RIF: J-000029490

DECLARACION DE NO CONTRIBUYENTE DEL

IMPUESTO SOBRE LA RENTA

Quien suscribe, , titular de la Cédula de

Identidad / Pasaporte N° , domiciliado en:

hace constar que no presenta la Declaración de Impuesto Sobre La Renta correspondiente al año
fiscal , por la(s) siguiente(s) causa(s):

 Pensionado (a) / Jubilado (a)

 Estudiante Becado
 Agente o Funcionario Diplomático Extranjero
 Agente Consular / Agente o Funcionario de Gobierno Extranjero
 Ingresos anuales inferiores a 1000 Unidades Tributarias
 Otras (Especifique):

, de de
Ciudad y Fecha Firma y Huella Dactilar del Cliente

Fecha de Elaboración: 25/10/2010 Versión: 1 Código: F-000816 Página: 1/1