Medicina Preventiva y Social II

Unidad 1: Situación de salud de la población e implicancias sobre la atención sanitaria.

Tendencias de la situación de la salud poblacional.
La situación de salud de la población se ha visto fuertemente influida por los cambios demográficos, epidemiológicos
y sociales en las últimas décadas. Recordar cómo influyen los determinantes de la salud en la situación sanitaria.
Factores que influyen en los cambios de los patrones de salud:
- Transición demográfica
- Transición epidemiológica
- Cambios del contexto social y del medio ambiente físico
Esto genera nuevas necesidades y mayores demandas por parte de la población que deben ser atendidas por el
sistema sanitario, donde también se han producido cambios (transición epidemiológica).
La transición demográfica global y en Argentina.
La teoría de la transición demográfica (TTD) ha sido útil para describir los resultados que los cambios sociales,
políticos y económicos han producido en la evolución de la mortalidad y la fecundidad de los países. Este proceso se
caracteriza por el pasaje de altos a bajos niveles de mortalidad primero y, posteriormente, de la fecundidad, para
llegar a una nueva fase con niveles bajos de ambas.
3 etapas:
- Pretransicional: alta mortalidad, alta fecundidad, baja tasa de crecimiento.
- Transicional: consta de dos fases
Inicial: disminución de la mortalidad, persistencia de la alta fecundidad. Aceleración del crecimiento
demográfico.
Segunda fase: caída de la fecundidad. Reducción de la tasa de crecimiento.
- Postransicional: nuevo equilibrio. Baja mortalidad y baja fecundidad.
No todos los países se encuentran en la misma etapa. Los de muy bajos ingresos están en la primera fase de la etapa
transicional, mientras que los de ingresos bajos y medios están en la segunda fase de la etapa transicional y, por
último, los de ingresos altos se encuentran en la etapa postransicional. Incluso algunos estarían atravesando una
“segunda transición demográfica”, con un descenso de la fecundidad a valores que no estaban previstos provocando
un decrecimiento natural.
Argentina se encuentra en la segunda fase de la transición demográfica. Si comparamos las pirámides poblacionales
de 1960 y 2010, podemos notar los siguientes cambios:
- Marcada reducción de la base
- Aumento en la proporción de jóvenes de entre 15 y 19 años
- Entre los 30 y los 49 años se retrajo levemente la población, en mayor medida en el caso de los hombres
- Aumento en la proporción de mujeres en los grupos etarios mayores a 50 años: “feminización del
envejecimiento poblacional”
La transición demográfica en Argentina, se expresa en una desaceleración del crecimiento demográfico, el
envejecimiento de la población y en un proceso de urbanización poblacional. Aunque es necesario destacar que
existen diferencias marcadas entre las regiones y provincias del país.
Estas desigualdades demográficas se relacionan principalmente con tres aspectos:
- Riesgo de mortalidad temprana
- Fecundidad Los tres aumentan a medida que
- Fecundidad más temprana disminuye el nivel socioeconómico

La desaceleración del crecimiento demográfico:

Este fenómeno se explica principalmente por dos factores:
- Disminución de la natalidad (se redujo mas de un 30% en las últimas 4 décadas)
- Disminución de la mortalidad (reducción del 13% en las ultimas 4 décadas)
El envejecimiento poblacional:
Se define como el incremento en el tiempo de la mediana de la edad en la población y un aumento en la proporción
de personas que se encuentran en los grupos de mayor edad y un decrecimiento en la proporción de personas de los
grupos de menor edad.
Este es un fenómeno de carácter mundial.
En Argentina, se ha estimado que para el año 2040 va a haber 76 adultos mayores por cada 100 menores de 15 años,
mientras que en el año 2010 solo había 40.
Estos cambios están influidos por un incremento en las esperanzas de vida y la reducción de las tasas de natalidad y
fecundidad. La esperanza de vida presenta variaciones considerables entre países.
En Argentina la Esperanza de Vida media alcanzó en 2019 a 76,7 años. Ese año la esperanza de vida de las mujeres
fue de 80 años y la de los hombres que fue de 73 años. Esta variable viene mostrando un aumento progresivo y se
observa que esa tendencia en aumento se mantiene. Se espera que la brecha entre sexos disminuya a expensas de
un incremento en la esperanza de vida de los varones.
Sin embargo, existen marcadas diferencias entre las provincias. Neuquén registra los valores más altos, y la región del
NEA los más bajos.
El envejecimiento poblacional repercute fuertemente sobre el sistema de salud y sobre las familias, dado que es una
población con mayor frecuencia de problemas de salud y, por lo tanto, mayores necesidades de cuidado.
Aumentando así la demanda al sistema de salud y también dentro de los hogares generando, en este último caso,
trabajo no remunerado.
La urbanización:
Se viene observando un aumento de la migración desde zonas rurales hacia los principales centros urbanos en busca
de mejores condiciones de vida, de trabajo y de educación. En la mayoría de los casos, terminan radicando en zonas
marginales en condiciones de pobreza, desempleo, inseguridad y escaso acceso a los servicios básicos.
Este proceso también tiene impacto en el sistema sanitario, dado que incrementa la demanda.
“Transición de salud” – Los cambios epidemiológicos.
Los países de América Latina han experimentado una compleja transformación en sus condiciones de salud. Estos
cambios se han denominado como “transición de salud”, el cual puede considerarse integrado por dos transiciones
más específicas.
Por un lado, los cambios en los procesos de salud y enfermedad que definen el perfil epidemiológico de una
población, dando lugar a la transición epidemiológica (cambios de frecuencia, magnitud y distribución de las
condiciones de salud).
Por otro lado, está la respuesta social organizada a dichas condiciones, denominada “transición de la atención
sanitaria”, que expresa los cambios ocurridos en la modalidad de atención y las implicancias de la vertiginosa
incorporación de las nuevas tecnologías sanitarias.
La transición epidemiológica en Argentina y países de América Latina.
El avance de las enfermedades no transmisibles.
La disminución de la mortalidad por enfermedades infecciosas y el incremento de la esperanza de vida, han dado
lugar a una mayor frecuencia de enfermedades crónicas no transmisibles y a la agravación de problemas como los
accidentes de tránsito y la violencia. También influye el cambio en las condiciones y estilos de vida, cambios en los
hábitos laborales, en la alimentación, etc.
Las ECNT afectan desproporcionadamente a los países de ingresos bajos y medios, y golpean mas fuerte a los
sectores en situación de mayor vulnerabilidad social y económica, constituyendo la principal causa de muerte
prematura y de discapacidad.
En Argentina las ECNT son responsables del 73,4% de las muertes. Estas enfermedades son prevenibles en gran
medida y, además, comparten los mismos factores de riesgo: consumo de tbq y exposición al humo de tbq ajeno,
alimentación inadecuada, inactividad física y el uso nocivo de alcohol.
Por su parte, las lesiones de causa externa (siniestros viales, suicidios, homicidios) afectan particularmente a la
población más joven. Son la principal causa de muerte en personas de 15 a 34 años y, al igual que las ECNT, son
prevenibles.
Perfil epidemiológico mixto: La acumulación epidemiológica.
En el perfil epidemiológico también hay diferencias significativas entre las diferentes subregiones y provincias del
país. Es así que se observa una situación de salud de gran heterogeneidad caracterizada por la alta incidencia
simultanea de enfermedades transmisibles y no transmisibles. Además, resurgen otras enfermedades que parecían
controladas o erradicadas (reemergentes), mientras que casi todos los años emerge una nueva enfermedad.
Entre las enfermedades transmisibles que persisten en nuestro país se destacan la tuberculosis y la sífilis. Entre las
reemergentes surgen dengue y sarampión y, entre las emergentes, influenza N1H1, Chikunguña, Zika y el Síndrome
Agudo Respiratorio Severo por Coronavirus.
En definitiva, en muchas regiones de nuestro país se configura un perfil epidemiológico mixto, fenómeno que se ha
denominado como “acumulación epidemiológica”, donde coexisten el nuevo perfil (ECNT) y la persistencia de un
perfil pre-transicional (enfermedades transmisibles y problemas de salud asociados a condiciones de vida
desfavorables) que afecta especialmente a los grupos mas vulnerables.
Este escenario genera un desafío para la planificación de políticas sanitarias, dado que hay que establecer prioridades
sobre la asignación de los recursos limitados. Esto implica diseñar un conjunto de intervenciones adecuadas a las
necesidades y riesgos de cada población.
Impacto de la pandemia por COVID 19
(lo agrego en la próxima unidad para no repetir tanto)
Transición en las tecnologías para la atención de la salud.
Los acelerados progresos de la electrónica, la robótica, la tecnología genética y la biotecnología están promoviendo
cambios significativos en el manejo de muchas enfermedades y problemas de salud.
Algunos de los ejemplos más destacables son:
- Nuevas vacunas
- Modernos equipos, pruebas e instrumentos que permiten hacer dx cada vez más temprano
- Nuevos medicamentos
- Tecnología de la información y telemedicina
Sin embargo, la renovación tecnológica también genera tensiones al interior de los sistemas de salud y en ocasiones
contribuye profundizar las inequidades en el acceso a los servicios de salud.
Además, estos progresos tienen repercusiones sobre los costos de atención, en unos casos de manera favorable y
otra desfavorable:
- Reducción de costos a partir de una mayor capacidad resolutiva de las intervenciones preventivas, de dx y
tto.
- En otros casos conducen a prestaciones mas costosas y poco efectivas.
Por ello, ahora las autoridades se enfrentan el desafío de llevar los beneficios de la ciencia y la tecnología a la mayor
cantidad posible de personas con el fin de mejorar equitativamente la calidad de sus vidas.
Implicancias de las nuevas tecnologías sobre los profesionales y personal de salud.
El desarrollo de nuevas tecnologías repercute en forma directa y de diferentes maneras sobre el personal de los
servicios de salud, motivando cambios en las condiciones de empleo y de trabajo y modificando los requerimientos
de calificación de los profesionales y técnicos del sector. En ocasiones promueve la creación de nuevas actividades y
puestos de trabajo, y en otras, supone una redefinición de las actividades laborales. Las calificaciones hasta hace
poco válidas se hacen obsoletas y surge la necesidad de adquirir nuevas competencias.
Además, se requiere modificar el estilo de práctica profesional y desarrollar programas de evaluación de tecnologías
para asegurar una utilización racional de la misma y contribuir a favorecer un acceso más equitativo.
Pueden asociarse a nuevos y desconocidos riesgos para quienes trabajan con ellos.
La Evaluación de las Tecnologías Sanitarias
ETS: proceso sistemático de valorización de las propiedades, los efectos y/o los impactos de la tecnología sanitaria;
debe contemplar las dimensiones médicas, sociales, éticas y económicas y tiene como principal objetivo aportar
información para que sea aplicada a la toma de decisiones en el ámbito de la salud.
Tres razones que fundamentaron el surgimiento de las ETS:
- Falta de correlación entre gasto sanitario e indicadores globales de salud.
- Variabilidad inexplicada de la práctica clínica no asociada consistentemente a resultados.
- Constatación empírica del beneficio nulo o marginal de muchas intervenciones de asistencia médica.
Se enfocan en aspectos cómo nivel de beneficios y eficacia, seguridad clínica y técnica, y relación costo-efectividad.
Se usan para definir qué beneficios incluir en el sistema de salud en base a evidencias de evaluaciones previas. Se
asegura de que una tecnología no sea implementada hasta que se pruebe su efectividad y una tecnología no es
eliminada del paquete de servicios hasta que se demuestre su inefectividad o su pobre relación costo-efectividad.
En nuestro país, está prácticamente ausente.
Unidad 2: Situación sanitaria pos pandemia.
Introducción
La última pandemia constituyó la mayor crisis de salud mundial, que repercutió no solo en la situación de salud de las
personas de manera directa sino también en lo social y económico.
No tuvo el mismo impacto en todas las personas y comunidades, y expuso las vulnerabilidades sociales presentes en
cada lugar.
Causó un descenso del 50% en la atención de px ambulatorios y disminución de las prácticas médicas y de
diagnóstico en un 60%, lo que provoca una demanda acumulada de diferentes enfermedades.
En las últimas décadas, los países de América Latina y el Caribe habían tenido un progreso significativo en la mejora
de la salud de su población. Ha mejorado sustancialmente el acceso a los servicios de salud. A pesar de estos logros,
el progreso hacia la cobertura universal de salud no logra hacer frente a tres desafíos persistentes:
- Creciente carga de enfermedades crónicas no transmisibles.
- Gasto insuficiente e ineficiente.
- Mala calidad de los servicios de salud.
Las ENT son responsables de cerca del 77% de las muertes de la región.
La salud materna e infantil ha mejorado y se ha hecho más equitativa. Se han demostrado brotes de enfermedades
muy conocidas como fiebre amarilla, sarampión y dengue, lo cual demuestra que para sostener las mejoras contra las
enfermedades infecciosas se requiere de inversiones sostenidas en vacunación, higiene pública y vigilancia
epidemiológica. El surgimiento de enfermedades emergentes también muestra la necesidad de invertir para anticipar
y responder a amenazas de enfermedades transmisibles.
Las causas externas son una importante causa de muerte que deben ser combatidas a través de políticas integrales.
El gasto per cápita en salud en la región aumentó alrededor del 2,8% por año desde 1995, sin embargo, sigue
estando muy por debajo del de los países que más han avanzado hacia la cobertura universal de salud.
Los gastos públicos en la región varían ampliamente y es importante destacar que este gasto es ineficiente.
Es esencial encarar reformas para asignar fondos a las intervenciones más costo efectivas, reducir la fragmentación
en el financiamiento, mejorar la gestión financiera y proporcionar un financiamiento público adecuado.
Por último, la calidad de la prestación de servicios de salud es central para un sistema de salud eficiente y equitativo.
La calidad y la productividad son bajas. Se estima que el 70% de las muertes prevenibles en la región se pueden
atribuir a una atención de baja calidad, como personal no capacitado, instalaciones quirúrgicas inadecuadas o
enfermedades crónicas manejadas inapropiadamente, mientras que menos de un tercio se debe a falta de acceso.
El COVID ha causado enormes disrupciones en los sistemas de salud de América Latina y el Caribe, lo que ha llevado a
muchos a pensar que estas reformas deben posponerse. Ahora bien, la crisis también a desatado innovaciones que
podrían mejorar la prestación, como la telemedicina, los sistemas de gestión de camas, nuevos arreglos contractuales
y múltiples formas de desplegar el personal. También ha transformado los abordajes convencionales de la medicina,
los procedimientos, la asignación de personal y la gestión en formas que podrían abrir nuevas avenidas para la
reforma y el cambio.
Consecuencias del COVID 19 en América Latina y el Caribe.
Ha traído un nuevo conjunto de problemas a la región, lo que dificultará aún más su progreso hacia la cobertura
universal de salud. América Latina y el Caribe es la región más golpeada en el mundo. Enfrentó una caída significativa
para economías que no estaban funcionando demasiado bien, llevando a una triple crisis: en salud, economía y en la
sociedad.
La pandemia expuso y exacerbó las profundas inequidades. Aunque las personas más pudientes que viajaban a otros
países fueron las primeras afectadas, la transmisión aumentó rápidamente entre los hogares más pobres, entre los
que trabajaban en el sector informal y personas que vivían en viviendas hacinadas y con acceso limitado al agua. Los
hogares más ricos se beneficiaron de estrategias que no estaban tan fácilmente disponibles para los de menores
ingresos. Las mujeres tenían una probabilidad sustancialmente menor de sufrir casos severos o de morir por el
COVID, pero fueron las más afectadas gravemente por las estrategias de salud pública, se vieron mayores abandonos
a la fuerza de trabajo y aumentos en la violencia doméstica, en los trastornos de salud mental y embarazos
adolescentes.
La pandemia ha puesto a prueba los sistemas de salud de la región como nunca, y muchos países han experimentado
retrocesos en la oferta y la utilización de servicios esenciales, como los de salud sexual y reproductiva, inmunización y
atención de enfermedades crónicas.
En el primer trimestre de 2021 se realizó una encuesta que mostró que el 55% de los países de la región reportaba
interrupciones de los servicios prestados en el primer nivel de atención, y el 20% reportaba algún tipo de
interrupción en la prestación de servicios de emergencia.
La región tiene sistemas de vigilancia y monitoreo de enfermedades débiles, y el COVID exacerbó estas debilidades
porque los países redirigieron sus recursos limitados hacia el control y tto de px con COVID, al mismo tiempo que
estaba en aumento la demanda por otros servicios de salud.
Además, podrían ser necesarios más recursos para hacer frente a los efectos indirectos de la pandemia.
La región esta inadecuadamente preparada para enfrentar grandes crisis de salud pública. Los sistemas de vigilancia y
alerta temprana son aún incipientes y las redes de laboratorios están muchas veces concentradas geográficamente
dejando a zonas rurales y aisladas sin servicios fundamentales.
También se expuso la dependencia de los países de la región de importaciones de suministros médicos críticos y
también básicos. Se invierte poco en investigación y desarrollo. La inversión que sí ocurre muchas veces está
financiada por universidades y otros centros de investigación con poca relación con la producción y la
comercialización, lo que retrasa la producción y el uso.
Efecto de la pandemia en los servicios de salud.
Se produjo una importante disrupción en la prestación de todo tipo de servicios de salud. Hubo una fuerte caída en
la atención preventiva. Se pospuso la atención para procedimientos no urgentes. Sin embargo, la atención para
algunas enfermedades que no pueden ser pospuestas, como los partos, se mantuvo en la mayor parte de la región.
Algunas reducciones en la atención preventiva podrían tener consecuencias inmediatas sobre la salud, mientras que
otras afecciones que no son detectadas ni tratadas podrían manifestarse en el mediano o largo plazo.
Algunas de las reducciones en la utilización de los servicios de salud podrían estar reflejando de hecho mejoras en la
salud. En especial, las intervenciones no farmacológicas impuestas durante la pandemia, como el uso de máscaras, el
distanciamiento social y el lavado de manos, pueden haber reducido la prevalencia de enfermedades respiratorias e
infecciosas.
¿Qué ocurrió con la salud de la población?
Hubo un aumento sustancial de la mortalidad en el mundo.
El exceso de mortalidad aumentó a principios de 2021 pero comenzó a bajar a medida que las campañas de
vacunación masiva redujeron la mortalidad relacionada con el COVID-19.
El impacto del COVID-19 sobre la mortalidad fue heterogéneo entre grupos poblacionales y a nivel subnacional.
También se han documentado diferencias entre grupos étnicos.
A las personas de mayores ingresos les puede haber ido mejor que a las mas pobres.
Hay varias explicaciones posibles para estas diferencias, incluyendo diferencias en la gravedad y en la condición de
salud inicial de los px antes de contraer COVID, discriminación social, tto diferencial dentro del sistema de salud y
menor resiliencia en la prestación de servicios en el sector público.
Se estimó una reducción de entre 0,3 y 0,7 años de expectativa de vida al nacer en los países con prevalencia baja de
COVID y entre 1,5 y 3,2 en países con mayor prevalencia.
Estas reducciones también varían por género y por regiones. Los efectos futuros de la pandemia sobre la esperanza
de vida al nacer, sin embargo, son difíciles de anticipar. La esperanza de vida típicamente rebota después de
epidemias y pandemias de importancia. Pero hay muchas características de la actual pandemia que la diferencian de
anteriores. Esta parece estar evolucionando bastante rápido con nuevas variantes que causan reinfecciones. Esto
podría prolongar las alteraciones en los servicios sociales y de salud de formas que podrían dificultar que la
esperanza de vida crezca. Además, tenemos la condición de “COVID persistente” que aún no es bien entendida. Si el
COVID persistente causa enfermedades crónicas que aumentan el riesgo de mortalidad, también podría frenar
cualquier rebote en la esperanza de vida total.
Próximos desafíos.
Los países que respondieron mejor al brote inicial del COVID-19 fueron aquellos que habían construido sistemas de
salud más robustos y equitativos y que habían aprendido a prepararse para emergencias.
Hay varias lecciones para el análisis:
1. Los países deben invertir en salud.
La salud es absolutamente primaria. Sin inversiones continuas en la detección y control de enfermedades
infecciosas, los posibles nuevos brotes seguirán amenazando la salud de todos. Y sin invertir en salud, las
actividades económicas y sociales enfrentarán disrupciones periódicas a gran escala.
2. Las inversiones deberán hacerse específicamente en preparación para emergencias.
Los países deberán priorizar inversiones que los hagan cada vez más resilientes y capaces de enfrentar
emergencias y desastres naturales.
- Inversiones de largo plazo e I+D, y capacidad de producción local.
- Vigilancia, sistemas de alertas tempranas y redes de laboratorio.
 - Mejorar la logística y las cadenas de suministro domésticas.
- Introducir o mejorar las regulaciones de control de infecciones.
- Fortalecer la salud pública, incluyendo inversiones en sistemas de información de salud y recursos humanos.
- Mecanismos efectivos para planificar y coordinar operaciones.
3. Los países de la región necesitan enfrentar el desafío de largo plazo de progresar más rápidamente hacia la
cobertura universal de salud.
- Fortalecer la atención primaria.
- Promover redes de salud integradas.
- Mejorar la calidad de la atención.
- Invertir en recursos humanos.
4. Los servicios de salud necesitan ser capaces de continuar prestando servicios esenciales de salud aún
durante emergencias de salud.
Esto requiere inversiones en preparación. Planes de emergencia para proporcionar atención de manera
segura durante epidemias y guías respecto de cómo implementar abordajes alternativos de atención, como
la telemedicina o la entrega de medicamentos en el hogar.
Asegurar que la población siga buscando la atención necesaria.
5. Los países deben aumentar la eficiencia del gasto público en salud.
- Aumentar las políticas y servicios de salud preventiva.
- Integrar redes de salud para asegurar no solo una detección temprana sino también un manejo apropiado y
oportuno de enfermedades crónicas y otras enfermedades.
- Mejorar la calidad de la atención y reducir errores médicos y la realización de intervenciones innecesarias.
- Asignar recursos a tratamientos y medicamentos más costo efectivos
- Estrategias para lograr precios más eficientes y accesibles de productos farmacéuticos.
- Nuevos métodos de pago a proveedores.
- Reducir la fragmentación en el financiamiento de la salud.
6. Es vital la transformación digital del sector salud.
- Gobernanza, regulación y estandarización de la tecnología de salud.
- Historias clínicas electrónicas.
- Servicios de telemedicina.
- Inteligencia artificial para fortalecer la toma de decisiones y reducir los errores médicos.
- Receta electrónica.
7. Se ha visto que muchos problemas de salud que antes de la pandemia eran considerados “normales” son, de
hecho, evitables.
Menos transporte llevó a menos accidentes de tránsito y la menor actividad económica mostró hasta qué
medida la contaminación es causada por los combustibles fósiles, por la combustión incompleta y por
insuficientes controles de la contaminación.
La gripe estacional es típicamente mucho menos infecciosa que el COVID-19, políticas inteligentes podrían
lograr interrumpir la transmisión sin causar disrupciones económicas o sociales sustanciales.
8. La cooperación y la solidaridad internacionales son más importantes que nunca.
Se debe refortalecer la integración regional.
Los países deben definir marcos de acción conjunta para abordar algunos de los desafíos impuestos por estas
crisis.
La región podría querer considerar estrategias para negociar acuerdos de transferencia de tecnología y
mejorar la capacidad de producción local o regional.
Hay muchas áreas en las que los países pueden trabajar en conjunto para fortalecer sus respuestas a futuras
amenazas de salud pública.
En este contexto, los países de la región pueden —y deberían— trabajar en conjunto para avanzar hacia la
cobertura universal de salud, mejorar la salud de la región y prepararse para la próxima emergencia global.
Unidad 3: Sistema de salud.
Los sistemas de salud: Conceptualización, Actores Involucrados, Objetivos y Funciones.
Sistema de salud: comprende todas las organizaciones, instituciones, recursos y personas cuya finalidad primordial es
mejorar la salud.
Abarcan la atención realizada con la finalidad de promover, proteger o recuperar la salud, o de reducir o compensar
la incapacidad irrecuperable.
Abarca, además de los establecimientos sanitarios, el cuidado de la salud en el hogar, los proveedores privados y las
aseguradoras y también acciones que realizan otros sectores. Engloba la totalidad de acciones que la sociedad y el
Estado desarrollan en salud.
Un sistema sanitario puede definirse como el modelo organizativo y financiero que una sociedad, o un colectivo de
personas adopta para proteger la salud de sus ciudadanos, o de sus miembros, y prestar servicios sanitarios a los que
lo necesitan con la mejor calidad posible.
Los actores involucrados en un sistema de salud.
Todo sistema involucra un conjunto de actores que desempeñan roles y asumen objetivos propios.
Cuatro grupos básicos de actores:
- Población: dos roles: usuarios y contribuyentes.
- Proveedores: personas físicas o instituciones, pueden asumir responsabilidades diferenciadas. Son
contratados y remunerados por los servicios brindados.
- Administradores: agencias aseguradoras públicas, de la seguridad social o privadas. Asumen el rol de
administrar los recursos para el financiamiento de los servicios de salud y la contratación y pago de los
proveedores.
- Autoridad sanitaria: Ministerio de salud. Lleva a cabo un rol de rectoría del sistema sanitario, único rol
indelegable por parte de la autoridad. Dependiendo del tipo de modelo, pueden implicar el rol de
administradores del financiamiento y provisión de los servicios.
Pueden identificarse otros actores como: instituciones formadoras de profesionales, proveedores de tecnologías
sanitarias, etc.
Fines y objetivos del sistema de salud.
Finalidad fundamental: promover y proteger la salud de las personas. Están basados en valores, que constituyen
principios estructurales que condicionan su organización y funcionamiento. Actúan como mediadores y articuladores,
dentro de un marco político, económico y técnico, y en un momento histórico determinado. En consecuencia, los
objetivos de un sistema de salud son específicos de cada país de acuerdo con su situación política, socioeconómica, y
los propios valores y principios que la sociedad tiene en relación al cuidado de la salud.
En Argentina la salud es un derecho de los ciudadanos, y por tanto un bien público que debe ser garantizado por el
estado.
Los objetivos son muy diversos, pero según la OMS, los objetivos finales, básicos o intrínsecos de los sistemas de
salud son 3:
- Mejorar la salud de toda la población.
- Ofrecer un trato adecuado a los usuarios de los servicios de salud.
- Garantizar protección financiera en materia de salud.
Mejorar la salud de la población implica brindar la mayor calidad posible de atención para todas las personas durante
todo el ciclo de vida. Cobertura universal y efectiva.
La cobertura universal de salud significa que todas las personas tienen acceso a los servicios de salud que necesitan,
cuando y donde los necesitan, sin dificultades financieras. Tiene también la responsabilidad de reducir las
desigualdades e inequidades, mejorando preferentemente la salud de aquellos que están en condiciones más
desfavorables, es decir que el sistema de salud debe ser también equitativo.
Además, debe responder a las expectativas de los usuarios y dar un trato adecuado, lo que implica ofrecer servicios
en un marco que respete la dignidad de las personas, su autonomía y la confidencialidad de la información.
En cuanto a la protección financiera, debe haber esquemas de financiamiento de los servicios de salud justos y
equitativos, donde nadie que impedido de recibir atención esencial por carecer de recursos para pagarla y que
protejan a la población contra gastos excesivos (catastróficos) por motivos de salud.
Funciones principales de los servicios de salud.
Cuatro funciones básicas: rectoría, prestación de servicios, financiamiento y generación de recursos.
Rectoría.
Es ejercida siempre por la autoridad sanitarias. Compuesta por seis dimensiones.
- Conducción del sector salud: capacidad para orientar efectivamente a las organizaciones del sector y
movilizar instituciones y grupos en apoyo de la política de salud.
- Regulación y fiscalización: intervención que realiza el estado sobre el sistema de salud para asegurar el
efectivo ejercicio de los derechos de los usuarios de servicios de salud.
- Modulación del financiamiento.
- Garantía del aseguramiento: tutelar una efectiva protección de todos los beneficiarios de seguros de salud,
garantizando el acceso a un plan básico de servicios de salud para todos los habitantes, o mediante planes
específicos orientados a grupos especiales de población.
- Armonización de la provisión de los servicios: planificación de servicios de salud con criterio regional, y al
desarrollo de mecanismos regulatorios para la protección de los usuarios, estableciendo estándares mínimos
de calidad de los servicios y prestaciones de salud.
- Funciones esenciales de salud pública.
Prestación/provisión de servicios de atención de la salud.
Proveer servicios eficientes, equitativos y de buena calidad, y permitir que toda la población acceda a ellos según
necesidad.
Los servicios de atención de salud deben orientarse a cubrir todos los niveles asistenciales, brindando dicha atención
a partir de una Red Integrada de Servicios de Salud centrándose en las personas, sus familias y su comunidad.
Las modalidades de prestación de los servicios de salud han sido reformadas en las últimas décadas con el propósito
de ampliar la cobertura de atención de salud en forma equitativa y eficiente.
La tarea de coordinación y armonización en la provisión de los servicios de salud, es de particular importancia en
sistemas caracterizados por la presencia de múltiples actores.
Financiamiento, generación y asignación de recursos.
La financiación de los sistemas sanitarios puede realizarse mediante la aplicación de uno o más de los siguientes
mecanismos:
- Ingresos generales del estado: impuestos. Atención sanitaria con financiación pública para todos los
ciudadanos.
- Cotizaciones sociales asociadas a la actividad laboral: los recursos provienen de los aportes que realizan los
trabajadores formales, a quienes se les descuenta obligatoriamente una parte de su salario para destinarlo al
sistema de salud. Atención sanitaria para los trabajadores y sus familiares.
- Pagos privados: contribuciones que en forma voluntaria realizan los individuos que contratan el servicio
privado de salud.
La asignación de recursos depende en gran medida de los mecanismos de retribución o remuneración a
profesionales e instituciones prestadoras de servicios.
Modalidades de retribución más frecuentes:
- Pago acto médico o pago por prestaciones: se retribuye cada una de las actuaciones profesionales.
- Capitación: pago de un monto por cada persona a su cargo.
- Salario: un pago por un conjunto de horas trabajadas.
Modelos de sistemas de salud.
Existen tres modelos de sistemas de salud, en la mayoría de los países puede observar una combinación de estos
sistemas, con el predominio de uno de ellos.
Sistema público universalista de Salud (Modelo de Beveridge).
Origen en el sistema de salud británico.
Cobertura universal (alcanza a todos los ciudadanos del país).
Se financia con los impuestos de toda la población, por lo cual, el acceso a la atención es gratuita y no suele tener
copago para los servicios sanitarios, excepto el copago farmacéutico.
Proveedores de dependencia estatal mayoritariamente. Participación del estado amplia.
Debilidad: largas listas de espera para la atención de problemas crónicos.
Sistema Seguridad Social (Modelo de Bismarck).
Nace en 1883 en Alemania.
El acceso y la cobertura no son universales, alcanza solo a los aportantes y su grupo familiar, en los últimos años en
muchos de los países que lo tienen como modelo predominante de sus sistemas de salud han desarrollado
estrategias orientadas a universalizar su cobertura.
Financiamiento: los trabajadores y sus respectivos empleadores realizan obligatoriamente aportes y contribuciones,
independientemente de si utilizan o no los servicios de salud.
La administración de los recursos y la organización la efectúan entidades intermedias no gubernamentales que
contratan servicios con proveedores privados y/o estatales para atender a sus beneficiarios.
Participación del estado más acotada, con algunos grados de regulación.
Principales debilidades: con su fragmentación, provoca gastos innecesarios y existe una tendencia a la
sobreutilización. Grado relativo de equidad, dado que los niveles salariales marcan cobertura diferenciadas entre los
beneficiarios del sistema.
Sistemas de Seguros Privados (Modelo privado o modelo liberal).
Los habitantes deben procurarse su propia cobertura de salud mediante la compra de seguro privado.
Cobertura restringida a las personas que compran seguros, las prestaciones que reciben dependen del precio.
La atención de salud se brinda a través proveedores privados. El estado ejerce una acotada regulación pública. Su rol
se remite especialmente a acciones de promoción de la salud y a financiar la cobertura de algunos grupos de
población de mayor vulnerabilidad.
Sistema inequitativo por naturaleza, los servicios que recibe la población no están determinados por sus necesidades
de atención, sino por su capacidad de pago.
Modelo de monopolio estatal.
Surgió en la Unión Soviética
Principales características: acceso universal, El Estado es el regulador, prestador y financiador de los servicios. Se
financia con fondos públicos.
Fortalezas: logra resultados en salud mejores, a un mismo nivel de gasto; no hay fragmentación ni segmentación, y es
de bajo costo.
Debilidades: Centralismo; Rigidez administrativa; Ineficiencia en la asignación de los recursos; y todo está sujeto al
control estatal con escaza consideración por los usuarios.
El sistema de salud en Argentina.
Coexisten los tres modelos sistemas.
Es quizás uno de los más fragmentados y segmentados de América Latina y posee una importante carencia de
articulación e integración. Esta fragmentación se ve además condicionada por la organización federal del país, ya que
la autoridad sanitaria nacional tiene limitada capacidad de influir sobre los poderes y recursos provinciales. El
subsistema estatal tiene una falta de articulación entre las diferentes jurisdicciones.
La seguridad social, se ha desarrollado históricamente en forma desintegrada, formada por mas de 300 entidades,
heterogéneas en cuanto al tipo y cantidad de población que agrupan, cobertura efectiva que brindan, recursos
financieros por afiliado y modalidad de atención.
Algo similar ocurre con las empresas de medicina prepaga, compuesta por un gran número de organizaciones, muy
disimiles en su magnitud y modalidad operativa.
Subsistema estatal.
Brinda cobertura a toda la población. Atiende predominantemente a la población que carece de cobertura de algún
seguro de salud. El 38% de la población, en su mayoría perteneciente a grupos sociales de bajos ingresos, se atiende
exclusivamente en servicios estatales y el resto de la población en otros subsistemas.
Existen importantes diferencias entre las distintas regiones del país en relación a la cantidad de población que
únicamente tiene acceso al subsistema estatal. En las regiones del NOA y NEA, se registran los porcentajes más altos.
Los recursos provienen de los impuestos y recibe pagos ocasionales del sistema de seguridad social cuando atiende a
sus afiliados.
Es gestionado por los ministerios de salud de las 24 jurisdicciones provinciales y las secretarias de salud de los
municipios.
Subsistema de seguridad social.
Cubre las contingencias de salud y asistencia social a los trabajadores en relación de dependencia y sus familiares
directos.
Organizado en torno a mas de 300 obras sociales y 24 seguros u obras sociales provinciales que cubren a los
empleados públicos de su jurisdicción y muchas de ellas también brindan cobertura a adherentes voluntarios.
Prestan sus servicios asistenciales a partir de la contratación de profesionales e instituciones privadas y, en menor
medida, de establecimientos estatales.
Se financian con aportes y contribuciones obligatorios que realizan tanto trabajadores como empleadores.
Regulado y fiscalizado por la superintendencia de servicios de salud (SSS). Están obligadas por ley a brindar un
conjunto de prestaciones que están definidas en el Programa Medico Obligatorio (PMO).
Subsistema de seguros privados.
Amplio y diverso conjunto de entidades que brindan cobertura directa y exclusiva a 2,2 millones de personas.
Además, le brindan servicios a otro millón y medio de personas que, siendo beneficiarias de obras sociales, también
contratan un plan prepago ("doble afiliación").
Aporte voluntario de sus afiliados, por lo general, se trata de personas de medianos y altos ingresos.
Prestan sus servicios a partir de la contratación de profesionales e instituciones privadas y el tipo de servicios que
brindan depende del monto abonado por los afiliados. Deben brindar las prestaciones contempladas en el PMO.
Problemas y desafíos del Sistema de Salud Argentino.
En la actualidad el principal desafío de nuestro sistema sanitario es contribuir efectivamente a lograr un acceso
equitativo a los servicios de atención de la salud.
Acceso equitativo: posibilidad de obtener atención cuando se la necesita. El grado de equidad está determinado por
cuatro factores:
- Disponibilidad: de servicios, de RRHH, equipos, insumos, infraestructura e información.
- Accesibilidad: física, organizacional/administrativa, y económico-financiera.
- Aceptabilidad de los servicios: percepción de las prestaciones influenciada por condiciones sociales,
culturales, trato y privacidad, entre otros.
- Contacto con el servicio: continuidad de la atención dada por la adaptación de los servicios de salud al
paciente y por la calidad de la atención.
En la mayoría de las provincias el acceso a la atención de salud es inadecuado e inequitativo y se verifica el
cumplimiento de la “ley de cuidados inversos”: el acceso a atención médica de calidad disminuye en proporción
inversa a su necesidad en la población.
Se continúa ampliando la brecha entre quienes pueden y quienes no pueden acceder a la atención de salud de
calidad y en forma oportuna. Las razones son numerosas: pobreza, pérdida de empleos, reducción de los ingresos y
grandes disparidades en su distribución.
Además de lograr que el acceso a los servicios sea equitativo debe revertirse el excesivo énfasis en la reparación de
las enfermedades que favorece la instalación y progresión de las enfermedades, y facilita su cronicidad. Tanto las
obras sociales y como las prepagas privilegian en sus aranceles la retribución por prestaciones de diagnóstico y
tratamiento basadas en el uso intensivo de la aparatología y desvaloriza las prácticas preventivas y el trabajo médico.
El gasto en el sector sanitario viene creciendo sostenidamente en las últimas décadas en la mayoría de los países, y
es una tendencia que parecería que no fuese a modificarse. Frente a esto surge la seria dificultad tanto para los
gobiernos como para los propios ciudadanos de financiar este gasto creciente.
No obstante lo significativo del gasto total, la cantidad y la distribución del gasto público en salud son factores críticos
en la equidad o desigualdad que caracterizan a los sistemas de salud.
La contribución del sector estatal es limitada, mientras que el gasto privado es alto, generándose así graves
desigualdades en el acceso.
Otro de los principales problemas que presenta el sistema de salud argentino está relacionado con el desarrollo del
capital humano:
- Existe una distribución desigual de profesionales y técnicos. Hay falta de algunas disciplinas o
especialidades sino también al exceso de otras.
- Es frecuente la asimetría entre necesidades y calificación del personal.
Estrategias para la mejora del Sistema de Salud Argentino.
Integración de los servicios de salud.
En un contexto de restricción presupuestaria y necesidades de atención en aumento, la coordinación e integración de
la atención, se torna un aspecto crítico a resolver. Implica la conformación de redes integradas de servicios de salud.
La integración debe producirse de forma horizontal y vertical. Horizontal: articulación de los establecimientos y
servicios de mismo un mismo nivel asistencial. Vertical: coordinar acciones entre prestadores de servicios de
diferente nivel asistencia. Es la división del trabajo, la correcta programación y la coordinación de tareas entre los
distintos niveles de atención.
La integración de los servicios incrementa su capacidad de resolución y logra un mejor aprovechamiento de los
recursos disponibles y además supone una atención de mejor calidad y mayor efectividad.
Cambios en la modalidad de atención.
Se requiere una reorientación de los servicios, tradicionalmente centrados en lo curativo, para que refuercen las
actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, traten enfermedades agudas y crónicas y
respondan a la creciente amenaza de problemas de salud relacionados con violencia, drogas, etc.
Incrementar la cantidad de centros de primer nivel de atención y orientar la prestación de un conjunto de servicios
básicos a poblaciones con limitaciones de acceso y a grupos vulnerables.
Debería ponerse mayor énfasis en un modelo de atención centrado en la persona, su familia y su comunidad, basado
en la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, en lugar de solamente en la atención curativa y de
rehabilitación.
Mejoras en la calidad de los servicios.
Es una de las 11 funciones esenciales de salud pública. En las últimas décadas este desafío ha estado presente,
aunque en la mayoría de los casos solo se ha materializado la aplicación de algunos instrumentos, estrategias y
procesos de mejora de la calidad, sin que llegase a conformarse verdaderos programas de gestión de la calidad que
los apliquen de manera conjunta.
Unidad 4: Atención Primaria de Salud.
Conceptos, evolución y perspectivas actuales de la APS.
Clásicamente, se la relaciona con la declaración de la OMS efectuada en Alma-Ata en 1978, donde se definió que la
APS era la estrategia adecuada para alcanzar la meta “Salud para todos en el año 2000”.
APS: asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundados y
socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, a un costo que la
comunidad y el país puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo. Forma parte tanto del
sistema nacional de salud como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel
de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema regional de salud y constituye el primer
elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria.
En la definición original, se orientaba hacia los problemas sanitarios prevalentes de la comunidad, prestando
servicios de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación.
Se postulaba que era una excelente herramienta para conocer y satisfacer las demandas de la población, detectar
variaciones de esta demanda, y desarrollar rápidas acciones correctivas.
También se definía un conjunto de servicios y prestaciones básicas que debían asegurarse: promoción de una
nutrición adecuada y de un abastecimiento suficiente de agua potable, saneamiento básico, salud de la madre y el
niño, inmunización, prevención y lucha contra enfermedades endémicas locales, educación sobre los principales
problemas de salud y los métodos de prevención y lucha correspondientes, tto apropiado para las enfermedades y
traumatismos comunes.
Esta proposición inicial tuvo diferentes modos de implementación en los países y también diferentes resultados, lo
que motivó una revisión y una readecuación de la estrategia.
Diferentes perspectivas de la Atención Primaria de Salud.
Si bien la APS ha sido una estrategia clave para mejorar la efectividad de los sistemas de salud del mundo, no hay una
única concepción ni definición de lo que la misma representa.
Pueden identificarse múltiples modalidades de implementación:
Atención primaria selectiva (APSs).
Número limitado y focalizado de servicios de alto impacto para enfrentar algunos problemas de salud más
prevalentes.
El énfasis está en un conjunto limitado de actividades o de programas enfocados a la población de bajos ingresos, y
no a toda la población. Utilizan personal con baja capacidad técnica.
Fue muy difundida en las décadas de los 80 y 90, y fue aplicada en muchas provincias argentinas.
Si bien se lograron algunos progresos, no encajaron con la perspectiva integral de la APS.
Atención primaria como primer nivel de atención.
Modalidad predominante en la mayoría de los países de Europa. Está centrada en los servicios de primer nivel de
atención y primer contacto, es decir, servicios que funcionan como puerta de entrada al sistema de salud con una
alta capacidad de resolución.
Cuatro elementos estructurales:
- Acceso: primer contacto y puerta de entrada al sistema de servicios.
- Cartera amplia de servicios: acciones o servicios de promoción, prevención y atención de problemas y
patologías frecuentes.
- Población adscripta: se asume la responsabilidad del cuidado de un grupo definido de personas.
- Atención continua: generar un vínculo en la relación médico-paciente.
En nuestro país ha sido adoptada principalmente en el sub sector de las obras sociales.
Atención Primaria de la Salud como estrategia integradora del Sistema Sanitario.
Estrategia renovada que critica lo formulado en Alma Ata y amplía el alcance de la perspectiva anterior, proponiendo
a la APS como un eje articulador del sistema de salud.
La APS debe orientarse a dar respuesta a los determinantes de la salud, promoviendo una cobertura y accesibilidad
universal, con una atención centrada en la persona y el uso apropiado y con criterio de costo-efectividad en relación
con los recursos, promueve el autocuidado y la participación individual y comunitaria, aboga por la acción
intersectorial por la salud.
Define un grupo de elementos estructurales y funcionales que pueden medirse y evaluarse.
La definición propuesta se centró en el sistema de salud en su conjunto, en la distinción de valores, principios y
elementos, en la importancia de la equidad y la solidaridad y en la incorporación de principios nuevos como la
sostenibilidad y la orientación hacia la calidad. También, se abandona la idea de que la APS fuera un conjunto
estipulado de prestaciones y servicios de salud, y se plantea que estos deben ser congruentes con las necesidades
locales.

Consensos y evidencias sobre las ventajas de la APS.

No existe una concepción única de la APS, sin embargo, existe un amplio consenso a nivel internacional sobre la
importancia de la APS para enfrentar las desigualdades de salud y mejorar los resultados.
Hay una vasta evidencia científica que demuestra que los sistemas de salud basados en una atención primaria
efectiva brindan mayor respuesta a las necesidades de atención de la población, disminuyen las inequidades y
alcanzan mejores resultados con un uso mas racional de los recursos.
Un análisis sobre la valoración de la atención medica recibida en 5 países de altos ingresos mostro que aquellos con
un sistema basado en APS registraron una valoración más positiva.
Las iniciativas de salud centradas en APS en los países de ingresos bajos y medianos han mejorado el acceso a la
atención en salud, han reducido la mortalidad infantil y, en algunos casos, las disparidades de mortalidad basadas en
la riqueza.
Un sistema con APS fortalecida permite reducir significativamente las internaciones en personas mayores de 65 años.
Por último, una publicación que evaluó el acceso y calidad de la atención de salud, basado en la mortalidad por
causas susceptibles de atención medica personal en 195 países, coloca entre los primeros lugares a los que tienen
sistemas basados en APS.
También existen coincidencias en cuanto a que la atención convencional no sólo es menos eficaz y menos eficiente
de lo que podría ser, sino que adolece de una serie de deficiencias generalizadas con importantes repercusiones
negativas sobre la salud y situación socioeconómica de las personas.
Principales fallos en la Atención en Salud:
- Atención inversa: las personas con mayores ingresos son las que más servicios utilizan, mientras que las que
tienen menos medios y más problemas de salud son las que menos utilizan.
- Atención empobrecedora: cuando la población tiene que pagar la atención de su propio bolsillo puede verse
enfrentada a gastos catastróficos.
 - Atención fragmentada y en proceso de fragmentación: la excesiva especialización y focalización impide que
se adopte un enfoque holístico.
- Atención peligrosa: Cuando no se garantizan las condiciones de seguridad e higiene necesarias, se registran
unas tasas altas de IACS, errores y otros efectos negativos.
- Orientación inadecuada de la atención: los recursos se destinan a servicios curativos, pasando por alto las
posibilidades de reducir hasta 70% la carga de morbilidad mediante practicas preventivas.
La APS como estrategia integradora del Sistema de Salud.
Un sistema de salud basado en la Atención Primaria de la Salud es aquel que hace del derecho a alcanzar el mayor
nivel de salud posible su principal objetivo, al tiempo que maximiza la equidad y la solidaridad del sistema.
Debe desarrollar y alcanzar los siguientes valores, principios y componentes primordiales:

Valores: proveen un base moral para las políticas y los programas. El proceso hacia la creación de un sistema basado
en APS debe comenzar por el análisis de los valores sociales.
- El derecho al mayor nivel de salud posible: implica derechos legalmente definidos de los ciudadanos y
responsabilidades del Estado y de otros involucrados, y crea los mecanismos para que los ciudadanos puedan
reclamar en caso de que esos compromisos no se cumplan.
- Equidad: ausencia de diferencias injustas en el estado de salud, en el acceso a la atención de salud y a los
ambientes saludables, y en el trato que se recibe en el sistema de salud.
- Solidaridad: grado en el que los miembros de una sociedad trabajan conjuntamente para definir y conseguir
el bien común.
Principios: proporcionan la base para las políticas de salud, la legislación, los criterios de evaluación, la generación y
asignación de recursos, y la operación del sistema de salud.
- Dar respuesta a las necesidades de salud de la población: la APS debe atender las necesidades de la
población de forma integral y basarse en la evidencia, al tiempo que debe respetar y reflejar las preferencias
y necesidades de las personas.
- Servicios orientados hacia la calidad: además de responder a las necesidades de la población tienen la
capacidad de anticiparse a ellas y de tratar a todas las personas con dignidad y respeto, al tiempo que
aseguran la mejor intervención para sus problemas de salud, evitando cualquier daño.
- Responsabilidad y rendición de cuentas de los gobiernos: requiere de políticas reguladoras y de
procedimientos legales y específicos que permitan a los ciudadanos hacer exigibles sus derechos en caso de
que no se respeten.
- Participación: convierte a los individuos en socios activos en la toma de decisiones. Las personas deben ser
capaces de tomar decisiones de forma libre y para ello deben poder acceder a información completa y
basada en la mejor evidencia científica disponible.
- Intersectorialidad: el sector de la salud debe trabajar con diferentes sectores y actores para velar para que las
políticas públicas se articulen con el fin de maximizar su potencial contribución a la salud y al desarrollo
humano.
Componentes primordiales: cobertura universal, modelo centrado en la persona y financiamiento adecuado y
sostenible (este ultimo no se desarrolla en esta unidad porque ya fue expuesto en la unidad 2).
 - Cobertura Universal de Salud: la cobertura de salud es la capacidad del sistema para responder a las
necesidades de la población. Se logra la cobertura universal de salud (CUS) cuando “los mecanismos de
organización y financiación son suficientes para cubrir a toda la población, asegurando que todas las
personas reciban los servicios sanitarios que necesitan, sin tener que pasar penurias financieras para
pagarlos”. Supone que todas las personas tengan acceso, sin discriminación alguna, a servicios integrales de
salud, adecuados, oportunos y de calidad, así como a medicamentos seguros, eficaces y asequibles, sin que
los usuarios se expongan a dificultades financieras.
Para lograr los objetivos se debe actuar en tres dimensiones que la OMS ha representado en la figura de un
cubo.
Cubo azul: cobertura actual.
Total del volumen del cubo: ideal de cobertura.
Primer eje horizontal: proporción de población
bajo protección.
Segundo eje horizontal: servicios efectivamente
garantizados.
Eje vertical: porcentaje de gratuidad y de impacto
en la disminución del gasto directo de bolsillo.
La APS es la estrategia que resulta más efectiva
para que el sistema sanitario pueda extender la
cobertura de salud a todas las personas y de
protegerlas contra el riesgo de muerte prematura
o discapacidad evitables.

- Modelo de Atención centrado en la persona, su familia y la comunidad: el modelo de atención es la forma de

organizar los servicios y las acciones de salud. Para cumplir con los objetivos de la APS como estructurante
del sistema sanitario debe estar centrado en las personas, sus familias y comunidades y reunir un conjunto
de elementos primordiales que faciliten la consecución de los objetivos.

Nos referiremos a lo que supone ofrecer servicios que garantizan el acceso equitativo al sistema a partir de un primer
contacto accesible para las personas y que los servicios sean brindados en forma integral, continua y coordinada e
integrada, a una población definida:
- Accesibilidad y puerta de entrada al sistema:
Para garantizar un acceso equitativo a los servicios de salud es clave contar con un primer nivel de atención
altamente accesible. Es necesario que la puerta de entrada al sistema posea amplia accesibilidad y capacidad
de resolución. Asegurar la accesibilidad implica identificar las barreras y valorar las estrategias adecuadas
para eliminarlas.
 La puerta de entrada puede estar dada por un profesional en particular o por un centro de salud que cuenta
con un equipo profesional multidisciplinario.
Los argumentos que sostienen y justifican la necesidad de una puerta de entrada obligatoria son de índole
técnica y social. Técnica: las personas en general, carecen de conocimiento suficiente para tomar una
decisión apropiada sobre qué tipos de servicios y cuidados necesitan para cada problema de salud. Social: un
modelo de atención médica orientado a la enfermedad y donde cada usuario elige una puerta distinta por
donde ingresar presenta un claro problema de equidad, ya que ningún sistema cuenta con recursos
ilimitados para proveer servicios de salud, y resulta mucho más costoso para los individuos y la sociedad en
su conjunto, y menos efectivo. En nuestro medio la implementación del mismo resulta aún muy dificultosa,
debido a factores culturales y falta de incentivos.
- Integralidad de los servicios:
Requiere que se identifique de manera adecuada la gama completa de necesidades de salud y a partir de ello
disponga de los recursos para responder a las mismas.
Un sistema basado en la APS debe ofrecer servicios variados y completos que incluyan actividades de
promoción, prevención y atención curativa para las enfermedades agudas habituales y la casi totalidad de las
crónicas, ayuda a los discapacitados y ayuda para morir con dignidad.
Exige registrar en cada visita el problema que trajo el paciente a la consulta, pero también la información
acerca de otros problemas de salud, incluyendo factores de riesgo. Esto permite realizar cuidados
anticipatorios.
Por otro lado, también supone modificar los determinantes socioeconómicos de los problemas de salud.
Dado que los servicios a brindar deben centrarse en solucionar las necesidades de salud de la población, su
correcta identificación resulta clave. La gama de necesidades en el primer nivel de atención es mucho mayor
que en otros niveles asistenciales, e incluso varía de una población a otra.
- Longitudinalidad y continuidad:
Expresan la relación personal que se establece a largo plazo entre los pacientes y un/a profesional. Implica
que las personas de una población identifiquen claramente un centro asistencial, un equipo profesional o un
profesional como “su” lugar de atención.
La longitudinalidad depende tanto de la existencia y persistencia de una institución de salud como de la
decisión de la población de utilizar regularmente dicha institución.
Es preciso definir y conocer a la población atendida.
La asignación o adscripción de la población a un centro es un elemento clave para lograr un adecuado
conocimiento de la población que debe ser atendida. Contribuye también a mejorar las acciones de salud
comunitaria.
La continuidad supone garantizar la prestación de los servicios en el tiempo y en los diferentes niveles de
atención. La longitudinalidad es condición necesaria, pero no suficiente para la continuidad.
La continuidad está relacionada con 3 aspectos:
✔ En la información: disponibilidad, utilización e interpretación de información de acontecimientos
anteriores para proporcionar una atención apropiada a la circunstancia actual del paciente.
✔ En la gestión: provisión de la atención de manera coordinada en el tiempo.
✔ De relación o longitudinalidad: interacción de un paciente con un proveedor a lo largo del tiempo.
Es crucial la existencia de registros con información pertinente preferentemente informatizados, únicos y
accesibles desde cualquier punto del sistema de atención.
- Coordinación e integración de los servicios:
La coordinación asistencial puede definirse como la concertación de todos los servicios relacionados con la
atención a la salud, con independencia del lugar donde se reciban, de manera que se sincronicen y se alcance
un objetivo común, y cuando la coordinación alcanza su grado máximo, la atención se considera integrada.
Elementos necesarios para que haya coordinación:
✔ Conexión de los servicios sanitarios mediante la transferencia de información.
✔ Un objetivo común.
✔ Sincronización entre las partes.
La coordinación se vuelve imprescindible cuando se organizan los servicios en tres niveles de atención.
A diario se evidencian graves problemas de coordinación entre niveles asistenciales que se manifiestan
fundamentalmente con: ineficiencia en la gestión de recursos, pérdida de continuidad en los procesos
asistenciales y disminución de la calidad de la atención prestada.
La importancia del problema se refleja en las numerosas intervenciones que se han generado para abordarlo.
Desafíos para lograr un sistema sanitario basado en la APS en Argentina.
 Reducir las inequidades en salud;
 Ampliar efectivamente la cobertura de la población y de las prestaciones que se brindan;
 Superar la fragmentación y segmentación de los sistemas de salud;
 Garantizar la sostenibilidad financiera del sistema sanitario y asegurar un financiamiento equitativo;
 Impulsar más decididamente las acciones de promoción de la salud y de prevención de la enfermedad, y
asignar los recursos suficientes para el cumplimiento de las mismas;
 Mejorar la calidad de la atención y de los sistemas de información que la respaldan;
 Afrontar las consecuencias del envejecimiento poblacional y el cambio del perfil epidemiológico;
 Aumentar la capacidad resolutiva del sistema público de salud;
 Promover un mayor empoderamiento y participación de la comunidad en cuestiones vinculadas con su salud;
 Ampliar la acción coordinada con otros sectores (Intersectorialidad);
 Dotar a los servicios de salud con talento humano en número suficiente, capacitado y con un perfil de
formación y especialización acorde al nivel de atención en que deben actuar;
 Promover un uso apropiado, adecuado a cada nivel de atención y basado en la evidencia de la Tecnología
Sanitaria.
Unidad 5: Instituciones prestadoras de servicios de salud.
Redes integradas de servicios de salud.
Modelo de atención estructurado en redes integradas de servicios de salud (RISS).
Conceptos, problemas y desafíos para la provisión de servicios de salud.
Para proveer servicios de salud es necesario definir:
- Qué se presta: qué servicios de atención o prestaciones de salud están garantizados.
- Quién presta: quiénes son los encargados de brindar efectivamente esas prestaciones.
- Dónde y cómo se presta: forma en que estos prestadores se organizan y gestionan.
- Cómo se financian las prestaciones: cómo se asignan los recursos para financiar por esas prestaciones o
servicios.
Modelo de Atención: representación descriptiva de la forma óptima de organizar las acciones, el modo de satisfacer
las necesidades y demandas de salud y ayudar a mejorar el sistema en su conjunto.
Para que estas definiciones puedas ser implementadas en la práctica en un país como Argentina que posee un
sistema de salud fragmentado y segmentado es necesario contar con un modelo de atención común para los 3
subsectores, que permita superar los serios problemas derivados de la fragmentación de los servicios.
Existe una amplia evidencia en relación a que el funcionamiento coordinado e integrado de las instituciones
prestadoras de salud permite un mayor aprovechamiento de los recursos materiales, tecnológicos y económicos
disponibles y mejor desempeño profesional.
Redes Integradas de Servicios de Salud.
El modelo de salud estructurado en RISS supera la tradicional estructuración de los servicios que organiza el acceso a
la atención de salud en tres niveles de complejidad creciente.
En esta modalidad tradicional se han reconocido varias
falencias, entre ellas, el supuesto de que la mayor
complejidad se concentra en el tercer nivel de atención.
Esta concepción que asocia complejidad de atención a
complejidad del equipamiento médico utilizado, ha
determinado y determina que la mayor concentración de
recursos se asigne al tercer nivel.
Desde una perspectiva biopsicosocial, se sostiene que la
complejidad esta relacionada con el tipo de problema de
salud que tienen las personas.
RISS: “conjunto de organizaciones que brinda servicios de salud de manera coordinada, integral y equitativa a una
población definida, dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos, financieros y por el estado de salud de la
población a la que sirve”. Permite superar las falencias detectadas en el modelo piramidal y contribuir a hacer
realidad la estrategia de APS a nivel de los servicios de salud.
Para alcanzar los objetivos se requiere cumplimentar con una serie de atributos esenciales:
- Modelo asistencial.
Población y territorio a cargo definido, amplio conocimiento de sus necesidades y preferencias.
Extensa red de establecimientos de salud que presta servicios de promoción, prevención, dx, tto, gestión de
enfermedades, rehabilitación y cuidados paliativos.
Primer nivel multidisciplinario que cubre a toda la población y sirve como puerta de entrada al sistema.
Prestación de servicios especializados en el lugar más apropiado.
Mecanismos de coordinación asistencial.
Atención de salud centrada en la persona, la familia y la comunidad.
- Gobernanza y estrategia.
Sistema de gobernanza única para toda la red.
Participación social amplia.
Acción intersectorial y abordaje de los determinantes de la salud y la equidad en salud.
- Organización y gestión.
Gestión integrada de los sistemas de apoyo clínico, administrativo y logístico.
Recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos y valorados por la red.
Sistema de información integrado que vincula a todos los miembros de la red.
Gestión basada en resultados.
- Asignación e incentivos.
Financiamiento adecuado e incentivos financieros alineados con las metas de la red.
El rol y las funciones de las instituciones prestadoras de servicios en el marco de las RISS.
Los establecimientos de salud pueden clasificarse en dos grandes grupos: centros de atención ambulatoria y
establecimientos hospitalarios.
Los centros de atención ambulatoria.
Pueden asumir dos tipos de roles y funciones que, trabajando articuladamente en red, resuelven sin internación las
necesidades de personas y comunidades:
1. Centros de salud de primer nivel de atención (CAPS).
Brindan servicios ambulatorios a una población a cargo o adscripta y actúan como primer nivel de contacto
con la comunidad usuaria.
2. Centros de atención ambulatoria especializada.
Competencias humanas y capacidades tecnológicas especializadas en temas de menor frecuencia relativa y/o
de soporte diagnóstico, terapéutico o logístico al primer nivel.
La capacidad resolutiva de los CAPS resulta determinante ya que, si este nivel funciona correctamente, la población
recibirá una atención oportuna y de calidad y por otra parte los demás prestadores o efectores de la red no tendrán
la sobrecarga asistencial que frecuentemente soportan.
Las características y atributos de los CAPS que más influyen en su capacidad resolutiva son:
- Perfil del equipo de salud:
Equipo integrado en forma multidisciplinaria (medicina, enfermería, odontología, psicología, trabajo social,
nutricionistas). Personal de apoyo técnico, logístico (limpieza, seguridad) y administrativo. Puede agregarse
también el agente comunitario o promotor de salud.
La tendencia es que el equipo cuente con las capacidades para actuar intersectorialmente sobre los
determinantes sociales de la salud, para actuar junto a la comunidad en acciones de promoción y
prevención.
Entre las especialidades médicas, la que mayor resolución le aporta al equipo son los especialistas en
Medicina Familiar.
El equipo debe contar con condiciones laborales dignas y atractivas, y estar adecuadamente formado y
capacitado para actuar en el primer nivel.
- Recursos tecnológicos:
 Tiene que poder disponer de las tecnologías sanitarias apropiadas y suficientes, principalmente para estudios
de laboratorio, imágenes, vacunas y medicamentos.
- Cercanía con las personas bajo su responsabilidad (adscriptas):
Relacionada con el vínculo que se establece entre el equipo y las personas usuarias o potencialmente
usuarias. En primer lugar, se debe tener un adecuado conocimiento de esta población y sobre esa base de
conocimiento desarrollar un trabajo orientado a minimizar las barreras de accesibilidad a la atención. Estas
barreras pueden ser geográficas, económicas, culturales o administrativas.
Se trata de que cada persona, familia y comunidad cuente con un equipo de salud multidisciplinario cercano
que le ayude a llevar una vida saludable.
Modelo de organización del Primer Nivel de Atención Público en la Ciudad de Córdoba.
Mayor red de centros públicos de salud del país. Estos centros están localizados estratégicamente en los sectores de
la ciudad donde se concentra la población con mayor vulnerabilidad social. Esta distribución geográfica se traduce en
una amplia dispersión de establecimientos, e intenta cubrir toda la extensión del ejido municipal.
Los equipos de salud están conformados en forma multidisciplinaria y tiene asignada un área programática de
responsabilidad para el cuidado de la salud de sus habitantes.
La oferta de servicios es muy similar en los diferentes CS, brindan atención:
- Médica (general o de familia, pediatría, y en algunos toco-gineco y clínica médica).
- Odontología.
- Enfermería.
- En varios hay psicología, trabajo social, nutrición, fisioterapia.
La atención está complementada con la entrega de medicamentos esenciales y la posibilidad de realizar estudios de
laboratorio e imágenes a partir de servicios móviles que van rotando por los centros. Cuentan con historia clínica
única digital.
Los establecimientos hospitalarios.
Conceptualización y evolución de la función de los hospitales.
En Argentina los establecimientos asistenciales con internación son muy diversos en cuanto a su magnitud y
capacidad resolutiva. No existe un concepto o categoría únicos de hospital.
Atienden solo a una proporción de las personas que necesitan cuidados asistenciales, pero concentran la mayor
cantidad de recursos.
El concepto clásico de hospital general moderno se refiere a un establecimiento de salud con varias decenas o
centenas de camas, compuesto por departamentos médicos, quirúrgicos y de especialidades que cuenta con
servicios de urgencias, consultas externas de especialidades y servicios de internación.
Sin embargo, esta concepción está cambiando.
El hospital pasa a ser un participante muy relevante de un servicio estructurado en red que desempeña
determinadas tareas de un conjunto de procesos. Ya no deben organizarse por “especialidades” que tengan el
manejo autónomo o la “propiedad” sobre camas, equipos y personal, sino que deben participar en los procesos
asistenciales en cooperación con los demás profesionales y técnicos que intervienen en los distintos nodos de la red.
El objetivo debe ser que la mayoría de las prestaciones se brinden en forma ambulatoria.
Los hospitales integrados a la Red de Servicios de Salud.
La función de los hospitales es “contribuir a la resolución de problemas planteados desde la red asistencial, según el
tipo de actividades, nivel de complejidad y especialidades que la propia red le definan, en atención abierta y cerrada,
incluida la atención de urgencias”.
Deben convertirse en estructuras dinámicas que adecuen las prestaciones a los requerimientos de la red
complementando los servicios ofrecidos por las otras instituciones.
Una de las estrategias más actuales y efectivas de integración del proceso asistencial en una red son las “líneas de
cuidado”.
Estas líneas son esquemas de funcionamiento diseñados en forma colaborativa entre los profesionales de los
distintos niveles de resolución en donde se reflejan las capacidades y los compromisos de los involucrados en la
atención de las personas.
Diseñar una línea de cuidado implica definir:
- Qué condiciones de salud o enfermedades son prioritarias.
- Identificar y seleccionar Guías de Practica Clínica sobre las condiciones de salud y enfermedades priorizadas.
- Determinar la capacidad operativa de los nodos (prestadores) que integran la red.
- Establecer el compromiso explicito de cada uno de los servicios que integran la red.
Definir las líneas de cuidados a implantar constituye una de las formas más importante de definir prioridades
sanitarias. Porque no se trata sólo de definir qué se va a cubrir o qué prestaciones serán brindadas sino
fundamentalmente cuándo, cómo y dónde se proveerán.
Servicios y prestaciones que brindan los establecimientos hospitalarios.
Brindan una gran diversidad de prestaciones. Los hospitales pueden ser categorizados o clasificados de la siguiente
manera, según su capacidad resolutiva:
- Baja complejidad: capacidad de internación solo de procesos clínicos que requieren cuidados mínimos
- Complejidad media: capacidad para la internación de pacientes críticos que requieren para su tratamiento de
procedimientos médicos y/o quirúrgicos.
- Alta complejidad: servicios de la más alta tecnología médica disponible y tiene capacidad para realizar
trasplantes de órganos, neurocirugías, cardiocirugías, etc.
El trabajo efectivo en red requiere menos camas de cuidados comunes y más camas destinadas a atención de
pacientes que necesiten uso más intensivo de tecnologías y de capacidades humanas.
Además, cuentan con servicios de atención de urgencias y emergencias médicas (servicios de guardia).
La demanda asistencial que reciben los servicios de urgencias médicas depende directamente de la capacidad de
respuesta del primer nivel de atención de la red, cuando el primer nivel es poco resolutivo se verifica un exceso de
demanda permanente de los servicios de urgencia hospitalarios.
También ofrecen atención ambulatoria en distintas especialidades en los denominados servicios de Consultorio
Externo.
Los servicios asistenciales son respaldados por:
- Servicios de diagnóstico: Laboratorio, Imágenes, anatomía patológica.
- Servicios Auxiliares de Tratamiento: Farmacia, esterilización, hemoterapia.
- Servicios generales de apoyo: Administración, informática, alimentación, limpieza, seguridad, lavandería y
ropería, mantenimiento especializado y general
Por último, llevan adelante, aunque en mucho menor medida que en los centros de primer nivel, actividades de
Prevención primaria, secundaria y terciaria de la enfermedad, y algunos también actividades de Docencia y
entrenamiento de personal e Investigación.
En definitiva, la complejidad de un hospital es innegable, y no surge solamente del tipo de afecciones que atiende,
sino de la cantidad de interacciones que alberga y la gran interdependencia de distintos profesionales y trabajadores
de la institución.
Unidad 6: Planificación y programación sanitaria.
Conceptos generales sobre las funciones de la gestión en salud.
La salud pública tiene como misión promover y proteger la salud de las personas mediante acciones colectivas.
Entre las actividades necesarias para el desarrollo de las funciones esenciales de la salud publica (FESP), se encuentra
la gestión que implica, entre otras actividades, definir prioridades y tomar decisiones. Esta toma de decisiones tiene
muchas más probabilidades de contribuir efectivamente a alcanzar los objetivos si son realizadas en el marco de una
planificación y programación de los cursos de acción a seguir, y no como una respuesta improvisada.
Se pueden diferenciar 3 niveles de gestión:
 - Macrogestión o gestión pública: políticas publicas en salud que lleva adelante el estado, destinadas a mejorar
el desempeño de las cuatro funciones básicas del sistema de salud. Buscan promover el bienestar social
procurando la modificación de hábitos y condiciones de vida no saludables, y mejoras en el medio ambiente.
- Mesogestión o gestión institucional: se lleva a cabo en establecimientos o programas de provisión de
servicios de salud. El soporte disciplinar de este nivel son las ciencias de la gestión.
- Microgestión o gestión clínica: busca evaluar la efectividad, la adecuación de los servicios, y el impacto
sanitario de las actividades desarrolladas por los profesionales en sus decisiones diagnósticas y terapéuticas.
Se fundamenta en la medicina basada en la evidencia.
Conceptos, principios y características de la planificación en salud.
Planificación: “proceso continuo de previsión de recursos y de servicios necesarios para conseguir los objetivos
determinados según un orden de prioridad establecido, permitiendo elegir la o las soluciones óptimas entre muchas
alternativas; esta elección toma en consideración el contexto de dificultades, internas y externas, conocidas
actualmente o previsibles en el futuro”.
Un concepto generalizado, dice que planificar es “anticiparse al futuro e intentar influirlo en relación con una idea”.
Tres elementos que aparecen en la mayoría de los enfoques son: futuro, decisión y acción.
Las actividades relacionadas con la planificación están presentes en los 3 niveles de gestión del sistema sanitario e
incluye:
- Formulación de políticas y planes de salud orientados a lograr objetivos sanitarios.
- Elaboración de planes estratégicos para las instituciones de salud.
- Diseño e implementación de programas de promoción de la salud y de programas de prevención, control y
erradicación de enfermedades y problemas de salud.
Se ha postulado que habría que distinguir entre dos categorías de planificación sanitaria:
- De la salud: tiene por objetivo la modificación de todos o alguno de los determinantes de la salud.
- De la atención a la salud: se refiere a los servicios de atención personal a la salud y tiene por objetivo
optimizar su rendimiento.
Es un proceso dinámico y continuo que integra un conjunto definido, coherente e integrado de recursos y actividades
realizadas con la finalidad de cumplir una misión organizacional o alcanzar unos objetivos determinados.
Básicamente hay que ver qué se pretende lograr y para lograrlo se elabora un plan o programa que define cómo
actuar, cuándo y dónde.
Principios de la planificación.
Como resultado del proceso de planificación se formula un PLAN, que constituye un marco de referencia de las
actuaciones. El mismo tiene que ser flexible y capaz de adaptarse a las necesidades cambiantes de la población, la
aparición de nuevos problemas, la disponibilidad de los recursos y la presencia de nuevas tecnologías.
Principios:
- Flexibilidad.
- Globalidad: debe plantearse desde perspectivas amplias, interdisciplinarias e integradoras.
- Realismo: analizando todas las posibilidades de actuación.
- Participación: fomentar la participación del mayor número de áreas y agentes implicados para que sea
efectivo.
- Formalización: Todas las actividades se plasman en un documento que sirve de instrumento informativo y
compromete a todas las partes.
- Operatividad: es un instrumento de gestión, de cambio.
Características del proceso de planificación.
Existen diversas metodologías para desarrollar el proceso de planificación y cada institución debe valorar cual resulta
más conveniente.
No obstante, hay atributos básicos que el proceso debería tener:
- Sentido prospectivo: preparación de un futuro deseable.
 - Carácter continuo y dinámico: adaptarse a situaciones cambiantes y factores no previstos inicialmente.
- Está influido por el contexto social y económico.
- Las actividades son secuenciales y relacionadas entre sí.
- Proceso multidisciplinar: implicación de todos los actores con capacidad de obtención o modificación del
resultado.
- Se dirige a la consecución de fines definidos previamente.
- El fin último es la acción.
- La evaluación está presente en todo el proceso.
Etapas del proceso de planificación.
El proceso de planificación se ejecuta en etapas que se exponen en forma secuenciada, pero debe tenerse en cuenta
que, en la práctica habitual, estas etapas se entremezclan de forma continuada.
0. FASE PRELIMINAR O PREPARATORIA. Inicia en el momento en que surge la necesidad de llevar a cabo un
proceso de planificación.
1. ANALISIS DE LA SITUACION. Su finalidad es caracterizar el contexto donde va a llevarse a cabo el proceso de
planificación. Identificar las necesidades y los recursos disponibles.
2. DEFINICION DE PRIORIDADES. Determina la importancia de las necesidades o problemas y la sensibilidad de
los mismos ante un programa de actuación.
3. FORMULACION DE OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS. Establece y precisa los propósitos y resultados que
pretende alcanzar el plan o programa.
4. DETERMINACION DE ACTIVIDADES Y RECURSOS. Propone las estrategias, actividades y recursos para el
desarrollo del programa.
5. PUESTA EN MARCHA Y EJECUCION. Establece la gestión y control de las actuaciones previstas.
6. EVALUACION. Analiza los resultados obtenidos según criterios e indicadores definidos.
Fase preliminar o preparatoria.
Si bien es una instancia previa al proceso de planificación propiamente dicho, tiene gran importancia. El interés por
iniciar un proceso de planificación para el diseño de una intervención puede surgir de distintos niveles.
En esta fase se constituye el equipo de trabajo como elemento clave, se establecen las funciones del equipo
multidisciplinar y se asignan las responsabilidades y muy especialmente quienes lideraran el proceso de planificación.
Se realizan las reuniones iniciales para tratar aspectos generales de funcionamiento de trabajo. Se hace la primera
recogida de datos y se inician las gestiones económicas y administrativas.
Análisis de la situación.
Tema desarrollado en preventiva I bajo la metodología de Análisis de Situación Integral de Salud (ASIS).
Debe servir para responder a las siguientes preguntas: ¿Cuál es el estado de salud de la población? ¿Cuáles son los
factores determinantes de este estado de salud? ¿Qué se ha hecho hasta ahora? ¿Qué más puede hacerse? ¿Qué
acciones van a desarrollarse para evaluar el efecto de las actividades?
Objetivos:
- Reconocer el ámbito sociodemográfico y de salud de un territorio definido.
- Identificar las principales necesidades de salud
- Servir de base para la priorización de los problemas de salud.
- Facilitar la toma de decisión sobre el desarrollo de uno o varios programas de salud comunitaria.
Estos son objetivos genéricos compartidos por los distintos niveles organizativos del sistema sanitario.
Para reconocer o identificar los problemas de salud de la población, se pueden utilizar diversas técnicas y
procedimientos, que son las mismas que se aplican en un ASIS, esto es:
- Indicadores: proporcionan información “cuantitativa” y “objetiva”. Deben ser válidos, específicos y sensibles.
Pueden expresarse como frecuencias absolutas, relativas o como medidas de riesgo.
- Encuestas: proporcionan datos "cualitativos" o "cuantitativos" procedentes de los propios individuos, por lo
que son generalmente "subjetivos". Según la técnica utilizada, tenemos las entrevistas y los cuestionarios.
 - Técnicas de consenso: basados en la puesta en común de opiniones, siempre es “cualitativo” y “subjetivo”.
Suelen complementar la información recogida por otros métodos.
Deberá ser multidisciplinar e incluirá a los diferentes profesionales capaces de contribuir al análisis y de la población
a la que se pretende dirigir el programa.
Definición de prioridades.
Priorizar implica elegir y situar los problemas de acuerdo en el orden en que deberían ser abordados. Constituye uno
de los temas más complejos y delicados en política sanitaria, debido a la controversia social, e incluso ética, que suele
ocasionar. Por ello, es fundamental establecer criterios de priorización transparentes y lo más objetivos posibles.
Criterios de priorización: Se trata de definir los principios en los que se va a basar la decisión de intervenir sobre un
problema de salud u otro. Comprende 3 etapas fundamentales:
- Preselección: si el listado de problemas es muy amplio, se lo debe reducir a no más de 10 o 15.
- Definición de los criterios que se van a utilizar para comparar los problemas preseleccionados.
- Aplicación de los criterios a cada problema: establecer un orden de intervención.
Dentro de estos criterios unos están relacionados con la naturaleza o características de los problemas a considerar y
otros a los atributos de las acciones o intervenciones que podría efectuarse para abordarlos.
Criterios relacionados con la naturaleza del problema de salud:
- Magnitud: frecuencia y extensión del problema. Se aplican tasas de morbilidad (prevalencia e incidencia) y
de mortalidad.
- Gravedad: expresa cuan severo es el problema, se usan tasas de mortalidad y letalidad.
- Repercusión o interés social: percepción que posee la población sobre el problema.
Criterios relacionados con los atributos de las posibles intervenciones:
- Equidad: consiste en proporcionar igual atención sanitaria a los individuos que tienen iguales necesidades de
salud. El análisis de la equidad implica la medida de desigualdades en salud de la población, el acceso a los
servicios y su utilización. La equidad puede entrar en conflicto con la eficiencia. En ocasiones, es necesario
prestar servicios en ámbitos o comunidades que tienen ciertas características que hacen que los programas
implementados sean poco eficientes, pero que deben realizarse atendiendo por los principios de justicia y
equidad.
- Eficacia y efectividad de la intervención: eficacia hace referencia a los resultados o beneficios obtenidos por
una determinada intervención realizada en condiciones ideales o controladas, mientras que efectividad habla
de los resultados obtenidos en condiciones reales.
Deben considerarse las intervenciones que hayan demostrado ser capaces de solucionar el problema. Sin
embargo, hay que tener en cuenta que, aunque un programa haya demostrado una alta efectividad en un
determinado entorno, su aplicación en otro escenario puede producir resultados muy diferentes.
- Eficiencia: obtener los objetivos propuestos al menor costo posible. Las necesidades son ilimitadas y los
recursos escasos, esto obliga a considerar este criterio.
- Adecuación: Los programas deben proporcionarse a quien realmente los necesita y hacerlo en número y
forma apropiados. El concepto de adecuación es dinámico.
- Factibilidad: evaluar las posibilidades reales de éxito de su implantación teniendo en cuenta la dimensión
legal, política, económica, organizacional, sociocultural, ética, etc.
Formulación de objetivos.
Es un elemento esencial. Es preciso identificar claramente qué estamos tratando de obtener.
Características:
- Cuantificables o mensurables
- Claramente definidos para ser comprendidos sin dificultad
- Lo más concretos y concisos que sea posible, y referidos a un solo aspecto
- Ser realistas en cuanto a su factibilidad. Se aconseja que al inicio del programa los objetivos sean poco
ambiciosos, para posteriormente y de acuerdo con la experiencia en la implantación del programa,
reformularlos en términos más ambiciosos.
 - El número de objetivos no debe ser muy amplio.
En el enunciado de los objetivos se deben explicitar los siguientes aspectos:
- Resultado previsto expresado en términos de la magnitud de cambio esperado en unidades de medida.
- Cronología para la consecución del objetivo.
- Población a la que se dirige el objetivo.
- Ámbito de aplicación del objetivo.
Deben ser propuestas concretas, orientadoras y explícitas, y se pueden clasificar según su grado de concreción en:
- Objetivos generales: expresiones amplias. Abarcan a la globalidad del programa y al impacto del mismo
sobre el grupo o comunidad sobre el que se aplica.
- Objetivos específicos: mucho más concretos y expresan cuantitativamente el resultado perseguido en la
población y el plazo de tiempo que se establece para conseguirlo.
Determinación de Actividades y Recursos.
Actividades que son necesarias para la consecución de los objetivos propuestos. Deben ser coherente con ellos y
adecuadas a las características del medio en el que se realizan.
Tipos de actividades:
- Promoción de la salud y prevención primaria de la enfermedad.
- Prevención, detección precoz.
- Seguimiento y tratamiento.
- Rehabilitación y reinserción social.
- Participación comunitaria.
Criterios para la selección de actividades: Todas las actividades a realizar deben responder a los objetivos del
programa; normalmente cada objetivo se relaciona con una o varias actividades.
La selección de aquellas actividades se realizará teniendo en cuenta aspectos como los siguientes criterios:
- Efectividad y eficiencia de las diferentes opciones.
- Balance entre los recursos necesarios y los disponibles.
- Aceptabilidad por parte de los profesionales que las desarrollarán y por la población a la que están dirigidas.
- Accesibilidad.
- Consideraciones de índole sociocultural.
Deben ser diseñadas y organizadas antes de su puesta en marcha, para ello, hay que definir la población objetivos,
metas operativas, protocolo, análisis de los recursos, rendimientos.
Puesta en marcha del proyecto – ejecución.
Implica la existencia de un elemento organizativo encargado de la administración del mismo. Se refiere a la
ordenación de recursos para su mejor funcionamiento y la realización de las actividades encaminadas a conseguir los
objetivos.
Se suele nombrar a una persona o grupo encargado de preparar, coordinar y gestionar la ejecución (jefe del
proyecto).
También deben definirse los elementos técnicos que se utilizarán.
Para ordenar las actividades de manera cronológica, se pueden utilizar una serie de métodos que ayudan a la
estructuración y ordenación de las actividades:
- Grilla de responsabilidades: una matriz donde se especifican en las filas las diferentes actividades a realizar y
en las columnas las personas o grupos participante.
- Calendarios de actividades o cronograma: Diagrama de GANTT y Milestones. Calendario donde se señalan las
duraciones previstas y reales de las diferentes actividades.
- Diagramas de flujos: Ayuda a planificar la dispensación de servicios dentro de un establecimiento o de una
organización.
- Algoritmos: Es un instrumento gráfico que facilita el análisis de una situación y la toma de decisiones.
Posición dentro de la institución.
Es importante que el diseño y la implantación de los mismos aborden los mecanismos de relación y el impacto sobre
las diferentes áreas del sistema sanitario que puedan verse afectadas de alguna forma por la puesta en marcha del
mismo.
Coordinación con otros sectores.
Elementos de especial relevancia en algunos proyectos, ya sea porque se orientan a sectores específicos de
población o porque entre sus actividades se contempla la colaboración especifica con estos sectores. Es conveniente
tratar de delimitar claramente el papel de cada organización, los mecanismos de relación y comunicación y facilitar la
puesta en marcha de equipos de trabajo mixtos.
Participación comunitaria.
Una de las dificultades más habitualmente referidas para la implantación de programas de salud en nuestro entorno
es las deficiencias en los mecanismos de participación de la sociedad en el sistema sanitario.
Monitoreo.
Creación de un sistema de información del proyecto. Es la base para la evaluación y control, debiendo informar
periódicamente sobre: Grado de ejecución de las actividades: Productividad de los recursos, Calidad, Costo, etc.
Suele ser útil el diseño de una hoja de seguimiento y control de las actividades y del seguimiento presupuestario. Un
segundo elemento importante de control es la recogida de información proveniente de otras fuentes, como pueden
ser las quejas y reclamaciones de los usuarios, la revisión entre colegas, o las revisiones externas. Es básica la
monitorización del proyecto, es decir, el seguimiento de su ejecución para controlar si se realiza según el plan
previsto, detectar dificultades y desviaciones y buscar soluciones.
Evaluación.
Debe servir, no solo para evaluar el cumplimiento de unos objetivos concretos, sino para mejorar el funcionamiento
general de la organización.
Pretende valorar el impacto de la aplicación del programa y analizar las diferencias entre los objetivos propuestos y
los resultados alcanzados.
3 enfoques complementarios:
- Estructura: Cantidad y calidad de los recursos puestos en marcha y suficiencia de los mismos.
- Proceso: Cobertura o población alcanzada, cumplimiento de las actividades y de los objetivos operativos,
calidad de los servicios.
- Resultados: efectividad, eficiencia, impacto y satisfacción.
La evaluación puede ser prospectiva, concurrente o retrospectiva.
Las tareas de la evaluación deben de ser compartidas por todos los implicados en el desarrollo del programa, lo que
no quita que haya un responsable principal de la misma que también suele serlo del programa.
Deben construirse indicadores para cada uno de los enfoques mencionados.
Los indicadores son variables que se utilizan para intentar medir u objetivar sucesos colectivos, el logro de un
objetivo o el cumplimiento de una actividad, para así poder respaldar la toma de decisiones.
Características:
- Específicos.
- Medibles.
- Estar asociados a un plazo y a un ámbito.
Elaboración de indicadores:
- Que mide
- Mediante qué fórmula se calcula
- De dónde se obtiene la información
 - Quién lo reporta y cada cuánto
- Contra qué se compara el resultado obtenido, puede ser un valor existente previo a la implementación del
programa, el valor que se desea alcanzar o el valor hallado en otras poblaciones.
- Cómo se interpreta el resultado
Es preciso unificar y resumir los datos sobre los logros obtenidos y los problemas detectados en el desarrollo de las
actividades del programa, analizarlos y extraer unas conclusiones que den paso a propuestas concretas de acción.
Unidad 7: Inmunizaciones
Importancia sanitaria de la vacunación, el derecho y la responsabilidad individual de vacunarse.
La inmunización es una de las intervenciones preventivas de salud pública que más ha contribuido a la reducción de
la morbi-mortalidad por enfermedades transmisibles y más costo-efectivas.
Objetivo final: erradicación de enfermedades. Objetivo inmediato: prevención individual y grupal de enfermedades
inmunoprevenibles.
Como estrategia sanitaria es, sin duda, la mejor inversión en salud pública. Implica un beneficio para la salud del
propio individuo y favorece también a toda la comunidad.
“Acceder a la vacunación” es un derecho de las personas que las autoridades sanitarias deben garantizar, y al mismo
tiempo “vacunarse” es un acto de responsabilidad individual, que hasta podría plantearse como una obligación, dada
las implicancias negativas que el acto de no vacunarse puede generar para la salud de la familia de quien no se
vacuna y de su comunidad.
Avances, problemas y desafíos de la vacunación como estrategia sanitaria en Argentina.
En Argentina, en las últimas décadas se han logrado significativos avances en cuanto a la amplitud de las vacunas
incluidas en el calendario oficial. Asimismo, se han mejorado los niveles de cobertura poblacional, no obstante, el
nivel de cobertura de algunas vacunas varía en forma significativa cuando se lo compara entre provincias, marcando
una situación de inequidad en el acceso a esta cobertura.
Otro problema, es la reaparición de casos de enfermedades que habían sido erradicadas, como es del Sarampión. La
reemergencia del Sarampión está asociada a la disminución de la cobertura de vacunación, situación que está
relacionada muy especialmente con el avance de los movimientos antivacunas.
Uno de cada cinco niños no tiene acceso a estos medicamentos. En los últimos tiempos esta desprotección está
provocada por el auge de movimientos antivacunas que hace haya personas que retrasan o directamente rechazan la
vacunación.
Estos movimientos podrían definirse como un colectivo de personas que por diferentes motivos creen que las
vacunas y en definitiva el acto de vacunarse supone un mayor perjuicio para su salud que el posible beneficio que
puedan aportar.
Entre los argumentos que se exponen en contra de la vacunación como estrategia sanitaria se destacan:
- Creencias religiosas: ruptura con el equilibrio natural de las cosas.
- Cuestiones filosóficas: perciben la obligatoriedad vacunal (presente en algunos países) como una violación de
sus derechos.
- Falta de eficacia: sostienen que la disminución de la incidencia de enfermedades inmunoprevenibles debido
a las mejoras socio-económicas y por tanto, cuestionan la necesidad de vacunarse.
- Riesgos y consecuencias de la vacunación: efectos secundarios.
- Negocio económico.
- Otros argumentos.
En definitiva, mantener y lograr los niveles óptimos de cobertura vacunal (95 % o más) a fin de evitar la propagación
o reaparición de enfermedades inmunoprevenibles, supone una acción conjunta de toda la sociedad.
Oportunidades perdidas en vacunación.
Se considera una oportunidad perdida cada visita que realice a un centro sanitario un individuo que precise ser
vacunado y que, a pesar de no existir contraindicaciones, no recibe todas las vacunas necesarias.
Causas habituales de oportunidades perdidas:
 1. No detectar la necesidad de vacunar.
La investigación del estado inmunitario de un paciente debe realizarse en cualquier visita que éste realice a
un centro sanitario, en cualquier etapa de la vida.
2. Desconocimiento del calendario de vacunación.
Si no se conoce el calendario de vacunas, difícilmente podrá ser aplicado.
3. No disponer de la historia de vacunación.
Es fundamental registrar todas las vacunas que se administren, ya que “vacuna no registrada equivale a
vacuna no administrada”. Actualmente se cuenta con sistemas de información en línea que registran de
manera nominal cada vacuna colocada.
4. No administrar varias vacunas simultáneamente.
El desconocimiento de que la mayoría de las vacunas pueden colocarse simultáneamente y el temor a
pinchar mucho a los niños es lo que ha conducido a administrar las mismas en varias visitas, cuando podría
hacerse de forma simultánea.
5. Miedos injustificados a la vacunación o creencias erróneas de los padres y del Equipo de Salud.
Ante actitudes en contra de las vacunas, es fundamental que el personal de salud tenga un conocimiento
sólido del tema, facilitando toda la información verídica objetiva y clara disponible sobre los
riesgos/beneficios de las vacunas para que puedan tomarse las decisiones correctas.
6. Falsas contraindicaciones.
Realmente son muy escasas las verdaderas contraindicaciones o precauciones ante las vacunas.
Estrategias para evitar oportunidades perdidas y aumentar la cobertura vacunal.
Recomendaciones basadas en la evidencia tras la revisión sistemática de 17 intervenciones diseñadas para aumentar
la cobertura vacunal.
Son recomendaciones con fuerte evidencia (A):
- Los sistemas de recordatorio o avisos para los pacientes y profesionales.
- Educación en temas de inmunización para pacientes y profesionales.
- Reducir el coste que debe pagar el paciente.
- Accesibilidad a los centros de vacunación.
- Evaluación y difusión de la información sobre la vacunación para que los profesionales conozcan los
resultados de su actuación.
Son intervenciones recomendadas con suficiente evidencia (B):
- Solicitar certificados de vacunación para la asistencia de los niños a guarderías o colegios.
- Incluir programas de vacunación dentro de otros programas de la mujer y de los niños.
- Visitas domiciliarias: Puede incluir recordatorios por correo o teléfono y se ha mostrado muy eficaz en grupos
socioeconómicos desfavorecidos.
Otras recomendaciones:
- Investigar la situación inmunitaria de cada paciente y administrar las vacunas que precise en cualquier visita
que haga a un centro sanitario.
- Educar a los profesionales sanitarios para que conozcan y actualicen los calendarios vacunales.
- Utilizar sistemas de registro seguros y registrar correctamente todas las vacunas administradas.
- Uso de vacunas combinadas.
- Dotar de vacunas a todos los centros sanitarios y que la accesibilidad a ellos en distancia, horarios y
burocracia no suponga una barrera.
- Educar a la población.
- Aplicar sólo las verdaderas contraindicaciones a la hora de decidir administrar una vacuna y desterrar las
falsas contraindicaciones.
- Difundir periódicamente información a los centros sanitarios
Aspectos generales sobre inmunización.
Factores que intervienen en la respuesta inmunitaria a la vacunación:
Respuesta primaria: respuesta inmunitaria que sigue a la primera exposición frente a un agente inmunógeno. 4
períodos:
 - De latencia: tiempo transcurrido entre la exposición al antígeno y la aparición de anticuerpos en suero (5-10
días)
- Exponencial: aumenta la concentración de anticuerpos en el suero.
- De meseta: el titulo de anticuerpos permanece estable.
- De declinación: la concentración de anticuerpos decrece progresivamente.
Respuesta secundaria: la reexposición al mismo inmunógeno induce una respuesta más intensa y duradera. Periodo
de latencia mas corto. Dependen de varios factores como ac maternos, edad de vacunación, naturaleza y dosis del
antígeno, estructura del antígeno.
Modo de administración de la vacuna
- Las vacunas adsorbidas en sales de aluminio (adyuvante) se aplican de rutina por vía intramuscular.
- Las vacunas fluidas de cualquier naturaleza se pueden inyectar por vía intramuscular o subcutánea, excepto
la vacuna BCG, que se inocula por vía intradérmica en forma estricta.
- Otras vacunas a virus vivos atenuados se administran por vía oral.
Utilización o no de un adyuvante.
Son inmuno-estimulantes sin ser inmunogénicos y permiten la obtención de títulos más elevados de anticuerpos, con
una cantidad menor de antígeno y un número más reducido de dosis. Más comunes: hidróxido y fosfato de aluminio.
Utilización o no de una proteína transportadora (carrier).
La conjugación de algunas vacunas con una proteína transportadora permite una respuesta inmunológica T-
dependiente en niños menores de 2 años, que por su edad no responden a las vacunas no conjugadas que activan
solo el sistema T-independiente.
Edad.
En niños prematuros no se debe tener en cuenta ningún tipo de ajuste en cuanto a su edad por el antecedente de su
prematurez.
Estado nutricional.
La desnutrición severa provoca cambios en la inmunidad celular pero no en la humoral. Los estudios efectuados
después de la vacunación con vacunas virales o bacterianas no han presentado una disminución aparente de la
síntesis de anticuerpos.
Condición del huésped.
Las vacunas vivas pueden causar reacciones severas en pacientes con inmunocompromiso. Las vacunas inactivas no
se replican, por eso son seguras para usar en estos pacientes. Sin embargo, es necesario tener en cuenta que la
respuesta a la vacuna puede ser pobre y estos pacientes no están totalmente protegidos.
Tipos de vacunas.
La vacunación implica la administración de un microorganismo completo o parte del mismo, o de un producto
modificado de ese microorganismo con el fin de obtener una respuesta inmunológica similar a la de la infección
natural.
Vacunas de agentes vivos atenuados:
Vacunas de agentes inactivados (muertos):
Toxoides:
Subunidades de microorganismos o virus:
Antígenos obtenidos por ingeniería genética
Proteínas activas conjugadas en forma química o inmunológica
Nuevas tecnologías para el desarrollo de vacunas
- Vacunas quiméricas
 - Vacunología reversa
- Nuevas estrategias para el desarrollo de vacunas orales
Uso simultáneo de vacunas.
No existe contraindicación para la administración simultánea de múltiples vacunas rutinariamente recomendadas.
Deben ser inyectadas de manera separada y en diferentes sitios, separadas entre 2,5 y 5 cm entre aplicación y
aplicación.
La vacuna contra la fiebre hemorrágica argentina es una excepción.
Las vacunas inactivadas se pueden aplicar simultáneamente o con cualquier intervalo entre dosis. Las vacunas de
virus vivos atenuados parenterales se pueden administrar simultáneamente; de no aplicarse en esa forma, el
intervalo recomendado para la administración de antígenos es de 4 semanas. Si se administraron dos vacunas vivas
parenterales con un intervalo menor de 4 semanas, la segunda vacuna no se considera válida y debe repetirse a las 4
semanas.
Precauciones y contraindicaciones de orden general.
Contraindicación: condición de la persona que tiene riesgo aumentado de reacción adversa grave a la vacuna, la
vacuna no se le debe administrar. La única contraindicación aplicable a todas las vacunas es el antecedente de
reacción alérgica grave a una dosis anterior.
- No deben recibir vacunas con antígenos vivos las personas seriamente inmunocomprometidas ni las
embarazadas.
- Los niños que sufrieran encefalopatía dentro de los siete días después de la administración de una dosis de
toxoides diftérico y tetánico de vacuna de células enteras contra la tos convulsa (DTP - DTpa - dTpa), no
atribuible a otra causa identificable, no deben recibir dosis adicionales de una vacuna que contiene
componente pertussis.
- No vacunar en sitios anatómicos donde se observen signos locales de inflamación. Respetar el intervalo
mínimo entre dos dosis de una misma vacuna.
- Los niños prematuros se vacunarán de acuerdo a su edad cronológica.
Precaución: condición que puede comportar un riesgo de reacción adversa grave, o bien puede estar comprometida
la capacidad de la vacuna de inducir respuesta inmunitaria. No esta contraindicada la vacunación, pero deberá
considerarse cuidadosamente su utilización.
Falsas contraindicaciones:
- Reacciones leves a dosis previas de DPT.
- Enfermedad aguda benigna.
- Tto ATB
- Niño en contacto con embarazadas.
- Niño que ha tenido contacto con una persona con patología infecciosa.
- Lactancia.
- Historia familiar o individual de alergias inespecíficas.
- Historia de alergia a los ATB contenidos en la vacuna (excepto reacción anafiláctica).
- Historia familiar de convulsiones con DPT o SRP.
- Historia familiar de muerte súbita en el contexto de la vacunación DPT.
- Antecedentes individuales de convulsiones febriles.
- Enfermedad neurológica conocida, resuelta y estable o secuelas de enfermedades neurológicas.
- Desnutrición.
- Niño en tratamiento con bajas dosis de corticoides, por vía oral o inhalatoria.
Certificación de la vacunación.
Registrar fecha, vacuna y número de lote, firma y sello del vacunador, establecimiento en el que se vacunó.
Ante un carnet en mal estado confeccionar uno nuevo: transcribir todas las dosis aplicadas anteriormente, escribir
“es copia fiel del original”, firmarlo y sellarlo.
Vías de administración de las vacunas.
 - Oral
- Intradérmica
- Subcutánea
- Intramuscular
Cadena de frío.
Serie de elementos y actividades necesarias para garantizar la potencia inmunizante de las vacunas desde la
fabricación hasta su administración.
Es el proceso logístico que asegura la correcta conservación, almacenamiento y transporte de las vacunas desde su
producción hasta el beneficiario final.
Elementos fundamentales de la cadena de frio: recursos humanos, materiales y financieros.
Niveles de la cadena de frio:
- Central: definición de las políticas, la concepción, planificación, evaluación de programas y su seguimiento.
Este nivel es el encargado de la compra de vacunas.
- Regional: parte del territorio (ej: provincias). Gestión de coordinación, supervisión y control de los programas
de inmunizaciones en su ámbito. También está a cargo de la distribución de vacunas.
- Local: lugar donde se llevan a cabo las actividades relacionadas con los programas de inmunizaciones.
coordinación y ejecución de programas de inmunizaciones locales.
Todos los centros de vacunación están adscriptos a un centro de distribución sectorial y/o regional del cual dependen
funcionalmente.
Estrategias de vacunación.
Objetivos:
- Alcanzar y mantener como mínimo el 95% de cobertura de vacunación por municipio para cada biológico de
importancia en salud pública.
- Asegurar que todas las vacunas utilizadas sean de calidad, y que la vacunación sea segura.
- Asegurar la disponibilidad de vacunas de los esquemas nacionales de vacunación mediante adecuada
programación.
- Reducir el tiempo de introducción de nuevas vacunas de importancia en salud pública.
3 estrategias fundamentales:
- Acciones de vacunación en forma permanente: aplicación de todos los biológicos, durante todos los días
hábiles del año.
- Acciones de vacunación intensiva/campañas: actividades intensivas como las Jornadas o Campañas de
Vacunación, con la movilización masiva y ordenada de la población en un día o en un corto periodo de
tiempo, con el fin de aplicar el mayor número posible de dosis de vacuna.
La vacunación en masa también es útil en los casos que requieren medidas rápidas, como, por ejemplo, la
interrupción de una epidemia.
A las campañas intensivas iniciales puede haber que agregar campañas periódicas orientadas hacia grupos
especiales tomados como objetivo. Se efectúan para acelerar las actividades de vacunación y pueden
utilizarse a nivel local o nacional.
Objetivos: Aumentar las coberturas de vacunación en períodos cortos, complementar las deficiencias de la
infraestructura del Sistema de Salud y adelantarse a las épocas de mayor incidencia de las enfermedades.
- Vacunación emergente (bloqueo/operación barrido): tiene la finalidad de interrumpir la transmisión de la
enfermedad en un lapso breve. Vacunación intensificada casa por casa de la población objetivo presente y
residente en los domicilios de los municipios definidos como de alto riesgo.
Las estrategias no son excluyentes entre sí y se pueden combinar dependiendo de los objetivos, estas dos últimas
estrategias pueden desarrollarse a nivel local, regional y nacional.
Vacunación segura.
Eventos supuestamente atribuibles a la vacunación.
El uso de vacunas no está exento de efectos adversos. Sin embargo, dado el gran beneficio obtenido por la
vacunación, estos efectos adversos no deben ser motivo para contraindicar las vacunas. Es fundamental conocer los
efectos adversos de cada inmunobiológico y realizar la vigilancia.
Eventos Supuestamente Atribuibles a la Vacunación o Inmunización (ESAVI): todo cuadro clínico que aparece luego
de la administración de una vacuna y que potencialmente puede atribuirse a esta.
Pueden deberse a cualquiera de los componentes de la vacuna o a problemas con su administración. La respuesta de
cada individuo puede variar.
El número de eventos observados está directamente relacionado con el número de dosis administradas.
La vacunación segura incluye tres puntos fundamentales:
- Utilización de vacunas de calidad.
- Prácticas de inyecciones seguras.
- Monitorización de los ESAVI.
Tener en cuenta lo siguiente:
- En todos los casos, los beneficios de la inmunización son siempre mayores que los riesgos.
- La mayor parte de las vacunas se administra durante los primeros años de vida, cuando los niños son más
vulnerables a ciertas enfermedades y pueden manifestarse algunos problemas de salud. Por lo tanto, hay una
alta probabilidad de que ocurran eventos de diversa naturaleza que coincidan y se asocien con la vacunación
en forma sincrónica, pero que no necesariamente sean provocados o desencadenados por esta.
ESAVI grave: aquel evento que derive en hospitalización, secuela o fallecimiento. Debe notificarse de manera
obligatoria.
Un ESAVI, si bien denota una asociación temporal, no implica necesariamente una relación de causa y efecto.
La finalidad de la investigación es confirmar o descartar el evento notificado, determinar si existen otras causas
posibles, verificar si se trata de un hecho aislado e informar a las partes involucradas.
¿Qué ESAVI se notifican e investigan?
- Eventos graves que implican lo siguiente: necesidad de hospitalización, riesgo de vida de la persona,
discapacidad o desenlaces fatales.
- Rumores.
- Eventos que afectan a un grupo de personas (clusters).
- Eventos relacionados con el programa.
- Eventos relacionados con vacunas nuevas o subutilizadas.
¿Quiénes tienen que notificar? Cualquier persona del sistema de salud que detecte un caso.
Mecanismos de notificación: En la Argentina, la vigilancia de los ESAVI se realiza de manera pasiva. Notificación
espontánea de los casos por parte de los efectores de salud. Se debe realizar dentro de las primeras 24 horas en los
casos de ESAVI graves y dentro de la primera semana, en el resto.
Unidad 8: Prevención de patologías endémicas, emergentes y reemergentes.
Conceptos generales.
Endemia: una enfermedad que se produce en una población concreta con carácter permanente, sin necesidad de
que se introduzcan nuevos agentes etiológicos de la enfermedad en esa población. Puede producirse
constantemente o sólo en épocas concretas. Es decir, son casos habituales de una enfermedad en una población.
Epidemia: Cuando una enfermedad afecta a un grupo humano determinado con mayor frecuencia de la esperable en
un período de tiempo. Incremento de los casos de la enfermedad frente a su nivel de endemia.
Tres clasificaciones.
- Epidemia propiamente dicha: el incremento de la enfermedad afecta a una región determinada y en un
período de tiempo concreto.
- Brote epidémico: epidemia muy limitada en el espacio y en el tiempo.
 - Agregación temporoespacial de casos o cluster: serie de casos de una enfermedad poco numerosos y con
una relación epidemiológica entre los casos que no está implícita excepto si consideramos un espacio o un
tiempo concreto.
Pandemia: una epidemia global, o que afecta a un gran número de personas o a un área muy extensa. También se
puede denominar pandemia cuando ataca a todos los individuos de una región determinada, aunque esta sea
pequeña.
Enfermedades emergentes y reemergentes: constituyen un problema de salud pública a nivel mundial. Producen un
impacto enorme, no sólo en lo sanitario sino también en lo social.
Emergente: aparece en una población por primera vez o que, habiendo existido previamente presenta un rápido
incremento de su incidencia o de su distribución geográfica.
Son enfermedades con incidencia en aumento en las ultimas dos décadas. Pueden ser transmisibles y no
transmisibles.
Ejemplos: VIH, rotavirus, enf de Lyme, sd pulmonar por hantavirus, SUH.
Reemergentes: eran conocidas y que representaron un problema de salud pública en el pasado, las cuales han
crecido o incluso reaparecido en los últimos años.
Ejemplos: TBC pulmonar (s/infecto es la multirresistente la que entra acá), colera, difteria, FA, sarampión,
leishmaniasis visceral, dengue, etc.
Acá se pone a desarrollar algunas enfermedades: Chagas, Rabia, Dengue, Fiebre Amarilla, Chikunguña, Zika, FHA,
Hantavirus, Leishmaniasis, Viruela del Mono, Gripe Aviar.
Emergentes Reemergentes
Hantavirus FHA
Fiebre de Ébola Dengue
Enfermedad del Nilo FA
SUH Cólera
SIDA Malaria
Úlceras gástricas TBC
Lyme Tos ferina
Legionelosis Difteria
Colera (cepa 0139) Criptosporidiosis
Rabia
Leptospirosis
Peste bubónica

Unidad 9: Calidad en Servicios de Salud.

Conceptos de calidad en la atención sanitaria.
Existen muchas definiciones para la calidad de los servicios de salud, y se puede valorar desde distintas perspectivas.
Para el px o usuario de los servicios: características como buen trato, pronta atención, instalaciones, reputación de
los profesionales, imagen de la institución determinan un valor para la calidad. Entren en juego una serie de variables
como accesibilidad, amabilidad en el trato, comodidades en la sala de espera, nivel de compromiso del profesional.
Para el prestador de servicios de salud: se basa en los aspectos científicos, técnicos y tecnológicos involucrados en el
proceso de atención, estos aspectos de la calidad solo pueden ser evaluados por los pares.
Para quien paga o financia el servicio: la relación entre el costo de cualquier intervención y su efectividad.
Avedis Donabedian define a la calidad en salud como: "el tipo de atención que se espera que va a maximizar el
bienestar del paciente, una vez tenido en cuenta el balance de ganancias y pérdidas que se relacionan con todas las
partes del proceso de atención".
Propone 3 puntos de vista:
 - Calidad técnica: establece el grado en que se ha conseguido restaurar la salud del paciente.
- Calidad individualizada: desde una perspectiva individual, es el usuario el que define la calidad de la
atención sanitaria, intervendrían sus expectativas y valoración sobre los costos, los beneficios y los riesgos
que existen.
- Calidad social: habría que valorar el beneficio o la utilidad netos para toda una población, el modo de
distribución del beneficio a toda la comunidad y procurar producir, al menor costo social, los bienes y
servicios más valorados por la sociedad.
Definición de la OMS: "la calidad de la asistencia sanitaria es asegurar que cada paciente reciba el conjunto de
servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuado para conseguir una atención sanitaria óptima, teniendo en
cuenta todos los factores y los conocimientos del paciente y del servicio médico, y lograr el mejor resultado con el
mínimo riegos de efectos iatrogénicos y la máxima satisfacción del paciente con el proceso".
No depende de una sola característica, sino de múltiples aspectos.
Las dimensiones de la evaluación de la calidad en salud.
Para evaluar la calidad en salud, se han propuesto alcanzar unos estándares de calidad satisfactorios en las siguientes
dimensiones:
- Efectividad: conocimiento y experiencia técnica de los profesionales, habilidades para informar y relacionarse
con px y otros profesionales.
También se incluye adecuación tecnológica, conocimientos científicos, adecuada praxis en: trato con el px,
protocolos de actuación y comunicación y ttos.
- Oportunidad: que el px reciba la atención óptima en el momento en que lo requiera.
- Seguridad: todo tto e intervención debe ajustarse a las medidas de prevención y seguridad necesarias para
que no causen un perjuicio colateral al usuario diferente a su dolencia inicial.
- Eficiencia: el px debe recibir la atención que precise, en el momento que así lo requiera, al menor costo
posible y utilizando eficazmente los recursos disponibles. Esta dimensión incluye la optimización de recursos,
evitando gastos excesivos de recursos, energías, suministros y horas de trabajo.
- Equidad: El sistema de salud ha de intentar lograr idénticos niveles de efectividad, seguridad, oportunidad y
eficiencia para todas las personas que habitan en el país, constituyéndose en garante de derechos.
- Atención centrada en la persona: La atención debe ser respetuosa con las preferencias, necesidades y valores
de cada usuario. El bienestar del paciente debe guiar todas las decisiones clínicas.
La medición de la Calidad de los Servicios de Salud.
Se recurre a los indicadores y estándares.
La utilización de indicadores permite instaurar un sistema para recopilar datos objetivos y significativos.
Atributos y clasificación de los indicadores de calidad de los servicios.
Un indicador para ser considerado adecuado debe reunir los siguientes atributos:
- Concretos: definir claramente el enunciado.
- Objetivos.
- Clínicamente válidos.
- Relevantes: monitorear aspectos importantes de la atención.
- Eficientes: que eviten duplicidad de esfuerzos e información, o recoger datos complicados y laboriosos.
Uno de los enfoques más ampliamente reconocidos para evaluar la calidad de los servicios de salud es el uso de las
categorías de “estructura”, “proceso” y “resultado”.
Para realizar una evaluación válida y útil, es preciso contar antes con un marco teórico adecuado
Cabe aclarar la diferencia entre indicadores de resultados e indicadores de impacto:
- De resultados: valoran los cambios en el estado de salud logrados en un paciente que ha sido hospitalizado o
la cobertura poblacional alcanzada con un programa de vacunación y podrán medirse en el corto plazo.
- De impacto: valoran los cambios de salud logrados en el conjunto de la población, necesitaran mayor tiempo
para su medición.
Calidad y seguridad del paciente.
Actualmente, se considera que la calidad de los servicios de salud es inseparable de la seguridad del paciente.
Seguridad del paciente: todos los actos dentro de la atención sanitaria que garanticen o aseguren buenas prácticas
clínicas, que prevengan o eviten un daño en el paciente y que no sean originados por su enfermedad de base.
Evento adverso: acción no intencional que produce daño al paciente dentro de la atención sanitaria.
Cuasi Incidente: circunstancia que no llegó a producir daño al paciente, sea por casualidad o por medidas de
prevención adoptadas en el momento.
Evento centinela: acción que ocasiona la muerte o daño permanente del paciente debido a la atención sanitaria.
Gestión de la calidad asistencial.
La gerencia de las instituciones que prestan servicios en salud debe tener una sola orientación: contribuir del modo
más seguro, confiable y satisfactorio para personas y comunidades, a los mayores resultados en salud posibles con
los recursos disponibles. La gestión de la calidad en salud debe estar orientada al aprendizaje y la innovación.