REANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA La reanimacin cardiopulmonar avanzada consiste en el conjunto de medidas que se deben aplicar para el tratamiento definitivo

de la PCR, hasta la recuperacin de las funciones respiratoria y cardaca. Para ello es necesario personal entrenado en su realizacin y el material necesario. La realizacin de una correcta RCP bsica es fundamental para el xito de la RCP avanzada. La RCP avanzada consta de varios pasos, todos ellos destinados a optimizar la RCP bsica. Estos pasos son: Mantener la RCP bsica. Optimizar la va area y la ventilacin. Monitorizacin (EKG y SO2) y reconocimiento del ritmo electrocardiogrfico (EKG). Conseguir un acceso vascular y administracin de drogas. Identificacin y tratamiento de las diferentes arritmias. Aunque estn divididos en pasos para su mejor explicacin, todos ellos se realizarn de forma simultnea. Mantenimiento de la RCP bsica Si el nio llega a Urgencias de Pediatra en PCR y se le han realizado maniobras de RCP bsica, stas deben ser continuadas empezando de inmediato la RCP avanzada. Si no se le ha realizado ninguna maniobra comenzaremos la RCP avanzada. Optimizacin de la va area y ventilacin Mediante: Administracin de oxgeno, con un flujo de 10-15 l/min. Cnula de Guedel. Mascarilla facial y bolsa autoinflable.

Mascarilla facial y bolsa autoinflable Intubacin S Ventilacin a travs del tubo endotraqueal No Ventilacin con mascarilla facial y bolsa Mascarilla larngea S Ventilacin con mascarilla larngea Ventilacin con mascarilla facial y bolsa No Cricotiroidotoma

Algoritmo 1. Manejo de la va area.

Intubacin orotraqueal. Manejo de la va area en el algoritmo 1. En todo nio inconsciente se debe asumir que la va area no es permeable, por hipotona de la musculatura farngea y de la lengua, con cada de sta hacia atrs. Las maniobras de apertura de la va area en la RCP bsica son: Frente-mentn. Traccin mandibular. Triple maniobra. Durante la RCP avanzada se colocar una cnula de Guedel, con la que se mantiene abierta la va area sin necesidad de estar realizando las maniobras anteriores, permite la ventilacin con mascarilla y bolsa autoinflable y la aspiracin de secreciones. La colocacin se explica en la RCP bsica. El mejor procedimiento para mantener la va area permeable y ventilar mejor al nio es la intubacin traqueal. La de ms fcil realizacin en la RCP es la intubacin orotraqueal.

Previamente a la intubacin, es preciso ventilar y oxigenar adecuadamente al paciente con mascarilla y bolsa autoinflable. Pasos. La tcnica de intubacin se explica en el captulo de secuencia rpida de intubacin. Tubo del tamao adecuado ( 0,5 mm) (por debajo de los 8 aos utilizar tubos sin baln): 0-6 meses (3-3,5 mm). 7-12 meses (3,5-4 mm). 12 meses = (edad en aos/ 4) + 4. Realizar aspiracin de secreciones farngeas. Laringoscopio: en los nios < 1 ao es preferible un laringoscopio de pala recta; para el resto de nios utilizar pala curva (4 tamaos). No intentar cada maniobra ms de 30 seg, parar si bradicardia y oxigenar entre intentos, con bolsa autoinflable. Profundidad: edad del nio x 3. Comprobar intubacin, mediante la observacin de movimientos torcicos simtricos y auscultacin en zona axilar o monitor de CO2 exhalado. Fijar el tubo. Si no se consigue intubar al nio, existen otros mtodos alternativos para conseguir una va area y ventilar al nio: Mascarilla larngea. Cricotiroidectoma. Puncin cricotiroidea. Monitorizacin y reconocimiento del ritmo EKG La monitorizacin bsica en una PCR es el registro electrocardiogrfico continuo. Este registro tambin se puede realizar con las palas del desfibrilador. Tambin monitorizaremos la saturacin de O2 y tomaremos la temperatura central. Este paso se hace de forma simultnea con el inicio de la RCP. Conseguir un acceso vascular y administracin de drogas Conseguir un acceso vascular (Algoritmo 2) es imprescindible en la RCP avanzada, ya que en muchas ocasiones ser necesaria la admi-

Va venosa perifrica 90 segundos S Lquidos y frmacos por va perifrica Frmacos por va endotraqueal S Va intrasea Lquidos y frmacos por va intrasea S Va venosa central electiva: Durante la RCP En la fase de estabilizacin No Va venosa central urgente: Percutnea Venotoma No Intubado?

No

Algoritmo 2. Pasos para conseguir un acceso venoso para administracin de frmacos.

nistracin de drogas durante la reanimacin y para el tratamiento postreanimacin. Existen diferentes vas disponibles: Venosa central (difcil obtencin en urgencias), es la preferible (subclavia, yugular interna, femoral). Venosa perifrica: es la de eleccin inicial en urgencias (antecubital, dorso de la mano y pie, epicraneales). Catter sobre aguja de 20-22 G. Mejor en una vena del territorio supradiafragmtico. Intrasea: est indicada cuando no se obtiene va venosa en 90", es tan eficaz como una va venosa: Aguja adecuada, propia para esta tcnica o de puncin lumbar de 16-18 G, corta. Se punciona 1-2 cm por debajo de la tuberosidad tibial en cara antero-interna (Fig. 1). En nios > 6 aos, por encima del malolo interno.

Figura 1. Localizacin de la puncin de la va intrasea.

Comprobar su ubicacin: est fija, se extrae contenido hemtico, se infunde lquido con facilidad. Se debe ejercer presin para infundir lquidos o drogas, no a gravedad. Se puede extraer muestras para gases, otras determinaciones bioqumicas, cultivos, etc. Endotraqueal: si no tenemos va, podemos administrar frmacos por este medio (adrenalina, atropina, lidocana, naloxona). La absorcin es muy irregular. Intracardaca: cuando fracasa la teraputica y no disponemos de otra va.

Administracin de drogas Adrenalina Es la droga principal en la RCP avanzada. Est indicada en todas las situaciones (asistolia, bradicardia, disociacin electromecnica, fibrilacin): 1 dosis: 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de la dilucin 1:10.000), por va IV/IO. Si la primera dosis se da por va intratraqueal la dosis ser 10 veces mayor: 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg de la dilucin 1/1.000). 2 dosis y sucesivas: 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg de la dilucin 1/1.000). Si no hay respuesta se pueden dar dosis de hasta 0,2 mg/kg. La adrenalina se administrar cada 3 minutos durante la RCP.

La adrenalina se inactiva si se administra con soluciones alcalinas. Despus de la administracin de bicarbonato lavar la va con 35 cc de SSF para administrar la adrenalina. Vasopresina Recientemente se habla de la utilidad de este frmaco en la RCP, pero no existen suficientes estudios para evaluar su eficacia y seguridad en la RCP peditrica. Atropina Indicada en la bradicardia sintomtica y en la profilaxis de la bradicardia o paro vagal secundarios a la intubacin: Dosis: 0,02 mg/kg. Dosis mnima 0,1 mg y mxima 1 mg. Mximo 2 dosis con un intervalo de 5 minutos. Por va endotraqueal: 2-2,5 veces la dosis IV. Calcio Slo indicado en PCR asociada a hipocalcemia, hipercaliemia, hipermagnesemia o intoxicacin por antagonistas del calcio. Administrar despacio. Dosis: 0,2 cc/kg de ClCa al 10%. Bicarbonato sdico Slo debe utilizarse en parada prolongada, tras utilizar el resto de recursos (ventilacin, masaje, adrenalina), o cuando se confirme acidosis severa (pH < 7,10). 1 dosis 1 mEq/kg; luego 0,5 mEq/kg (administrar diluido al 1/2). Glucosa No se deben administrar soluciones hipertnicas de glucosa, es suficiente con soluciones que contengan glucosa al 5%. Si hipoglucemia demostrada: 0,5 g/kg de suero glucosado al 25%. Identificacin y tratamiento de las diferentes arritmias Las arritmias en la PCR peditrica son ms una consecuencia de la hipoxia y acidosis que causa de la misma.

Asistolia, Bradicardia severa y Actividad elctrica si pulso (AESP)

RCP bsica

Oxigenar, ventilar, intubar y va de infusin (venosa, intrasea o intratraqueal)

Adrenalina 0,01 mg/kg (dosis 10 veces superior si endotraqueal)

Descartar: Hipovolemia Neumotrax a tensin Taponamiento cardaco Hipotermia Intoxicacin Alt. electrolticas

RCP bsica

Adrenalina 0,1 mg/kg

Valorar: Atropina si bradicardia Lquidos si hipovolemia y siempre en AESP: 20 cc/kg Bicarbonato: 1 mEq/kg

Algoritmo 3. Tratamiento de la asistolia, bradicardia severa y actividad elctrica sin pulso.

Asistolia y bradicardia severa Tratamiento en algoritmo 3. La asistolia es el trazado ms frecuente que nos vamos a encontrar en la PCR peditrica. La bradicardia severa se define como una frecuencia cardaca menor de 60 latidos/min o la cada rpida de la frecuencia cardaca a pesar de la adecuada oxigenacin y ventilacin con mala perfusin perifrica. El protocolo de tratamiento de la bradicardia severa es igual que el de la asistolia, en el que se incluye la utilizacin de la atropina. Las indicaciones de uso de la atropina son: Tratamiento de la bradicardia sintomtica causada por bloqueo AV o aumento de la actividad vagal. Bradicardia severa con hipotensin y mala perfusin. Aunque en este caso la droga de eleccin es la adrenalina, se valorar la utilizacin de atropina si no hay mejora con la adrenalina.

Fibrilacin ventricular, Taquicardia ventricular sin pulso Golpe precordial Desfibrilacin 2 J/kg Desfibrilacin 2 J/kg Desfibrilacin 4 J/kg RCP: Oxigenar, ventilar, intubar y va de infusin Adrenalina 0,01 mg/kg RCP 1 minuto Desfibrilacin 4 J/kg Desfibrilacin 4 J/kg Desfibrilacin 4 J/kg Valorar BiNa 1 mEq/kg Adrenalina 0,1 mg/kg y RCP 1 minuto Lidocana 1 mg/kg Amiodarona 5 mg/kg

Descartar: Hipovolemia Neumotrax a tensin Taponamiento cardaco Hipotermia Intoxicacin Alt. electrolticas

3 minutos

Algoritmo 4. Tratamiento de la fibrilacin ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso.

Actividad elctrica sin pulso (AESP) o disociacin electromecnica (DEM) Tratamiento en algoritmo 3. Consiste en la aparicin de un ritmo organizado en el monitor de ECG en ausencia de pulso palpable. Puede ser cualquier ritmo organizado excepto la bradicardia severa y la taquicardia ventricular. Siempre que nos encontremos con esta situacin debemos descartar una serie de posibles desencadenantes: hipovolemia, administrar volumen (20 cc/kg de SSF), hipoxia, hipotermia, hiperpotasemia, neumotrax a tensin, taponamiento cardaco, tromboembolismo pulmonar e ingesta de txicos.

Fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso La fibrilacin y taquicardia ventricular slo se encuentran en el 10% de los casos. Tratamiento en algoritmo 4. El mtodo de eleccin es el choque elctrico. Este mtodo no es eficaz en la asistolia. La dosis inicial es de 2 J/ kg que debe ser repetida y doblada a 4 J/kg si no es eficaz. Se deben utilizar palas peditricas en nios con menos de 10 kg de peso. Se aplica una pala en la parte superior de hemitrax derecho, por debajo de la clavcula y la otra sobre la punta del corazn, a la izquierda de la mamila izquierda. Se debe utilizar siempre un gel conductor o compresas de suero fisiolgico. Si despus de 2 ciclos de 3 choques no ha revertido la fibrilacin o la taquicardia ventricular sin pulso, se administrar lidocana o amiodarona: Lidocana: La dosis inicial es de 1 mg/kg (IV, intraseo, endotraqueal); si es eficaz se deben administrar bolus sucesivos o utilizar una infusin continua de 20-50 g/kg/min. Amiodarona: La dosis recomendada es de 5 mg/kg pudiendo repetirse las dosis hasta alcanzar una dosis total de 15 mg/kg/da. El principal efecto secundario de su administracin intravenosa es la hipotensin. Taquicardia ventricular con pulso Si el nio se encuentra consciente y estable el frmaco de eleccin es la amiodarona. Si est inestable cardioversin sincronizada con una dosis de 0,51 J/kg. Si est consciente ser necesario realizarla bajo sedacin. BIBLIOGRAFA
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