CLIENTE

FECHA
DATOS

PERSONAL
EQUIPO DE
PROTECCION

.
NOMBRES Y APELLIDOS
ENTREGA (1ERA ENTREGA)

RENOVACION

ENTREGA
MOTIVO DE
DEVOLUCION (CESE)

CASCO
CABEZA
BARBIQUEJO

LENTES CLAROS

LENTES OSCUROS
VISTA
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL

CARETA FACIAL

RESPIRADOR DESCARTABLE (POLVOS)

RESPIRADOR DESCARTABLE (VAPORES

ORGANICOS)

RESPIRADOR MEDIA CARA

RESPIRADOR DE CARA COMPLETA

FILTRO CONTRA POLVO

SISTEMA RESPIRATORIO

CARTUCHOS (VAPORES ORGANICOS)

RUC

CARTUCHOS (VAP. ORG. Y GASES ÁCIDOS)

TAPONES AUDITIVOS

OREJERAS TIPO VINCHA

OIDO

OREJERAS ADAPTABLES AL CASCO

GUANTES DE CUERO

GUANTES DE BADANA

GUANTES DE HILO CON LATEX

MANOS

GUANTES DE NITRILO

GUANTES DE JEBE INDUSTRIAL

GUANTES DE JEBE DOMESTICO

DIRECCIÓN

GORRO TIPO JOCKEY

DATOS DEL TRABAJADOR

GORRO LEGIONARIO O TAPASOL

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL ENTREGADO

TRAJE TIPO TIVEK

CHALECO REFLECTIVO
CUERPO

MANDIL DE CUERO

MANDIL DE PLASTICO

BLOQUEADOR SOLAR
DNI

ZAPATOS CON PUNTA DE ACERO

SEDE

ZAPATOS CON PUNTA REFORZADA

ZAPATOS DIELECTRICOS
PIES

BOTAS DE JEBE CON PUNTA DE ACERO

BOTA DE JEBE DIELÉCTRICAS

ARNES

LINEA DOBLE ENGANCHE CON AMORTIGUADOR

REGISTRO DE ENTREGA, RENOVACIÓN Y DEVOLUCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

TRABAJO
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA

EN ALTURA

ESLINGA DE POSICIONAMIENTO
OTROS

y
TOTAL
Versión: 002

Revisado: CSSOMA

mantenimiento de
FC-SIG-17

LABORAL

bien de protegermi propia salud.

los
SEDE
Aprobado: GG
Fecha: 08/11/2018

N° TRABAJADORES EN EL CENTRO

comprometiendome a dar fiel cumplimiento en

el cuadro y la capacitación respectiva en el uso
equipos de protección personal indicados en
Firmo en conformidad de haber recibido los

mismos,
 CLIENTE

FECHA
DATOS

PERSONAL
EQUIPO DE
PROTECCION

.
NOMBRES Y APELLIDOS
ENTREGA (1ERA ENTREGA)

RENOVACION

ENTREGA
MOTIVO DE
DEVOLUCION (CESE)

CASCO

CASCO DIELECTRICO CLASE E

BARBIQUEJO

CABEZA
CAPUCHA PARA SOLDADURA

CAPUCHA ARCO ELÉCTRICO 12 CAL

LENTES CLAROS
NATIONAL FACILITIES S.A.C
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL

LENTES OSCUROS

CARETA FACIAL
VISTA

CARETA DE SOLDADOR

CARETA ARCO ELÉCTRICO 12 CAL

RESPIRADOR DESCARTABLE (POLVOS)

RESPIRADOR DESCARTABLE (VAPORES ORGANICOS)

RESPIRADOR MEDIA CARA

RESPIRADOR DE CARA COMPLETA

FILTRO CONTRA POLVO

SISTEMA RESPIRATORIO

CARTUCHOS (VAPORES ORGANICOS)

RUC

CARTUCHOS (VAP. ORG. Y GASES ÁCIDOS)

20566078032

TAPONES AUDITIVOS

OREJERAS TIPO VINCHA

OIDO

OREJERAS ADAPTABLES AL CASCO

GUANTES DE CUERO CROMO

GUANTES DE BADANA

GUANTES DE HILO CON LATEX

GUANTES DE NITRILO

GUANTES DE JEBE INDUSTRIAL

MANOS

SOBRE GUANTES DE CUERO PARA ELECTRICISTA

GUANTES DE NEOPRENO
DATOS DEL TRABAJADOR

GUANTES DIELECTRICOS CLASE 0

GUANTES DIELECTRICOS CLASE 3

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL ENTREGADO

DIRECCIÓN

GUANTES ARCO ELÉCTRICO 20 CAL

GORRO LEGIONARIO O TAPASOL

TRAJE TIPO TIVEK

CHALECO REFLECTIVO

MANDIL DE CUERO CROMO

CASACA DE CUERO CROMO

CALLE TEODOCIO PARREÑO 388 - BARRANCO - LIMA

CUERPO

BLOQUEADOR SOLAR

OVERALL IGNIFUGO CLASE 2

KIT UNIFORME 12 CAL (ARCO ELÉCTRICO)

DNI

KIT UNIFORME 40 CAL (ARCO ELÉCTRICO)

SEDE

ZAPATOS CON PUNTA DE ACERO

ZAPATOS DIELECTRICOS
PIES

BOTAS DE JEBE CON PUNTA DE ACERO

ESCARPINES DE CUERO CROMO

REGISTRO DE ENTREGA, RENOVACIÓN Y DEVOLUCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

ARNES CON LINEA DOBLE ENGANCHE CON

AMORTIGUADOR
CANDADO Y PINZA DE BLOQUEO DIELECTRICO
(INCLUYE TARJETA DE BLOQUEO)

CHALECO SALVAVIDAS
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA

OTROS

CAMISA
GESTIÓN DE INFRAESTRUCTURAS

PANTALÓN
y
TOTAL
Versión: 001

mantenimiento
Revisado: CSSOMA

de
FC-SIG-54

LABORAL

bien de protegermi propia salud.

los
SEDE
Aprobado: GG

N° TRABAJADORES EN EL CENTRO
Fecha: 19/12/2018

comprometiendome a dar fiel cumplimiento en

mismos,
el cuadro y la capacitación respectiva en el uso
Firmo en conformidad de haber recibido los
equipos de protección personal indicados en
 RUC DOMICILIO
20100881943 CAL. TEODOSIO PARREÑO NRO.
 DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMIC
ODOSIO PARREÑO NRO. 388- LIMA - BARRANCO CIIU 74930 - ACTIVIDADES LIMPIEZA DE E
E ACTIVIDAD ECONÓMICA
IVIDADES LIMPIEZA DE EDIFICIOS CIIU 74930 - ACTIVIDADES
 N° TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL
CIIU 74930 - ACTIVIDADES LIMPIEZA DE EDIFICIOS