Servicio de

Salud Del
Reloncaví SOLICITUD
Región de los Lagos
ESTABLECIMIENTO
FECHA
Servicio de Salud Del Reloncaví
FONO

SOLICITUD DE PRESTAMO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

R.U.T VALOR PRESTAMO $
Nº CUOTA
TIPO DE CONTRATO
Titular Contrata, plazo un año Contrata, Plazo Corto Reemplazo

SOLICITUD DE DECLARACION
Sr. Presidente Consejo Administrativo de Bienestar
Por su intermedio, solicito que el Servicio de Bienestar de conformidad al artículo 15º del D.S Nº 98, de su
reglamento me otorgue un préstamo de tipo: Personal
Adjunto los siguientes documentos: Ultima liquidación de sueldo
Comprobante de pago, diferencia crédito anterior
Otro, especifique ____________________
Declaro que conozco las disposiciones del Reglamento del Servicio del Reloncaví. En consecuencia, serviré las cuotas
de reintegro de conformidad con las modalidades, exigencias y sanciones que dichas disposiciones contemplan. Por ello
autorizo al habilitado del Servicio de Salud, para que deduzca de mi sueldo mensual, las que correspondan hasta cubrir
íntegramente la deuda con el Servicio de Bienestar del Personal.

VºBº ASISTENTE SOCIAL Y/O FIRMA DEL SOLICITANTE

ENCARGADO DE OF. DE BIENESTAR

Los abajos firmantes nos constituimos en FIADORES Y CODEUDORES solidarios del peticionario. Declaramos
estar en conocimiento, que por este hecho asuminos una responsabilidad de orden económico y que acepta-
mos los descuentos que se hagan a nuestras remuneraciones, por incumplimiento de lo pactado ya sea por
renuncia, despido o falta liquidez mensual del solicitante
CODEUDOR Nº1 CODEUDOR Nº2
Nombre: ____________________ Nombre: ____________________
Rut: Rut:

FIRMA FIRMA

Tipo de Contrato: _________________ Tipo de Contrato: _________________

* Llenar con letra imprenta

USO DE BIENESTAR

1. Monto Autorizado
2. Nº de Cuotas
3. Valor de la Cuota
VºBº