COLUMNA DEAsma
Columna de opinión: OPINIÓN
en niños: a/laOPINION COLUMN
luz de GINA 2022
COLUMNA DE OPINIÓN
Esta columna de opinión de la Revista
NEUMOLOGIA PEDIATRICA desarrolla una pos-
tura frente a diversas condiciones respiratorias
de elevada importancia sanitaria en el medio.
ASMA EN NIÑOS: A LA LUZ DE GINA 2022
ASTHMA IN CHILDREN: UNDER THE LIGHT OF GINA 2022
El asma es una condición heterogénea
caracterizada por la inflamación crónica de las
vías aéreas responsable de la presencia de
síntomas respiratorios como tos, sibilancias,
disnea y opresión torácica recurrente que va-
rían en intensidad en el tiempo, asociado a una
limitación al flujo de aire espiratorio variable y
generalmente reversible (1). El asma en niños
es preferentemente intermitente, con la pre-
sencia de exacerbaciones episódicas; y por ello,
su manejo es materia de debate en torno al uso
regular o no de corticoides inhalados (ICS) (2).
La clásica distinción entre asma “intermitente”
y “persistente leve” se basó en una suposición
no probada, de que los pacientes con síntomas
≤ 2 veces por semana no se beneficiarían del
uso regular de ICS. Son pocos los estudios que
han evaluado la epidemiología del asma “leve”
pese a ser el fenotipo más común en niños, al-
canzando algunas veces hasta el 75% de todas
las formas de asma (3). La frecuencia de exa-
cerbaciones graves en ellos es alrededor de
0,12-0,77 por año, requiriendo 30-40% de los
casos atención en el servicio de urgencia (2). La
baja frecuencia e invisibilidad de los síntomas
intermitentes en las formas leves, están aso-
ciados con la negación de tener una condición
crónica y por ello la resistencia al uso regular
de controladores (baja adherencia), lo que con-
tribuye al uso excesivo e incorrecto de agonis-
tas beta2 adrenérgicos de acción corta (SABA)
como monoterapia (denominada en Chile SOS).
Durante casi 4 décadas, diversas guías
promovieron el tratamiento del asma “leve” in-
termitente con SABA SOS como la única terapia
para el control de síntomas, lo cual resulta pa-
radójico, entendiendo que el asma es una con-
dición inflamatoria. Ocurrió que, durante ese
periodo de la historia, el objetivo era abortar los
síntomas producidos por el broncoespasmo.
La evidencia -proveniente de estudios princi-
palmente de adultos- mostró que el 9% de las
muertes por asma ocurrieron en pacientes tra-
tados con SABA SOS y el 39% de ellas se asoció
con prescripciones de SABA SOS (3). En el año
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Cada autor expondrá un problema, la evidencia
publicada y finalmente una opinión o reflexión
frente a la misma en sólo 1.000 palabras. Las
opiniones vertidas en esta sección no repre-
2019, GINA publicó nuevas recomendaciones
para el manejo del asma (consideradas como el
cambio más fundamental en 3 décadas), donde
eliminó el uso de SABA SOS en el paso 1 en ado-
lescentes y emplear una dosis baja de ICS cada
vez que se emplea SABA SOS, o en su defecto
la combinación ICS/formoterol SOS. Previa-
mente, diversas guías habían recomendado el
uso intermitente de ICS asociado a SABA SOS
al inicio de los síntomas de la crisis de asma,
disminuyendo el riesgo de visitas a urgencia y
hospitalización y disminuyendo los resultados
clínicos adversos por el uso SABA SOS (3). Un
año después, GINA recomendó el uso de ICS en
dosis baja cuando se emplee SABA SOS (o el
uso regular de ICS en dosis baja diario) en niños
de 6 a 11 años. Finalmente, GINA 2021 propuso
dos “vías” (preferida y alternativa) para el ma-
nejo del asma en adolescentes empleando do-
sis intermitentes de ICS/formoterol (1).
Toda la evidencia ha demostrado que el
tratamiento regular proactivo con ICS en dosis
bajas reduce significativamente el riesgo de
exacerbaciones, muerte y la inflamación sub-
yacente. Se reconoce que los pacientes con
asma presentan un mayor deterioro y des-
censo de la función pulmonar que los sujetos
sanos. En 1985, se observó por vez primera el
daño relevante del epitelio bronquial en sujetos
con asma “leve”, así como el engrosamien-
to de la lámina reticularis de forma temprana
(4,5); pese a ello, los pacientes no emplean sus
inhaladores controladores en forma regular.
Habiendo superado esto y controlado alguna
comorbilidad, existen algunos pacientes que a
pesar de emplear dosis bajas de ICS persisten
sintomáticos y no alcanzan el control, debiendo
considerar una terapia más intensa: a) emplear
una dosis media de ICS, b) agregar un agonista
beta2 adrenérgico de acción larga (LABA) a una
dosis baja de ICS o c) agregar montelukast a
una dosis baja de ICS. La denominada estrate-
gia SMART (mediante polvo seco) empleando
una dosis baja de ICS/formoterol como man-
tenimiento y rescate, SOS ha sido sugerida en
Attribution-NonCommercial 4.0 International. Click AQUÍ
Neumol Pediatr 2022; 17 (3): 107 - 108
sentan el pensamiento del cuerpo editorial de
la Revista ni tampoco de la Sociedad Chilena de
Neumología Pediátrica.
adolescentes/adultos con asma moderada; sin
embargo, algunos estudios demuestran que no
se alcanza el control de la enfermedad en casi
el 50% de niños y adolescentes (6).
GINA en su versión 2022 levanta 3 aspec-
tos aún más importantes: a) eliminar el térmi-
no “leve” en la clasificación del asma porque
brinda una falsa seguridad de no tener un pro-
blema respiratorio. A la luz de las cifras antes
comentadas en esta misma revista (7), es ra-
zonable aceptar que existe inflamación desde
las formas más “leves” o intermitentes, incluso
con desenlaces como hospitalización, ingreso
a cuidados intensivos o muerte. La nomencla-
tura correcta hoy está en revisión; b) si uno de
los cuatro objetivos del manejo del asma es el
control de síntomas y un paciente emplea dosis
de SABA SOS o ICS/formoterol SOS para aliviar
la tos, disnea, sibilancias etc; ¿cómo podemos
evaluar o valorar el control del asma? ¿Acaso el
uso de algún beta agonista parece normal o es
correcto tolerar emplear dosis de rescate?; c)
los efectos a largo plazo en términos de función
pulmonar y otras variables parece ser descono-
cido y por ello se sugiere explorar otras formas
de evaluarlo (dado que el control del asma no
es alcanzado por la presencia de síntomas re-
currentes).
Parece contradictorio aceptar la defini-
ción de esta condición respiratoria y promover
una terapia reactiva y no proactiva; mas aún, es
decirle al paciente que su enfermedad no es
crónica; sino sólo una condición intermitente
en la cual experimentará síntomas recurrentes
que no impactan su función pulmonar o so-
brevida. El asma debe ser considerada como
un síndrome con múltiples fenotipos clínicos y
diferentes endotipos que se inicia en la infancia
Dr. Luis Vega-Briceño
Pediatra Respiratorio, Clínica Alemana
Profesor Asociado Pediatría Universidad
del Desarrollo. Santiago, Chile
levega@udd.cl
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Columna de opinión: Asma en niños: a la luz de GINA 2022
con características preferentemente atópicas
(personales y/o familiares) y que tiene buena
respuesta al uso temprano y regular de ICS,
dada la presencia de marcadores inflamatorios
del tipo 2; siendo ésta, la ventana de oportuni-
dad que podría cambiar la historia natural de
esta condición crónica (8,9).
Es fundamental promover la educación
y adherencia, asegurando el cumplimiento de
los tratamientos prescritos (particularmente
difícil en adolescentes) en pacientes con asma
“leve”, aspecto que resulta más difícil que en
los pacientes con asma grave.
Conflicto de interés: Asesor Médico GSK
Chile.
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Neumol Pediatr 2022; 17 (3): 107 - 108
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