ANEXO 1: Carta de presentación de la propuesta

Fecha: [ ]

Señores

Chemonics International Inc. Sucursal Colombia

Programa IDIQ -Venezuela Response and Integration-
Atte. Order 2: Oportunidades sin fronteras de Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID),
ATT: Luz Angela Rodríguez – Gerente de Recursos Humanos
NIT No. 900.480.566-1
Carrera 11 A No. 93-52 piso 6 Edificio Torre 93
Bogotá, Colombia
lrodriguez@colombiavri.org

Referencia: Invitación a Presentar Propuestas para los Servicios de Consultoría No. [ ]

titulada [ ]
Propuesta presentada por: [Nombre del Proponente]

Apreciados Señores,

En atención a la invitación a presentar propuestas de la Referencia, Yo, [ ] adjunto a esta

comunicación me permito presentar mi propuesta la cual está compuesta por:

• Archivo 1: Carta de presentación de la propuesta y documentos legales

• Archivo 2: Propuesta Técnica
• Archivo 3: Propuesta Económica (Formato Anexo 2)

Datos del Consultor que presenta la Propuesta:

Nombre: [ ]
Cédula de Ciudadanía: [ ]
Dirección física para comunicaciones: [ ]
Teléfono fijo: [ ]
Email(s): [ ]
Teléfono celular: [ ]

Mi Propuesta cumple con los términos, anexos y soportes requeridos en la invitación a presentar propuestas
y las enmiendas correspondientes. Asimismo, en mi calidad de Proponente, manifiesto que mi Propuesta
estará vigente durante treinta (30) días calendario a partir de la fecha límite de presentación de propuestas.
Por tanto, esta Propuesta es vinculante y podrá ser aceptada en cualquier momento antes del vencimiento
de dicho plazo.

Si la Propuesta de fuese aceptada y resultare elegida, me comprometo a suscribir el contrato de prestación

de servicios profesionales independientes, comenzar y completar la entrega de todos los productos dentro
del plazo establecido en el cronograma. Adicionalmente, manifiesto comprender y aceptar que el contrato
de prestación de servicios profesionales independientes resultante, si lo hubiere, será bajo la modalidad de
precio fijo.

Con la firma de esta Carta, certifico que:

• [[ ]] [Si/No] [seleccionar la opción que corresponda] tiene relaciones cercanas,
familiares o financieras con empleados de Chemonics o del Proyecto INTEGRA. [En caso de tenerlas, por
favor, citar el tipo de relación y los nombres de las personas relacionadas].
• Toda la información suministrada como parte de esta propuesta es auténtica y exacta.
• Entiendo y acepto las políticas de Chemonics que prohíben el fraude, soborno y dádivas.
• Conozco los términos de referencia, y acepto cumplir todos los requisitos en ellos exigidos salvo las
desviaciones expresamente declaradas, en el evento que sean aceptadas por CHEMONICS.
• No estoy incluido en el Boletín de responsables fiscales de la Contraloría General de la República de
acuerdo con lo establecido en la Ley 610 de 2000.
• Conozco, entiendo y estoy de acuerdo con los términos y condiciones de la minuta del contrato de
prestación de servicios profesionales independientes objeto de esta invitación para presentar propuesta.
• Entiendo y acepto que USAID no es una parte de esta invitación a presentar propuestas.
• Autorizo expresamente a Chemonics para que en cumplimiento de sus políticas consulte mis datos en
las bases y listas de información nacional y extranjera sobre lavado de activos, financiación del
terrorismo, inhabilidades, juicios de responsabilidad fiscal
y vínculos delictivos, sin que esto implique reporte alguno en centrales de información o alteración de
la imagen personal o corporativa.
• Conforme a la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013 sobre protección de datos personales,
autorizo de manera voluntaria, previa, expresa, informada e inequívoca a Chemonics International Inc.
Sucursal Colombia (NIT 900.480.566-1) y al Programa INTEGRA, para la recolección, almacenamiento,
uso, procesamiento, administración, consulta, transferencia y transmisión de datos a terceros,
eliminación, actualización y/o cualquier otro tratamiento de nuestros datos personales para los fines
relacionados con su objeto social y de los proyectos implementados por Chemonics en Colombia.
Entiendo que la Política de Tratamiento de Datos Personales de Chemonics está disponible para consulta
en las oficinas de los proyectos implementados por Chemonics y que, para cualquier información, queja
y/o, reclamo sobre el uso o derechos que nos asisten como Titular de la información podremos
comunicarnos al correo electrónico ChemonicsColombia@chemonics.com.
• Entiendo y acepto que Chemonics no se encuentra obligada a aceptar ninguna propuesta que reciba,
como tampoco a celebrar ningún contrato de prestación de servicios profesionales independientes, ni
por tiempo ni por compromiso alguno.

Atentamente,

__________________________________
Nombre [ ]
Cédula de Ciudadanía No. [ ]
Teléfono fijo: [ ]
Teléfono celular: [ ]
ANEXO 2: Certificación -Estupefacientes y Narcotráfico -

Certificado del Personal Clave Sobre Delitos Relacionados Key Individual Certification Narcotics Offenses and
a Estupefacientes y Narcotráfico Drug Trafficking

Certifico bajo la gravedad del juramento que, durante los
últimos diez años:
1. No he sido declarado culpable de ninguna infracción, o
conspiración para delinquir, asociada con ninguna ley
o regulación de los Estados Unidos, o de ningún otro país,
relacionada con estupefacientes, drogas psicotrópicas u
otras sustancias controladas.
2. No estoy, ni nunca he estado involucrado como
narcotraficante de estupefacientes o sustancias
controladas.
3. No soy, ni nunca he sido reconocido como un
asistente, instigador, conspirador, o actuado en
complicidad con otros en actividades relacionadas con el
narcotráfico de estupefacientes o sustancias controladas.
AVISO:
1. Usted debe firmar esta certificación conforme a las
disposiciones de 22 CFR Parte 140, Prohibición de
asistencia a traficantes de Drogas. Estas regulaciones
fueron emitidas por el Departamento de Estado y
requiere que el personal clave de las organizaciones firme
esta certificación.
2. Si usted hace una certificación falsa, está sujeto a
enjuiciamiento penal en los EE.UU. en virtud de 18 USC
1001.
I hereby certify that within the last ten years:
1. I have not been convicted of a violation of, or a
conspiracy to violate, any law or regulation of the
United States or any other country concerning
narcotic or psychotropic drugs or other controlled
substances.
2. I am not and have not been an illicit trafficker in
any such drug or controlled substance.
3. I am not and have not been a knowing assistor,
abettor, conspirator, or colluder with others in the
illicit trafficking in any such drug or substance.
NOTICE:
1. You are required to sign this Certification under
the provisions of 22 CFR Part 140, Prohibition on
Assistance to Drug Traffickers. These regulations
were issued by the Department of State and require
that certain key individuals of organizations must
sign this Certification.
2. If you make a false Certification you are subject to
U.S. criminal prosecution under 18 U.S.C. 1001.

____________________________
Signature / Firma

[ ]
_____________________________
Date / Fecha
[ ]
____________________________
Name / Nombre

Consultor Independiente
____________________________
Title -

Chemonics International Inc. Sucursal

Colombia
_________________________
Organization / Organización
[ ]
____________________________
Address / Dirección

[ ]_
___________________________
Date if Birth / Fecha de Nacimiento
ANEXO 3: Doble Nacionalidad
Cuestionario para personas con doble nacionalidad

Instrucciones: Chemonics es una empresa basada en los EEUU y como tal se requiere registrar ciudadanos
o residentes permanentes (con tarjeta de residente permanente) de los Estados Unidos. Se considera que
individuos con ciudadanía en los EE.UU. y simultáneamente en el país donde trabaja son personas con doble
nacionalidad (o dual nationals en inglés). Las leyes para individuos con doble nacionalidad dependen de
cada país particular. Lo siguiente es un cuestionario para capturar la información relacionada con personas
de doble nacionalidad. Por favor completar la siguiente información:

Sección A: Por favor leer y completar lo siguiente:

Nombre del empleado/consultor/candidato: [ ]

Dirección permanente: [ ]
Nombre del proyecto y del país en que presta servicios: [ ]
Lugar o sede de prestación de servicios: [ ]

Países en que se tiene ciudadanía: Países en que se tiene residencia:

[ ] [ ]
[ ] [ ]

Sección B: Reconocimiento y firma son requeridos

Yo, [ ] doy fe de que:

□ Soy ciudadano / residente dual.

Países de ciudadanía/residencia:

[ ], [ ], [ ]

□ No soy ciudadano/residente dual.

Al firmar a continuación, yo afirmo y reconozco que la información proporcionada es verídica y correcta.
Entiendo que, al firmar el formulario, es mi obligación informar al Director del programa o su delegado de
cualquier cambio relevante de la información contenida y actualizar el formulario. Adicionalmente, reconozco
y entiendo que proveer información incorrecta en este formulario y/o no proveer/atrasar cualquier
actualización sobre el estatus, o proveer actualizaciones incorrectas, pueden causar perdida monetaria para
Chemonics International, Inc., y, a discreción de la compañía, puedo ser responsable por estas pérdidas, en
parte o por completo.

Fecha: [ ]

Firma: [ ]

Verificado por un representante de Chemonics:

ANEXO 4: Autorización HABEAS DATA

Dando cumplimiento a lo dispuesto en la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013 que desarrollan
las disposiciones para la protección de datos personales, " y de conformidad con lo señalado en el Decreto
1377 de 2013, Chemonics International Inc. Sucursal Colombia (de ahora en adelante “Chemonics Sucursal
Colombia”) solicita a sus beneficiarios directos o indirectos, ejecutores, subcontratistas, donatarios,
proveedores y cualquier otra persona relacionada laboral, comercialmente o de cualquier otro modo con
Chemonics International Inc. Sucursal Colombia y/o los proyectos implementados por esta, autorizar a
Chemonics International Inc. Sucursal Colombia para realizar el tratamiento de sus datos personales.

Así mismo, le informamos sobre el carácter facultativo de la autorización para el tratamiento de datos
sensibles que serán tratados conforme a las finalidades descritas a continuación y sobre los derechos que
le asisten como Titular a acceder (de manera gratuita), conocer, actualizar y/o rectificar sus datos personales,
solicitar prueba de la autorización, ser informado del uso que se le ha dado a sus datos, presentar quejas
ante la autoridad, revocar la autorización y/o solicitar la supresión de sus datos, y los demás derechos que
la ley confiera, en la forma establecida en la Política de Tratamiento de Datos Personales de Chemonics
Sucursal Colombia, la cual está disponible para consulta en la oficina principal de Chemonics ubicada en la
Carrera 11A #93-52 Piso 6, en Bogotá así como en cualquiera de las oficinas de los proyectos
implementados por Chemonics en Colombia y por medio del siguiente enlace:
https://bit.ly/PoliticaTratamientoDeDatosChemonicsCol. Para cualquier información, queja y/o, reclamo
sobre el uso o derechos que le asisten como Titular de la información podrá comunicarse al correo
electrónico protecciondedatoscol@chemonics.com o al teléfono (6015281804).

Mediante la firma de este documento, autorizo de manera voluntaria, previa, expresa, informada e inequívoca
a Chemonics International Inc. Sucursal Colombia (NIT 900.480.566-1) y a los proyectos implementados
por esta, para la recolección, almacenamiento, uso, procesamiento, administración, consulta, transferencia y
transmisión de datos a terceros, eliminación, actualización y/o cualquier otro tratamiento de mis datos
personales para los fines relacionados con su objeto social y de los proyectos implementados por Chemonics
en Colombia.

Nombre y firma de quien autoriza,

Nombre: [ ]

Cédula: [ ]