Versión: 2

SOLICITUD AUXILIO DE Código: AA-FOR-12

HOSPITALIZACIÓN Fecha de actualización
08-10-2021

Fecha: dd / mm / aaaa

Información del asociado

Apellidos: Nombres:

Cédula: Mail: Celular:

Cuenta: Ahorros Corriente Banco: Número:

Fecha de Hospitalización: Desde: dd mm aaaa Hasta: dd mm aaaa Total días:

Manifiesto que, el auxilio de hospitalización no contempla los siguientes eventos:

1) Cirugía plás�ca o cosmé�ca como producto de intervenciones esté�cas, no funcionales.

2) Curas de reposo (tratamiento de enfermedades mentales de reposo, alcoholismo, drogadicción)
3) Chequeos Ejecu�vos.

_________________________________
Firma de asociado

Documentos Recibidos - Espacio exclusivo para el Fondo de empleados

Cer�ficación de hospitalización en original expedida por la IPS o incapacidad no mayor a 90 días.

Epicrisis (resumen de Historia Clínica en donde se encuentre constancia de la hospitalización).
Actualización de datos SARLAFT.
El Asociado debe encontrarse al día en las obligaciones con el Fondo a la fecha de esta solicitud.
Cuenta con la an�güedad mínima de 3 meses.

Valor Auxilio: $ Transferencia Nº: Fecha: dd mm aaaa

Nombre

Firma de recibido
Analista responsable Firma de aprobación