XXXXNOMBREXXXX – DNI XXXXXXXX

XXXX DIRECCIÓN XXXX

XXXX NOMBRE COMPAÑÍA SEGUROS XXXX

XXXX DIRECCIÓN COMPAÑÍA DE SEGUROS XXXX

Muy Sres. Míos:

D. XXXX NOMBRE XXXX, con Póliza N.º XXXXXXXXXXX, por medio de la presente, procedo a
comunicarles que en virtud de lo establecido en el art. 83 a de la Ley 50/1980 de Contrato de
Seguro; así como viene estipulado en las condiciones generales y particulares de la póliza
suscrita con Uds., mi decisión de dar de baja dicha póliza sin efecto ya que no han transcurrido
los 30 días preceptivos desde la fecha XXXXXXX en que se hizo entrega del contrato de seguro
de XXXXX (HOGAR, VIDA, PROTECCIÓN DE PAGOS) XXXXX.

Es por ello que solicito la devolución de la prima ya pagada, salvo la parte correspondiente al
período de tiempo en que el contrato hubiera tenido vigencia, y por ello, solicito que se
abstengan de realizar gestión de cobro alguna.

Sin otro particular,

En XXX CIUDAD XXXX, XXXX FECHA XXXX

Fdo.: D. XXX NOMBRE XXX – XXX DNI XXXX