UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE GUADALAJARA

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN INFORME

NO__________

CORRESPONDIENTE A LOS MESES

DE________________A_________________DEL_____________
NOMBRE DEL
M.P.S.S______________________________________________________________
REGISTRO____________________________ AREA
UNIVERSITARIA__________________________
DOMICILIO DE LA
INSTITUCION_______________________________________________________
MUNICIPIO: .Teléfono
________________

2. ACTIVIDADES
TIPO DE ACTIVIDAD TRIMEST TOTAL NÚMERO DE CONSULTAS
RAL
Sesiones ciclos clínicos ACTIVIDADES TRIMESTR TOTAL
AL
Sesiones Departamentales Menores de 1 año
Tutorías De 1-4 años
Participación act 1 De 5-14 años
(Sesiones)
Participación act 2 ( Taller) De 15 – 44 años
Participación act 3 De 45 -60 años
( consulta)
HORAS DE Más de 60 años
AUTOESTUDIO
CONSULTA TRIMEST TOTAL CONSULTA TRIMESTR TOTAL
RAL AL

Gastroenteritis Diabetes mellitus

Dermatitis Infección de vías urinarias

Niño Sano Infecciones Respiratorias

Enf. Exantemáticas Osteoartritis

Hipertensión arterial Traumatismos

OTRAS ACTIVIDADES
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TRIMEST TOTAL TRIMESTR TOTAL

RAL AL

ACADEMICAS DIAS LABORADOS

NO ACADEMICAS

INVESTIGACION

____________________________________________ _____________________________________________
DR. MIGUEL ANGEL MANJARREZ PARRA NOMBRE, FIRMA Y DEPARTAMENTO DEL JEFE
DIR. PROGRAMA DE MEDICINA EN LA COMUNIDAD INMEDIATO

____________________________________________ ____________________________________________
DR. OMAR DANIEL AGUAS CAMPOS NOMBRE Y FIRMA
SUPERVISOR DE CICLOS CLINICOS MEDICO PASANTE EN SERVICIO SOCIAL
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INSTRUCCIONES DEL LLENADO

INFORME TRIMESTRAL

Debe utilizar el formato establecido por la coordinación de servicio social y deben ser
entregados al término del servicio social a la misma coordinación.

GUIA PARA ELABORAR EL INFORME TRIMESTRAL:

1. Debe realizarse a computadora.

2. La ficha de identificación del médico pasante debe de contener toda la información solicitada
en el Informe.
3. Debe realizar cuatro informes trimestrales durante el año de servicio social.
4. El Informe Trimestral deberá llenarlo en forma acumulativa. Ejemplo.

PRIMER REPORTE TRIMESTRAL SEGUNDO INFORME TRIMESTRAL

Actividades En el trimestre Total, a la fecha Actividades En el trimestre Total, a la fecha
Consulta 4 4 Consulta 5 9

Se Acumula 4+ 5=9
Se Acumula 9+2=11

CUARTO INFORME TRIMESTRAL TERCER INFORME TRIMESTRAL

Actividades En el trimestre Total, a la fecha Actividades En el trimestre Total, a la fecha
Consulta 6 17 Consulta 2 11

Se Acumula 11+6=17

5. Debe de respetar el formato establecido por la coordinación de Servicio Social, es permitido

modificar las actividades, sin embargo, se debe respetar la tabulación, la ficha de
identificación, el apartado de días laborados y las firmas de las diferentes autoridades.
6. En el CUARTO INFORME TRIMESTRAL deberá anexar el INFORME GLOBAL NARRATIVO.
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7. La documentación de término del servicio social se revisará mediante el correo electrónico

informes.mpss@gmail.com.