SERVICIOS ESTATALES DE SALUD EN GUERRERO

NOTAS DE EVOLUCIÒN
NUMERO DE EXPEDIENTE
234– 1
A.- IDENTIFICACIÒN

1.- NOMBRE EDAD.- 40 a .

Apellido Paterno Materno Nombre (s)
B.- SIGNOS VITALES, DIAGNÒSTICO, PRESCRIPCIÒNY EVOLUCIÒN Hora: 08:23 hrs.
4.- 53.00 20 02 23
PESO ACTUAL
1.59 Día Mes Año
9.- FECHA
Femenino 40 años acude acita de crónico degenerativo

Actualmente refiere asintomático. IMC: 21.31 CC:88 cm

GLUCEMIA 253 mgdl. Signos vitales con presión arterial normal.

6.- 88x E.F: se encuentra tranquila, consiente, orientada en sus tres esferas neurológicas, bien
PULSO Hidratada con buena coloración de piel y tegumentos, ojos simétricos con buena
7. 99 Respuesta, narinas permeables, orofaringe normal sin alteraciones, campos pulmonares
Sistólica
TENSION Bien ventilado con buena entrada y salida de aire. ruidos cardiacos de buena intensidad
ARTERIAL 65 Y frecuencia sin fenómenos agregados, abdomen blando depresible globoso por
Diastólica
Panículo adiposo, perístalsis aumentados en frecuencia e intensidad extremidades supe-
8.- Riores e inferiores funcionales, sin edema. Sin lesiones patológicas aparentes con
TEMPERATURA 36 Pulsos presentes, llenado capilar normal.
f. respiratoria: 21 x. Se orienta en alimentación.
4.-
PESO ACTUAL
5.- Día Mes Año
ESTATURA 9.- FECHA

IdX: diabetes mellitus descontrolada

6.- Tx: metformina tabls 850 Tomar v.o una cada 12 hrs por un mes.
PULSO Glibenclamida tabls 5 mg. Tomar v.o una cada 8 hrs por un mes.

sistólica

Diastólic
a
8.- Tratamiento basado en la guía de la práctica clínica.
TEMPERATURA Pronostico: reservado a evolución.
Plan: se orienta sobre medidas higiénicas y dietéticas.

4.-
PESO ACTUAL
5.- Día Mes Año
ESTATURA 9.- FECHA
Se da educación para la salud.

Se orienta sobre técnica de lavado de manos.

 Se realizan acciones de acuerdo a la línea de vida

Se da orientación en prevención de accidentes

6.-
PULSO Cita en 30 días.
7.
Sistólica
TENSION Dr. José Daniel Vélez Reynoso
ARTERIAL Ced. Prof. 4180637
Diastólica
8.-
TEMPERATURA
NOTA: ESCRIBIR CON LETRA DE MOLDE, LEGIBLE O MAQUINA MECANICA

SERVICIOS ESTATALES DE SALUD EN GUERRERO

HISTORIA CLINICA GENERAL
NUMERO DE EXPEDIENTE

ESTABLECIMIENTO: LOCALIDAD _

I.- FICHA DE IDENTIFICACION

1.- NOMBRE: 2.- EDAD.- .

APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE

INTERROGATORIO
II. ANTECEDENTES
a) HEREDITARIOS FAMILIARES _
_
_
_
b) PERSONALES NO PATOLOGICOS _
_
_
_
c) PERSONALES PATOLOGICOS _
_
_
________________________________________________________________________________________________antea
ntesedentes perinatales__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
III. PADECIMIENTOS ACTUALES
a) FECHA DE INICIACION _
b) PRINCIPALES SINTOMAS DE INICIACION _
_
_
c) EVOLUCION _
 _
_
d) SINTOMATOLOGIA ACTUAL _
_
_
e) TERAPEUTICA EMPLEADA ANTERIORMENTE _
_
_
IV. INTERROGATORIO POR APARATOS
a) APARATO DIGESTIVO _
_
_

NOTA: ESCRIBIR CON LETRA DE MOLDE, LEGIBLE O MAQUINA MECANICA

b) APARATO RESPIRATORIO _

_
c) APARATO URINARIO _

_
d) APARATO GENITAL _

_
e) SISTEMA CARDIOVASCULAR _

_
f) SISTEMA NERVIOSO _

_
g) SISTEMA ENDOCRINOVEGETATIVO _

_
h) SISTEMA LOCOMOTOR _

_
i)SINTOMAS GENERALES _

V. EXPLORACION FISICA
a) INSPECCION GENERAL PESO: TALLA: _
__
_
b)CABEZA _
_
c) CUELLO _
_
d) TORAX _
_
e) ABDOMEN _
_
f) SISTEMA LOCOMOTOR _
_

VI. DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO PRINCIPAL _

TRATAMIENTO: _______
______________________________________________________________________________________________________________
PRONOSTICO:

NOMBRE, FIRMA DEL MEDICO

FECHA Y CEDULA PROFESIONAL _

SERVICIOS ESTATALES DE SALUD EN GUERRERO

HISTORIA CLINICA GENERAL

NUMERO DE EXPEDIENTE
974 – 1 no prospera
FECHA DE NACIMIENTO: 25-10-1960

ESTABLECIMIENTO: CENTRO DE SALUD RURAL POBLACION DISPERSA _______ LOCALIDAD_____ LA PALMA _

I.- FICHA DE IDENTIFICACION

1.- NOMBRE: __ 2.- EDAD.- 54 AÑOS SEXO: FEMENINO

APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE

INTERROGATORIO
II. ANTECEDENTES

a) HEREDITARIOS FAMILIARES
PADRES FINADOS DESCONOCE LA CAUSA,ABUELOS FINADOS DESCONOCE LA CAUSA . HERMANAS SANOS Y
FAMILIARES DIRECTOS NIEGA, DIEBETES, HIPERTENSION, HIPOTIROIDISMO, PRODUCTOS GEMELARES, EPILEPSIA,
MALFORMACIONES CONGENITAS ETC.____________________________________
b) PERSONALES NO PATOLOGICOS
HABITA EN CASA PROPIA LA CUAL SE ENCUENTRA CONSTRUIDA ABASE DE PISO DE____ CEMENTO,PAREDES DE
ADOBE__ TECHO DE TEJAS ,CUENTA CON 2 CUARTOS, 2 VENTANAS VENTANAS,COSINA DENTRO DE LA CASA,COSINA CON
GAS ,LUZ _ELECTRICA,PARA CONSUMO _AGUA POTABLE , CON FECALISMO EN DRENAGE ____
b) PERSONALES PATOLOGICOS
NIEGAS ALERGIAS , INMUNIZACIONES COMPLETAS,NIEGA TRANSFUNCIONES SANGUINEAS , QUIRURGICAS NO
REFIERE HIPERTENSION ARTERIA 3 AÑOS NIEGA EPILEPSIA, MALFORMACIONES CONGENITAS
AGO:MENARCA: 14, IVSA: 18 AÑOS. G:6,P:5. A:0,C:1 FUM: 43 AÑOS
III. PADECIMIENTOS ACTUALES
a) FECHA DE INICIACION HACE 3 AÑOS
_
b) PRINCIPALES SINTOMAS DE INICIACION ACTUALMENTE SE MANIFIESTA ASINTOMATICO_________________________
_
_
c) EVOLUCION ACUFENOS FOSFENOS VERTIGO______________________
_
_
d) SINTOMATOLOGIA ACTUAL NIINIGUNO ________________________________________
_
_
e) TERAPEUTICA EMPLEADA ANTERIORMENTE ENALAPRIL , CAPTOPRIL __________
_
_
IV. INTERROGATORIO POR APARATOS
a) APARATO DIGESTIVO NIEGA DOLOR GASTRICO, REFLUJO GASTROESOFAGICO,HIPER ACIDES,ASI COMO SANGRADOS_
GASTROINTESTINALES ____
_

NOTA: ESCRIBIR CON LETRA DE MOLDE, LEGIBLE O MAQUINA MECANIC

b) APARATO RESPIRATORIO NIEGA CURSAR CON DIFICULTAD RESPIRATORIA,TOS,Y REFIERE CURSAR CON UNA
ADECUADA VENTILACION CON UNA BUENA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE SIN RUIDOS AGREGADOS.___________
_
c) APARATO URINARIO NIEGA DOLOR LUMBAR, DISURIA, POLAQUIURIA, ANURIA ETC.____________________
_
d) APARATO GENITAL NIEGA INFECCIONES O ULCERACIONES ASI COMO SECRESIONES ANORMALES.__________
_
_
e) SISTEMA CARDIOVASCULAR NIEGA CURSAR CON DISNEA A PEQUEÑOS Y MEDIANOS O GRANDES ESFUERZOS,
PALPITACIONES,CIANOSIS,DOLOR PRECORDIAL.____________________________________________________
___
f) SISTEMA NERVIOSO NIEGA CEFALES TENSIONAL, CURSAR CON PERIODOS DE ESTRÉSS ,ANSIEDAD O DELIRIOS.
_
g) SISTEMA ENDOCRINOVEGETATIVO EXPLORADOS E INTERROGADOS Y SINDATOS PATOLOGICO.___________
_
h) SISTEMA LOCOMOTOR EXTREMIDADES SUPERIORES INTEGRAS SIN DATOS ANATOMICOS PATOLOGICOS_____
EXTREMIDADES INFERIORES INTEGRAS SIN DATOS ANATOMICOS PATOLOGICOS PULSOS Y LLENADOS________
CAPILARESNORMALES.__________________________________________________________________________
i)SINTOMAS GENERALES ACTUALMETE ASINTOMATICO_____________________________________________
_

V. EXPLORACION FISICA
a) INSPECCION GENERAL PESO: 65 TALLA: 1.48_ T/A:120/80MMHG. F.C:72x TEMP:36.0c .
CONCIENTE TRANQUILO ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS NEUROLOGICAS,BIEN HIDRATADO,CON BUENA COLORACION DE PIEL Y__
TEGUMENTROS_________________________________________________________________________________________________
_
b) CABEZANORMOCEFALO CON BUENA IMPLANRACION DE CABELLO,FRENTE POBLADA,OJOS CIMETRICOS,NARINAS PERMEABLES,BOCA
HIDRATADA SIN DATOS DE INFECCIONES ORALES.________________________________________________________________
_
c) CUELLO CILINDRICO CON TRAQUEA CENTRAL Y DESPLAZABLE_________________________________________________________
_
d) TORAX EN TONEL,CAMPOS PULMONARES CON BUENA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, RUIDOS CARDIACOS CON BUENA INTENSIDAD Y
FRECUENCIA SIN FENOMENOS AGREGADOS___________________________________________________________________________
e) ABDOMEN BLANDO DE PRESIBLE PERISTALSIS PRENTES SINDATOS DE VICEROMEGALIA._____________________
. _
f) SISTEMA LOCOMOTOR EXTREMIDADES INTEGRAS,MARCHA NORMAL ,PULSOS Y LLENADO CAPILAR NORMAL________________

VI. DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO PRINCIPAL HIPERTENSION ARTERIAL CONTROLADA _________________

ENALAPRIL TABLS 10 MG. TOMAR UNA CADA 12 HRS POR UN MES.

OTROS DIADNOSTICOS _

NOMBRE, FIRMA DEL MEDICO

FECHA 12 – 08- 2015 Y CEDULA PROFESIONAL DR,

CED.PROF.

NOTA: ESCRIBIR CON LETRA DE MOLDE, LEGIBLE O MAQUINA MECANIC

SERVICIOS ESTATALES DE SALUD EN GUERRERO

HISTORIA CLINICA GENERAL

NUMERO DE EXPEDIENTE
972-2
FECHA DE NACIMIENTO: 16-07-1977

ESTABLECIMIENTO: CENTRO DE SALUD RURAL POBLACION DISPERSA _______ LOCALIDAD_____ LA PALMA _

I.- FICHA DE IDENTIFICACION

1.- NOMBRE: ___ 2.- EDAD.- 38 AÑOS SEXO: MASCULINO

APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE

INTERROGATORIO
II. ANTECEDENTES

a) HEREDITARIOS FAMILIARES
PADRE VIVOS PADRE HIPERTENSO MADRE SANA ,ABUELOS FINADOS DESCONOCE LA CAUSA . HERMANOS DOS
HIPERTENSOS Y FAMILIARES DIRECTOS NIEGA, DIEBETES, HIPERTENSION, HIPOTIROIDISMO, PRODUCTOS GEMELARES,
EPILEPSIA, MALFORMACIONES CONGENITAS ETC._____________
b) PERSONALES NO PATOLOGICOS
HABITA EN CASA CON SUS PADRES LA CUAL SE ENCUENTRA CONSTRUIDA ABASE DE PISO DE____ CEMENTO,PAREDES
DE ADOBE__ TECHO DE TEJAS ,CUENTA CON 4 CUARTOS, 4 VENTANAS VENTANAS,COSINA FURA DE LA CASA,LUZ
_ELECTRICA,PARA CONSUMO _AGUA DE POZO, CON FECALISMO EN DRENAGE______________________________
b) PERSONALES PATOLOGICOS
NIEGA ALERGIAS EN GENERAL, INMUNIZACIONES INCOMPLETAS,NIEGA TRANSFUNCIONES SANGUINEAS____________
QUIRURGUCAS NEGADOS , HIPERTENSION ARTERIA HACE 7 AÑOS , DIABETESTE MELLITUS HACE 7 DÍAS , EPILEPSIA,
MALFORMACIONES CONGENITAS, ALCOHOLISMO ESPORADICAMENTE
III. PADECIMIENTOS ACTUALES
a) FECHA DE INICIACION HACE 7 DIAS _
b) PRINCIPALES SINTOMAS DE INICIACION PERDIDA DE PESO, CEFALEA ,ACUFENOS FOSFENOS ____
_
c) EVOLUCION CEFALEA_________________________________________________________________
_
_
d) SINTOMATOLOGIA ACTUAL CEFALEA, FATIGA._ACUFENOS, FOSFENOS_________________________
_
_
e) TERAPEUTICA EMPLEADA ANTERIORMENTE NIFEDIPINO , GLIBENCLAMIDA METFORMINA TABLS
_
IV. INTERROGATORIO POR APARATOS
a) APARATO DIGESTIVO NIEGA DOLOR GASTRICO, REFLUJO GASTROESOFAGICO,HIPER ACIDES,ASI COMO SANGRADOS_
GASTROINTESTINALES ____
_

NOTA: ESCRIBIR CON LETRA DE MOLDE, LEGIBLE O MAQUINA MECANICA

b) APARATO RESPIRATORIO NIEGA CURSAR CON DIFICULTAD RESPIRATORIA,TOS,Y REFIERE CURSAR CON UNA
ADECUADA VENTILACION CON UNA BUENA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE SIN RUIDOS AGREGADOS.___________

_
c) APARATO URINARIO NIEGA DOLOR LUMBAR, DISURIA, POLAQUIURIA, ANURIA ETC.____________________

_
d) APARATO GENITAL NIEGA INFECCIONES O ULCERACIONES ASI COMO SECRESIONES ANORMALES.__________

_
e) SISTEMA CARDIOVASCULAR NIEGA CURSAR CON DISNEA A PEQUEÑOS Y MEDIANOS O GRANDES ESFUERZOS,
PALPITACIONES,CIANOSIS,DOLOR PRECORDIAL.____________________________________________________
___
f) SISTEMA NERVIOSO NIEGA CEFALES TENSIONAL, CURSAR CON PERIODOS DE ESTRÉSS ,ANSIEDAD O DELIRIOS.
_

_
g) SISTEMA ENDOCRINOVEGETATIVO EXPLORADOS E INTERROGADOS Y SINDATOS PATOLOGICO.___________

_
h) SISTEMA LOCOMOTOR EXTREMIDADES SUPERIORES INTEGRAS SIN DATOS ANATOMICOS PATOLOGICOS_____
EXTREMIDADES INFERIORES INTEGRAS SIN DATOS ANATOMICOS PATOLOGICOS PULSOS Y LLENADOS________
CAPILARES NORMALES._______________________________________________________________
i)SINTOMAS GENERALES CEFALEA Y FATIGA , PERDIDA DE PESO, ACUFENOS FOSFENOS____________________
_

V. EXPLORACION FISICA
a) INSPECCION GENERAL PESO: 67.500 TALLA: 1.57_ T/A:120/70MMHG. F.C:72x TEMP:36.0c .
CONCIENTE TRANQUILO ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS NEUROLOGICAS,BIEN HIDRATADO,CON BUENA COLORACION DE PIEL Y__
TEGUMENTROS_________________________________________________________________________________________________
b) CABEZANORMOCEFALO CON BUENA IMPLANRACION DE CABELLO,FRENTE POBLADA,OJOS CIMETRICOS,NARINAS
PERMEABLES,BOCA HIDRATADA SIN DATOS DE INFECCIONES
ORALES.________________________________________________________________
_
c) CUELLO CILINDRICO CON TRAQUEA CENTRAL Y DESPLAZABLE_________________________________________________________
_
d) TORAX EN TONEL,CAMPOS PULMONARES CON BUENA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, RUIDOS CARDIACOS CON BUENA INTENSIDAD Y
FRECUENCIA SIN FENOMENOS AGREGADOS___________________________________________________________________________
e) ABDOMEN BLANDO DE PRESIBLE PERISTALSIS PRENTES SINDATOS DE VICEROMEGALIA._____________________
. _
f) SISTEMA LOCOMOTOR EXTREMIDADES INTEGRAS,MARCHA NORMAL ,PULSOS Y LLENADO CAPILAR NORMAL________________
_

VI. PRONOSTICO: RESERVADO A EVOLUCION..

DIAGNOSTICO PRINCIPAL DIABETES MELLITUS DESCONTROLADA ____ ____

_TX: GLIBENCLAMIDA TABS 5 MG. TOMAR V.O DOS CADA 8 HRS POR UN MES. METFORMINA TABLS 850 MG. TOMAR UNA V.O
CADA 8 HRS POR UN MES

OTROS DIADNOSTICOS _

NOMBRE, FIRMA DEL MEDICO

FECHA 21– 07- 2015 Y CEDULA PROFESIONAL DR,

CED.PROF.