Declaración jurada notariada emitida por el representante legal de la compañía contratista

confirmando cual es la composición accionarial de la empresa

Yo, __________________, venezolano, mayor de edad, civilmente hábil y

titular de la cédula de entidad número CI-VXX.XXX.XXX, domiciliado en
____________ la ciudad de ______ Estado _____; en representación de
(COMPAÑÍA), inscrita por ante el Registro Mercantil _____, del Estado
______ en fecha XX de ______ de XXXX, e inscrita bajo el __________ de los
libros llevados ante este Registro, en mi carácter de REPRESENTANTE LEGAL
por medio del presente documento y bajo fe de juramento Declaro:

1) La Empresa ___(Compañía)______ está conformada por

___(Identificar, personas y cargos)________, quienes a su vez están
domiciliados en ______________, todos de nacionalidad Venezolana y
no poseen Nacionalidad Estadounidense ni opta por ella.
2) La Junta Directiva de ___(compañía)__está conformada por
___(Identificar, personas y cargos)________, quienes a su vez están
domiciliados en ______________, todos quienes a su vez son de
nacionalidad Venezolana y no poseen Nacionalidad Estadounidense ni
opta por ella.
3) Ninguno de nuestros directivos o representantes se encuentran
enmarcados bajo las listas de la Oficina de Control de Activos
Extranjeros (Office of Foreign Assets Control, OFAC).
La Empresa (Compañía)_ está inscrita inscrita por ante el Registro Mercantil
_____, del Estado ______ en fecha XX de ______ de XXXX, e inscrita bajo el
__________ de los libros llevados ante este Registro Siendo la sucursal única
de la empresa, constituida en la República Bolivariana de Venezuela y no
teniendo otras sucursales establecidas en el territorio Nacional o en el
extranjero, rigiéndose a su vez por las leyes de la República Bolivariana de
Venezuela y no teniendo actividades ni sucursales en los Estados Unidos de
Norte América.

Igualmente, bajo la presente, me comprometo a notificar sobre cualquier

cambio en la composición accionaria de la compañía y/o cambio en su
directorio.
Con el otorgamiento de este documento juro que lo antes expuesto es cierto
en la ciudad de ____________, en la fecha de su presentación.