CONSENTIMIENTO INFORMADO DE TRASLADO

PARA PARTICIPANTES DE ACTIVIDADES

Fecha: ___________________

Yo _________________________________________________________, de _______ años,

RUN _________________________ se me ha informado por el equipo de salud que se encuentra en la
actividad ____________________________________________, la cual se ha llevado a cabo en el lugar
_________________________________________, según las condiciones de salud que presento, requiero
ser trasladado a un centro asistencial de salud para manejo y estudio, ya que la atención entregada en la
actividad consta de primeros auxilios y se requieren exámenes para determinar en qué condiciones se
encuentra realmente la persona.

Las condiciones especificadas anteriormente incluyen:

1.-
2.-
3.-

En caso de volver al lugar de la actividad, el medico tratante será la persona encargada de autorizar dicha
integración.

Doy fe de que me explicaron y entiendo las complicaciones y riesgos que puedo presentar en
______
caso de no aceptar el traslado.

Acepto el traslado Rechazo el traslado

Nombre y firma de quien entrega la información:

Este documento solo puede ser rechazado por personas con

más de 18 años, adultos responsables.

En caso de ser menor de edad, se debe gestionar el traslado

al centro de salud más cercano para la evaluación de
profesional de salud, con exámenes que se estimen
conveniente según condición, se debe gestionar con los
organizadores de la actividad el traslado al centro médico.