C APTULO 23

DEPRESIN Y ANSIEDAD

Manuel Antn Jimnez Noem Glvez Snchez Raquel Esteban Siz

Introduccin
La depresin es el trastorno afectivo ms frecuente en el anciano y una de las principales consultas mdicas, aun cuando su presencia puede pasar desapercibida (1); el nimo triste no forma parte del envejecimiento normal y no es un acompaamiento natural e inevitable del declive de la actitud social. La depresin disminuye de forma sustancial la calidad de vida del anciano y puede abocar en discapacidad. Parece claro que un deterioro en la salud abogue hacia un nimo deprimido, pero no se admite tanto que los sntomas depresivos complican el tratamiento de las enfermedades fsicas y aumentan el riesgo de presentar nuevas enfermedades. Por todo esto, el diagnstico y el tratamiento de la depresin es de vital importancia en el anciano.

Epidemiologa
Los estudios epidemiolgicos realizados dan cifras muy dispares y adems parece existir una falsa baja prevalencia en ancianos debido en parte a problemas metodolgicos como, por ejemplo, a que los ancianos expresan sntomas psiquitricos en trminos somticos con mayor frecuencia y tienen mayor reticencia a reconocer sntomas psiquitricos. Adems, el uso de categoras diagnsticas inadecuadas en el anciano dificulta el diagnstico correcto en este tipo de poblacin. Del mismo modo, la presentacin atpica de la enfermedad y la comorbilidad dificultan an ms la afinacin diagnstica. El estudio EURODEP (con participacin de nueve pases europeos, entre los que se encuentra Espaa) abarca un rango de prevalencia muy dispar, que se establece entre un 8,8% y un 23,6%. Hay estudios que indican una alta prevalencia en determinados subgrupos de poblacin geritrica: los hospitalizados (11%-45%), institucionalizados (30%75%), los enfermos tratados ambulatoriamente tras el alta hospitalaria, los pacientes discapacitados y los prodecentes de estratos socioeconmico desfavorecidos. La depresin en geriatra, a diferencia del adulto, muestra menor grado de asociacin con el sexo femenino, invirtindose incluso la proporcin en los muy ancianos, encontrndose tambin mayor asociacin con estado civil de divorcio o separacin conyugal, nivel socioeconmico bajo, escaso apoyo social, presencia de acontecimientos vitales recientes adversos e inesperados y problemas de salud que dan lugar a incapacidad (patologas neuronales, endocrinas, respiratoria, cardiaca, tumoral, etc.).

Definicin y concepto
Las definiciones ms aceptadas hoy en da son las descritas por la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10): episodio depresivo, trastorno depresivo recurrente y distimia; y el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV): episodio depresivo mayor, trastorno depresivo mayor episodio nico y recidivante, trastorno distmico y trastorno no especificado. Tanto en la CIE-10 como en el DSM-IV existe otro grupo de trastornos depresivos incluidos en los llamados trastornos adaptativos que pueden presentarse con sintomatologa depresiva, bien pura o bien mezclada con alteraciones de ansiedad, de la conducta o de las emociones. Es interesante matizar que en ninguna clasificacin existen subtipos especficos por la edad. La llamada depresin vascular es un tema controvertido; aparece por lesiones vasculares cerebrales. Su clnica de presentacin puede ser diferente, con un enlentecimiento en las funciones motoras y una disminucin de inters por las actividades, alteracin de la fluencia verbal, menor capacidad ejecutiva con alteracin en la capacidad de iniciacin, no se suele asociar a sntomas psicticos, tiene menor agregacin familiar y ms anhedonia y un mayor grado de alteracin funcional comparada con la depresin no vascular.

Formas clnicas de la depresin en el anciano

La depresin es probablemente el ejemplo de presentacin inespecfica y atpica de enfermedad en la poblacin geritrica. Los sntomas y signos pueden resultar de una variedad de enfermedades fsicas tratables, y, de este modo, frecuentemente la depresin y las enfermedades fsicas coexisten y se exacerban
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en estos pacientes. Muchos sntomas fsicos pueden ser causa de una depresin: fatiga, anorexia, insomnio, palpitaciones, dolor torcico, dolor abdominal, estreimiento, dolor msculo-esqueltico difuso, cefalea, parestesias..., por lo que el examen ha de ser cauteloso en ambos sentidos. Los sntomas, como la tristeza o inutilidad, pueden ser somatizados de manera caracterstica por el paciente anciano. La principal causa de prdida de peso en la vejez es la depresin (se ha asociado a prdida de masa sea y es un factor de riesgo para un pobre estado de salud). Por otra parte, la depresin se asocia a una alteracin funcional debido quizs a una alteracin emocional, a un declive en la funcin cognitiva y fsica. Afecta a la incapacidad y dependencia, siendo a su vez la incapacidad un claro factor de riesgo para la propia depresin, sin olvidar que no es inevitable el declive funcional en el curso de esta patologa y su reversibilidad, al menos en parte. Se pueden resaltar algunas caractersticas especiales de la depresin en el anciano: Acentuacin patolgica de los rasgos premrbidos. Escasa expresividad de la tristeza.

Tendencia al retraimiento y aislamiento. Dificultad para reconocer los sntomas depresivos. Deterioro cognitivo frecuentemente asociado. Expresin en formas de quejas somticas. Mayor frecuencia de sntomas psicticos. Delirio. Posibles trastornos de conducta. Irritabilidad. Presencia de comorbilidad. Pluripatologa. Enfermedad cerebrovascular frecuente. Presencia de polifarmacia. La deprivacin neurosensorial frecuente en la senectud puede predisponer a la depresin. Se describe un gran listado farmacolgico causante de sntomas y signos depresivos, mostrndose algunos en la tabla 1. Muchas son tambin las enfermedades asociadas a la depresin, se muestran algunas en la tabla 2. Mencin especial requieren la demencia asociada a enfermedad de Alzheimer y la denominada depresin vascular. La depresin vascular, asociada a accidentes isqumicos cerebrales, requiere inexcusablemente para su diagnstico el evidenciar clnicamente enfermedad

Tabla 1: Frmacos asociados con depresin

Digoxina. Tiacidas. Propanolol. Amantadina. Bromocriptina. Levodopa. Haloperidol. Benzodiazepinas. Barbitricos. Carbamacepina. Fenitona. Penicilina G y Ampicilina. Antituberculostticos. Sulfamidas. Metoclopramida. Hormonas anabolizantes. Ranitidina. Antineoplsicos.

Tabla 2: Enfermedades asociadas a la depresin

Deshidratacin. Hipo e hipernatremia. Hipo e hiperglucemia. Hipo e hipercalcemia. Hipo e hipertiroidismo. Diabetes mellitus. Enfermedad de Addison. Dficits vitamnicos. Tumores. Infecciones. Insuficiencia cardiaca. Infarto de miocardio. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Colon irritable. Artritis degenerativa. Incontinencia urinaria. Enfermedad de Paget. Demencia. Infartos cerebrales. Enfermedad de Parkinson.

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vascular o factores de riesgo cardiovascular, detectar lesiones isqumicas por neuroimagen, el inicio de la depresin en una edad tarda o presentar concomitantemente (o con clara relacin causa-efecto) un agravamiento de un trastorno depresivo ya diagnosticado. La presentacin clnica puede ser diferente: enlentecimiento psicomotor, ideacin depresiva, baja conciencia de enfermedad, ausencia de historia familiar de trastornos depresivos, minusvala fsica, asociacin con deterioro cognitivo (disminucin de la fluencia verbal, alteracin en la nominacin, menor iniciativa y perseveracin), disminucin de inters por las actividades, mayor anhedonia, riesgo aumentado de desarrollar sndrome confusional agudo. La comorbilidad ms alta la presentan los infartos corticales y lacunares, siendo ms baja en la enfermedad de Binswanger. Este concepto de depresin vascular, pese a lo anteriormente indicado, presenta actualmente marcada controversia, con estudios a favor y en contra, tanto en cuanto a su etiologa como a su nosologa. Los pacientes con demencia desarrollan depresin en mayor frecuencia que la poblacin general, y a su vez los sntomas depresivos son muy frecuentes entre los pacientes con demencia. Secundariamente a un deterioro subjetivo de memoria, los estigmas depresivos, provocados por la propia conciencia de enfermedad, pueden aparecer inicialmente como la nica clnica destacable. Por otra parte, est bien demostrado que la depresin es un factor de riesgo para padecer enfermedad de Alzheimer a los cinco aos. Se puede caracterizar por los siguientes sntomas: nimo deprimido, anhedonia, aislamiento social, disminucin del apetito, insomnio, alteracin psicomotora, fatiga o falta de energa, sentimiento de inutilidad y pueden estar presentes ideas de suicidio. La frecuencia de la depresin aumenta en relacin a la severidad de la demencia hasta un estado GDS 4, comenzando entonces a disminuir en la progresin de la enfermedad. Es importante destacar, asmismo, que la depresin complica el curso de la demencia por aumentar la incapacidad, la agresividad, el estrs y depresin del cuidador. En pacientes con demencia, la depresin no tratada determina un aumento de la mortalidad de la enferme-

dad, lo que adquiere vital importancia, dado que en la prctica clnica habitual existe una gran dificultad para su deteccin en este tipo de pacientes (por la prdida de facultades, por la confusin ante la similitud de sntomas afectivos y cognitivos o por la propia presentacin larvada). A pesar de esto, algunos signos nos podran ayudar a detectar la depresin en pacientes con demencia, como se muestran en la tabla 3. El suicidio se encuentra entre las diez primeras causas de muerte en los pases desarrollados, incrementndose con la edad, sobre todo a partir de los 65 aos, duplicndose la tasa de suicidio en este grupo de edad. Es caracterstico que la tasa de suicidios es mayor en el varn que en la mujer, teniendo esta ltima mayor tasa de intentos autolticos, lo que no parece cumplirse con tanta claridad en el varn. El anciano depresivo con ideas suicidas es menos predecible y, por lo tanto, ms difcil de prevenir. Los mtodos violentos de suicidio son los ms frecuentes en la senectud. Son factores de riesgo de suicidio identificados en el anciano: Sntomas depresivos: altos niveles de desesperanza. Dficit visual. Peor autopercepcin de su estado de salud. Mala calidad de sueo. Limitacin funcional. Soledad y carencia de apoyo social. Sexo varn, raza blanca. Viudedad. Enfermedades neurolgicas incapacitantes. Enfermedades oncolgicas. Intentos de suicidios previos.

Diagnstico
Los criterios diagnsticos son idnticos para todos los grupos de edad y, como hemos visto en el anciano, podemos encontrar singularidades en la presentacin con respecto a los jvenes. La historia clnica acerca de sntomas depresivos o el uso de escalas pueden ser de utilidad para el diagnstico de depresin en el anciano; sin embargo, los sntomas somticos recogidos en la anamnesis pueden ser menos tiles, dada la

Tabla 3: Signos para detectar depresin en pacientes con demencia

Apariencia triste. Agitacin diurna. Lentitud del lenguaje. Retraso psicomotor. Prdida de apetito. Despertar temprano. Variacin diurna del humor. Baja reactividad ambiental. Ansiedad afectiva (llanto...). Demanda excesiva de atencin. Autoagresiones. Gritos con contenido depresivo.

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alta prevalencia de sntomas fsicos y enfermedades mdicas asociadas en este grupo de pacientes. Sntomas inespecficos pueden sugerir depresin. Frmacos usados en patologas mdicas pueden considerarse causas potenciales de los sntomas y signos de la depresin. Por todo ello, es fundamental hacer una buena historia clnica que incluya sntomas (sintomatologa actual y factores desencadenantes), antecedentes (familiares y personales, respuesta a tratamientos previos) y consumo de sustancias; exploracin fsica; exploracin psicopatolgica (alteraciones del humor y estado afectivo, alteraciones de la conducta, apariencia y motricidad, alteraciones de la percepcin y del pensamiento, autoestima y culpa e ideacin autoltica); exploracin cognitiva; pruebas complementarias (hemograma, analtica de orina, iones, urea glucosa creatinina, transaminasas, hormonas tiroideas, vitamina B12 y cido flico) y pruebas psicomtricas. Existen numerosas escalas para la valoracin de sntomas depresivos, pero muchas de ellas no han sido especficamente diseadas para el anciano. Entre las ms utilizadas, se pueden citar: Escala de Hamilton para la Depresin, Escala Autoaplicada de Zung, Escala de Depresin de Montgomeri-Asberg y la Escala Geritrica de Depresin de Yesavage (2). En ancianos con demencia es destacable la escala de Cornell, diseada especficamente para depresin en demencia. El diagnstico diferencial entre depresin y demencia puede ser difcil dado que estas dos patologas se solapan, y bien una puede ser el sntoma inicial, aparecer durante su curso o bien ser el punto final de

forma bilateral. En la tabla 4 se indican algunos rasgos para hacer el diagnstico diferencial de ambas patologas.

Tratamiento
Segn lo referido anteriormente, parece reiterativo incidir en la importancia que puede tener tratar la depresin en el anciano. Todos los antidepresivos han demostrado ser efectivos para la depresin mayor, con las limitaciones que nos encontramos durante todo el tema de la escasez de trabajos existentes realizados especficamente sobre el paciente geritrico. No cabe duda que hay que tratar los sntomas que provoquen disfuncionalidad en el paciente o que interfieran en la recuperacin de otras patologas. Es preciso, adems de aumentar la sensibilidad diagnstica, afrontar esta enfermedad utilizando tratamientos adecuados, pues a menudo la depresin en el anciano est infratratada e infradiagnosticada. La eleccin del tratamiento (3) puede depender de mltiples factores como la causa de la depresin, la severidad de los sntomas prioritarios o las contraindicaciones para un tratamiento especfico. Los frmacos antidepresivos resuelven episodios agudos, previenen recadas y aumentan la calidad de vida. Estos frmacos han demostrado su eficacia, aunque en menor medida, en pacientes con hiperdensidades subcorticales (depresin vascular), as como en la depresin asociada a demencia. El objetivo del tratamiento antidepresivo debe buscar no slo la respuesta al frmaco, sino tambin la remisin completa de los sntomas.

Tabla 4: Diagnstico diferencial entre demencia y depresin

Depresin HISTORIA Y CURSO EVOLUTIVO 1. Inicio bien definido. 2. Evolucin rpida y corta (semanas). 3. Antecedentes previos de depresin o acontecimientos adversos. CUADRO CLNICO 4. Quejas detalladas y elaboradas de deterioro cognitivo. 5. Poco esfuerzo en responder. 6. Sntomas afectivos presentes. 7. Incongruencia entre el comportamiento y el dficit cognitivo. 8. Mejora vespertina. EXPLORACIN 9. Respuestas displicentes antes de iniciar las pruebas. 10. Patrn de dficit incongruente. 11. Lagunas de memoria especficas, por ejemplo, puntos sensibles Demencia 1. Inicio insidioso. 2. Evolucin lenta y larga (aos). 3. No antecedentes previos. 4. Quejas escasa. No conciencia de enfermedad. 5. Se esfuerza para responder. 6. Afecto plano, apata. 7. Congruencia entre el comportamiento y el dficit cognitivo. 8. Empeoramiento vespertino y nocturno. 9. Respuesta intentando disimular el dficit. 10. Patrn de dficit congruente. 11. No hay lagunas especficas.

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Los Inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS) son los frmacos de primera eleccin en el tratamiento de la depresin en el anciano, dada su menor cardiotoxicidad, mayor seguridad en la sobredosis y menor toxicidad cognitiva. Todos los ISRS son de metabolizacin heptica y excretados por el rin. Los principales efectos adversos incluyen: sntomas gastrointestinales, agitacin, disminucin de peso, disfuncin sexual, efectos parkinsonianos. Pueden asociarse a hiponatremia y se han involucrado como causa etiolgica de sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. Los ISRS aprobados en la prctica clnica son: fluvoxamina, fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram y escitalopram. Todos requieren una nica dosis diaria, excepto la fluvoxamina. Los antidepresivos tricclicos han abandonado su papel de primera eleccin en favor de los ISRS, por su marcado cortejo de efectos secundarios, principalmente anticolinrgicos y cardiovasculares, as como toxicidad cognitiva. La nortriptilina requiere un dosis cada doce horas. La mirtazapina es un antidepresivo dual con accin sobre el sistema noradrenrgico y serotoninrgico. Requiere una nica dosis diaria principalmente nocturna debido a su efecto hipntico. Tambin puede apoyarnos su uso su efecto antianorexgeno, aunque para paliar este hecho (y si no existen contraindicaciones) podra ser til la fluoxetina. Tiene un buen perfil de seguridad y tolerabilidad. Debera ser usada con precaucin en pacientes hipertensos. La venlafaxina en su forma retard (inhibidor selectivo de la recapatacin de serotonina y noradrenalina) requiere una nica dosis diaria. Tiene una importante actividad antidepresiva y con dosis altas podra ser causa de aumento de la tensin sistlica y puede ser til cuando existen patologas lgicas de base. No tiene toxicidad cognitiva, con lo que puede ser administrada tambin cuando coexiste con una demencia. Cuando se inicia un tratamiento antidepresivo en el anciano, hay que tener en cuenta que los periodos de latencia para el inicio de su accin teraputica pueden ser ms largos que en el paciente joven, por lo que es importante mantenerlo durante seis semanas antes de realizar un cambio en la medicacin. Segn la mayora de los consensos, debera mantenerse el tratamiento hasta 18 meses despus de desaparecer la sintomatologa en un primer episodio y mantenerlo de por vida si existiese recada. El anciano que no responde a medicacin antidepresiva o que presenta efectos secundarios significativos debido a la medicacin, puede ser candidato a la terapia electroconvulsiva siempre que haya padecido un episodio depresivo mayor. La depresin psictica puede requerir, a veces, el uso de frmacos antipsicticos asociados.

Ansiedad
Los trastornos de ansiedad han sido encontrados con una alta prevalencia en el paciente anciano en todos los estudios recientes. Pero quizs sea el de Beekman y cols. (4) el ms ilustrativo tras estratificar la muestra por edad y sexo, cifrando su prevalencia en el 10,2%. Clsicamente se han asociado a unos denominados factores de vulnerabilidad (sexo femenino, bajo nivel educativo, vivir en soledad, enfermedad crnica concomitante y limitacin funcional), que tambin se corroboran en este estudio. Otra caracterstica de gran inters es su asociacin con dos sndromes geritricos: depresin y demencia. De hecho, hasta el 80% de los pacientes con diagnstico primario de trastorno depresivo tienen niveles altos de ansiedad y alrededor del 50% de los diagnosticados de ansiedad generalizada presentaban a su diagnstico sndrome depresivo. Paralelamente, hasta el 35% de los pacientes con demencia presentaba sntomas de ansiedad que, sin embargo, no se correlacionaba con la propia gravedad de la demencia. Adems, en el anciano, estos trastornos pueden presentarse de forma atpica u oligosintomtica, predominando en su presentacin los sntomas somticos. Como ocurre en muchas reas de conocimiento, nos encontramos con que a veces constituye una entidad nica y fcilmente diagnosticable, pero en la mayora de los casos coexiste con otras patologas, y hemos de discriminar si es primaria o secundaria, si es causa o consecuencia.

Formas clnicas
Siguiendo la clasificacin DSM IV, y por orden de frecuencia de presentacin en el anciano, podemos citar: Trastorno de ansiedad generalizada. Se caracteriza por ansiedad anticipatoria, hipervigilancia, tensin emocional y temores excesivos. Se asocia al menos con seis de los siguientes sntomas: temblor, desasosiego, tensin muscular, fatiga (tensin motora) disnea, taquicardia, sudoracin, sequedad de boca, mareos, tiritona, disfagia (hiperactividad autonmica) insomnio, dificultad de concentracin, irritabilidad (hipervigilancia). Suele debutar muchos aos antes, siendo considerado como un rasgo de personalidad, pero el propio envejecimiento o circunstancias relacionadas con l pueden exacerbarlo hasta hacerlo claramente patolgico. La aparicin tarda obliga a descartar patologa orgnica concomitante o desencadenante psicgeno o social. Trastorno fbico. Consiste en un temor persistente hacia un objeto, situacin o actividad. Quizs la ms destacable y frecuente en el
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Tabla 5. Frmacos que pueden causar ansiedad

Digoxina Antagonista Ca Broncodilatadores Tiroxina Antihistamnicos Anticolinrgicos Corticoides Aspirina Anticomiciales

Diagnstico diferencial Con la ansiedad transitoria: que es de adaptacin a una situacin de estrs, pero a priori desproporcionadas. Suelen ser ms leves en el anciano y tienen menor repercusin en la actividad global. Con las enfermedades somticas. Debemos sospechar causa mdica si existe una relacin temporal con la introduccin de un nuevo frmaco o con el diagnstico reciente de una enfermedad, si apreciamos manifestaciones atpicas de la enfermedad, como crisis de angustia de aparicin tarda o si existe resistencia al tratamiento con los frmacos ansiolticos convencionales a dosis adecuadas. Con el deterioro cognitivo. Est muy descrito que el deterioro mnsico puro cursa con trastorno de ansiedad en los pacientes en los que les preocupa mucho su deterioro, pero quizs es en las fases ms evolucionadas de la enfermedad cuando son ms frecuentes las alteraciones de conducta que cursan con ansiedad importante. Con el delirium. Sobre todo la situacin vivencial que acompaa a las alucinaciones visuales. Con la depresin. Frecuentemente son enfermedades concomitantes, como se describe previamente. Existen algunas diferencias que se enuncian en la tabla 6.

anciano sea la agarofobia, pero ya se suele presentar en edades previas y simplemente se agudiza. La fobia social es persistente en el anciano por causas fsicas (adenticia, temblor, etc.) o psquicas, con maniobras de evitacin (demencias). Por tanto, a veces son la nica expresin de una patologa de base que hay que investigar. Trastorno obsesivo compulsivo. Se describe como obsesiones recurrentes, de entidad suficiente como para interferir la rutina o las relaciones laborales o sociales del individuo. Las obsesiones pueden consistir en ideas, impulsos o incluso imgenes recurrentes que se experimentan de forma inapropiada; es decir, no son simples preocupaciones; lo realmente patolgico es la propia vivencia de esas sensaciones. Quizs la ideacin obsesiva religiosa sea la ms frecuente en ancianos. Trastorno de estrs post-traumtico. Es idntico al de otras edades, y existen muy pocos datos en edades avanzadas. Trastorno de ansiedad en relacin con enfermedad mdica. En geriatra, la ansiedad puede ser el sntoma nico de enfermedad mdica o carencia nutricional. Trastorno de ansiedad inducido por frmacos. Es importante destacar que dosis incluso teraputicas en el anciano pueden inducir ansiedad. Adems, la interaccin de frmacos puede alterar el metabolismo, con efectos paradjicos como la propia ansiedad (tabla 5).

Tratamiento
El tratamiento idneo del trastorno de ansiedad en el anciano debe contemplar ineludiblemente la psicoterapia y el tratamiento farmacolgico, muchas veces de forma conjunta. Tradicionalmente han sido utilizados benzodiacepinas, antidepresivos tricclicos, IMAO, anticomiciales e incluso antihistamnicos, pero la irrupcin de los nuevos antidepresivos como los ISRS, ya referidos previamente, y los inhibidores de recaptacin de serotonina y noradrenalina (ISRSN), de accin dual, los sita como de primera eleccin en el trastorno de ansiedad en el anciano. En cuanto al tratamiento psicolgico, cabe comentar que las terapias psicoanalticas y la psicodinamia

Tabla 6: Diagnstico diferencial entre depresin-ansiedad y ansiedad nica

Depresin asociada con ansiedad INICIO Y EMPEORAMIENTO SENTIMIENTOS SUEO ANSIEDAD GRAVEDAD DE LOS SNTOMAS SUICIDIO Tardo por la maana Desesperanza Despertar temprano Acerca del pasado Importante Riesgo alto Ansiedad nica Precoz por la tarde Indefensin Sueo tardo Acerca del futuro No incapacitante Riesgo bajo

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tradicional no han mostrado utilidad, excepto quizs en la ansiedad generalizada. Sin embargo, la terapia cognitiva-conductual conjunta, con tcnicas de relajacin, de reestructuracin cognitiva y de exposicin ha revelado importantes beneficios. Las opciones de primera lnea de tratamiento conjunto se pueden resumir en: Ansiedad generalizada: Escitalopram. Venlafaxina ms terapias conductuales de relajacin. Paroxetina. Angustia y pnico: Escitalopram u otro ISRS-ISRSN asociado a una benzodiacepina las dos o tres primeras semanas. Terapia de exposicin. Otras fobias: Terapia de exposicin y si no basta ISRS o ISRSN. Estrspostraumatico: Mirtazapina u otro ISRS-ISRSN. No utilizar benzodiacepinas.

Trastorno obsesivo: Escitalopram u otro ISRS-ISRSN durante al menos. Doce semanas, asociado a terapia conductual de exposicin y prevencin de la respuesta.

Bibliografa
1. Blazer DG. Depression in Late Life: Review and Commentary. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003; 58 (3): 249-65. 2. Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, Lum O, Huang V, Adey M, Leirer VO. J Psychiatr Res 1982; 17 (1): 37-49. 3. Salzman C, Wong E, Wright BC. Drug and ECT treatment of depression in the elderly, 1996-2001: a literature rewiew. Biol Psychiatry 2002; 52 (3): 265-84. 4. Beekman AT, De Beurs e, Van Balkom AJ. Anxiety and depression in the later lifeco-ocurrence and communality of risk factors. Am J Psychiatry 2000; 157 (1) 89-95.

Lectura recomendada
Agera L, Martn Carrasco M, Cervilla J. Psiquiatra geritrica. 1. ed. Barcelona: Masson SA; 2002. Gil Gregorio P, Martn Carrasco M. Gua de buena prctica clnica en Geriatra. Depresin y ansiedad. Madrid: Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa; 2004. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales DSM-IV (Ed Esp). Barcelona. Editorial Masson SA; 1995.

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