¶ E – 40-285

Gastroenteroanastomosis
F. Reche, C. Brigand, C. Meyer

Si antiguamente la gastroenteroanastomosis se practicaba sobre todo en pacientes con

estenosis piloroduodenal secundaria a la enfermedad ulcerosa, en la actualidad su
indicación fundamental son los casos de obstáculos gástricos o duodenales orgánicos no
resecables, lo que la convierte con gran frecuencia en una intervención paliativa. Por otro
lado, los progresos de la cirugía mínimamente invasiva permiten efectuar la operación
por vía laparoscópica con seguridad y eficacia. Además, esta técnica tiene la ventaja de
disminuir el dolor postoperatorio y la duración de la hospitalización, lo que mejora la
calidad de vida en unos pacientes cuya esperanza de vida es a menudo limitada.
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Palabras Clave: Gastroyeyunostomía; Laparoscopia; Cáncer pancreático

Plan Su objetivo es permitir el vaciamiento gástrico en

el yeyuno. En un principio su indicación inicial funda-
¶ Definición 1 mental era el tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica
duodenal, en especial en los casos en que se producía
¶ Principios 1 una estenosis piloroduodenal secundaria. Esta indica-
¶ Indicaciones 2 ción se redujo notablemente con la aparición de los
Enfermedades malignas 2 tratamientos farmacológicos para la enfermedad
Enfermedades benignas 2 ulcerosa.
¶ Técnica quirúrgica por laparotomía 2 Sin embargo, la técnica conserva todo su interés en
Colocación del paciente 2 las derivaciones paliativas por cáncer.
Incisión 2
Exploración 2
Intervención tipo 2
Variantes anastomóticas 6 ■ Principios
¶ Complicaciones 8
Complicaciones postoperatorias precoces 8 Existen distintas variantes posibles de la intervención,
Trastornos funcionales tardíos 9 pero todas deben seguir ciertas reglas y principios
esenciales:
¶ Técnica quirúrgica por laparoscopia 9
• la GEA tiene que garantizar un vaciamiento gástrico
Colocación del paciente 9
óptimo, para lo cual debe tener una amplitud sufi-
Posición de los trocares y procedimiento 10
ciente y estar situada en la zona más declive del
Realización de la anastomosis 10
estómago, es decir, en la cara posterior del órgano y
¶ Maniobras asociadas a la gastroenteroanastomosis lo más cerca posible del píloro y de la curvatura
laparoscópica 11 mayor;
¶ Complicaciones 12 • debe permitir una evacuación sin obstáculos de las
¶ Conclusión 12 secreciones biliopancreáticas que llegan por el asa
aferente, a la que será necesario dotar de una longitud
suficiente;
• no debe comprometer la progresión del tránsito en el
■ Definición asa eferente;
• no debe generar circuitos intestinales aberrantes,
La gastroenteroanastomosis (GEA) es un procedi- sobre todo de tipo círculo vicioso.
miento de derivación gastroyeyunal sin resección Hay que evitar, pues, que los vicios de las construc-
gástrica, que se utiliza cuando existe un obstáculo ciones quirúrgicas puedan dar lugar a una oclusión alta
orgánico no resecable situado entre la parte media del por compresión, torsión o estrangulamiento de las asas
estómago y el ángulo duodenoyeyunal. en el lugar de paso a través del mesocolon.

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1

E – 40-285 ¶ Gastroenteroanastomosis
En la última década, los progresos en las técnicas
quirúrgicas mínimamente invasivas han permitido la
realización de intervenciones laparoscópicas complejas,
con disminución de la morbimortalidad, acortamiento
del período de hospitalización y mayor bienestar posto-
peratorio. Actualmente la GEA puede efectuarse por vía
laparoscópica.
■ Indicaciones
En la actualidad prácticamente no se efectúa la GEA
más que en casos de intervenciones paliativas por
tumores malignos no resecables del segmento gastro-
duodenal. En las secuelas ulcerosas, la indicación de la
GEA es cada vez más excepcional.
Enfermedades malignas
La indicación más frecuente es el cáncer de la cabeza
del páncreas, y el motivo de la intervención quirúrgica
es, en general, la ictericia obstructiva.
En los tumores no resecables debido a invasión local,
en las que la propia diseminación metastásica o razones
de tipo anestésico contraindican la extirpación, se
realiza una anastomosis biliodigestiva.
Cuando el duodeno está ya invadido o existe una
amenaza clara de invasión, a la derivación mencionada
se añade una GEA.
La tendencia actual en los centros que disponen de
equipos de endoscopia o de radiología intervencionista
es la de realizar un drenaje biliar interno por métodos
mínimamente invasivos, con colocación de una endo-
prótesis transtumoral por vía endoscópica retrógrada o
por vía percutánea transparietohepática con control
radiológico.
Si no existe un síndrome de orificio gastroduodenal
no hay lugar para la realización de la GEA, y sólo en
caso de una supervivencia prolongada puede estar
indicada practicarla mas tarde a demanda.
La GEA está justificada en cánceres de otras zonas, por
ejemplo del cuerpo y la cola, que amenazan a la tercera
o cuarta porción del duodeno y al ángulo duo-
denoyeyunal.
Enfermedades benignas
Estenosis piloroduodenales de origen
ulceroso
La piloroplastia de tipo Heineke-Mikulicz se reserva
para los casos favorables en los que la cara anterior del
antro, el píloro y el duodeno está libre y no muestra
alteraciones.
Sin embargo, es preferible recurrir a la GEA en los
casos de modificaciones inflamatorias y cicatrizales
locorregionales demasiado importantes que no pueden
reconstruirse con una piloroduodenoplastia, en caso
de dilatación o en una resección antropiloroduo-
denal y/o al principio de una dilatación gástrica
importante [1-4].
Otras indicaciones
Otras indicaciones de la GEA son:
• páncreas anular [5];
• estenosis duodenales por compresión extrínseca,
representadas por el síndrome de la pinza de la arteria
mesentérica [6];
• estenosis duodenales inflamatorias que pueden
encontrarse en la enfermedad de Crohn o en la
pancreatitis crónica [6].
2 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Pueden mencionarse también las GEA asociadas a una
exclusión duodenal y que se efectúan cuando la sutura
duodenal es difícil y se corre el riesgo de dehiscencia o
de estenosis [7] , de producir un traumatismo en el
bloque duodenopancreático [8] y en las perforaciones
retroduodenales tras la esfinterotomía endoscópica [9].
■ Técnica quirúrgica
por laparotomía
Colocación del paciente
Es común a todas las modalidades. La intervención se
realiza bajo anestesia general, con el paciente en decú-
bito supino y con el cirujano situado habitualmente a
su derecha.
Incisión
La vía de acceso clásica es una laparotomía media
supraumbilical que puede ampliarse a la región infra-
umbilical. Algunos cirujanos prefieren una incisión
subcostal doble que proporciona una exposición ideal
del plano supramesocólico.
Exploración
La exploración de la cavidad abdominal permite
confirmar o rectificar las informaciones obtenidas en el
estudio morfológico preoperatorio:
• valoración del obstáculo gastroduodenal;
• invasión locorregional;
• difusión metastásica (ganglionar, hepática, carci-
nomatosa).
Se observa con mayor precisión la integridad de la
curvatura mayor del estómago, sobre todo en su cara
posterior, la ausencia de invasión de la trascavidad de
los epiplones, actualmente denominada cavidad epiplo-
ica, y la movilidad de las primeras asas del yeyuno y del
mesocolon transverso. La exploración permite también
elegir la estrategia y la técnica quirúrgica.
Intervención tipo
La intervención tipo es la GEA posterior, transmeso-
cólica, isoperistáltica y manual.
Acceso a la cavidad epiploica y a la cara
posterior de la curvatura mayor gástrica
Puede hacerse de dos formas: por una vía inframeso-
cólica aislada a través del mesocolon transverso o por
una vía supra y transmesocólica (Figs. 1 y 2).
Vía transmesocólica aislada
Se rechaza el colon transverso hacia arriba, exponiendo
la cara inferior o posterior de su meso. La abertura
mesocólica se hace en una zona avascular cuyos límites
son: a la izquierda la arteria cólica superior izquierda, a
la derecha la arteria cólica superior derecha o, cuando
existe, la arteria cólica media, por delante la arcada de
Riolan y por detrás el borde inferior del páncreas y el
ángulo duodenoyeyunal. La abertura se hace con precau-
ción para evitar lesiones vasculares o pancreáticas. Esta
vía proporciona un acceso directo a la cavidad epiploica
y a la cara posterior de la curvatura mayor gástrica, en la
que se conserva la arcada vascular, y permite situar la
anastomosis en la cara posterior del antro.
Vías supra y transmesocólica combinadas
Este acceso previo a la cavidad epiploica a través del
ligamento gastrocólico tiene muchas ventajas; la más
 Gastroenteroanastomosis ¶ E – 40-285

1
7
2

8
3 9
4
10
5

3
2

4
B

C
Figura 1.
Figura 2. Paso del mesocolon transverso, vías de acceso.
A. Situación de los elementos anatómicos en un corte anteropos-
A. Vía inframesocólica.
terior. 1. Estómago; 2. cavidad epiploica; 3. arcada vascular
B. Paso supramesocólico. Vía mixta.
gastroepiploica; 4. ligamento gastrocólico; 5. colon transverso;
C. Control inframesocólico. Vía mixta.
6. epiplón mayor; 7. páncreas; 8. ángulo duodenoyeyunal;
9. mesocolon transverso; 10. arcada de Riolan.
B. Zona avascular del mesocolon transverso: disposición vascular
habitual. 1. Arcada de Riolan; 2. arteria cólica superior derecha;
que permite llegar con facilidad a la cara posterior del
3. raíz del mesocolon transverso; 4. arteria cólica superior
estómago si la cavidad epiploica está tabicada y determi-
izquierda; 5. zona de paso.
nar el lugar óptimo de la anastomosis en la curvatura
C. Zona avascular del mesocolon transverso: presencia de una
mayor. Tras efectuar una gran abertura, en el mesocolon
arteria cólica media (5); zona de paso (6).
es posible hacer descender la pared posterior de la
curvatura mayor a través de ella para pasarla al espacio
inframesocólico.
importante es la de exponer la casa superior o anterior
del mesocolon, que puede así transiluminarse a través de
la cavidad epiploica con el fin de identificar con mayor Identificación de las zonas
facilidad los límites de la zona avascular. Esta ventaja no de la anastomosis en el yeyuno
es desdeñable cuando el mesocolon es grueso y adiposo y el estómago
y los pedículos vasculares son poco visibles. En compara-
ción con la vía transmesocólica o inframesocólica sim- El lugar preferido para la vertiente intestinal de la
ples, el acceso combinado tiene la ventaja adicional de anastomosis es la proximidad al ángulo duodenoye-

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 3

E – 40-285 ¶ Gastroenteroanastomosis

Figura 3. Anastomosis en el plano inframesocólico.

A. Preparación: el fondo inferior del estómago se coloca en el plano
inframesocólico. Se identifica la primera asa del yeyuno; se yuxtaponen
las dos vísceras (de izquierda a derecha, en el sentido del peristaltismo,
por el yeyuno); se cortan los planos seromusculares en una longitud de
5-8 cm; la abertura completa de las vísceras se difiere para limitar la
contaminación.
B. Se termina el plano posterior de la anastomosis (en este caso con una
sutura continua extramucosa). Abertura de las vísceras por corte del
plano submucoso-mucoso.
C. Realización del plano anterior de la anastomosis y fijación del
estómago a la abertura transmesocólica.

yunal para que la longitud del asa de yeyuno sea la
menor posible. En la vertiente gástrica, la zona ideal
para la anastomosis es la más declive posible, es decir,
la situada sobre la cara posterior de la curvatura
mayor antral, a 1-2 cm por detrás de su borde y casi
en el píloro. En todo caso, la zona elegida debe
adaptarse a las condiciones anatómicas, sobre todo
cuando se trata de rodear un obstáculo tumoral
antropilórico.
Realización de la anastomosis (Figs. 3 y 4)
Si el acceso a la cavidad epiploica se hace por una vía
transmesocólica aislada, la anastomosis sólo puede
efectuarse en el plano inframesocólico, para lo cual es
necesario hacer descender la pared gástrica a través de
la abertura. Sin embargo, en el caso de la vía combinada
supra y transmesocólica, la anastomosis puede efec-
tuarse, incluso con mejores condiciones de exposición,
en el plano supramesocólico después de haber pasado el
asa yeyunal a través de la abertura de la cavidad epiplo-
ica. En la anastomosis isoperistáltica, el asa se dispone
de tal manera que su rama eferente se encuentra a la
derecha y al lado del píloro.
Se hacen cortes con el bisturí eléctrico en las paredes
del estómago y el yeyuno en una longitud de 6 cm, lo
que equivale a dos veces el diámetro del intestino.
Estas incisiones se efectúan a 1-2 cm del borde de la
curvatura mayor y sobre el borde antimesentérico del
intestino.
La capa mucosa no se abre desde el principio, detalle
que, aunque no es obligado, ofrece varias ventajas:
• limita el tiempo séptico de abertura visceral;
• permite una mejor hemostasia de los vasos submuco-
sos al evitar la retracción de la mucosa;
• contribuye a una mejor exposición del espesor de las
paredes que se van a anastomosar.
A continuación se presentan las paredes del estómago
y el yeyuno adosándolas entre sí con dos puntos de
ángulo extramucosos que se pasan de fuera hacia dentro
y que no se anudan hasta después de haber completado
el plano posterior de la anastomosis. Éste se une con
una sutura continua extramucosa de hilo de reabsorción
lenta monofilamento 4/0, que se pasa de dentro afuera
y después de fuera hacia dentro. A continuación se
cortan las mucosas del estómago y el yeyuno y se
anudan los puntos de ángulo por fuera.
Ahora puede hacerse una sutura continua mucosa
posterior y anterior con hilo monofilamento reabsor-
bible 5/0. Sin embargo, esta sutura no es indispensable
y puede bastar la del plano extramucoso posterior,
efectuada con meticulosidad y con cuidado de incluir
la serosa, la muscular y la submucosa, con lo que se
garantiza un enfrentamiento espontáneo perfecto de
las mucosas. Se cierra a continuación el plano anterior
de la anastomosis con una sutura continua extramu-
cosa que se pasa a la inversa que en el plano posterior,
es decir, de fuera hacia dentro y después de dentro
afuera.

4 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo


Figura 4. Anastomosis en el plano supramesocólico.
A. Se abre el ligamento gastrocólico; el estómago se rechaza hacia arriba para exponer la cara posterior (fondo inferior gástrico), en el fondo
de la abertura mesocólica.
B. Presentación de las dos vísceras e incisión seromuscular.
C. Confección del plano posterior de la anastomosis.
D. Confección del plano anterior de la anastomosis.
Colocación inframesocólica
de la anastomosis y cierre de la abertura
(Fig. 3C)
Para evitar el efecto de brida de la abertura mesocó-
lica sobre las asas aferente y eferente, la anastomosis se
mantiene en posición inframesocólica en la medida de
lo posible.
Para ello, se fijan los bordes posterior y anterior de la
abertura a la pared gástrica con varios puntos separados,
por detrás y por delante de la anastomosis, con lo que
se cierra al mismo tiempo la abertura mesocólica. Con
el fin de evitar la aparición de una hernia interna,
llamada de Petersen, la abertura retroanastomótica
izquierda puede cerrarse con uno o varios puntos que
unan el ligamento de Treitz a la serosa del asa aferente,
sin olvidar que un asa corta debe evitar la producción
de una hernia interna.
Variante mecánica de la anastomosis (Fig. 5)
Esta anastomosis puede hacerse con la misma topo-
grafía utilizando instrumentos de sutura mecánica, en
Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Gastroenteroanastomosis ¶ E – 40-285
concreto grapadoras lineales cortantes de tipo GIA de
90 o 50 mm o TLC de 75 o 55 mm.
Las dos ramas de la pinza se introducen en la luz del
estómago y del yeyuno a través de una corta enteroto-
mía antimesentérica y una corta gastrotomía de unos
5-10 mm en ambos casos. En el momento de aproximar
y apretar las dos ramas, hay que tener cuidado de
colocar la rama yeyunal estrictamente vertical al borde
antimesentérico y paralela al eje del intestino.
Una vez colocadas las grapas con ayuda de un cargador
de 90 o 75 mm, dotado de grapas grandes (4,5 mm) o de
dos cargadores de 50 o 55 mm y tras retirar las dos ramas
de la pinza, es imprescindible controlar la hemostasia
intraluminal de las líneas de grapado que se exteriorizan
girándolas hacia fuera con ayuda de pinzas de prensión
tipo Babcock. Si es necesario, la hemostasis se completa
mediante coagulación o con puntos de hemostasia.
Se cierra el orificio efectuado para introducir la pinza,
bien de forma manual con puntos separados o sutura
continua, o bien de forma mecánica con una pinza
grapadora lineal simple (de grandes grapas debido al
espesor de la pared gástrica). Esta grapadora se aplica de
5
E – 40-285 ¶ Gastroenteroanastomosis

Figura 5. Anastomosis mecánica por vía supramesocólica.

A. Enterotomía y gastrotomía enfrentadas.
B. Confección de la anastomosis con pinza grapadora lineal cortante.
C. Cierre del orificio de introducción de la pinza con una grapadora
lineal.

manera longitudinal en el mismo sentido que la anasto-
mosis o perpendicular, aunque esto tiene escasa impor-
tancia. Sin embargo, sí hay que tener cuidado de no
colocar las grapas de forma oblicua y de que su cantidad
en la pared del yeyuno no sea excesiva para evitar que
provoquen una estenosis.
Variantes anastomóticas
GEA anisoperistáltica (Fig. 6)
El asa eferente no se sitúa verticalmente en relación
con la curvatura menor del estómago, cerca del píloro,
sino que se coloca al lado izquierdo de la anastomosis,
que se realiza lo más cerca posible del ángulo duodeno-
yeyunal, acortando así la longitud del asa aferente.
GEA a través de una abertura distal
del ligamento gastrocólico
La técnica es la misma en lo que se refiere a la
anastomosis propiamente dicha. Se diferencia, sin
embargo, en que el acceso a la cavidad epiploica a
través de la abertura del ligamento gastrocólico es más
rápido y se hace en una zona poco vascularizada
situada más allá de la arcada vascular de la curvatura
mayor, con la consiguiente ventaja de que ésta se
conserva.
GEA sobre enterotomía transversal (Fig. 7)
Esta técnica, defendida por algunos autores pero poco
difundida, consiste en efectuar una anastomosis sobre
una enterotomía transversal que se realiza de un lado a
otro del borde antimesentérico hasta alrededor de 1 cm
del borde mesentérico, sin que su longitud sea mayor de
un tercio de la circunferencia intestinal, para que el
calibre de la anastomosis sea máximo y óptimo.
La anastomosis se realiza de manera perpendicular,
situando el estómago en el plano frontal y el asa de
yeyuno en un plano sagital. El asa aferente se coloca por
detrás del estómago y el asa eferente por delante de él.
En esta intervención se lleva a cabo una anastomosis
de doble luz en «cañón de escopeta».
En comparación con la enterotomía longitudinal, esta
técnica conserva las fibras musculares lisas circulares que
tienen una función esencial en el peristaltismo intesti-
nal, así como los vasos rectos intestinales.

6 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo


Figura 6. Gastroenteroanastomosis anisoperistáltica.
Figura 7. Anastomosis gastroyeyunal sobre enterotomía trans-
versal.
A. Enterotomía transversal.
B. Anastomosis sobre enterotomía transversal de doble luz.
De esta forma se obtiene un mejor vaciamiento
gástrico, se evita el reflujo hacia el asa aferente y se
reduce el riesgo del síndrome de vaciamiento rápido
(dumping syndrome) ya que favorece que la anastomosis
funcione a modo de esfínter.
Desde el punto de vista funcional, la anastomosis se
comporta como una terminoterminal sobre un asa
Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Gastroenteroanastomosis ¶ E – 40-285
Figura 8. Anastomosis precólica, preepiploica, anterior (mon-
taje en omega). Obsérvese la anastomosis a pie del asa a causa de
un asa aferente larga.
excluida en Y, como lo confirman los controles radioló-
gicos, en los que se observa una notable ausencia de
reflujo en el asa aferente [10, 11].
GEA precólica (Fig. 8)
Puede recurrirse a estas variantes siempre que existan
dificultades para acceder a la cara posterior del estómago
o para el paso del mesocolon, bien debido a fenómenos
inflamatorios o cicatrizales locales o bien por invasión
tumoral. El asa yeyunal pasa por delante del colon
transverso, por lo que debe ser más larga para no
comprimir al colon ni ser comprimida por éste. La
anastomosis precólica se efectúa bien sobre la cara
posterior, bien sobre la cara anterior del estómago,
elección que depende de las condiciones locales.
GEA sobre un asa excluida en Y
Evita el reflujo biliar pero existe el riesgo de que se
desarrolle una úlcera péptica anastomótica. Se reserva
sólo para los casos en que el obstáculo se encuentra en
la parte media del estómago, lo que obliga a hacer una
derivación paliativa gástrica proximal alta que, por tanto,
necesita un asa yeyunal de longitud suficiente. De reali-
zación a menudo difícil, la GEA «suspendida» (Fig. 9)
ofrece unos resultados funcionales a menudo mediocres,
por lo que suele preferirse la variante siguiente [11].
GEA paliativa con exclusión gástrica polar
inferior (Fig. 10)
La técnica de exclusión polar inferior consiste en
efectuar una transección gástrica proximal por encima
del tumor con grapadora mecánica y a continuación
una GEA sobre un bucle yeyunal o un asa excluida en
Y. Entre los dos segmentos gástricos puede interponerse
el epiplón mayor con objeto de retrasar la infiltración
tumoral proximal o la repermeabilización de los dos
segmentos del estómago. Esta técnica se describió
inicialmente para el tratamiento de las úlceras duodena-
les difíciles, en las que se excluía el antro. Sin embargo,
fue abandonada pronto para esta indicación debido al
elevado porcentaje de úlceras anastomóticas; más tarde
se recuperó para el tratamiento de los tumores gástricos
7
E – 40-285 ¶ Gastroenteroanastomosis

Figura 9. Gastroenteroanastomosis por asa en Y.

no resecables. Tiene la ventaja de realizar una GEA en

declive y a distancia del proceso tumoral. La exclusión
del alimento y del ácido reduce los fenómenos hemo-
rrágicos en el tumor [11, 12].

Maniobras asociadas a la GEA

Vagotomía troncular
La realización de una vagotomía asociada a una GEA
es, y sin duda seguirá siendo durante mucho tiempo,
motivo de discusión. Su objetivo es evitar la aparición
de una úlcera péptica anastomótica.
Tiene el inconveniente de provocar en un cierto
número de casos una gastroplejía a veces prolongada.
En la actualidad puede sustituirse con ventaja por la
administración postoperatoria de inhibidores de la
bomba de protones, sobre todo si se considera que la
mayoría de las GEA se practican por obstáculos neoplá- Figura 10. Gastroenteroanastomosis con exclusión gástrica
sicos no resecables, con un fin paliativo y en pacientes polar inferior.
con una esperanza de vida corta. A. Gastroenteroanastomosis sobre asa excluida en Y.
No obstante, sigue estando indicada cuando se asocia B. Gastroenteroanastomosis anisoperistáltica.
a una GEA que se efectúa para tratar una lesión
benigna.
Desde un punto de vista práctico, es más fácil efec- ■ Complicaciones
tuar la vagotomía antes que la GEA, ya que la tracción
sobre el cuerpo gástrico permite identificar con mayor Complicaciones postoperatorias
facilidad los nervios vagos, sometiéndolos a tensión a lo
largo de la parte inferior del esófago.
precoces

Anastomosis yeyunoyeyunal al pie del asa

Puede ser útil si el asa aferente es larga, para facilitar
su vaciamiento y evitar el reflujo hacia el asa aferente.
Se realiza de forma laterolateral con dos suturas
continuas extramucosas, anterior y posterior.
Exclusión duodenal
Cada vez que se realiza una GEA preventiva por
encima de una estenosis duodenal poco apretada o aún
no constituida, situación que se observa en la mayoría
de los casos de cáncer de la cabeza del páncreas, puede
plantearse la exclusión duodenal inicial. Con ella se
evita la creación de circuitos aberrantes.
Trastornos funcionales de la evacuación
gástrica
Corresponden, en general a una gastroplejía relacio-
nada con una dilatación gástrica preoperatoria prolon-
gada o con una vagotomía asociada. Habitualmente
ceden tras una aspiración prolongada a través de una
sonda nasogástrica.
Oclusiones altas de tipo mecánico
Se deben en general a un defecto técnico y puede
tratarse de:
• una hernia interna retro y lateroanastomótica, lla-
mada de Petersen, favorecida por un asa demasiado

8 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

 Gastroenteroanastomosis ¶ E – 40-285

■ Técnica quirúrgica
por laparoscopia
Colocación del paciente (Fig. 12A)

La intervención se realiza bajo anestesia general y con

una sonda nasogástrica colocada. Cuando se inicia la
inducción de la anestesia se hace también una profilaxis
antibiótica.
El paciente se coloca con los miembros inferiores
separados y los muslos flexionados. La mesa del quiró-
fano se inclina 20° en sentido craneal. El cirujano se
coloca entre las piernas con un ayudante a cada lado si
es posible. La columna de laparoscopia se sitúa junto al
hombro izquierdo del paciente.

4 4

Figura 11. Síndrome del asa aferente (estasis). Tratamiento

por anastomosis laterolateral al pie del asa.

larga, que no debería verse, en situación transmeso-

cólica, a través de una abertura mal fijada o no fijada
sobre las paredes del estómago;
3
• una anastomosis demasiado estrecha, una acodadura 2
yeyunal a la altura del asa eferente debida a una
anastomosis no descendida al plano inframesocólico
o a una tracción excesiva sobre el mesenterio, o un
asa aferente demasiado corta;
• un circuito aberrante o un círculo vicioso secundario
a la acodadura del asa eferente, o una estenosis
incompleta con persistencia de vaciamiento a través
de la unión piloroduodenal.
1
Hemorragia anastomótica
A
Es más frecuente en las anastomosis mecánicas. Hay
que controlar y obtener una hemostasia perfecta
durante la operación evertiendo las líneas de sutura. Los
trastornos de la coagulación, frecuentes en los casos de
ictericia colestásica grave, favorecen el desarrollo de esta
complicación.

Fístula anastomótica
Es muy infrecuente y, en general, secundaria a un 2
defecto técnico. No debe producirse.
1
3 4
Trastornos funcionales tardíos 5

Consisten en:
• diarreas posprandiales graves y síndrome de vacia-
miento gástrico rápido;
• diarreas motrices relacionadas con la vagotomía;
• síndrome del asa aferente relacionado con la ectasia
en un asa aferente demasiado larga; en estos casos, B
puede ser necesaria una reintervención, bien con una Figura 12.
anastomosis al pie del asa entre el asa aferente dema- A. Paciente en decúbito dorsal, con inclinación craneal de 20°.
siado larga y dilatada y el asa eferente (Fig. 11) o bien 1. Cirujano; 2. ayudante; 3. cámara; 4. monitores.
una degastrogastrectomía con creación de una nueva B. Posición de los trocares. 1. Cámara; 2. trocar de 5 mm;
anastomosis gastroyeyunal. 3, 4. trocares de 10-12 mm; 5. trocar de 5 mm adicional.

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 9

E – 40-285 ¶ Gastroenteroanastomosis

T3

T4

T3

T4 A

Figura 13. Corte del epiplón mayor con Ultracision.

Posición de los trocares

y procedimiento (Fig. 12B)
Antes de la incisión se infiltran con 7,5 mg/ml de
ropivacaína todos los lugares por donde se van a intro-
ducir los trocares.
Con la técnica llamada «abierta», un trocar óptico de
10 mm se coloca 1 cm por encima del ombligo.
El neumoperitoneo se efectúa con una presión de
insuflación media de 12 mmHg. La óptica que se utiliza
es de 0°. T3 T4
Con visión directa se coloca un trocar de 5 mm bajo
la apófisis xifoide para poder rechazar el hígado si es
necesario. Se introducen dos trocares quirúrgicos de
10-12 mm en los hipocondrios derecho e izquierdo, en
las líneas medioclaviculares y a unos 3 cm por encima
del ombligo.
Como casi todos los equipos, el nuestro efectúa una
anastomosis precólica isoperistáltica debido a su senci-
B
llez y reproducibilidad [13-16]. Si el mesocolon no está
invadido, también puede optarse por la técnica trans- Figura 14.
mesocólica habitual con anastomosis sobre la vertiente A, B. Asa yeyunal dispuesta delante del colon y de manera
isoperistáltica.
posterior del estómago. Sin embargo, aunque sus resul-
tados son similares a los de la vía precólica, técnica-
mente es más difícil.
La intervención comienza cortando en dos partes el poliglactina 910 2/0 con el fin de mantener las dos
epiplón mayor con unas tijeras ultrasónicas, desde su estructuras en tensión. Los nudos pueden hacerse de
borde libre hasta la cara anterior y media del colon forma intra o extracorporal según la costumbre del
transverso. Esta maniobra permite subir el asa del cirujano (Fig. 14B).
yeyuno sin producir tensión sobre el estómago (Fig. 13). Se realiza una corta enterotomía antimesentérica y
Se inclina el colon transverso hacia arriba con una una corta gastrostomía de 5 mm, ambas con el Ultraci-
pinza fenestrada, lo que permite identificar el ángulo de sion (Fig. 15).
Treitz en la raíz del mesocolon transverso. El asa de En el trocar del hipocondrio derecho se coloca una
yeyuno elegida (en general la segunda) debe ser lo más grapadora lineal cortante endoscópica articulada de
corta posible, aunque con una longitud suficiente para 45 mm de longitud y se utiliza una carga verde (4,1 mm
que llegue con facilidad a la altura del antro gástrico. de grosor).
En la vertiente gástrica, la zona anastomótica debe ser Las dos ramas de la pinza se introducen en la luz
lo más declive posible, es decir, debe estar situada en la gástrica y yeyunal. Antes de cerrar la pinza, hay que
curvatura mayor antral, a 1-2 cm del píloro. Con el tener cuidado de colocar la rama yeyunal en el eje del
Ultracision pueden cortarse 2 o 3 ramas arteriales intestino con la superficie de las grapas sobre el borde
procedentes de la arteria gastroepiploica derecha para antimesentérico para evitar la rotación y la presa sobre
liberar esta región (Fig. 14A). el mesenterio (Fig. 16). Tras colocar las grapas, se deja la
pinza quieta durante 2 minutos para favorecer la
hemostasia en la línea de grapado. Para que el calibre de
Realización de la anastomosis la anastomosis sea suficiente se precisan dos aplicacio-
El asa del yeyuno se fija horizontalmente sobre el nes. Una vez retirada la pinza, se introduce el laparos-
estómago en un trayecto de 6 cm con dos puntos de copio a través del orificio residual para controlar la

10 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo


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Figura 15. Gastrotomía (1) y enterotomía (2) con Ultracision.
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Figura 16. Anastomosis mecánica con grapadora lineal
cortante articulada.
calidad de la hemostasia, que en caso necesario puede
completarse con ayuda de una pinza de coagulación
bipolar.
La gastroenterotomía se cierra con una sutura conti-
nua de polipropileno 2/0 o poliglactina 910 2/0
(Fig. 17A, B). También puede cerrarse el orificio de
introducción de la pinza con una grapadora lineal
endoscópica, con cuidado de que el asa del yeyuno no
quede prendida de forma oblicua (riesgo de
estenosis) [17].
La estanqueidad de la anastomosis se controla intro-
duciendo azul de metileno por la sonda nasogástrica.
No es necesario dejar un drenaje. Los orificios de los
trocares de 10 mm se cierran con poliglactina 910 1.
La sonda nasogástrica se retira el segundo día y se
instaura una alimentación progresiva a partir del ter-
cero, tras comprobar con contraste radiológico el trán-
sito a través de la anastomosis.
Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Gastroenteroanastomosis ¶ E – 40-285
T4
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Figura 17.
A. Cierre del orificio de introducción de la pinza con sutura
mecánica.
B. Anastomosis terminada.
■ Maniobras asociadas
a la gastroenteroanastomosis
laparoscópica
Si se trata de una lesión benigna, efectuamos una
vagotomía troncular para evitar el desarrollo de una
úlcera anastomótica. Aunque la maniobra podría
aumentar el riesgo de gastroplejía postoperatoria, nunca
ha sucedido en la experiencia de los autores.
El lóbulo izquierdo del hígado se rechaza con un
separador colocado a través del trocar subxifoideo de
5 mm. El estómago se desplaza hacia abajo y a la
izquierda con una pinza de prensión de tipo Babcock
colocada en la curvatura mayor. Esta maniobra facilita
la exposición de la región hiatal. La membrana fre-
noesofágica se corta con el Ultracision. Con disección
atraumática se expone la cara anterior y el borde dere-
cho del esófago. Una vez identificados los nervios vagos
anteriores y posteriores, se cortan entre dos grapas. Esta
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E – 40-285 ¶ Gastroenteroanastomosis
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Figura 18. Vagotomía troncular.
sección debe hacerse lo más alta posible en el orificio
hiatal. Los dos segmentos de nervio se envían para
confirmación mediante estudio anatomopatológico
(Fig. 18).
Si se trata de una intervención paliativa por un
obstáculo neoplásico no resecable, con una esperanza de
vida media de 7-9 meses [18-20], se prescribe un inhibidor
de la bomba de protones para reducir el riesgo de úlcera
anastomótica.
■ Complicaciones
El porcentaje de conversión varía entre el 0 y el
20% y depende sobre todo de la experiencia del equipo
quirúrgico, de la localización del tumor y del estado
evolutivo de la lesión [13, 20, 21].
Los trastornos funcionales de evacuación gástrica
aparecen en el 12-65% de los casos [14, 22-24], porcentajes
comparables a los recogidos en la laparotomía, y se
deben en general a una gastroplejía secundaria a la
distensión crónica del estómago o a una desnervación
vegetativa por infiltración del nervio por el tumor [20].
Cuando la intervención tiene un objetivo profiláctico
y la estenosis del segmento piloroduodenal es incom-
pleta, existe el peligro de crear un círculo vicioso con
retorno de los alimentos al estómago desde el asa
aferente.
Esta complicación puede evitarse cerrando el píloro
con grapas.
La hemorragia de la anastomosis es rara y una
hemostasia perfecta de la línea de grapas durante la
intervención evita esta posibilidad.
La fístula anastomótica suele ser secundaria a un
defecto técnico. Como la intervención laparoscópica es
compleja, sólo deben practicarla equipos experi-
mentados.
■ Conclusión
La GEA es sobre todo una técnica de derivación
cuando existen obstáculos gástricos o duodenales no
12
resecables. Si se espera una supervivencia prolongada
suele asociarse a una vagotomía troncular. En caso
contrario, se propone la prescripción de inhibidores de
la bomba de protones. En las derivaciones por cáncer
gástrico no extirpable, la técnica de bipartición gástrica
evita los inconvenientes de una GEA «suspendida». Si la
estenosis piloroduodenal es moderada, la exclusión
duodenal con grapas disminuye los riesgos de creación
de un círculo vicioso.
La técnica laparoscópica puede efectuarse con escasa
morbimortalidad y permite reducir la duración de la
hospitalización. Esta técnica mínimamente invasiva
junto con los progresos en los procedimientos percutá-
neos o endoscópicos de colocación de endoprótesis
biliares y la mejor tolerancia de los nuevos protocolos
de quimioterapia han permitido aumentar el bienestar y
mejorar la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo,
para llevar a cabo esta intervención es necesaria una
gran experiencia en técnicas de laparoscopia.
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F. Reche, Chef de clinique-assistant des Hôpitaux.

C. Brigand, Praticien des Hôpitaux.
C. Meyer, Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux (christian.meyer@chru-strasbourg.fr).
Service de chirurgie générale et digestive, Pôle des pathologies digestives-hépatiques et de la transplantation, Hôpitaux universitaires de
Strasbourg, 1, avenue Molière, 67098 Strasbourg cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Reche F., Brigand C., Meyer C.
Gastro-entéro-anastomoses. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-285, 2007.

Disponible en www.emc-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

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