. - 16
Pag. - 17
Pag. - 18
Pag. - 19
Pag. - 20
Pag. - 21
Pag. - 22
Pag. - 22.1
Pag. - 22.2
Pag. - 22.3
Pag. - 23
Pag. - 23.1
Pag. - 23.2
Pag. - 23.3
Pag. - 23.4
Pag. - 23.5
Pag. - 23.6
Pag. - 23.7
Pag. - 23.8
Pag. - 23.9
Pag. - 23.10
Pag. - 23.11
Pag. - 23.12
Pag. - 23.13
Pag. - 23.14
Pag. - 23.15
Pag. - 23.16
Pag. - 23.17
Pag. - 23.18
Pag. - 23.19
Pag. - 23.20
Pag. - 23.21
Pag. - 23.22
Pag. - 23.23
Pag. - 23.24
Pag. - 23.25
Pag. - 23.26
Pag. - 23.27
Pag. - 23.28
Pag. - 23.29
Pag. - 23.30
Pag. - 23.31
Pag. - 23.32
Pag. - 23.33
Pag. - 23.34
Pag. - 23.35
Pag. - 23.36
Pag. - 23.37
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Pag. - 24
Pag. - 25
Pag. - 26
 Pag. - 27

EXAMEN DE INDUCCIÓN DE SST

Nombres Completos:
DNI:
Fecha:

1. ¿Qué documentos deben ser exhibidos por la empresa?

a) Política de SST, Objetivos de SST y Matriz IPERC

b) Política de SST, Objetivos de SST y Reglamento interno de SST
c) Reglamento interno de SST y Matriz IPERC
d) N.A
e) Todas las anteriores

2. ¿Qué documento se debe entregar en copia física o digital a todos los trabajadores,
incluidos terceros?

a) Política de SST
b) Objetivos de SST
c) Matriz IPERC
d) Reglamento Interno de SST
e) Todas las anteriores

3. El Peligro es:

a) Fuente, situación o acto con potencial de generar daño a la persona, equipos o

ambiente.
b) Posibilidad de generar daño a la persona
c) Probabilidad de sufrir un accidente
d) N.A
e) Todas las anteriores

4. El riesgo es:

a) El potencial para generar daño a alguien.

b) La probabilidad de que un peligro se materialice y genere daños a la persona,
equipo o ambiente.
c) La falta de peligro
d) N.A
e) Todas las anteriores

5. Cuando se aplica una medida de control en la Matriz IPERC, según la Jerarquía de

controles, ¿Cuál es el más eficaz?

f) EPP
g) Sustitución
h) Control de Ingeniería (Técnico)
i) Eliminación
j) Control Administrativo
 Pag. - 27.1

6. Respecto a los Objetivos de SST:

a) Debe ser coherente con la Política de SST

b) Debe ser medible y evaluable
c) Debe ser objeto de seguimiento
d) Deben estar actualizados
e) Todas las anteriores

7. ¿En qué caso es obligatorio tener un RISST?

a) Si tienen 19 trabajadores
b) Si tienes 20 o más trabajadores
c) Facultativo del empleador
d) Ninguna de las anteriores
e) Todas las anteriores

8. Marca lo correcto respecto a la Matriz IPERC:

a) Es una base de datos donde se registran los accidentes e incidentes

b) Es una herramienta que permite verificar los accidentes e incidentes.
c) Es una herramienta de gestión que permite identificar peligros, evaluar los riesgos
asociados a los procesos y establecer las medidas de control.
d) N.A
e) Todas las anteriores

9. Según la Jerarquía de controles, ¿Cuál es el menos eficaz?:

a) Sustitución
b) Control de Ingeniería(Técnico)
c) EPP
d) Eliminación
e) Todas las anteriores

10. El Mapa de riesgos debe ser:

a) Exhibido
b) Firmado por el Gerente de área
c) Aprobado por la Jefatura inmediata
d) Firmado por el Analista de SST
e) Ninguna de las anteriores

______________________
Firma del trabajador
Pag. - 28
Pag. - 28.1
Pag. - 29
 Pag. - 30

DECLARACIÓN JURADA DE AUTENTICIDAD DE DOCUMENTOS

Mediante el presente documento, yo _____________________________________, identificado

con DNI N° _________, con domicilio en _________________________________________, distrito
de ____________, provincia de ____________, departamento de ____________, al amparo de lo
dispuesto en el art. 51 del Decreto Supremo N° 004-2019-JUS1 “Texto Único Ordenado de la Ley Nº
27444, Ley del Procedimiento Administrativo General”; y a efectos de cumplir con los requisitos
correspondientes al “Procedimiento de incorporación de personal de Agrobanco”; DECLARO BAJO
JURAMENTO que los documentos, datos e información proporcionada son auténticos y responden
a la veracidad de los hechos que en ellos se consignan:

N° DOCUMENTOS
1 Ficha Personal:
2 2 fotografías a color fondo blanco t/carné
3 Copia de documento DNI. / DNI electrónico/ CE
Constancia de Entrega del Boletín Informativo acerca de las características de los
4
Sistemas de Pensiones y Formato de elección del sistema pensionario
Circular GA N° 001-7 2002 y/o ANEXO 1: EPS, AFP, Número de cuenta
5
bancaria, CTS y retenciones de 5ta.
6 Certificado de Rentas de 5ta. Categoría
7 Reporte de Rentas y Retenciones SUNAT
8 Currículum Vitae Documentado
9 Certificado de Trabajo(s) anterior(es)
10 Certificado de Estudios anteriores
Capacitaciones (certificados que el trabajador presente durante su estancia
11
laboral)
12 Certificado de Antecedentes Penales
13 Certificado de Antecedentes Judiciales
14 Certificado de Antecedentes Policiales
15 Declaración jurada de domicilio
16 Autorización de recepción de documentos por medios electrónicos
17 Autorización de recepción de boleas de pago por medios electrónicos
Anexo N° 7. Declaración jurada de información de trabajadores en el grupo de
18
riesgo COVID 19
19 Anexo 2: Ficha de sintomatología COVID 19.
20 Declaración Jurada D.S. 019-2000-PCM
21 Declaración Jurada D.S.-74-95-PCM Y 05-98-PCM
22 Código de Conducta.
23 Código de Ética.
24 DDJJ Cumplimiento RIT
Cuestionario de comprensión de inducción de prevención del hostigamiento
25
sexual
26 Declaración jurada sobre hostigamiento sexual
27 Cuestionario de comprensión de inducción de Seguridad y Salud en el Trabajo
28 Acuerdo de Confidencialidad.
29 Autorización del Tratamiento de Datos.

1
Decreto Supremo N° 004-2019-JUS
Artículo 51.- Presunción de veracidad
51.1 Todas las declaraciones juradas, los documentos sucedáneos presentados y la información incluida en los escritos y
formularios que presenten (…) se presumen verificados por quien hace uso de ellos, respecto a su propia situación, así
como de contenido veraz para fines administrativos, salvo prueba en contrario.
 Pag. - 30.1

30 DDJJ de autenticidad de documentos

31 Formato de Declaración Jurada sobre Prohibiciones e Incompatibilidades
32 Declaración Jurada Ley 26702 (SBS)
33 Ficha de Afiliación EPS
34 Declaración de Beneficiarios (Seguro de Vida Ley)
35 autorización de Descuentos Subsidios
36 Carta de compromiso de gestión de Subsidios
37 2 copias del DNI y Partida de Nacimiento hijos/Matrimonio/cónyuge o conviviente
Cargo Manual de Prevención de Lavado de Activos y Financiamiento del
38
Terrorismo, Reglamento Interno de Trabajo, Plan de Seguridad de la Información
39 inducción Plaft -Encuesta de Lavado de Activos
40 Formulario del modelo de prevención del delito
41 Registro de inducción, capacitación, entrenamiento y simulacros de emergencia

Reconozco que, la documentación presentada está sujeta a fiscalización por parte de Agrobanco,
por lo que me comprometo a brindar el apoyo correspondiente e información adicional que sea
requerida, bajo responsabilidad.

En caso detectarse incumplimiento a las disposiciones sobre la materia, o que existe una omisión o
falsedad en los documentos e información consignada en la presente declaración, reconozco y
acepto que dicha situación constituye una falta grave, de modo que, Agrobanco estará facultado
para proceder a imponerme sanciones disciplinarias, incluso el despido, según lo dispuesto en las
normas internas del Banco, en concordancia con el Decreto Supremo N° 003-97-TR Texto Único
Ordenado de la Ley de Productividad y Competitividad Laboral; asimismo, las acciones legales
correspondientes y comunicar al Ministerio Público la presunta comisión de delitos contra la Fe
Pública previstos en el Código Penal.

Finalmente, consigno mi firma en la presente, en señal de autorización y conformidad.

Firma: ________________________ Huella Digital:

Nombre: ________________________
DNI: ________________________
Fecha: ________________________
Pag. - 31
 Pag. - 32

“DECENIO DE LA IGUALDAD DE OPORTUNIDADES PARA MUJERES Y HOMBRES”

“AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERÚ: 200 AÑOS DE INDEPENDENCIA”

DECLARACION JURADA

San Isidro, ___de __________ de 2024

Señores:
BANCO AGROPECUARIO
Presente.-

De mi consideración:

Por medio de la presente declaro bajo juramento que no me encuentro incurso en

ninguno de los impedimentos detallados en el artículo 81° de la Ley N° 26702 - Ley
General del Sistema Financiero y el Sistema de Seguros y Orgánica de la
Superintendencia de Banca y Seguros.

Atentamente,

________________________
NOMBRE Y APELLIDO_______________________________
DNI: N° _________________
Pag. - 34
Pag. - 35
Pag. - 36
Pag. - 38
Pag. - 39
Pag. - 39.1
 Pag. - 41

Código: RE-SGSST-008
REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO
Versión: 1.0
Y SIMULACROS DE EMERGENCIA
Fecha Jun-23
DATOS DEL EMPLEADOR:
DOMICILIO N° DE TRABAJADORES
RAZÓN SOCIAL O ACTIVIDAD
RUC (Dirección, distrito, departamento, EN EL CENTRO
DEMONINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA
provincia) LABORAL
Av. República de Panamá N° 3531 Piso 9
BANCO AGROPECUARIO 20504565794 CIIU 65994 873
- San Isidro- Lima
MARCAR (X)
SIMULACRO DE
INDUCCIÓN CAPACITACIÓN ENTRENAMIENTO
EMERGENCIA
x

TEMA: Inducción de SST

FECHA:
NOMBE DEL CAPACITADOR
O ENTRENADOR:
N° DE HORAS: 1
APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS
N° DNI ÁREA FIRMA OBSERVACIONES
CAPACITADOS

RESPONSABLE DEL REGISTRO:

Nombre: Daniel Sihuinta Moreno

Cargo: Analista SSOMA

Fecha:

Firma