3.protocolo de Notificacion de Eventos Relacionados Con La Seguridad Del Paciente

DISTRITO 14D01 MORONA – SALUD
CENTRO DE SALUD TIPO A “SANTA ROSA”
Distrito 14D01
PROTOCOLO NOTIFICACION DE EVENTOS
MORONA-SALUD RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
0
CODIFICACIÓN:
PROTOCOLO DE NOTIFICACION DE
MINISTERIO DE SALUD PUBLICA EVENTOS RELACIONADOS CON LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE
VERSION: 1ª
CENTRO DE SALUD SANTA ROSA FECHA DE ELABORACIÓN: 1
AGOSTO DEL 2023 Página 2 de 22
CENTRO DE SALUD SANTA ROSA : PROTOCOLO DE NOTIFICACION DE EVENTOS

RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
1. Evento Adverso
2. Evento Centinela
3. Negligencia
4. Seguridad del paciente
5. Prácticas seguras
6. Notificación
7. Error
8. Gestión de riesgo
9. Daño:
CENTRO DE SALUD SANTA ROSA
Km 16 Vía Al Puyo
Macas-Ecuador
Teléfono: 07 3045813
Edición general: Gestión de Calidad del Centro de salud Santa Rosa
El Protocolo de “PROTOCOLO DE NOTIFICACION DE EVENTOS RELACIONADOS CON LA

SEGURIDAD DEL PACIENTE”.
Define: es un documento que describe en resumen el conjunto de procedimientos

técnico-médicos necesarios para la notificación de eventos relacionados con la
seguridad del paciente. Reúne evidencias y recomendaciones científicas para asistir a

médicos y pacientes. Estas son de carácter general y no definen un modo único de
conducta procedimental o terapéutica, sino una orientación basada en evidencia
científica para la misma. La aplicación de las recomendaciones en la práctica médica
deberá basarse, además, en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, en las
necesidades específicas y preferencias de cada paciente, en los recursos disponibles al
momento de la atención y en las normas existentes.
PROTOCOLO DE NOTIFICACION DE CODIFICACIÓN:
EVENTOS RELACIONADOS CON LA
MINISTERIO DE SALUD PUBLICA SEGURIDAD DEL PACIENTE
VERSION: 1ª
Esta obra está bajo la licencia del Centro De Salud Santa Rosa y puede reproducirse
libremente citando la fuente sin necesidad de autorización escrita, con fines de enseñanza
y capacitación no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud.
Como citar esta obra: Ministerio de Salud Pública PROTOCOLO DE NOTIFICACION

DE EVENTOS RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE . Primera
edición. Macas:Centro De Salud Santa Rosa ; 2023.
VALIDEZ: El presente Protocolo tendrá una duración de cuatro años a partir de su

aprobación y se modificará en base a cambios existentes en el sistema Nacional de Salud.
ACUERDO
APRUEBESE, en todos sus términos PROTOCOLO DE NOTIFICACION DE EVENTOS

RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL CENTRO DE SALUD
SANTA ROSA.
ANOTESE, COMUNIQUESE Y ARCHIVESE
En la Ciudad de Macas, 31 de Agosto de dos mil veinte y tres.
BQ. Alva Mariela Rivadeneira Noriega

DIRECTORA DISTRITAL 14D01 - SALUD
CODIFICACIÓN:
VERSION: 1ª
Autoridades del Distrito de Salud 14D01 – Salud
BQ. Alva Mariela Rivadeneira Noriega, DIRECTORA DISTRITAL 14D01 - SALUD
Evelyn Melissa Vera Loor , responsable del Proceso de Provisión y Calidad de los Servicios
Lic. Francelina Maza; Especialista Distrital de la Calidad de los Servicios en Salud 1
Equipo de redacción y autores
Md. Fam. Margarita Guachamin , Medico familiar del Centro de Salud Santa Rosa. Lcda. Tania
Sarango. Licenciada del Centro de Salud Santa Rosa.
ADMINISTRADORA
Lcda. Tania Sarango TÉCNICO DEL CENTRO DE
SALUD SANTA ROSA
ELABORADO POR:
Md. Fam. Margarita MEDICO FAMILIAR DEL

Guachamin CS. SANTA ROSA
REVISADO POR: PROVISION Y CALIDAD

Lcda. Francelina Maza
DE SERVICIOS
APROBADO POR: Bq. Mariela DIRECTORA DISTRITAL

Rivadeneira 14D01 MORONA SALUD
CODIFICACIÓN:
VERSION: 1ª
INDICE
PRESENTACION ................................................................................................. 6
MARCO LEGAL ................................................................................................... 7
DEFINICIONES .................................................................................................. 12
OBJETIVOS ......................................................................................................... 13
ALCANCE ............................................................................................................ 13
RESPONSABLES DE EJECUCION ..................................................................... 13
DESARROLLO ..................................................................................................... 14
DISTRIBUCION.................................................................................................... 15
INDICADORES DE EVALUACION ....................................................................... 16
ANEXOS .............................................................................................................. 17
BIBLIOGRAFIA .................................................................................................... 21
CODIFICACIÓN:
VERSION: 1ª
PRESENTACION
La preocupación por la Seguridad del Paciente en los servicios sanitarios, no es un tema
nuevo, ya que los primeros estudios datan de 1950, adquiriendo el tema una dimensión
mundial habiéndose incorporado a las agendas políticas y al debate público en los países
del mundo. Desde entonces, no sólo los gobiernos sino también las organizaciones
internacionales, han desarrollado iniciativas para apoyar estrategias tanto nacionales como
internacionales que contribuyan a la mejora de la seguridad de los pacientes en todo el
mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) en la 55 Asamblea Mundial de la Salud,
celebrada en Ginebra en el 2002, aprobó la resolución WHA55.18 en la que se insta a los
estados miembros a prestar «la mayor atención posible al problema de la seguridad del
paciente» y a establecer y consolidar «sistemas de base científica, necesarios para mejorar
la seguridad del paciente y la calidad de la atención de la salud, en particular la vigilancia
de los medicamentos, el equipo médico y la tecnología». En dicha resolución los estados
miembros de la OMS pedían a la Organización que tomara la iniciativa para definir
normas y patrones mundiales, alentar la investigación y apoyar el trabajo de los países
para concebir y poner en práctica normas de actuación concreta. En la Asamblea Mundial
del 2004 se acordó organizar una Alianza Internacional para La Seguridad de los
Pacientes que fue puesta en marcha el 27 de octubre de ese mismo año. El programa de
la Alianza incluye una serie de medidas consideradas clave para reducir el número de
enfermedades, traumatismos y defunciones que sufren los pacientes al recibir atención
sanitaria. Su objetivo puede resumirse en el lema «Ante todo, no hacer daño»
En este contexto, el Ministerio de Salud Pública (MSP), implementa en primera instancia un

Plan de Licenciamiento de las Unidades de Salud, y en una segunda instancia el Plan de
Acreditación Hospitalaria, orientados en sí al objetivo de brindar atención médica segura y
de calidad. Los riesgos en la atención del paciente, existen en todos los niveles de atención,
pudiendo presentarse eventualidades inesperadas consideradas como Eventos Adversos
(E.A.), que son de diferentes categorías: adversos, cuasi eventos, centinelas. En el país no
existe la cultura de reportar este tipo de eventos, por lo que a nivel nacional no se dispone
de datos estadísticos que permitan realizar estudios de investigación para identificar la
incidencia y prevalencia de los eventos en los servicios médicos nacionales.
CODIFICACIÓN:
VERSION: 1ª
Ante esta situación, en el Centro de Salud Santa Rosa, se plantea la necesidad de elaborar
un manual que permita determinar el procedimiento de previsión, registro y gestión de los
eventos adversos.
MARCO LEGAL
LEY ORGANICA DE SALUD (LOS)
TITULO PRELIMINAR
CAPÍTULO I : Del derecho a la salud y su protección
Art. 1.- La presente Ley tiene como finalidad regular las acciones que permitan efectivizar
el derecho universal a la salud consagrado en la Constitución Política de la República y la
ley. Se rige por los principios de equidad, integralidad, solidaridad, universalidad,
irrenunciabilidad, indivisibilidad, participación, pluralidad, calidad y eficiencia; con enfoque
de derechos, intercultural, de género, generacional y bioético.
Art. 2.- Todos los integrantes del Sistema Nacional de Salud para la ejecución de las
actividades relacionadas con la salud, se sujetarán a las disposiciones de esta Ley, sus
reglamentos y las normas establecidas por la autoridad sanitaria nacional.
Art. 3.- La salud es el completo estado de bienestar físico, mental y social y no solamente
la ausencia de afecciones o enfermedades. Es un derecho humano inalienable, indivisible,
irrenunciable e intransigible, cuya protección y garantía es responsabilidad primordial del
Estado; y, el resultado de un proceso colectivo de interacción donde Estado, sociedad,
familia e individuos convergen para la construcción de ambientes, entornos y estilos de vida
saludables.
CAPÍTULO III
De las profesiones de salud, afines y su ejercicio
Art. 199.- Corresponde a la autoridad sanitaria nacional la investigación y sanción de la

práctica ilegal, negligencia, impericia, imprudencia e inobservancia en el ejercicio de las
profesiones de la salud, sin perjuicio de la acción de la justicia ordinaria.
CODIFICACIÓN:
VERSION: 1ª
Art. 201.- Es responsabilidad de los profesionales de salud, brindar atención de calidad,
con calidez y eficacia, en el ámbito de sus competencias, buscando el mayor beneficio para
la salud de sus pacientes y de la población, respetando los derechos humanos y los
principios bioéticos.
Es su deber exigir condiciones básicas para el cumplimiento de lo señalado en el inciso

precedente.
Art. 202.- Constituye infracción en el ejercicio de las profesiones de salud, todo acto
individual e intransferible, no justificado, que genere daño en el paciente y sea resultado
de:
a) Inobservancia, en el cumplimiento de las normas;
b) Impericia, en la actuación del profesional de la salud con falta total o parcial de

conocimientos técnicos o experiencia;
c) Imprudencia, en la actuación del profesional de la salud con omisión del cuidado o

diligencia exigible; y,
d) Negligencia, en la actuación del profesional de la salud con omisión o demora

injustificada en su obligación profesional.
CODIGO ORGANICO INTEGRAL PENAL (COIP)
CAPITULO SEGUNDO
DELITOS CONTRA LOS DERECHOS DE LA LIBERTAD
SECCION PRIMERA
Delitos contra la inviolabilidad de la vida
Artículo 145.- Homicidio culposo.-

CODIFICACIÓN:
VERSION: 1ª
La persona que, por culpa mate a otra, será sancionada con pena privativa de libertad de
tres a cinco años. Con la misma pena será sancionado el funcionario público que,
inobservando el deber objetivo de cuidado, haya otorgado permisos, licencias o
autorizaciones para la construcción de obras civiles que hubieren perecido, y que como
consecuencia de ello se haya ocasionado la muerte de una o más personas.
Artículo 146.- Homicidio culposo por mala práctica profesional
La persona que, al infringir un deber objetivo de cuidado, en el ejercicio o práctica de su

profesión, ocasione la muerte de otra, será sancionada con pena privativa de libertad de
uno a tres años. El proceso de habilitación para volver a ejercer la profesión, luego de
cumplida la pena, será determinado por la Ley.
Será sancionada con pena privativa de libertad de tres a cinco años si la muerte se produce
por acciones innecesarias, peligrosas e ilegítimas
CAPITULO SEGUNDO
DELITOS CONTRA LOS DERECHOS DE LA LIBERTAD
SECCION SEGUNDA
Delitos contra la integridad personal
Artículo 152.- Lesiones
La persona que lesione a otra será sancionada de acuerdo con las siguientes reglas:
1. , Si como resultado de las lesiones se produce en la víctima un daño, enfermedad o

incapacidad de cuatro a ocho días, será sancionada con pena privativa de libertad de treinta
a sesenta días.
2. Si produce a la víctima un daño, incapacidad o enfermedad de nueve a treinta días, será

sancionada con pena privativa de libertad de dos meses a un año.
CODIFICACIÓN:
VERSION: 1ª
3. Si produce a la víctima un daño, incapacidad o enfermedad de treinta y uno a noventa

días, será sancionada con pena privativa de libertad de uno a tres años.
4. Si produce a la víctima una grave enfermedad o una disminución de sus facultades

físicas o mentales o una incapacidad o enfermedad, que no siendo permanente, supere los
noventa días, será sancionada con pena privativa de libertad de tres a cinco años.
5. Si produce a la víctima enajenación mental, pérdida de un sentido o de la facultad del

habla, inutilidad para el trabajo, incapacidad permanente, pérdida o inutilización de algún
órgano o alguna grave enfermedad transmisible e incurable, será sancionada con pena
privativa de libertad de cinco a siete años. La lesión causada por infringir un deber objetivo
de cuidado, en cualquiera de los casos anteriores, será sancionada con pena privativa de
libertad de un cuarto de la pena mínima prevista en cada caso.
Para la determinación de la infracción del deber objetivo de cuidado se considerará lo

previsto en el artículo 146.
No serán punibles las lesiones derivadas de acciones terapéuticas ejecutadas por

profesionales de la salud en cumplimiento del principio de necesidad que precautele
la salud del paciente.
CAPÍTULO TERCERO
DELITOS CONTRA LOS DERECHOS DEL BUEN VIVIR
SECCIÓN PRIMERA
Delitos contra el derecho a la salud
Artículo 215.- Daño permanente a la salud.-

La persona que utilice elementos biológicos, químicos o radioactivos que causen un daño
irreparable, irreversible o permanente a la salud de una o más personas, será sancionada
con pena privativa de libertad de siete a diez años.
CODIFICACIÓN:
VERSION: 1ª
Artículo 216.- Contaminación de sustancias destinadas al consumo humano.-
La persona que altere, poniendo en riesgo, la vida o la salud, materias o productos

alimenticios o bebidas alcohólicas destinadas al consumo humano, será sancionada con
pena privativa de libertad de tres a cinco años.
Con la misma pena será sancionada la persona que, conociendo de la alteración, participe
en la cadena de producción, distribución y venta o, en la no observancia de las normas
respectivas en lo referente al control de los alimentos.
La comisión de esta infracción de manera culposa, será sancionada con pena privativa de
libertad de dos a seis meses.
Artículo 217.- Producción, fabricación, comercialización y distribución de

medicamentos e insumos caducados.-
La persona que importe, produzca, fabrique, comercialice, distribuya o expenda

medicamentos o dispositivos médicos falsificados o que incumpla las exigencias
normativas relativas a su composición, estabilidad y eficacia, será sancionada con pena
privativa de libertad de tres a cinco años.
La persona que expenda o despache medicamentos caducados y con ello ponga en peligro
la vida o la salud de las personas, será sancionada con pena privativa de libertad de seis
meses a dos años e inhabilitación para el ejercicio de la profesión u oficio por seis meses.
Si se determina responsabilidad penal de una persona jurídica, será sancionada con una
multa de treinta a cincuenta salarios básicos unificados del trabajador en general y la
extinción de la misma.
SECCIÓN SEGUNDA
Delitos por la producción o tráfico ilícito de sustancias catalogadas sujetas a
fiscalización
Artículo 224.- Prescripción injustificada.-

CODIFICACIÓN:
VERSION: 1ª
La o el profesional de la salud que, sin causa justificada, recete sustancias estupefacientes,

psicotrópicas o preparados que las contengan, será sancionado con pena privativa de
libertad de uno a tres años.
Si prescribe la receta a una o un incapaz absoluto, mujeres embarazadas, discapacitados

o adultos mayores, será sancionado con pena privativa de libertad de tres a cinco años.
DEFINICIONES
Evento Adverso: Situación o acontecimiento inesperado, relacionado con la atención
sanitaria (acción u omisión) recibida por el paciente que tiene, o puede tener,
consecuencias negativas para el mismo (aumento de la hospitalización, lesiones
transitorias, discapacidad o muerte) y que no están relacionados con el curso natural de la
enfermedad.
Evento Centinela: Se entiende como un suceso inesperado que produce la muerte o serias
secuelas físicas o psicológicas, o el riesgo potencial de que esto ocurra.
Incidente: Es un suceso adverso, consecuencia de la atención sanitaria recibida, que no
llega a provocar daño al paciente.
Negligencia: Abandono, indolencia desprecio, incapacidad, impericia e ignorancia
profesional.
Seguridad del paciente: Área que enfatiza en el reporte, análisis y prevención de las fallas
de la atención en salud, que con frecuencia son causantes de eventos adversos.
Prácticas seguras: Conjunto de acciones que reducen el riesgo de eventos adversos
relacionados con la atención de salud.
Notificación: Reporte de datos sobre eventos adversos producidos en la atención de salud,
lo que permite tomar medidas eficaces relacionadas con la seguridad del paciente.
Error: Es el que resulta de una equivocación en que no existe mala fe, ni se pone de
manifiesto una infracción o imprudencia.
Gestión de riesgo son aquellas iniciativas relacionadas con la prevención de errores y que
tienen impacto en forma directa en la aparición de daño.
Daño: Alteración estructural o funcional del organismo y/o cualquier efecto perjudicial
derivado de él. Los daños comprenden las enfermedades, lesiones, sufrimientos,
discapacidades y muerte, y pueden ser físicos, sociales o psicológicos.
SIGLAS
UPP: Ulceras por presión.
GDR: Gestión de riesgos.
CODIFICACIÓN:
VERSION: 1ª
MSP: Ministerio de Salud Pública.
EA: Eventos adversos.
EV: Evento centinela.
CC: Comité de Calidad.
OBJETIVO GENERAL:
Disminuir la incidencia de eventos adversos y centinelas, en el Centro de Salud Santa Rosa
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
• Mejorar la seguridad en la atención de salud de los pacientes a través de la vigilancia

de los eventos adversos.
• Establecer planes de mejora tendientes a disminuir la recurrencia de eventos

adversos y centinela.
• Implementar flujograma de notificación de eventos.
ALCANCE:
Este protocolo aplica para todas las áreas de la Unidad Operativa.
RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN
Administrador técnico: Entregar los recursos necesarios para la implementación correcta
del siguiente protocolo y liderar una cultura de seguridad en la institución.
Todo funcionario que sea testigo de un incidente, evento adverso, evento centinela
o participe de él, en funciones permanentes o transitorias, independiente de su calidad
contractual, tiene la responsabilidad de conocer y cumplir el presente procedimiento,
notificar en el sistema establecido y reportar al jefe directo en caso de evento centinela y
eventos adversos de notificación obligatoria y de participar, si se requiere, en el análisis del
evento.
Médicos y Enfermeros: Son los responsables de estimular la notificación, de facilitar la

investigación, realizar las intervenciones iniciales, colaborar con la búsqueda de las causas,
CODIFICACIÓN:
VERSION: 1ª
participar en el análisis e implementar planes de mejora y seguimiento del cumplimiento de

éstos. Potenciar las estrategias implementadas a nivel institucional y local para la
prevención de eventos adversos y centinela.
Comité de calidad y Seguridad del Paciente: Es responsable de mantener la norma

vigente, el sistema de notificación operativo, recepcionar las notificaciones y tipificar el
evento según cumpla o no los criterios para incluir en el análisis, de consolidar y resguardar
los datos reportados para generar investigación de incidencia y/o prevalencia, de realizar
revisión de informes de los análisis de eventos, citar y participar en las reuniones de análisis.
Elaborar alertas de seguridad en relación a los eventos analizados para resguardar la
seguridad en la atención de los pacientes a nivel Institucional.
DESARROLLO.
Procedimiento del sistema de vigilancia de eventos adversos Institucional.
El procedimiento se basa en un sistema de vigilancia pasivo (de notificación anónima
obligatoria y voluntaria), basado en la notificación por parte del funcionario designado por
servicio, que participa o se percata del evento adverso o incidente ocurrido. (Ver anexo n°1)
Notificación obligatoria:
Dentro de este procedimiento se encuentran los eventos centinelas y los eventos adversos
de notificación obligatoria que ha definido la institución, de acuerdo a la realidad local y a
las normativas ministeriales. (Tabla n°1)
Vigilancia de eventos adversos y centinelas:
La vigilancia de los eventos adversos y centinelas se basa en el reporte obligatorio por
parte del personal. Para estimular su notificación, de forma mensual se incorporará el
reporte de los eventos adversos que pudiesen haber acontecido.Toda vez que el personal
de salud detecte un evento, el involucrado lo comunicará a la jefatura directa durante las
24 horas de pesquisado u ocurrido el evento e inmediatamente a la Unidad de Calidad, a
través del sistema de reporte y notificación vigente.
Si el caso fuese detectado a través de los sistemas alternativos (Gestión de observación,
GRD, Hallazgos de auditoría de fichas clínicas), el comité de calidad informará a Provisión
y Calidad distrital para coordinar análisis y mejoras.
Definición de evento a vigilar:
Los eventos centinelas son aquellos incidentes relacionados con la seguridad del paciente,
graves, fácilmente prevenibles, que no ocurrirían si las medidas preventivas disponibles
hubiesen estado implementadas en los servicios clínicos.
Los eventos centinelas serán listados y revisados de forma anual para eliminación e
incorporación de alguno. Esta revisión será realizada por la Unidad de Calidad, en base a
CODIFICACIÓN:
VERSION: 1ª
la experiencia de los eventos adversos reportados, los pesquisados a través de la Unidad

de observaciones o a través de revisiones de ficha clínica por GRD u otros mecanismos
diseñados en el futuro.
En tabla n°1 se encuentra el listado de eventos adversos y centinelas de notificación

obligatoria definidos por la institución.
Del análisis y las mejoras:
En caso de un evento adverso definido por la institución de notificación obligatoria, a la
Unidad de Calidad. Clasificará el daño en leve moderado o severo. Los eventos leves serán
consolidados en base de datos que proporcionar información a la institución para mejoras,
los eventos clasificados como moderados o severos se confirmará inmediatamente la
información proporcionada y se iniciara investigación y análisis.
Manejo de la información:
Toda vez que ocurra un evento adverso en el que se requiera una intervención en el
paciente, ya sea para evaluar el daño ocasionado o para corregirlo, se deberá informar al
paciente o su familiar.
El responsable de la entrega de información debe ser el médico tratante, quien debe indicar
realizar los exámenes de seguridad, en caso pertinente
(radiografía/laboratorio/ecografía/etc) los que no pueden ser suspendidas por el médico
tratante.
En aquellos casos en que deba entregar información de gran relevancia a la familia del
paciente que ha presentado un evento adverso grave, es el Administrador Técnico del
establecimiento quién tiene atribuciones para gestionar la información personalmente o en
quién él delegue como su representante.
Los funcionarios en general deben abstenerse de entregar información parcial o total del
evento adverso ocurrido a personas externas a la institución sin designación e instrucción
exclusiva de la Administrador Técnico.
Por ley de derechos y deberes de los pacientes, se prohíbe tomar fotografías de pacientes,
funcionarios e instalaciones cuando ocurra un evento adverso. (La excepción a esto es;
previa autorización del paciente dejando registro en ficha clínica)
El comité de Calidad debe mantener siempre informado al Director Médico de los eventos
adversos centinelas, moderados y graves para una adecuada gestión de la información.
DISTRIBUCIÓN.
Administrador Técnico, consultorios médicos, enfermería.
CODIFICACIÓN:
VERSION: 1ª
INDICADORES DE EVALUACION
% de notificación de eventos adversos.

Indicador
N° de registros de notificacion de eventos adversos.

Fórmula x100
Total de eventos adversos.
Periodicidad Supervision: mensual
Estándar 100%
Requisitos de Evidencia de fidelidad de los datos del numerador y

Calidad denominador.
Justificación Incrementar la notificación de Eventos Adversos.
Fuente de Formulario de evaluación.

Información
Ejecución: Medicos, Enfermeras de cuidado directo.
Responsable
Monitoreo: Administrador Técnico , Gestión de Calidad.

.
CODIFICACIÓN:
VERSION: 1ª
ANEXOS
CODIFICACIÓN:
VERSION: 1ª
CODIFICACIÓN:
VERSION: 1ª
Tabla n°1: Listado de eventos adversos y centinelas de notificación obligatoria

definidos por la institución.
UNIDAD O SERVICIO EVENTOS ADVERSOS EVENTOS

CENTINELAS
Flebitis y extravasación Muerte inesperada de
CONSULTA en zona de infusión paciente
Error de medicación Error en identificación de
exámenes
Reacción adversa a Caída de paciente
medicamento
Error en identificación y Error en identificación y
almacenamiento de almacenamiento de
Medicamentos medicamentos de alto
FARMACIA riesgo
Falla en cadena de frio de
los fármacos que lo
requieran
Despacho erróneo de
medicamentos a otro
servicio.
Examen al paciente Informe de resultados
LABORATORIO equivocado incorrecto
Perdida de hora por Valor critico no notificado
indicaciones erróneas
Caída del paciente
CODIFICACIÓN:
VERSION: 1ª
FLUJOGRAMA
REPORTE EN REPORTE
REPORTE POR GDR U
CONSULTA
ESPONTANEO
REPORTE DE EVENTO
ADVERSO O EVENTO
INFORM
E DE
COMITÉ CC ENVIA INFORME AL
ADMINISTRADOR
TECNICO
CODIFICACIÓN:
VERSION: 1ª
BIBLIOGRAFIA
1. Luengas S. Seguridad del Paciente: Conceptos y Análisis de Eventos Adversos. 2008
2. García – Barberos Milagros. Alianza Mundial para la Seguridad del Pacientes – OMS.
Oficina de Servicios Integrados de Salud, Unidad de Políticas, sistemas y Servicios
Sanitarios – OMS
3. Sistema de Notificación de Incidentes y Eventos Adversos. Hospital Universitario

Central de Asturias – España. 2009
4. Bañeres J., Orrero C., Suñol R., Ureña V.. Los Sistemas de Registro y Notificación de
Efectos Adversos y de Incidentes: una estrategia para aprender de los errores.
Fundación Avedis Donabedian. Barcelona – España 2005
5. Bañeres J. Los Sistemas de Notificación de Incidentes y Eventos Adversos. Un Análisis

de Situación. Fundación Avedis Donobedian. Madrid – España. 2006
6. Bañeres J., Cavero E., López L., Orrego C., Suñol R.. Sistemas de Registro y
Notificación de Incidentes y Eventos Adversos. Ministerio de Sanidad y Consumo –
España.
7. Martínez A. Gestión Sistémica del Error: El Enfoque del Queso Suizo en las Auditorias.
Laboratorio Tecnológico del Uruguay.2012
8. Protocolo de Londres
DISTRITO 14D01 MORONA – SALUD
CENTRO DE SALUD TIPO A “SANTA ROSA”
Distrito 14D01
PROTOCOLO NOTIFICACION DE EVENTOS
MORONA-SALUD RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
19

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CENTRO DE SALUD TIPO A “SANTA ROSA”

CENTRO DE SALUD SANTA ROSA : PROTOCOLO DE NOTIFICACION DE EVENTOS

CENTRO DE SALUD SANTA ROSA

Edición general: Gestión de Calidad del Centro de salud Santa Rosa

El Protocolo de “PROTOCOLO DE NOTIFICACION DE EVENTOS RELACIONADOS CON LA

Define: es un documento que describe en resumen el conjunto de procedimientos

seguridad del paciente. Reúne evidencias y recomendaciones científicas para asistir a

Como citar esta obra: Ministerio de Salud Pública PROTOCOLO DE NOTIFICACION

VALIDEZ: El presente Protocolo tendrá una duración de cuatro años a partir de su

APRUEBESE, en todos sus términos PROTOCOLO DE NOTIFICACION DE EVENTOS

ANOTESE, COMUNIQUESE Y ARCHIVESE

En la Ciudad de Macas, 31 de Agosto de dos mil veinte y tres.

BQ. Alva Mariela Rivadeneira Noriega

Autoridades del Distrito de Salud 14D01 – Salud

BQ. Alva Mariela Rivadeneira Noriega, DIRECTORA DISTRITAL 14D01 - SALUD

Lic. Francelina Maza; Especialista Distrital de la Calidad de los Servicios en Salud 1

Equipo de redacción y autores

Md. Fam. Margarita MEDICO FAMILIAR DEL

REVISADO POR: PROVISION Y CALIDAD

APROBADO POR: Bq. Mariela DIRECTORA DISTRITAL

MARCO LEGAL ................................................................................................... 7

RESPONSABLES DE EJECUCION ..................................................................... 13

INDICADORES DE EVALUACION ....................................................................... 16

En este contexto, el Ministerio de Salud Pública (MSP), implementa en primera instancia un

LEY ORGANICA DE SALUD (LOS)

CAPÍTULO I : Del derecho a la salud y su protección

De las profesiones de salud, afines y su ejercicio

Art. 199.- Corresponde a la autoridad sanitaria nacional la investigación y sanción de la

Es su deber exigir condiciones básicas para el cumplimiento de lo señalado en el inciso

b) Impericia, en la actuación del profesional de la salud con falta total o parcial de

c) Imprudencia, en la actuación del profesional de la salud con omisión del cuidado o

d) Negligencia, en la actuación del profesional de la salud con omisión o demora

CODIGO ORGANICO INTEGRAL PENAL (COIP)

DELITOS CONTRA LOS DERECHOS DE LA LIBERTAD

Delitos contra la inviolabilidad de la vida

Artículo 145.- Homicidio culposo.-

Artículo 146.- Homicidio culposo por mala práctica profesional

La persona que, al infringir un deber objetivo de cuidado, en el ejercicio o práctica de su

DELITOS CONTRA LOS DERECHOS DE LA LIBERTAD

Delitos contra la integridad personal

Artículo 152.- Lesiones

1. , Si como resultado de las lesiones se produce en la víctima un daño, enfermedad o

2. Si produce a la víctima un daño, incapacidad o enfermedad de nueve a treinta días, será

3. Si produce a la víctima un daño, incapacidad o enfermedad de treinta y uno a noventa

4. Si produce a la víctima una grave enfermedad o una disminución de sus facultades

5. Si produce a la víctima enajenación mental, pérdida de un sentido o de la facultad del

Para la determinación de la infracción del deber objetivo de cuidado se considerará lo

No serán punibles las lesiones derivadas de acciones terapéuticas ejecutadas por

DELITOS CONTRA LOS DERECHOS DEL BUEN VIVIR

Delitos contra el derecho a la salud

Artículo 215.- Daño permanente a la salud.-

Artículo 216.- Contaminación de sustancias destinadas al consumo humano.-

La persona que altere, poniendo en riesgo, la vida o la salud, materias o productos

Artículo 217.- Producción, fabricación, comercialización y distribución de

La persona que importe, produzca, fabrique, comercialice, distribuya o expenda

Artículo 224.- Prescripción injustificada.-

La o el profesional de la salud que, sin causa justificada, recete sustancias estupefacientes,

Si prescribe la receta a una o un incapaz absoluto, mujeres embarazadas, discapacitados

MSP: Ministerio de Salud Pública.

EA: Eventos adversos.

EV: Evento centinela.

CC: Comité de Calidad.