FORMULARIO DE SOLICITUD DE PENSION or medio de la presente, vo | élvs Berwrica Fernander “Reames J Tipo de documento. Numero de documento DN dodarzeg con domicitio en Cole svete 563 Basie Cn Distrito [aie Provincia [+d [Ze diberted ] telefono celular [“Ganecoan telefono fijo = electrénico woreo Ehoaamerica B31 @hoteradl coon ‘SOLICITO A LA OFICINA DE NORMALIZACION PREVISIONAL ~ ONP: 1D Pensién de jubilacion 1 Pensién de invalidez Pensién de viudez © Pension de orfandad CO Pension de ascendencia OO Pensién conyugal 1D Pensién de sobreviviente 1 Prérrogas CD DLNe19990 C1 D.LN° 18846 © C1 D.LN° 20530 C1 Otros. Para tal fin, sefialo los datos del causante de la Pension de derecho propio: don/dofia Eve Dolenes Fescandes Autl, con NI: 40609046 Fallecido et_I® 112 / 2020 . Adjunto los siguientes documentos 1. Certificados de estudios y/o constancias de estudios y/o historial académico y/o boletas de notas: PAGO 12 CUOTAS © PAGOUAAGUOTASTE (d Depésito en Entidad Bancaria 3S BBVA Continental © Scotiabank © GNB Peri o Banco de la Nacién Cl Pago a Domicilio con domicilio en = Distrito [=] Provincia [ = Departamento =Tenia cobertura para Pago a Domicilio: SI [—] NO DECLARO que los datos e informacién que adjunto a la presente solicitud son verdaderos, se ajustan a la realidad y que las copias simples son auténticas del original’ Asi mismo, autorizo a la ONP, otifiquen el de mi solicitud al correo electrénico que he declarado, Ne, de... Sap iwaloss...de 2022 RA TTULARAPODERADO NOMBRE Y APELLIDOS E10. Arwsica. Fasnendss Comes ‘uta ApootnA00 DNIN® 46441209 ‘ru /AP008RA09 * Conforme con el aticulo 491.1 del Texto Unico Oréenado de a Ley N” 27444, Ley del Procedimiento Admnistratvo General aprobia por D.S.N" 004-2010JUS.