Subsecretaría de Servicios de Salud

Dirección de Calidad y Educación en Salud

Depto. Control de Formación de Recursos Humanos en Salud

CONSENTIMIENTO INFORMADO
RECURSO HUMANO EN FORMACION

Villahermosa, Tabasco, ______ de ________________ de _________.

D. AD. ANTONIO ARENAS CEBALLOS

DIRECTOR DE CALIDAD Y EDUCACION EN SALUD
SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE TABASCO
PRESENTE.

El suscrito: _________________________________________________________________

Alumno (a) de la Institución Educativa: ___________________________________________

Para prestar mi: _____________________________________________________________

( Práctica Clínica, Práctica Profesional, Estancia, Residencia Profesional)

De la carrera de: ___________________________________________________

Señalando como domicilio para recibir cualquier notificación, el ubicado en:

______________________________________________________________ me dirijo a Usted de
la manera más respetuosa para manifestar lo siguiente:

Que he sido informado (a) de manera amplia, clara y precisa de la situación epidemiológica en que
se encuentra el país y en especial el Estado de Tabasco, por la propagación del virus SARS Cov-2,
causante de la enfermedad conocida como COVID-19.

Que conozco y se los alcances del DECRETO publicado por el Titular del Ejecutivo del Estado, en
el Periódico Oficial de fecha 20 de marzo de 2020; del ACUERDO publicado en el Diario Oficial de
la Federación el día 23 de marzo de 2020, por el que el Consejo de Salubridad General reconoce
la epidemia de enfermedad por el virus SARS Cov-2 (COVID-19) en México, como una enfermedad
grave de atención prioritaria, así como se establecen las actividades de preparación y respuesta
ante dicha epidemia; y de las Recomendaciones emitidas por el Consejo de Salubridad General,
establecidas en LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD SANITARIA con fecha 30 de marzo de 2020.

BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD MANIFIESTO QUE:

Actualmente NO____, y/o SI ____ me encuentro dentro de los grupos de riesgo que señala la
Medida de Seguridad Sanitaria número 4; es decir que SI ____ NO ____ soy portador (a) de
hipertensión arterial _____ diabetes mellitus _____, enfermedad cardiaca o pulmonar _____,
inmunosupresión (adquirida o provocada) _____, en estado de embarazo o puerperio inmediato
_____.
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 Sin embargo, y considerando que la práctica es un elemento esencial en mi formación académica,
he tomado la decisión, de manera personal, de mi propio y libre albedrío, de realizar mi
_________________________________.

Por lo que solicito a la Dirección de Calidad y Educación en Salud, se me permita realizar lo

referido, pedimento que fundamento en base a la misma Medida de Seguridad Sanitaria número 4,
que dispone que “independientemente de si su actividad laboral se considera esencial. El personal
esencial de interés público, podrá de manera voluntaria, presentarse a laborar”, y en los artículos
5º y 8º de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos.

Por lo anterior, y consciente de que la Secretaría de Salud abre el campo clínico para que pueda
concluir mi preparación académica, desde este momento me comprometo y obligo a cumplir con
las medidas siguientes:

1.- Cumplir estrictamente con las disposiciones establecidas que señala la normatividad del
Reglamento de Prácticas y respetar los lineamientos y medidas disciplinarias que señala la
normatividad de la propia Secretaría y la Unidad de Salud elegida para el desarrollo del programa
académico respectivo.
2.- Cumplir las recomendaciones sanitarias para el resguardo de mi persona y no presentarme en
áreas para atención de pacientes con COVID-19.
3.- Portar desde el inicio de mi turno, el uniforme establecido por la Secretaría de Salud para el
resguardo y protección de mi persona, equipo de protección personal que forma parte de mi
uniforme y, por consiguiente, es de mi responsabilidad adquirir.

Antes de firmar el presente, declaro que esta carta la firmo y estampo mis huellas dactilares, sin
que exista error, dolo, violencia o mala fe, sobre mi persona, que pudiera invalidarla
posteriormente, por lo que tiene validez jurídica propia.

Sin otro particular por el momento, aprovecho a reiterarle mis distinguidas consideraciones.

ATENTAMENTE HUELLAS DACTILARES

_______________________________ ____________________________
NOMBRE Y FIRMA

Retorno Vía 5 No. 104, 2do. Piso

Col. Tabasco 2000, C.P. 86035
Tel. Directo (01993) 3 16-34-81
Villahermosa, Tabasco.
calidadtabasco@hotmail.com
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