Formato de Ficha de Postulación

CONVOCATORIA PÚBLICA CAS N° 014-2022 - OEFA

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente Ficha de Postulación son verdaderos, en el marco de un
proceso de contratación administrativa de servicios, estará sujeto al procedimiento de fiscalización posterior, de acuerdo a lo
establecido en el artículo 34° del Texto Único Ordenado de la Ley del Procedimiento Administrativo General - Ley N° 27444,
aprobado por el Decreto Supremo N° 004-2019-JUS.
Aquello que no haya sido informado en el presente formato, no será tomado en cuenta en la evaluación. Asimismo todos los
campos deberán ser completados obligatoriamente de acuerdo al perfil solicitado.

CARGO AL QUE POSTULA ÁREA A LA QUE POSTULA

AUXILIAR ADMINISTRATIVO - AUXILIAR II, EN EL MARCO DE LA LEY N° 31365

OFICINA DESCONCENTRADA DE APURIMAC

1. DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
CUSI VILLAFUERTE SELMIRA MILAGROS

DOCUMENTOS
N° DNI N° DE LICENCIA DE CONDUCIR CATEGORÍA DEL BREVETE
75968414

TELÉFONOS / CORREO ELECTRÓNICO

FIJO CELULAR DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
961562790 961562790 milagros_shemira@hotmail.com

PERSONA CON DISCAPACIDAD (Ley N° 29973) LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS (Ley N° 29248)
En caso de ser una persona con discapacidad, deberá adjuntar copia En caso de ser personal licenciado de las Fuerzas Armadas, deberá
SÍ simple del certificado otorgado por las instituciones que señala la Ley o
SÍ adjuntar la copia simple del documento oficial que acredite su condición
la Resolución de inscripción en el CONADIS. de licenciado.
NO X NO X

2. FORMACIÓN ACADÉMICA

INCOMPLETA
COMPLETA CENTRO DE ESTUDIOS
SECUNDARIA

NIVEL DE ESTUDIOS ALCANZADOS AÑO

CENTRO DE ESTUDIOS ESPECIALIDAD ESTUDIOS INCOMPLETOS / EGRESADO (Fecha: TÍTULO TÉCNICO
EN CURSO
DESDE
DESDE HASTA

FORMACIÓN TÉCNICA

NIVEL DE ESTUDIOS ALCANZADOS

ESTUDIOS
CENTRO DE ESTUDIOS CARRERA EGRESADO BACHILLER TITULADO
INCOMPLETO
(Fecha: (Fecha: Día/Mes/Año) (Fecha:
S / EN CURSO
FORMACIÓN Día/Mes/Año) Día/Mes/Año)
UNIVERSITARIA

ADMINSTRACION Y NEGOCIOS
UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS 20/12/2019 28/02/2020 18/02/2022
INTERNACIONALES

INFORMACIÓN RESPECTO A COLEGIATURA

COLEGIO PROFESIONAL NÚMERO DE COLEGIATURA HABILITACIÓN VIGENTE

SI ( ) NO ( )
 NIVEL DE ESTUDIOS ALCANZADOS

CENTRO DE ESTUDIOS CARRERA ESTUDIOS CONCLUIDO TITULADO

INCOMPLETOS / EN (Fecha: (Fecha:
CURSO Día/Mes/Año) Día/Mes/Año)
MAESTRÍA

NIVEL DE ESTUDIOS ALCANZADOS

CENTRO DE ESTUDIOS CARRERA ESTUDIOS CONCLUIDO TITULADO

INCOMPLETOS / EN (Fecha: (Fecha:
CURSO Día/Mes/Año) Día/Mes/Año)
DOCTORADO

3. CURSOS Y/O PROGRAMAS DE ESPECIALIZACIÓN

HORAS DURACIÓN
CENTRO DE ESTUDIOS NOMBRE DE LA CAPACITACIÓN ACADÉMICA
S DESDE HASTA
(Fecha: Día / Mes / (Fecha: Día / Mes /

CONSULTORIA CECAP OFIMATICA AVANZADA 200 01/11/2021 11/11/2021

SISTEMA DE GESTION PUBLICA CON

SERVIR 32 08/03/2021 11/03/2021
ENFOQUE INTERCULTURAL

SISTEMA DE GESTION DE RECURSOS

SERVIR 32 08/03/2021 11/03/2021
HUMANOS Y LA LEY DEL SERVICIO CIVIL

GOOGLE ACTIVATE PRODUCTIVIDAD PERSONAL 40 08/03/2021 11/03/2021

COMPETENCIAS DIGITALES PARA

GOOGLE ACTIVATE 40 05/03/2021 08/03/2021
PROFESIONALES

COMPETENCIAS SOCIOEMOCIONALE
MINISTERIO DEL TRABAJO Y EMPLEO 18 22/11/2020 22/11/2020
SPARA LA EMPLEABILIDAD

FUNDACION ROMERO LIDERAZGO 8 28/10/2020 28/10/2020

4. CONOCIMIENTOS EN OFIMÁTICA

OFIMÁTICA BÁSICO INTERMEDIO AVANZADO

1. Procesador de Textos (Word, Open Office Write, etc.) X

2. Hojas de Cálculo (Excel, Open Calc, etc.) X

3. Programa de Presentaciones (Power Point, Prezi, etc.) X

5. CONOCIMIENTO EN IDIOMAS

IDIOMAS BÁSICO INTERMEDIO AVANZADO

1. INGLÉS X

2. QUECHUA X

6. CONOCIMIENTO TÉCNICOS

CONOCIMIENTO TÉCNICO
7. EXPERIENCIA GENERAL : Empezando por la más reciente.

SECTOR Tiempo de servicio

NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN MODALIDAD DE

ÁREA CARGO TOTAL
PRIVADO CONTRATO INICIO FIN
ACUMULADO
PÚBLICO Día / Mes / Día / Mes /
Año Año Día / Mes /
Año

X INEI campo APLICADOR LOCACION 11/11/2021 13/11/2021 03/00/0000

X CUNA MAS trabajo en campo GUIA DE FAMILIA PLANILLA 03/12/2018 15/12/2021 13/00/0003

X INEI campo JEFE DE SECCION URBANO LOCACION 11/10/2017 22/10/2017 12/00/0000

MUNICIPALIDAD DISTRITAL
X DE YANACA AYMARAES oficina ASISTENTE ADMINISTRATIVO CAS 03/01/2016 30/12/2017 28/11/0001
APURIMAC

X DIRCETUR campo ENCUESTADOR LOCACION 10/08/2014 10/10/2014 01/02/0000

TOTAL: 12 día(s), 2 mes(es) y 5año(s)

8. EXPERIENCIA ESPECÍFICA

SECTOR Tiempo de servicio

NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN MODALIDAD DE

CARGO INICIO FIN TOTAL
PRIVADO CONTRATO Día / Mes / Día / Mes / ACUMULADO
PÚBLICO Día / Mes /
Año Año
Año

MUNICIPALIDAD DISTRITAL
X DE YANACA AYMARAES oficina ASISTENTE ADMINISTRATIVO CAS 03/01/2016 30/12/2017 28/11/0001
APURIMAC

FUNCIONES

RECEPCION DE DOCUMENTOS, REALIZAR OFICIOS SOLICITUDES RESOLUCIONES, CAPACITACIÓN A LOS TRABAJADORES EN OBRA, PAGO AL PERSONAL, APOYO EN EL SIGA

TOTAL: 28 día(s), 11 mes(es) y 1año(s)

9. CERTIFICACIONES

CERTIFICACIONES OBTENIDAS NÚMERO DE CERTIFICACIÓN

1.

2.

3.

4.

5.

10. DECLARACIÓN JURADA Y ENCUESTA

Declaro que la información consignada en la presente etapa del proceso de selección es totalmente veraz y que cumplo con los
requisitos establecidos en el perfil del puesto de la presente convocatoria. Asimismo, declaro lo
 * ESTAR EN EJERCICIO Y EN PLENO GOCE DE SUS DERECHOS CIVILES.
* NO TENER CONDENA POR DELITO DOLOSO (Sentencia firme)
* NO ESTAR INHABILITADO ADMINISTRATIVA O JUDICIALMENTE PARA EL EJERCICIO DE LA PROFESIÓN
EXIGIDA PARA EL PUESTO AL CUAL POSTULO, NI PARA DESEMPEÑAR FUNCIÓN PÚBLICA.
* NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES, SEGÚN LO DISUESTO POR LA LEY N° 29607 PUBLICADA EL 26 DE
OCTUBRE DEL 2010 EN EL DIARIO OFICIAL “EL PERUANO”.
* NO REGISTRAR ANTECEDENTES POLICIALES Y NO REGISTRAR ANTECEDENTES JUDICIALES, A NIVEL
NACIONAL.
* NO ESTAR INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES DE REPARACIONES CIVILES POR DELITOS DOLOSOS
(REDERECI).
* NO REGISTRAR SANCIÓN VIGENTE EN EL REGISTRO NACIONAL DE SANCIONES CONTRA SERVIDORES
CIVILES (RNSSC).
* NO TENER CONDENA POR TERRORISMO, APOLOGÍA DEL DELITO DE TERRORISMO, TRATA DE PERSONAS,
PROXENETISMO, VIOLACIÓN DE LA LIBERTAD SEXUAL Y TRÁFICO ILÍCITO DE DROGAS, SEGÚN LA LEY N°
30794.
* NO CONTAR CON SENTENCIA CONDENATORIA CONSENTIDA Y/O EJECUTORIADA POR ALGUNO DE LOS
DELITOS PREVISTOS EN LOS ARTÍCULOS 382, 383, 384, 387, 388, 389, 393, 393-A, 394, 395, 396, 397, 397- A, 398,
399, 400 Y 401 DEL CÓDIGO PENAL O SANCIÓN ADMINISTRATIVA QUE ACARREE INHABILITACIÓN, INSCRITAS
EN EL RNSSC.
* NO TENER VÍNCULO DE PARENTESCO HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD, SEGUNDO DE
AFINIDAD Y POR RAZÓN DE MATRIMONIO O POR UNIÓN DE HECHO O CONVIVENCIA, DE CONFORMIDAD CON
LO DISPUESTO POR LA LEY N° 26771, MODIFICADO POR LEY N° 30294 Y SU REGLAMENTO APROBADO POR
DECRETO SUPREMO N° 021-2000-PCM Y SUS MODIFICATORIAS DECRETO SUPREMO N° 017-2002-PCM Y
DECRETO SUPREMO N° 034-2005-PCM, CON PERSONAL DEL OEFA BAJO CUALQUIER MODALIDAD
CONTRACTUAL, QUE GOCE DE LA FACULTAD DE NOMBRAMIENTO Y CONTRATACIÓN DE PERSONAL O
TENGAN INJERENCIA DIRECTA O INDIRECTA EN EL PROCESO DE SELECCIÓN.
* SOMETERME A LA NORMATIVIDAD VIGENTE Y A LAS RESPONSABILIDADES CIVILES Y/O PENALES QUE SE
PUDIERAN DERIVAR EN CASO QUE ALGUNO DE LOS DATOS CONSIGNADOS SEAN FALSOS, SIENDO PASIBLE
DE CUALQUIER FISCALIZACIÓN POSTERIOR QUE LA INSTITUCIÓN CONSIDERE PERTINENTE.

RESULTADOS DE LA ENCUESTA:
1.- En caso de haber respondido SI precisar los Nombres Completos, Grado de Parentesco o Relación, Cargo y
Área en el que presta servicio el OEFA. De haber respondido NO señalar "no aplica".

Rpta: no aplica

2.- Declaración Jurada de Ausencia de Nepotismo: Bajo Juramento declaro (SI/NO) tener relación de
parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad, por razón de matrimonio, unión de
hecho o convivencia con funcionario/a, directivo, personal de confianza y servidor/a público/a del Organismo de
Evaluación y Fiscalización Ambiental.

Rpta: NO

3.- Se encuentra usted con impedimento, incompatibilidad y/o con prohibicion en postular,acceder o ejercer el
servicio, función o cargo convocado por la entidad pública. Responder "Si me encuentro" o "No me encuentro",
según corresponda.
Rpta: no me encuentro

Suscribo y coloco mi huella digital en el presente documento en señal de conformidad con los datos consignados

FECHA

FIRMA 18 05 2022

DNI : 75968414

HUELLA DIGITAL