DEPURACIÓN PARA EFECTOS DE RETENCIÓN EN LA FUENTE

NOMBRES Y APELLIDOS No. IDENTIFICACIÓN

CARGO DECLARANTE DE RENTA SI NO ✘

1. CREDITO DE VIVIENDA
a. ¿Paga intereses por créditos de vivienda? SI NO ✘

b. ¿Adjunta certificación? SI NO ✘

c. ¿Crédito Compartido? SI NO ✘

En caso de contestar afirmativamente el punto 1c:

% Que le corresponde Valor que le corresponde

2. PAGOS DE SALUD

a. ¿Realiza Aportes a Medicina Prepagada? SI NO ✘

b. ¿Adjunta certificación? SI NO ✘

¿Tiene usted alguno de los siguientes DEPENDIENTES, definido en el artículo 15 de la Ley 1607?
SI NO ✘

Nombres y Apellidos Tipo de Documento y No. Identificacion Parentesco

En caso de responder afirmativo adjuntar los documentos relacionados en negrilla y diligenciar los siguientes datos

a) Hijos menores de 18 años de edad. Fotocopia del documento de Identidad

b) Hijos con edad entre 18 y 23 años, el cuál usted se encuentre financiando su educación en instituciones formales de educación superior certificadas por el ICFES o la autoridad
oficial correspondiente; o en los programas técnicos de educación no formal debidamente acreditados por la autoridad competente. Fotocopia del documento de Identidad y Recibo
de pago o constancia que acredite la vinculacion a la entidad de educación

c) Hijos mayores de 23 años que se encuentren en situación de dependencia originada en factores físicos o psicológicos, certificado por Medicina Legal.

d) Cónyuge o compañero permanente del que se encuentre en situación de dependencia por ausencia de ingresos o ingresos menores a doscientas sesenta (260) UVT, certificada
por contador público, o por dependencia originada en factores físicos o psicológicos que sean certificados por Medicina Legal.

e) Padres y hermanos del contribuyente que se encuentren en situación de dependencia, sea por ausencia de ingresos, o ingresos en el año menores a doscientas sesenta (260)
UVT, certificada por contador público, o por dependencia originada en factores físicos o psicológicos que sean certificados por Medicina Legal.

"Relación de dependientes - parágrafo 4° del Decreto 0099 del 2013"

3.INDEPENDIENTES

¿Usted ha contratado o vinculado a dos (2) o más trabajadores o contratistas asociados a su actividad durante al menos 90 días continuos o discontinuos?

SI ✘ NO

"En caso de cambiar la condición anterior afirmativamente es mandatorio notificar de manera inmediata la novedad para futuros pagos"

La anterior se firma el día 8 del mes de 3 del año 2017

Firma y huella

Se firma bajo la gravedad de Juramento según el articulo 3 de la Ley 1607