72124, 18:17 Enfermedad de Graves -Lecturio Lectucio Enfermedad de Graves La enfermedad de Graves es un trastorne autoinmune caracterizado por la presencia de anticuerpos circulantes del receptor de Ia hormona estimulante del tiroides (TSH), que provocan la hiperfuncién de la gléndula tiroides. Las caracteristicas clinicas incluyen las Gel hipertiroidismo, asi como orbitopatia, bocio y dermopatia/mixedema pretibial, EI diagnéstico se realiza mediante pruebes de laboratario tircideas que muestran una TSH baja, hormones tiroideas elevadas (tiroxina [T4] y triyodotironina [T3) y anticuerpos receptores de tirotropina (en particular el subtipo de inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides). Si les pruebas iniciales no son diagnésticas, la captacién de yodo radiactivo (aumento de la captacién) y el ultresonido tircideo (agrandamiento difuso de la tiroides) proporcionan informacién diagnéstice. Las opciones de tratamiento incluyen férmacos antitiroideos, ablacién con yodo radiactivo y cirugia. Last updated: 16 ce febrero de 2023 CONTENTS Descripcién general Fisiopatologia Presentacién Clinica Diagnéstico Tratamiento 3 free concept pages remaining. Obtenga acceso ilimitado con Lecturio Medical Premium. EN esses ‘ntps:lapp lecturo.comtaricte3500 ans872124, 16:17 Enfermedad de Graves -Lecturio Descripcidn general Definicion La enfermedad de Graves es un trastorno autoinmune en el que los anticuerpos contra los receptores de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) hacen que la glandule tiroides se encuentre hiperfuncionante. El sindrome puede tener les siguientes caracteristica: * Hipertiroidismo (més comuin) * Bocio: agrandemiento ce Is tiroides * Oftalmopatia: oftalmopatia de Graves/enfermeded oculer tircidea + Dermopatia: mixedema pretibial Epidemiologia * Es la cause més comtin de hipertiroidismo, representando el 60%-80% de tacos los casos * Incidencia anual de 20-50 casos por 100.000 personas © Relacién mujer-hombre de 8:1 * Inicio generalmente a los 20-40 aftos ce edad * En los niiios, la mayoris ce los casos ocurren después de los 11 afios ce edac. Etiologia Se considera que la susceptibilidad a la enfermedad de Graves es una combinacién de multiples factores. Factores de riesgo: 3 free concept pages remaining. Obtenga acceso ilimitado con Lecturio Medical Premium. Era s-15 ntps:lapp lecturo.comtarite3500 ansroa, 14:17 Enfermedad de Graves Lecuio * Factores genéticos: © Antecedentes familiares de enfermedad tiroidea u otra enfermedad avtoinmune (e.g,, anemia perriciosa, diabetes mellitus tipo 1) © Polimorfismos identificedos en genes inmunorreguladores: PTPN22, CTLA-4, IL2RA, gen que cocifica el receptor de TSH (TSHR, por sus sigles en inglés) © Asociaco con HLA-DR3 y HLA-B8 © Mayor riesgo de enfermedad de Graves en pacientes con trisomia 21 (sindrome de Down) * Factores ambientales y no genéticos: Tebaquismo Estrés Aumentos repentinos en la absorcién de yodo Embarazo Infecciones bacterianas y vireles Fisiopatologia Hipertiroidismo y bocio * Inmunoglobulinas estimulentes de le tircices (reaccién de hipersensibilided tipo Il): © Sintetizedo en la gléncule tiroides, la Médula see y los ganglios linféticos © Estimular los receptores de TSH en la giéndula tiroices © Efectos: * 1 Secrecién auténoma de hormonas tiroideas (T3/T4): hipertiroidismo * Hipertrofia e hiperplasia folicular tiroidea: bocio téxico difuso © Hallazgos histolégicos en le glénduls tiroides: ® Células epiteliales cel foliculo alto atestadas, que exhiben hipertrofia e hiperplasia * También se observan infiltrados linfoides. * Retroalimentacién negativa: t hormones tircideas > compensatorie | TSH 3 free concept pages remaining. Obtenga acceso ilimitado con Lecturio Medical Premium. Era s-15 ntps:lapp lecturo.comtarite3500 sits872124, 16:17 Enfermedad de Graves -Lecturio 4. Metabolic rate and/or T, and T, [| concentration in blood | Low? High? TRH release > triggers TSH release by the + Hypothalamus stops TRH release pitultary * Anterior ptuitary stops TSH release ' TSH release TRH release 2. Effects of TSH release: Triggers release of T, and T, by thyroid follicle cells | I 4, Negative feedback: Tyrelease Tyrelease Elevated T, and T, levels, + + inhibit release of TRH and 3. Effects of T, and T, release: —_, TH * Increased basal metabolic rate of body cells _ md + Rise in body temperature (calorigenic effect) Bucle de retroalimentacisn cel eje hipotdlama-hipsifisistiroides: Cuande las hormones tircicess son bajes, el hipotélamo libera Is hormona liveradors ce titetropine (TRH), que hace que la gléndula pituiteris secrete TSH. El efecto ce este proceso es cue la glénculs tiroides produce tiroxina (T4) ytrivodotironing (T3) (se produce ms 74, ya que se convierte en T3).EI aumento de les hormonas tiroidess (73/74 libre 0 no unica) crea una retroalimentacién negative, inhibienco la liberacién de TRH y TSH. Imagen: “Classic Negative Feedback Loop" por OpenStax College. Licencia: CC BY 3.0, edltade por Lecturio, Oftalmopatia y mixedema * Se cree que es una respuesta autoinmune cirigide a un antigeno (receptor de TSH) comparticc por la tircides y la drbita, © Se considera que el proceso €n los tejidos dérmicos es similar, observancose la expresiGn de le proteina receotora de TSH en los fibroblastos dérmicos normales, © Activacién ce células T dentro del espacio retroorbitario y la piel f citocinas activacién y remocelacién de tejidos © Los fibroblastos activados aumentan los glucosaminoglucenos (que atrapan el agua), lo cue conlleva 8: = } Retencicn de licuicos * Edema y fibrosis de los musculos involucrados, * Infitracisn grasa (f adipocitos) © Efectos: * Protrusién y posible cesplazamiento del globo ocular (oftalmopatia de Graves) ® Infiltracién en el drea de la espinilla 0 mixedema pretibial (mecanismo 3 free concept pages remaining. Obtenga acceso ilimitado con Lecturio Medical Premium. ‘ntps:lapp lecturo.comtaricte3500 4s872124, 16:17 Enfermedad de Graves -Lecturio Presentacion Clinica Factores que afectan la presentacion * Gravedad y curacién ce Ia enfermedad. * Susceptibilidad al exceso de hormone tiroidea * Eded del paciente: en los ancianos, las caracteristicas son sutiles. Hipertiroidismo y bocio * Generel (aumento ce la tasa metabslice basal): © Intolerancia al calor, sudoracién. © Pércica ce peso * Dermatolégico: © Piel calida y himeda (debico ¢ la vasocilatacién) © Cabello fino y onicolisis * Bocio: © Aumento ce tamafio difuso e incoloro de Ia tiroides (2=3 veces de lo normal) © 4/-soplo tiroiceo * Cardiacos: © Tequicarcia, palpitaciones, disnea, taquiarritmias © Aumento ce la presién arterial, amplitud ce la presién del pulso © Soplo sistélico aértico © Insuficiencia cardiaca congestiva * Gastrointestinales © Diarree por aumento de la motilidad gastrointestinal © Néuseas * Muisculo-esqueléticos: © Miopatia tirotéxica (proximal) © Osteoporosis, mayor tasa de fractures * Reproductivo: © Oligomenorrea o amenorrea © Ginecomastia (en hombres) © Disminucién de la libico ¢ infertilidac, * Neuropsiquiatricos © Hiperactivicad, inquietud, arsiedac, insomnio © Temblores finos, reflejos hiperactivos. + Pacientes de edad avanzada: 3 free concept pages remaining. Obtenga acceso ilimitado con Lecturio Medical Premium. Era s-15 ntps:lapp lecturo.comtarite3500 sins872124, 16:17 Enfermedad de Graves -Lecturio Exophthalmos ———® ‘= Sweating Headache Weight loss isle—— Goiter Nervousness = Emotional | instability Arrhythmia and tachycardia Oligomenorrhea 7 (in women) Nausea and diarrhea Muscle ( sh tremor weakness ——————® 3 free concept pages remaining. Obtenga acceso ilimitado con Lecturio Medical Premium. ENG seus ‘ntps:lapp lecturo.com/tarticte3500era, 1447 Enfermedad de Graves -Lecturio * Oftalmopatia de Graves: © Inyeccién escleral © Edema periorbitario © Retraccidn del parpado acompafiada de retraso del parpaco (si > 2 mm, Clasificedo como mocerado a severo) © Exoftelmos/proptosis (si 2 3 mm, clasificaco como moderaco a severo) © Diplopia (observada en oftalmopatia de moderada a grave) © Exposicién corneal grave, compresién del nervio datico (amenaze pera la vista) * Mixedema: © Edema sin fovea © Pépulas y nédulos bien delimitados en Ie zone afectada (pueden estar pigmentacos) © Més comin en le parte inferior ce las piernes/espinillas (ree pretibial) © Puede afectar pies, brazos, codos, cara * Acropaquia titoidea: edema ce los telicos blancos de las menos y dedos en palillo ce tambor 3 free concept pages remaining. Obtenga acceso ilimitado con Lecturio Medical Premium. Era s-15 ntps:lapp lecturo.com/tarite3500 ms872124, 16:17 Enfermedad de Graves -Lecturio Diagnéstico Evaluaci6n inicial 3 free concept pages remaining. Obtenga acceso ilimitado con Lecturio Medical Premium. IENZA TU PRUEBA GRATIS ntps:lapp lecturo.comtarite3500 sitsroa, 14:17 Enfermedad de Graves Lecuio * Hallazgos clinicos de la historia y el examen fisico * Pruebas de laboratorio: © Pruebas de funcién tiroides: = | TSH = 77374 © Anticuerpos del receptor de tirotropina (TRAb, por sus siglas en inglés), particularmente inmunoglobulinas estimulentes de la tircides: ® Se encuentra en el 90% de los pacientes * Las inmunoglobulinas estimulantes de le otres enfermedades tiroideas autoinmunes, © Anticuerpos contre la peroxidesa tiroidee y la titoglobulina "= Generalmente presentes * También se encuentra en otras enfermedades tiroideas autoinmunes (eg, tiroiditis de Hashimoto) * Hallazgos ce laboratorio inespecificos: © Hemograma: anemie normocitica © Lipides: | colesteral, | triglicéricos Imagenologia ides rara vez se observen en * Pruebas de ciegnéstico acicionales realizades si la presentacién es ambigua © Captacién de yoco raciectivo (RAIU, por sus siglas en inglés): = Se aumenta la captacién, * La captacién se distribuye de forma difusa por toda la glércula tiroices, © Ecografia de tiroides con Doppler: * Utilizado si RAIU esta contraindicads (e.¢,, embarazo) * Alto fiujo sanguineo de la tircides en la enfermedac de Graves * TCoRM propiltiouracilo) © Hepatotoxicidac (propiltiouracilo > metimazol) © Agranulo (icompruebe el recuento ce glébulos blancos con cualauier signo de infeccién!) * Recuento del hemograma de referencis y panel hepatico requerido * Opciones: © Metimazol: * Usualmente es la tera opcién * Efecto més prolongaco = Menos efectos secunderios * Asociado con aplasia cutis congénita © Propiltiouracilo: * Utilizado en el ter trimestre del embarazo y en la tormenta tiroicea * Accién corta n (tesa de remisicn: Ablacién con yodo radiactivo y cirugia * Ablacién con yodo radiactivo: © Cépsule 0 solucién de yodo sécico-131 (1-131) por via oral © El 1-131 se concentra en la titoides y conlleva e la destruccién progresiva de las célules tircideas, © La ablacion se alcenza alredecor de las 6-18 semanas. © Algunos pacientes pueden reauerir una segunda dosis, © El 4131 emite radiacién (se debe evitar el contacto cercana y prolongade con otras personas, especialmente mujeres embarazades y nifios pequefios hasta por una semana). © Contraindicaciones: = Embarazo 0 lactancia * Pacientes con oftalmopatia de moderada a severe. * Cirugia (tircicectomia): © Raremente realizade © Eleccién del tratamiento en: = Oftalmopatia activa severa = Pacientes con bocios que causan sintomas obstructivos 3 free concept pages remaining. Obtenga acceso ilimitado con Lecturio Medical Premium. ‘ntps:lapp lecturo.com/tarticte3500 ransroa, 14:17 Enfermedad de Graves Lecuio * Para hipertiroidismo y bocio: © B-bloqueadores: * Antagoniza las acciones de las catecolamines mediadas por el receptor f ® Mejora palpitaciones, temblores, tacuicardia, ansiedac, intolerancia al célor © Elixires de yoda (solucién satureda de yoduro ce potasio): * Usado antes de le cirugia = Reduce la vascularizacién de la glandule tiroices * Para la oftalmopatia: © Conel tratamiento del hipertiroicismo, Iz irritacién y el edema periorbitario suelen remitir; persisten Ie proptosis y los trastornos de los misculos extraoculeres. © Légrimas artificiales pare mejorer los sintomas oculares © El selenio puede ayudar. © Oftalmopatia ce mocerade a grave: ® Terapia de pulso con metilprednisolone intrevenosa ® Descompresién quirirgice o radiacion orbitaria externa * Teprotumumad * Para la dermopatia: © El mixeceme pretibial puece persistir incluso cuando se alcanza la funcién titoidee normal. © Uso ce medias de compresidn. © Fisioterapia para el linfecema * Recomendaciones adiciorales: © Cesacién de tabaquismo © Suplementos ce calcio debide al riesco de osteoporosis Diagnéstico Diferencial 3 free concept pages remaining. Obtenga acceso ilimitado con Lecturio Medical Premium. ntps:lapp lecturo.comtarite3500 ssnroa, 14:17 Enfermedad de Graves -Lecturio * Tiroiditis granulomatosa (sindrome de De Quervain) : inflamacién de la tiroides generalmente asociada con una infeccién viral previa y la causa més comtn de dolor Ge tircides, Le presentacién incluye sensibilidad en el cuello con bocio. El estudio muestra TSH baja, T4 libre elevede, velocidac ce eritrosedimentacién aumentada y una absercidn de yoco raciectivo baja 0 nule. A menudo, cursa de forme autolimitada cue puede paser por un estado hipertiroideo y luego un estaco eutirciceo seguico ce hipotiroicismo, La recuperacién de la funcicn tiroicea normal lleva meses, * Tiroiditis linfocitica subaguda (tiroiditis indolora); une enfermedad zutoinmune con agrandamiento cifuso de la gldnculs tircides. E1 mismo proceso ocurre en la troicitis posparto, Las pruebas de laboretorio depencen de le fase ce la enfermecac, pero el hipertiroidisme inicial muestra TSH baja y T4 elevada. La concicién esté asociada con una beje absorcién de yodo radiactivo. El patrén de la enfermedad es un estado transitorio de hipertiroidismo y Iuege hipotircicismo seguico de recuperacién. Sin embargo, algunos casos no se vuelven eutiroideos, * Bocio téxico multinodular: muiltisles néculos en una giéndula titoices agrandaca, cue producen un exceso de hormonas tiroideas. Se encuentra comuinmente en pacientes de edad avanzada en érees con ceficiencia de yodo, El estucio cemuestra niveles elevados de hormoras tiroideas con una captacién alta de yodo raciactive cue muestra miiltiples puntos ce concentracién de yodo, © Adenoma téxico: une afeccién en la que le gléndula tircides contiere un nédulo solitario que secrete activamente hormonss tiroideas, Las pruebas sor consistentes con hipertiroidismo, con captacién de yodo raciactivo que muestra 1 punto ce concentracién de yodo, * Tirotoxicosis facticia: ocurre con la ingesta de cantidades excesivas de hormona tiroidea (la preparacin més comin es la levotiroxing), Brotes separados de la llamaca tircicitis ce hemburguesa, que fue causada por le ingestién de tejido tiroideo ovina (es decir, misculo cel cuello molico), ocurrieron en 1984-85 en Minnesota, Dakota del Sur y Nebraska. Les manifestaciones muestran hipertiroidismo sin exoftalmos ni bocio. Les caracteristicas incluyen TSH beje, T4 normal/eleveda, nivel bajo de tiroglobulina y captacién baja de yodo radiactivo, Referencias 3 free concept pages remaining. Obtenga acceso ilimitado con Lecturio Medical Premium. ‘ntps:lapp lecturo.comtaricte3500 sans