Abordajes Neuro I Gonzales Darder

Abordajes neuroquirúrgicos de la
patología craneal y cerebral
José Manuel González-Darder

Jefe del Servicio de Neurocirugía
Hospital Clínico Universitario de Valencia
Valencia, España
Vicent Quilis-Quesada
Adjunto del Servicio de Neurocirugía
Hospital Clínico Universitario de Valencia
Valencia, España
Evandro de Oliveira
Director del Instituto de Ciencias Neurológicas (ICNE)
São Paulo, Brasil
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Índice de capítulos
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Portada
Página de créditos
Índice de vídeos
Prólogo
Capítulo 1: Abordaje transulcal cortical y subcortical

Introducción
Relaciones anatómicas
Abordaje transulcal a tumores intrínsecos localizados en áreas motoras elocuentes situadas alrededor
del surco central
Casos ilustrativos
Capítulo 2: Abordaje subfrontal bifrontal

Introducción
Abordaje subfrontal bifrontal
Otros abordajes
Casos ilustrativos
Capítulo 3: Abordaje pterional transilviano

Introducción
3
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Abordaje pterional transilviano
Otros abordajes
Casos ilustrativos
Capítulo 4: Abordaje de la fosa media

Introducción
Abordaje transcigomático a la fosa media
Otros abordajes
Casos ilustrativos
Capítulo 5: Abordaje interhemisférico transcalloso

Introducción
Abordaje interhemisférico transcalloso
Otros abordajes interhemisféricos
Casos ilustrativos
Capítulo 6: Abordaje suboccipital lateral

Introducción
Abordaje suboccipital lateral
Otros abordajes
Casos ilustrativos
Capítulo 7: Abordaje suboccipital medial

Introducción
Abordaje suboccipital medial
Otros abordajes
Casos ilustrativos
Capítulo 8: Abordaje far lateral
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Introducción
Abordaje far lateral
Otros abordajes
Casos ilustrativos
Capítulo 9: Abordaje supracerebeloso infratentorial

Introducción
Abordaje infratentorial supracerebeloso
Otros abordajes
Casos ilustrativos
Índice alfabético
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Página de créditos
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precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros
conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir
cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se
recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los
fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía
y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad
ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicado para
cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso
concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por
los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como
consecuencia del contenido de esta obra.
El Editor
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Índice de vídeos*
1 Abordaje transulcal cortical y subcortical
2 Abordaje subfrontal bifrontal
3 Abordaje pterional transilviano
4 Abordaje transcigomático de la fosa media
5 Abordaje interhemisférico frontoparietal transcalloso
6 Abordaje suboccipital lateral
7 Abordaje suboccipital medial
8 Abordaje far lateral
9 Abordaje supracerebeloso
*
Los vídeos están disponibles en www.studentconsult.es.
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Prólogo
La actividad neuroquirúrgica se desarrolla en un ambiente tridimensional
basado en referencias y relaciones anatómicas. Aunque existen innumerables
variaciones y anomalías en la anatomía craneoencefálica, estas relaciones son
muy estables en los elementos referenciales y afortunadamente todos ellos
están contenidos en una estructura rígida, sin espacios muertos ni posibilidad
de movilidad. Los modernos estudios preoperatorios de imagen permiten
localizar con precisión las lesiones en este espacio referencial. La técnica
microneuroquirúrgica concede al neurocirujano la posibilidad de acceder o
de trabajar en espacios anatómicos naturales que son expuestos o
agrandados, evitando así la distorsión de las estructuras normales. Las
ayudas intraoperatorias como la imagen y la neuronavegación auxilian al
neurocirujano a alcanzar o identificar estructuras o corregir trayectorias para
un abordaje más preciso. Parafraseando a Albert Rhoton, Jr., podemos decir
que la anatomía proporciona las bases para evitar la exposición de cualquier
estructura no esencial para la cirugía y para tratar de forma precisa, delicada,
exacta y segura las estructuras expuestas.
Un gran número de actuaciones neuroquirúrgicas se llevan a cabo en
situaciones prácticamente anatómicas o con la anatomía normal muy poco
distorsionada. Son ejemplo de ello la cirugía de la neuralgia del trigémino o
de los aneurismas cerebrales no rotos. Muchos tumores de base de cráneo son
hallazgos o se diagnostican actualmente en pacientes paucisintomáticos y son
con frecuencia de pequeño tamaño. En estos casos, podría decirse que la
actuación del neurocirujano acaba cuando la anatomía normal ha sido
restituida tras la descompresión microvascular de la raíz del trigémino,
clipaje del aneurisma o resección del tumor. Las malformaciones
arteriovenosas corticales son otro ejemplo donde la anatomía sulcal y giral de
la corteza cerebral y el patrón vascular anatómico son siempre reconocibles,
aun ante lesiones grandes y aparentemente complejas. Lo mismo sucede en
los gliomas córtico-subcorticales, que en sus fases iniciales de crecimiento
mantienen la anatomía cortical y que incluso en su progresión de tipo
invasivo muestran patrones de progresión claramente anatómicos.
Es evidente que la relación entre el conocimiento anatómico y la cirugía es
ancestral, pero hay que reconocer que solo recientemente, en la corta historia
de la neurocirugía, se le ha dado la relevancia que merece. Los textos donde
nos hemos formado generaciones de neurocirujanos están plagados de
errores anatómicos. Los abordajes neuroquirúrgicos estaban diseñados por el
respeto a la complejidad de la anatomía craneoencefálica y el respeto a la
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trascendencia de la función neurológica subyacente. El reconocimiento
intraoperatorio de la neuroanatomía quirúrgica entra en una nueva era con la
microcirugía, la mejora de las técnicas anestésicas, y el diagnóstico y el
tratamiento de lesiones cada vez más pequeñas gracias al diagnóstico precoz
por la explosión de la técnicas de imagen. Sin embargo, considero que la
revolución más trascendente ha sido la vuelta del neurocirujano al laboratorio
para el estudio de una neuroanatomía dirigida a la actividad quirúrgica,
basada en la microcirugía y orientada a los abordajes quirúrgicos.
Este libro es la consecuencia de este planteamiento. Evandro de Oliveira es
uno de los pioneros y líderes mundiales de esta nueva forma de plantear la
actividad neuroquirúrgica con la visión de la neurocirugía como una elegante
combinación de conocimiento anatómico y técnica microquirúrgica. Vicent
Quilis-Quesada puede considerarse afortunado al haber iniciado su
formación neuroquirúrgica inmerso en este ambiente. Por mi parte, también
me considero afortunado de haber tenido la oportunidad de conocer y
explorar esta corriente, y el acierto de incorporarme a ella. Abundando en ello
y junto al resto de los autores, organizamos en Valencia, desde hace años,
cursos hands-on de abordajes neuroquirúrgicos para favorecer el conocimiento
neuroanatómico como base del tratamiento neuroquirúrgico, y juntos hemos
elaborado este libro. Sin embargo, aunque la técnica quirúrgica es la base
para resolver los problemas neuroquirúrgicos que sufren nuestros pacientes y
es el núcleo fundamental de la actividad asistencial del neurocirujano, este
mismo grado de devoción debe prestarse en la indicación quirúrgica, la
estrategia global de tratamiento, la prevención de complicaciones y cuando se
cubren las expectativas del paciente que se somete a cirugía bajo nuestra
responsabilidad, estableciendo una relación médico-enfermo basada en la
honestidad y la profesionalidad.
Cualquier obra es el resultado del esfuerzo y la participación de muchos
más que los propios autores que la firman. En este sentido, quiero expresar
mi agradecimiento a los miembros del Servicio de Neurocirugía del Hospital
Clínico Universitario de Valencia por su ayuda en los procedimientos
quirúrgicos y el cuidado de los pacientes que aparecen descritos en los casos
ilustrativos incluidos en el libro. Muchas ideas expuestas han sido obtenidas
del estudio y el aprendizaje crítico junto con otros neurocirujanos con
diferentes visiones de la neurocirugía. En cuanto a los autores, Evandro de
Oliveira ha sido la referencia conductual del contenido de la obra, y en ella
hay continuas referencias directas o indirectas a su monumental trabajo
quirúrgico y anatómico. Vicent Quilis-Quesada es el autor de las magníficas
disecciones anatómicas expuestas en la obra. Por otra parte, todos los casos
clínicos y las imágenes quirúrgicas corresponden a pacientes intervenidos
personalmente en los últimos años y siguen siempre la secuencia de los
abordajes tal y como se realizan en la práctica quirúrgica.
Los abordajes incluidos en este libro no cubren, naturalmente, todos los
accesos al cráneo y el encéfalo, pero constituyen el núcleo fundamental de la
actividad neuroquirúrgica rutinaria y, por ello, la base sobre la que se pueden
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desarrollar variaciones o ampliaciones. Podemos decir que conocer de forma
profunda estos accesos es la base sobre la que poder plantearse hacer
abordajes más complejos y, por esta razón, su conocimiento es fundamental
para la formación del neurocirujano. Mi deseo es que esta obra ayude a
cumplir estos objetivos.
José M. González-Darder
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CAPÍTULO 1
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Abordaje transulcal cortical y
subcortical
Evandro de Oliveira
ÍNDICE DEL CAPÍTULO

Introducción 2
Relaciones anatómicas 2
Giros y surcos cerebrales 3
Sustancia blanca cerebral 7
Neuroanatomía de las áreas corticales
elocuentes 9
Puntos sulcales y referencias craneales 11
Abordaje transulcal a tumores intrínsecos localizados en áreas motoras
elocuentes situadas alrededor del surco central 13
Posición 13
Planificación preoperatoria 13
Incisión cutánea y disección de las partes
blandas 15
Craneotomía 15
Apertura de la duramadre 15
Navegación cisternal 15
Relaciones con las estructuras neurológicas 16
13
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Cierre 17
Prevención y resolución de las complicaciones
relacionadas con el abordaje 17
Casos ilustrativos 18
Caso 1. Glioblastoma multiforme I 18
Caso 2. Glioblastoma multiforme II 18
Caso 3. Glioblastoma multiforme III 18
Caso 4. Metástasis solitaria de melanoma 20
Caso 5. Malformación arteriovenosa I 20
Caso 6. Malformación arteriovenosa II 20
Caso 7. Cavernoma 21
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Introducción
La mayor parte de las lesiones intracraneales sometidas a tratamiento
quirúrgico son tumores intrínsecos que crecen en el parénquima cerebral. La
mayoría de estas lesiones parecen ubicadas muy profundamente en el tejido
cerebral en los estudios de imagen, pero realmente un buen número de
tumores cerebrales intrínsecos están localizados muy superficialmente, bien
en la propia sustancia gris o en la sustancia blanca subcortical. Esta aparente
incongruencia es debida al hecho de que la superficie cerebral está
profusamente plegada en una gran cantidad de giros y sus correspondientes
surcos. Los surcos más profundos se denominan cisuras, como lo son la
cisura interhemisférica y la cisura de Silvio. Otros surcos profundos se llaman
de forma indistinta surcos o cisuras, como ocurre con los surcos o cisuras
calcarina y parietooccipital. Todos los surcos se dirigen hacia el sistema
ventricular, donde alguno de ellos produce irregularidades o eminencias en
la superficie ependimaria ventricular, como es el caso del calcar avis del atrio
del ventrículo lateral producido por la cisura calcarina y de la eminencia
colateral del asta temporal del ventrículo lateral producido por el surco
colateral de la cara basal del lóbulo temporal.
Los tumores cerebrales intrínsecos, la mayor parte gliomas, crecen
inicialmente en el seno de un giro cerebral determinado, bien en la sustancia
gris o en capas subcorticales de la sustancia blanca, muy superficiales,
aunque conforme van creciendo acaban infiltrando progresivamente amplias
zonas del giro y las capas profundas del mismo hasta desbordarlo, con la
consiguiente invasión de los giros vecinos y/o áreas profundas
periventriculares. Curiosamente, los tumores intrínsecos no suelen infiltrar
los planos pial y aracnoideo, con lo que respetan los surcos. Así, durante
mucho tiempo se mantiene la estructura anatómica normal de la corteza
cerebral, aunque pueda encontrarse groseramente deformada o distorsionada
por el crecimiento tumoral. La conclusión práctica es que, en el momento de
la cirugía, un gran número de tumores intrínsecos permanecen todavía
dentro de los límites de un giro o varios giros vecinos. El abordaje quirúrgico
a los tumores intrínsecos se hace a través de una craneotomía centrada en la
lesión y la resección microquirúrgica mediante la disección de los surcos,
cisuras o cisternas vecinos al giro o los giros infiltrados, con el fin de realizar
la extirpación anatómica de la lesión. De esta forma, la navegación transulcal
y transcisternal permite alcanzar lesiones aparentemente profundas sin
alterar el parénquima cerebral normal vecino al tumor, reduciendo las
probabilidades de un deterioro neurológico postoperatorio.
El objetivo último del tratamiento quirúrgico de los tumores intrínsecos
cerebrales es maximizar la resección anatómica y minimizar el riesgo de
deterioro neurológico. Para maximizar la resección del tumor se debe incluir
la zona anatómica identificada como tumoral en los estudios de imagen junto
al tejido nervioso vecino y que se sospecha está infiltrado por células
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tumorales o cuyas células están ya afectadas por los trastornos genéticos o
moleculares que las convertirán finalmente en células tumorales (límites de
resección anatómica tumoral). Este tejido puede parecer normal en las
técnicas de imagen o durante la propia cirugía. Sin embargo, esta resección
tumoral debe llevarse solo hasta el límite donde pueda producirse un
deterioro en cualquier función neurológica considerada importante para el
paciente (límites de la resección funcional), lo que es especialmente
trascendente cuando la lesión se encuentra en un área cerebral funcional
relevante o cerca de ella. Con la finalidad de ajustar el balance entre ambos
límites de resección («tumoral» frente a «funcional») contamos actualmente
con un gran número de estudios anatómicos y funcionales preoperatorios e
intraoperatorios.
Aunque, por lo común, los tumores intrínsecos primarios constituyen la
más frecuente indicación para el abordaje transulcal, otras lesiones corticales
y subcorticales, como metástasis, cavernomas o malformaciones
arteriovenosas, se exponen y extirpan siguiendo los mismos principios. El
concepto de disección transcisternal y transulcal fue propuesto, defendido y
extendido por Gazi Yasargil y se utiliza universalmente como corredor para
el acceso y extirpación de lesiones intrínsecas, resección en bloque de un giro
que contiene la lesión o de varios giros involucrados por la lesión, así como
para alcanzar lesiones emplazadas profundamente en la sustancia blanca,
cisuras o espacio periventricular. Siguiendo a Yasargil, «la navegación a lo
largo de las vías naturales del líquido cefalorraquídeo asegura un abordaje
exangüe, atraumático y definitivo hasta el tumor y requiere una retracción
mínima o no requiere ninguna retracción, ya que se emplean vías de
disección naturales».
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El abordaje transulcal es la mejor opción para la resección de lesiones
corticales y subcorticales localizadas en cualquier punto de los hemisferios
cerebrales, pero especialmente de las situadas en la superficie lateral. La
superficie lateral de los hemisferios cerebrales la forman las superficies
laterales de los lóbulos frontal, parietal, occipital y temporal. Los mismos
principios generales del abordaje transulcal se utilizan para lesiones ubicadas
en las superficies mediales y basales de los lóbulos cerebrales.
El patrón de organización anatómica de la corteza cerebral es muy
complejo, debido a la existencia de un gran número de giros enmarcados por
los correspondientes surcos (fig. 1.1). Muchos giros y surcos son constantes,
pero otros muchos son inconstantes o irregulares y muy frecuentemente
diferentes de un hemisferio a otro en el mismo individuo. Los surcos
principales tienen frecuentemente ramos menores o divisiones. Los giros
principales pueden tener pequeñas conexiones entre sí llamados pied de
passage. Además, ambos hemisferios son asimétricos. La sustancia blanca
subyacente tiene, asimismo, una organización compleja formada por fibras
nerviosas mielinizadas de asociación, que se disponen en haces o fascículos.
La conformación interna de la sustancia blanca fue sistematizada en los años
treinta del siglo pasado por Joseph Klinger, quien la disecó de cerebros
formolizados sometidos a congelación, lo que dilacera e individualiza sus
fibras, permitiendo reconocer los haces y fascículos. Actualmente, su estudio
se ha revitalizado gracias al uso de la resonancia nuclear magnética con
técnica de tensor de difusión, lo que permite un procesamiento matemático
de la imagen con el que se puede hacer una reconstrucción tridimensional de
los haces o fascículos de la sustancia blanca (tractografía), colocando unas
semillas que inician el proceso de reconstrucción en los lugares anatómicos
donde se encuentran los haces o fascículos de interés (region-of-interest: ROI).
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FIGURA 1.1 Imagen operatoria de la corteza cerebral.
Se aprecia con detalle la confluencia de varios surcos delimitando los
correspondientes giros cerebrales. Las venas superficiales corren por los surcos
envueltas en aracnoides. Se visualiza una arteria cortical entrando en el surco
vecino. Numerosas arteriolas y vénulas recorren la superficie de los giros.
Giros y surcos cerebrales

Se describe a continuación la anatomía de la superficie lateral de los
hemisferios cerebrales, de la cara basal de los lóbulos frontal, temporal y
occipital, y del lóbulo de la ínsula (fig. 1.2). La práctica totalidad de las
estructuras anatómicas se reconocen con facilidad en los estudios de imagen
mediante resonancia nuclear magnética (fig. 1.3).
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FIGURA 1.2 Visión de las superficies lateral, superior y basal del
hemisferio izquierdo del cerebro humano para mostrar los giros, surcos y
cisuras.
A) Superficie lateral. El surco central (sc) separa el lóbulo frontal del parietal y
recorre el hemisferio en dirección posteroinferior, desde la cisura interhemisférica
(cih) hasta la cisura de Silvio (cs). En este caso, termina en el giro subcentral
(GSC), que conecta los giros precentral (GPRC) y postcentral (GPOC). El giro
precentral está limitado por delante por el surco precentral (sprc) y el giro
postcentral está limitado por detrás por el surco postcentral (spoc). En el lóbulo
frontal se reconocen los surcos frontal superior (sfs) e inferior (sfi). El giro frontal
superior (GFS) queda entre la cisura interhemisférica (cih) y el surco frontal
superior (sfs). El giro frontal medio (GFM) queda entre el surco frontal superior
(sfs) y el inferior (sfi). El giro frontal inferior queda entre el surco frontal inferior (sfi)
y la fosa anterior y cisura de Silvio (cs). La cisura de Silvio se divide en tres
ramos: ramo anterior horizontal (rah), anterior vertical (rav) y posterior (rp). La
pars orbicularis (POR) del giro frontal inferior queda anterior al ramo anterior
horizontal de la cisura de Silvio. La pars triangularis (PTR) del giro frontal inferior
queda entre los ramos anteriores horizontal y vertical de la cisura de Silvio.
Finalmente, la pars opercularis (POP) del giro frontal inferior queda posterior al
ramo anterior vertical de la cisura de Silvio. En el lóbulo parietal se reconoce el
surco intraparietal (sip). Por encima se extiende el lóbulo parietal superior (LPS)
hasta la línea media. Por debajo se encuentra el lóbulo parietal inferior, que se
extiende hasta la encrucijada de los lóbulos parietal temporal y occipital. En el
lóbulo parietal inferior se reconocen el giro supramarginal (GSM), alrededor del
final del ramo posterior de la cisura de Silvio, y el giro angular (GAN), que rodea el
final del surco temporal superior (sts), separados por el surco intermedio de
Jensen (sij). En el lóbulo temporal se reconocen los surcos temporal superior (sts)
e inferior (sti) y los giros temporal superior (GTS) entre la cisura de Silvio y el
surco temporal superior, el giro temporal medio (GTM) entre ambos surcos
temporales y el giro temporal inferior (GTI). En el lóbulo occipital se reconoce el
surco occipital horizontal (soh), que lo divide en dos giros, el giro occipital superior
(GOS) e inferior (GOI). Se han marcado los polos frontal (PF), temporal (PT) y
occipital (PO). Entre el lóbulo occipital y el temporal se encuentra la escotadura
preoccipital (ep). B) Superficie superior. El surco central (sc) separa el lóbulo
frontal del parietal y se origina en la cisura interhemisférica (cih), donde puede
continuar unos milímetros. Por delante se encuentra el giro precentral (GPRC) y el
surco precentral (sprec), y por detrás el giro postcentral (GPOC) y el surco
postcentral (spoc). En el lóbulo frontal se reconoce el surco frontal superior (sfs).
El giro frontal superior (GFS) queda entre la cisura interhemisférica y el surco
frontal superior. El giro frontal medio (GFM) queda entre el surco frontal superior y
el inferior. En el lóbulo parietal se aprecia el surco intraparietal (sip) que separa
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los lóbulos parietal superior (LPS) e inferior (LPI). Se han marcado los polos
frontal (PF) y occipital (PO). C) Superficie basal. En la línea media del lóbulo
temporal se extiende el giro parahipocampal (GPH), con el uncus en su porción
más anterior (UNC), y lateral al mismo se encuentra el surco colateral (scl). Más
lateralmente al surco colateral se encuentra el giro temporooccipital o giro
fusiforme (GFUS), y por fuera el surco temporooccipital (sto), en este caso
incompleto. Finalmente, se encuentran las superficies basales de los giros
temporal inferior (GTI) y occipital inferior (GOI). En la superficie basal del lóbulo
frontal se aprecia el giro recto (GR) entre la cisura interhemisférica (cih) y el surco
olfatorio (sol), donde se aplica el nervio olfatorio. Más lateralmente al surco
olfatorio hay una gran superficie de corteza frontal dispuesta en varios giros
orbitarios (GOR) dispuestos alrededor de un surco orbitario que tiene forma de H.
Se han marcado los polos frontal (PF), temporal (PT) y occipital (PO).D)
Superficie anterior. En el lóbulo frontal, desde la cisura interhemisférica (chi)
hasta la cisura de Silvio (cs), se reconocen el surco frontal superior (sfs), el giro
frontal superior (GFS) surco frontal superior (sfs), el giro frontal medio (GFM), el
surco frontal inferior (sfi) y el giro frontal inferior (GFI). En la base del lóbulo frontal
se aprecia el giro recto (GR) y los giros orbitarios (GOR). En el lóbulo temporal
son visibles el giro temporal superior (GTS), surco temporal superior (sts), giro
temporal medio (GTM), surco temporal inferior (sti) y giro temporal inferior (GTI).
Se han marcado el polo frontal (PF) y temporal (PT). E) Superficie superior del
lóbulo temporal. Se expone la superficie del opérculo temporal. En la superficie
lateral se aprecia el surco temporal superior (sts) y los giros temporal medio
(GTM) y superior (GTS). Se ha abierto la cisura de Silvio y resecado los opérculos
frontales, por lo que se expone la corteza de la ínsula (INS). El giro temporal
superior se extiende al planum polare (PPol) y, por detrás, en el planum temporale
(PTem), donde hay una serie de surcos que se ensanchan conforme se acercan a
la superficie cerebral, siendo el mayor de ellos el giro de Heschl (GHL). Se han
marcado la cisura de Silvio (cs) y el polo temporal (PT). F) Lóbulo de la ínsula.
Se expone la ínsula tras la retirada de los opérculos frontoparietal y temporal,
apreciando su forma triangular, delimitada por el llamado surco limitante o circular,
con sus porciones superior (SLs), debajo de los opérculos frontal y parietal
resecados; inferior (SLi), debajo del opérculo temporal levantado con un disector,
y, finalmente, el borde anterior (LIa), que queda en profundidad debajo de la pars
triangularis del frontal. El ángulo posterior o punto silviano (>PS) se localiza en
profundidad debajo del giro supramarginal y se corresponde más en profundidad
con el atrio. El ángulo anterosuperior (>AA) se localiza en profundidad debajo de
la pars triangularis y su proyección llega al asta frontal del ventrículo lateral.
Finalmente, el ángulo anteroinferior o ápex (>AP) de la ínsula se proyecta debajo
de la parte más anterior de la pars triangularis. El surco central (sci) divide la
ínsula en dos porciones: superior, con los giros cortos (GCI), e inferior, con los
giros largos (GLI). G) Detalle del lóbulo frontal. El lóbulo frontal se extiende
debajo de la cisura interhemisférica (cih), por delante del surco central (sc) y
encima de la cisura de Silvio (cs). Se señalan los surcos frontal superior (sfs) e
inferior (sfi). El giro frontal superior (GFS) queda entre la cisura interhemisférica
(cih) y el surco frontal superior (sfs), y en su seno se encuentra el surco
intermedio (si). El giro frontal medio (GFM) queda entre el surco frontal superior
(sfs) y el inferior (sfi). El giro frontal inferior queda entre el surco frontal inferior (sfi)
y la fosa media y cisura de Silvio (cs), con la pars orbicularis (POR), pars
triangularis (PTR) y la pars opercularis (POP). H) Detalle del lóbulo parietal. El
lóbulo parietal es posterior al surco central (sc). En este caso hay un gran surco
postcentral (spoc) e intraparietal (sip) delimitando el giro postcentral (GPOC),
lóbulo parietal superior (LPS) e inferior (LPI), con el giro angular (GA) y
supramarginal (GSM). I) Detalle de la porción posterior de la cisura de Silvio.
La porción más ancha de la cisura de Silvio corresponde al punto silviano anterior
(PSA) y se enfrenta a la pars triangularis (PTR), con la pars orbitalis (POR) y
opercularis (POP). Más atrás llega el surco precentral (sprc), el surco central (sc),
con el giro subcentral (GSC), que conecta los giros pre (GPRC) y postcentral
(GPOC) y el surco postcentral (spoc). En el lóbulo frontal el giro frontal medio
(GFM) ocupa el espacio entre el surco frontal superior (sfs) e inferior (sfi).
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FIGURA 1.3 Imágenes de cortes axiales y sagitales en resonancia nuclear
magnética en secuencia T1 del cerebro humano para mostrar algunos giros,
surcos y cisuras.
A) Corte axial, donde se reconoce el surco central (sc) y los giros precentral
(GPRC) y postcentral (GPOC). La línea media está marcada por la cisura
interhemisférica (cih). En el lóbulo frontal se reconoce el surco frontal superior
(sfs) y el giro frontal superior (GFS). Se aprecia también, en ambos lados de la
cisura interhemisférica, el ramo ascendente del surco cingulado (rasc). B) Corte
parasagital a nivel de los opérculos frontales. Se aprecian los tres ramos de la
cisura de Silvio: anterior horizontal (rah), anterior vertical (rav) y posterior (rp), que
delimitan la pars orbicularis (POR), triangularis (PTR) y opercularis (POP) del giro
frontal inferior. Por detrás se encuentra el surco precentral (sprc), giro precentral
(GPRC), surco central (sc), giro postcentral (GPOC) y surco postcentral (spoc). Se
delimitan los giros temporal superior (GTS) e inferior (GTI), separados por el surco
temporal superior (sts). Al final del ramo posterior de la cisura de Silvio se
reconoce el giro supramarginal (GSM) y el giro angular (GAN).
Lóbulo frontal
El lóbulo frontal es el mayor del cerebro humano y ocupa casi la tercera parte
de su superficie externa. La superficie lateral de este lóbulo (v. fig. 1.2A y B)
se extiende desde la cisura interhemisférica en la línea media hasta la fosa
anterior y cisura de Silvio, lateralmente, y desde el polo frontal anteriormente
hasta el surco central como su límite posterior. El surco central (cisura de
Rolando) marca la separación de los lóbulos frontal y parietal, y separa el giro
precentral del lóbulo frontal del giro postcentral del lóbulo parietal. El surco
central tiene una dirección superoinferior y posteroanterior, desde la cisura
interhemisférica hasta la cisura de Silvio. El origen superior del surco central
se localiza unos 2 cm por detrás del punto medio entre los polos frontal y
occipital del hemisferio cerebral, a nivel de la cisura interhemisférica, aunque
habitualmente se extiende unos milímetros en el interior de la misma. Esta
extensión interhemisférica del surco central divide el lóbulo paracentral,
visible en la cara medial del hemisferio, en una parte anterior frontal y otra
posterior parietal. El extremo inferior del surco central termina en la cisura de
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Silvio o, más frecuentemente, a unos milímetros de la misma, alcanzando en
este caso el llamado giro subcentral, pequeño giro que a este nivel conecta los
giros precentral y postcentral. En los especímenes anatómicos el surco central
tiene una forma de S. Por el contrario, en los estudios axiales de resonancia
nuclear magnética se reconoce por su forma en omega (Ω), debido a la
existencia de dos pequeños surcos adicionales de dirección anterior. La
superficie lateral del lóbulo frontal tiene tres surcos principales, uno vertical
(surco precentral) y dos surcos horizontales (surcos frontal superior e
inferior), que delimitan entre ellos varios giros. El giro precentral tiene una
dirección vertical y queda enmarcado por el surco central por detrás y el
precentral por delante. Al contrario que el surco central, que es siempre
completo y se puede seguir de forma continua, el precentral suele estar
interrumpido. El giro frontal superior tiene una dirección horizontal y ocupa
la superficie del lóbulo frontal por encima del surco frontal superior hasta la
cisura interhemisférica, donde continúa por la cara medial del lóbulo frontal.
El giro frontal superior es muy amplio y tiene habitualmente un surco
intermedio. El giro frontal medio es también horizontal y queda entre los
surcos frontal superior e inferior. Finalmente, el giro frontal inferior ocupa la
superficie del lóbulo frontal por debajo del surco frontal inferior hasta la fosa
ósea anterior y la cisura de Silvio. Se trata de un giro complejo, ya que se
divide en tres segmentos o partes por los dos ramos anteriores de la cisura de
Silvio, el ramo anterior horizontal y, un poco más atrás, el ramo anterior
ascendente. Así, se reconocen en el giro frontal inferior tres porciones: pars
orbicularis por delante del ramo horizontal; pars triangularis entre ambos
ramos anteriores, y, finalmente, la pars opercularis por detrás del ramo
ascendente hasta el giro precentral. La superficie basal del lóbulo frontal (v.
fig. 1.2C y D) se apoya en la superficie ósea de la fosa anterior recubierta por
la duramadre. En la porción medial, desde la cisura interhemisférica hasta el
surco olfatorio, se encuentra el giro recto. Por el surco olfatorio corre el nervio
olfatorio y en el mismo se encuentra el bulbo olfatorio. Más lateralmente al
surco olfatorio hay una gran superficie de corteza frontal dispuesta en varios
giros orbitarios (anterior, medial, posterior y lateral) dispuestos alrededor de
un surco orbitario que tiene forma de H. El giro orbitario posterior se
continúa con la pars orbicularis del giro frontal inferior.
Lóbulo parietal
La superficie lateral del lóbulo parietal (v. fig. 1.2A y B) se extiende entre la
cisura interhemisférica en la línea media y lateralmente hasta la cisura de
Silvio y una línea imaginaria que la continúa hacia atrás. El límite anterior del
lóbulo parietal es el surco central ya descrito más arriba. El límite posterior
del lóbulo parietal no está delimitado anatómicamente y lo marca la línea
parietooccipital, que se traza entre el límite superior del surco parietooccipital
de la superficie medial y la escotadura preoccipital hasta su cruce con la línea
que continúa el ramo posterior de la cisura de Silvio. La escotadura
preoccipital es una pequeña muesca inferior en la superficie lateral del
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hemisferio considerada como la que anatómicamente marca la separación
entre los lóbulos occipital y parietal. El lóbulo parietal tiene dos surcos
prominentes, uno vertical (surco postcentral) y otro horizontal (surco
intraparietal), que delimitan varios giros. El giro postcentral sigue una
dirección vertical, por detrás del surco central y delante del surco postcentral,
terminando cerca de la cisura de Silvio. Como el surco precentral, el
postcentral se encuentra habitualmente interrumpido, mostrando además
una confluencia con el surco intraparietal que marca un amplio
ensanchamiento del espacio aracnoideo. El surco intraparietal es horizontal y
profundo y divide el resto de la superficie del lóbulo parietal en dos grandes
porciones. El lóbulo parietal superior se extiende por encima del surco
intraparietal hasta la cisura interhemisférica. Por debajo del surco
intraparietal se encuentra el lóbulo parietal inferior, más grande y complejo,
ya que en esta zona confluyen los lóbulos parietal, occipital y temporal. En el
lóbulo parietal inferior se identifican dos giros principales: giro
supramarginal y giro angular. El giro supramarginal se coloca alrededor del
final del ramo posterior de la cisura de Silvio, de forma que en su labio
superior se continúa con el giro postcentral y su labio inferior lo hace con el
giro temporal superior. Por detrás se coloca el giro angular, que se reconoce
porque se encuentra rodeando la continuación del surco temporal superior,
de forma que su labio superior se continúa con el giro temporal superior y su
labio inferior lo hace con el giro temporal medio. Los giros supramarginal y
angular están separados por el llamado surco intermedio de Jensen.
Lóbulo temporal
La superficie lateral del lóbulo temporal (v. fig. 1.2A) se extiende desde la
cisura de Silvio por arriba, la línea parietooccipital por detrás, el plano óseo
de la fosa media recubierto por la duramadre por debajo y, por delante, el
límite es el polo temporal. La superficie lateral del lóbulo temporal tiene una
organización anatómica bien estructurada, con dos surcos y tres giros
paralelos dispuestos todos ellos horizontalmente. El giro temporal superior se
extiende entre la cisura de Silvio y el surco temporal superior, y se funde en
superficie posteriormente con el giro supramarginal. En su superficie
superior el giro llega en profundidad hasta la ínsula, con uno o dos giros
temporales transversos en su porción medial (v. fig. 1.2E). El giro transverso
de mayor tamaño es el más anterior y recibe el nombre de giro de Heschl. Por
delante se continúa con el planum polare y por detrás con el planum temporale.
El giro temporal medio se emplaza entre los surcos temporal superior e
inferior. Finalmente, el giro temporal inferior se encuentra por debajo del
surco temporal inferior y se extiende hasta el borde inferior del lóbulo
temporal, donde continúa por la superficie basal del mismo. Por detrás, el
giro temporal inferior se funde sin límite claro con el giro occipital inferior.
Las superficies basales de los lóbulos temporal y occipital carecen de límites
claros, de forma que los surcos y giros se continúan longitudinalmente por
ambos lóbulos. En su cara basal (v. fig. 1.2C), el giro temporal más medial es
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ERRNVPHGLFRVRUJ
el giro parahipocampal, que corre desde el uncus anteriormente hasta el
istmo del giro cingulado en su límite posterior. Lateral al giro
parahipocampal se encuentra el surco colateral, que es muy profundo y,
como se dirige y se corresponde con el asta temporal del ventrículo lateral,
marca la llamada eminencia colateral a lo largo del suelo de la misma. El
surco colateral se extiende desde el surco rinal de la superficie lateral del
uncus anteriormente, con el que puede continuarse, hasta su límite posterior
en la cisura calcarina, justo entre el lóbulo de la língula y el giro
parahipocampal. Más lateralmente al surco colateral se encuentra el giro
temporooccipital o giro fusiforme y por fuera el surco temporooccipital.
Finalmente, más lateralmente, se encuentran las porciones basales de los giros
temporal inferior y occipital inferior.
Lóbulo occipital
La superficie lateral del lóbulo occipital (v. fig. 1.2A) se encuentra entre la
cisura interhemisférica medialmente, la línea parietooccipital por delante, el
plano tentorial lateralmente y el polo occipital como límite posterior. La
organización de la corteza de la superficie lateral del lóbulo occipital es muy
variable e irregular. Se reconoce habitualmente un surco occipital lateral de
dirección horizontal que divide el lóbulo en un giro occipital superior y otro
giro occipital inferior. En su parte anterior, el lóbulo occipital se funde con los
lóbulos parietal y temporal.
Lóbulo de la ínsula
El fondo de la cisura de Silvio está formado por la corteza de la ínsula de Reil
(v. fig. 1.2F). Esta tiene una forma triangular, con su eje mayor en dirección
inferior hacia el ápex de la ínsula, que se corresponde con el limen de esta,
que marca el límite entre las porciones esfenoidal y operculoinsular de la
cisterna silviana. La ínsula está delimitada por el llamado surco limitante
(también llamado surco circular), que es el fondo del pliegue que forman los
opérculos frontal, parietal y temporal con la propia ínsula. El borde superior
del surco limitante es prácticamente horizontal y queda debajo de los
opérculos frontal y parietal; el borde inferior tiene dirección anteroinferior y
queda debajo del opérculo temporal; finalmente, el borde anterior queda en
profundidad debajo de la pars triangularis del frontal. El ángulo posterior o
punto silviano se localiza en profundidad debajo del giro supramarginal y se
corresponde más en profundidad con el atrio; el ángulo anterosuperior se
localiza en profundidad debajo de la pars triangularis y su proyección en
profundidad llega al asta frontal del ventrículo lateral; finalmente, el ángulo
anteroinferior o ápex de la ínsula se proyecta debajo de la parte más anterior
de la pars triangularis. En la superficie de la ínsula se reconocen habitualmente
tres giros cortos en la porción anterior y dos en la porción inferior, separados
por el surco central de la ínsula, de dirección ascendente desde el limen.
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Sustancia blanca cerebral
Al contario de lo que pueda parecer, la organización de las fibras de la
sustancia blanca subcortical se encuentra bastante sistematizada (fig. 1.4).
Hay básicamente dos tipos de fibras. Las más superficiales, cortas y
localizadas justo por debajo de la sustancia gris cortical, son las fibras cortas
de asociación que comunican los giros vecinos entre sí, y reciben el nombre
de fibras intergirales, arcuatas o fibras en U (v. fig. 1.4A). Más profundamente,
hay fibras más largas con dianas localizadas más distalmente en otros giros
del mismo hemisferio (fibras de asociación), en la sustancia gris de la corteza
o núcleos del otro hemisferio (fibras comisurales) o, finalmente, fibras que
circulan hacia o desde otros núcleos más caudales del cerebro, tronco o
médula espinal (fibras de proyección). Mediante la tractografía es posible
reconocer actualmente muchas de estas estructuras en los estudios de imagen
(fig. 1.5).
FIGURA 1.4 Imágenes de la disección de la sustancia blanca del hemisferio

izquierdo del cerebro humano, según la técnica de Klinger, para mostrar
algunos haces y fascículos.
A) Tras la eliminación de la sustancia gris de los giros cerebrales quedan
expuestas las fibras blancas de asociación cortas, intergirales, arcuatas o en U,
que conectan los giros vecinos. B) Cuando se eliminan los giros que forman los
opérculos frontoparietotemporales y la corteza de la ínsula, queda expuesto el
segmento arcuato del fascículo longitudinal inferior (FLS) y el fascículo
longitudinal inferior (FLI). C) Una disección más profunda permite visualizar el
núcleo putamen (PUT) envuelto en fascículos de sustancia blanca de proyección.
Por fuera del putamen se aprecia la cápsula externa (CExt) en la que se han
abierto ventanas. Se ha dejado parte de la sustancia gris del claustrum (CLA) en
la base de la cápsula externa. Por dentro del putamen se encuentra la cápsula
interna (CInt), y su alrededor, la corona radiata (Cor). Retirado el fascículo
longitudinal inferior se hace visible el fascículo uncinado (FUN) y las radiaciones
ópticas (ROp) envolviendo el asta temporal del ventrículo lateral.
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FIGURA 1.5 Imágenes de tractografía del cerebro humano para mostrar
algunos haces y fascículos de la sustancia blanca.
A) Tractografía del fascículo longitudinal superior izquierdo, con su característica
forma en C rodeando la ínsula. Se aprecian las fibras procedentes y con destino al
lóbulo temporal (LT), lóbulo parietal (LP) y lóbulo frontal (LF). B) Tractografía del
fascículo longitudinal inferior o fascículo temporooccipital del lado izquierdo, de
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organización horizontal. C) Tractografía de la rodilla anterior de la cápsula interna
(CI), obtenida tomando los ROI en la corteza del giro prefrontal y en el pedúnculo
cerebral. Se aprecian las fibras corticopontocerebelosas que se dirigen al cerebelo
por el pedúnculo cerebeloso medio. Se ha representado la cápsula interna del
lado derecho en una vista lateral izquierda, junto al cuerpo calloso (CC).
Fibras de asociación
Los principales tractos de fibras que conectan los diferentes giros de cada
hemisferio son el fascículo longitudinal superior y el fascículo longitudinal
inferior (v. fig. 1.4B y C). El fascículo longitudinal superior interconecta el
lóbulo temporal con el frontal, formando un haz de fibras en forma de C que
rodea el lóbulo de la ínsula. El fascículo lo forman fibras que parten y llegan a
la pars opercularis, giros precentral y postcentral, lóbulo parietal inferior y
superior y giro temporal medio. La parte más compacta del fascículo es su
porción superior y horizontal, formada principalmente por las fibras
frontoparietales, que tiene un diámetro de unos 2 cm y corre a una
profundidad de alrededor de 2-3 cm. La porción posterior y vertical del
fascículo corresponde al segmento parietotemporal y lo forman
principalmente fibras que circulan entre el lóbulo parietal y temporal, y corre
también a unos 2-3 cm de profundidad. En un plano más profundo hay un
grupo de fibras largas que circulan entre los lóbulos temporal y frontal. Estas
fibras se aplican alrededor del borde del lóbulo de la ínsula y forman la
porción frontotemporal del fascículo longitudinal superior o fascículo arcuato
(v. fig. 1.5A). Más profundamente emplazado en el lóbulo temporal se
encuentra un haz de fibras que corre horizontalmente desde la porción
anterior del lóbulo temporal hasta el lóbulo occipital, formando el llamado
fascículo longitudinal inferior o fascículo temporooccipital (v. fig. 1.5B). Este
fascículo ocupa una posición lateral a las fibras de las radiaciones ópticas que,
más profundamente, envuelven el asta temporal del ventrículo lateral y que
serán descritas más adelante.
Fibras de proyección
El más importante ramillete de fibras blancas de proyección está formado por
la corona radiata y la cápsula interna (v. fig. 1.5C). Todas las fibras blancas
ascendentes y descendentes que se dirigen o salen de la corteza cerebral
corren por la sustancia blanca subcortical formando la corona radiata y se van
concentrando hasta converger en un fascículo muy compacto, localizado
entre el núcleo lenticular lateralmente y el núcleo caudado medialmente, para
formar la cápsula interna, que, finalmente, alcanza el pedúnculo cerebral. En
la cápsula interna se describen tres partes: el brazo anterior de la cápsula
interna, que está formado por fibras descendentes frontopontinas y
ascendentes talamofrontales; la rodilla de la cápsula interna, formada por
fibras descendentes que circulan desde el giro precentral hasta los núcleos
motores de los pares craneales del tronco cerebral y fibras ascendentes
talamoprefrontales, y, finalmente, el brazo posterior de la cápsula interna,
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ERRNVPHGLFRVRUJ
formada por fibras descendentes corticoespinales, corticopontinas y
corticotegmentales, así como por fibras ascendentes talamopostcentrales. La
cápsula interna tiene además una porción retrolenticular ubicada posterior al
núcleo lenticular, formada por fibras descendentes hacia el puente de origen
parietooccipital y ascendentes talamoparietooccipitales posteriores, y una
porción sublenticular ubicada inferior al núcleo lenticular que contiene fibras
temporopontinas descendentes y algunas fibras ópticas. Un grupo
particularmente importante de fibras de proyección son las radiaciones
ópticas, formadas por las fibras que conectan el núcleo geniculado lateral del
tálamo con el área visual que se extiende alrededor de la cisura calcarina del
lóbulo occipital. La disposición de las fibras es compleja, pero se puede
sistematizar en tres grupos diferentes que siguen caminos distintos. El grupo
posterior va directamente desde el núcleo geniculado lateral hasta el labio
superior de la cisura calcarina a lo largo de la cara lateral del atrio y asta
occipital del ventrículo lateral. El grupo medio tiene un curso un poco más
anterior, corriendo inicialmente por encima del techo del asta temporal del
ventrículo lateral para volver hacia atrás a lo largo de la cara lateral del atrio
y asta occipital hasta la corteza calcarina. Finalmente, el grupo anterior o asa
de Meyer tiene un trayecto mucho más anterior, ya que corre inicialmente por
encima del asta temporal, llegando habitualmente hasta el polo anterior de
esta para volver hacia atrás a lo largo de la superficie lateral del atrio y asta
occipital y alcanzar al labio inferior de la cisura calcarina.
Neuroanatomía de las áreas corticales elocuentes

Para una adecuada planificación quirúrgica es necesario un exacto
conocimiento de la localización anatómica sobre la corteza cerebral de las
funciones cerebrales relevantes. En la actualidad disponemos de un gran
número de técnicas no invasivas preoperatorias que permiten establecer esta
correlación anatomofuncional. De la misma forma, existen numerosas
técnicas intraoperatorias que permiten una confirmación intraoperatoria de
dichas correlaciones. Es bien conocido que, aunque no existen realmente
áreas corticales o subcorticales no funcionales, no todas ellas pueden ser
estudiadas. Mientras algunas áreas son mudas o silentes en los estudios, otras
pueden ser estudiadas al ser elocuentes y, entre ellas, solo algunas son
funcionalmente relevantes. Desde un punto de vista clínico, el foco debe
ponerse en las llamadas «áreas elocuentes», que se definen como regiones
concretas corticales o subcorticales del cerebro, que pueden ser fácilmente
excitadas preoperatoria y/o intraoperatoriamente produciendo una respuesta
previsible y repetitiva que puede ser sencillamente detectada.
Áreas elocuentes motoras

La mayor parte de las áreas cerebrales relacionadas con la función motora se
encuentran en el lóbulo frontal. El área motora primaria clásica se encuentra
localizada anatómicamente en el giro precentral, inmediatamente anterior al
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surco central. En el año 1870, Gustav Fritsch y Eduard Hitzig demostraron,
experimentalmente, que la estimulación eléctrica cortical de determinadas
áreas cerebrales desencadenaba contracciones musculares tónicas en el lado
contralateral del cuerpo. El área motora primaria es en realidad la zona
donde se necesita menor umbral de estimulación para obtener la respuesta
motora, y donde la somatotopía es más exacta. Otras zonas del lóbulo frontal
involucradas especialmente en la planificación y control de la función motora
son el área premotora y el área motora suplementaria. Ambas zonas están
localizadas anatómicamente en las caras lateral y medial del giro frontal
superior, situado por delante del surco precentral. También está relacionada
con el control del movimiento el área somatosensitiva primaria, ubicada en el
giro postcentral del lóbulo parietal, donde se incorpora y procesa la
información nociceptiva y somatosensorial relacionada con el movimiento.
Otra zona relacionada es la corteza de la ínsula. Todas estas regiones
corticales reciben y envían inputs y outputs a través de los tractos de fibras
blancas con la finalidad de producir movimientos coordinados, formando
parte de la corona radiata y la cápsula interna.
Áreas elocuentes sensitivas

La información sensitiva asciende desde la médula espinal formando el
lemnisco medial en el mesencéfalo, que se une al fascículo trigémino-talámico
que lleva la información sensitiva trigeminal, entrando en el núcleo
ventroposterior lateral del tálamo. Tras una sinapsis, las fibras ascienden
hasta la corteza sensitiva a través del pedúnculo talámico superior, que se
une con el brazo posterior de la cápsula interna. Estos inputs sensitivos llegan
hasta el área somatosensitiva primaria localizada en el giro postcentral,
ubicado en el lóbulo parietal por detrás del surco central.
Áreas elocuentes verbales

En el siglo xix, fue Paul Broca el primero en describir un área cerebral
relacionada con el lenguaje, después de estudiar los cerebros de pacientes que
sufrieron afasia. Esta área, actualmente conocida como área de Broca, se
encuentra localizada anatómicamente en el giro frontal inferior del hemisferio
dominante y ocupa la pars triangularis y la pars opercularis. La lesión del área
de Broca produce una afasia motora clásica o no fluente, donde los pacientes
producen unas pocas palabras, tanto habladas como escritas, manteniendo la
capacidad de comprensión. El área equivalente del hemisferio no dominante
está involucrada en el control del ritmo, entonación y emoción del contenido
verbal (prosodia), y la lesión focal de esta zona produce la llamada aprosodia.
Las áreas premotora y motora suplementaria del hemisferio dominante
participan en la producción de los sonidos que forman las palabras. Esta
función también está coordinada por áreas asociativas de la corteza
temporoparietal y de la ínsula del hemisferio dominante, junto a diferentes
grupos neuronales corticales aislados y dispersos que se activan en paralelo
cuando se habla. La principal vía subcortical de sustancia blanca involucrada
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en la función motora es el fascículo frontotemporal o arcuato del fascículo
longitudinal superior. También la comisura anterior se supone involucrada
en los circuitos verbales.
Áreas elocuentes de la visión y de los movimientos oculares

El área visual primaria, conocida también como corteza estriada, se encuentra
localizada en la superficie medial del lóbulo occipital, rodeando la cisura
calcarina. La información visual viaja a través de los nervios, quiasma y
tractos ópticos alcanzando el núcleo geniculado lateral desde donde se dirige
hacia la corteza estriada por medio de las radiaciones ópticas. El área frontal
ocular del lóbulo frontal está relacionada con los movimientos oculares. El
área frontal ocular se localiza anatómicamente por delante de la zona
somatotópica de la cara y brazo del área motora primaria en el giro
precentral, justo por detrás del surco precentral y a la altura del giro frontal
medio. La estimulación eléctrica de esta área produce el movimiento ocular
conjugado horizontal u oblicuo en sentido contralateral, mientras que su
lesión imposibilita la movilización ocular hacia el lado contralateral. La
principal vía de salida es a través de las proyecciones frontopontinas que
circulan por el brazo anterior de la cápsula interna.
Áreas elocuentes relacionadas con la memoria y aprendizaje

Las áreas corticales relacionadas con la memoria y aprendizaje están
ampliamente representadas en ambos hemisferios cerebrales. Una región
importante se localiza en la corteza prefrontal de ambos hemisferios y recibe
inputs procedentes de las áreas de asociación sensitivo-motoras, visuales y
auditivas. Esta zona prefrontal se relaciona con la llamada memoria de
trabajo, implicada en la atención, planificación de eventos y resolución de
problemas. La corteza prefrontal basal orbitaria y medial recibe conexiones
desde estructuras del sistema límbico, como la amígdala. Las zonas mediales
del lóbulo temporal y todo el sistema límbico también están involucradas en
los procesos de memoria y aprendizaje. El circuito límbico está formado por
estructuras de la línea media, como el cíngulo, amígdala, hipocampo, giro
parahipocampal, fórnix, tracto mamilotalámico y algunos núcleos talámicos
profundos.
Área elocuente de la lectura

El área cortical relacionada con la capacidad de la lectura se localiza en el giro
angular y en la parte posterior del giro temporal superior (área de Wernicke)
y giro temporal inferior del hemisferio dominante.
Área elocuente de la audición

La vía auditiva es bastante compleja, incluyendo numerosos tractos de fibras
y núcleos a lo largo del neuroeje. Las principales estructuras son el nervio
vestibulococlear, el núcleo coclear, la oliva superior, el tubérculo
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cuadrigémino inferior, el núcleo geniculado medial talámico y, finalmente, la
corteza auditiva. El área auditiva primaria se encuentra en el giro temporal
transverso de Heschl.
Puntos sulcales y referencias craneales

Aunque se encuentran sometidos a frecuentes variaciones, algunos puntos
anatómicos corticales tienen una posición relativamente constante en relación
a referencias craneales. De la misma forma, algunos puntos craneales pueden
ser usados para localizar puntos anatómicos corticales. Estas relaciones son
orientativas, pero pueden ayudar al cirujano para reconocer la anatomía
cortical durante la navegación o la cirugía (fig. 1.6). El punto rolándico superior
se localiza en el extremo superior del surco central, en la intersección entre el
surco central con la cisura interhemisférica, y marca el límite entre el lóbulo
frontal y parietal en la línea media. La referencia craneal se corresponde con
un punto localizado 5 cm por detrás de bregma y justo lateral a la sutura
sagital. Bregma está localizado a su vez 12-14 cm posterior al nasion (unión
del hueso frontal con los huesos propios de la nariz a nivel del borde superior
de la órbita). El punto rolándico inferior se localiza en el extremo inferior del
surco central, en la intersección de este con la cisura de Silvio. Algunas veces,
el surco central no confluye con la cisura de Silvio, sino que termina en el giro
subcentral, por lo que el punto rolándico inferior es virtual. Este punto se
encuentra ubicado unos 2,5 cm por detrás del punto silviano anterior, donde
la cisterna silviana se abre en superficie a nivel de la pars triangularis. La
referencia craneal del punto rolándico inferior es la intersección entre la
sutura escamosa, situada entre el parietal y la porción escamosa del temporal,
y una línea vertical originada en la depresión preauricular, localizada
inmediatamente por detrás del inicio del arco cigomático. La distancia entre
la depresión preauricular y el punto rolándico inferior es de 4 cm. La
confluencia entre el surco frontal superior y el surco precentral se hace en un punto
cuya correspondencia craneal se localiza 1 cm posterior a la sutura coronal y 1
cm lateral a la sutura sagital. La correspondencia craneal de la confluencia del
surco frontal inferior con el surco precentral se encuentra en la intersección de la
sutura coronal con la línea temporal superior, en un punto craneal
denominado estefanion. La distancia medida entre estefanion y la línea media
a lo largo de la sutura coronal es de 7-8 cm. La confluencia del surco postcentral
con el surco intraparietal se encuentra debajo de un punto craneal localizado 5
cm por delante de lambda y 4 cm lateral a la sutura sagital, que se denomina
punto intraparietal. Lambda se localiza a una distancia media de 25 cm por
detrás del nasion y 13 cm por detrás de bregma. En la zona parietal es
también importante el punto craneal euryon, que corresponde al punto más
prominente del hueso parietal, ya que se corresponde internamente con el
borde superior del giro supramarginal del lóbulo parietal. Finalmente, el
opistocranium es el punto más prominente del hueso occipital a lo largo de la
línea media y se corresponde anatómicamente con el extremo posterior de la
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cisura calcarina.
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FIGURA 1.6 Imágenes anatómicas del cráneo humano para mostrar la
localización de los puntos craneales relevantes y sus correlaciones
anatómicas, donde se han realizado craneotomías respetando las suturas sagital
(ss), coronal (sc), escamosa (se) y lambdoidea (sl) y la línea temporal superior
(lts) (A, visión superior; B, visión lateral izquierda). Los puntos craneales más
relevantes son: N, nasion; B, bregma; L, lambda; Ip, punto interparietal; Eu,
euryon; Op, opistocranium. Lambda se localiza a una distancia media de 25 cm
por detrás del nasion y 13 cm por detrás de bregma, con lo que bregma está a
unos 12 cm del nasion. La referencia craneal del punto rolándico superior (PRS)
se corresponde con un punto localizado 5 cm por detrás de bregma y justo lateral
a la sutura sagital. La referencia craneal del punto rolándico inferior (PRI) es la
intersección entre la sutura escamosa y a 4 cm sobre una línea vertical originada
en la depresión preauricular localizada inmediatamente por detrás del inicio del
arco cigomático. El punto rolándico inferior se encuentra unos 2,5 cm por detrás
del punto silviano anterior (PSA). Una línea trazada entre ambos puntos
rolándicos marca el surco central. La correspondencia craneal del punto donde el
surco frontal superior y el surco precentral confluyen se localiza 1 cm posterior a
la sutura coronal y 1 cm lateral a la sutura sagital (sfs). La correspondencia
craneal de la confluencia del surco frontal inferior con el surco precentral se
encuentra en la intersección de la sutura coronal con la línea temporal superior
(estefanion, Es). El surco postcentral confluye con el surco intraparietal debajo de
un punto craneal (punto intraparietal, Ip), localizado 5 cm por delante de lambda y
4 cm lateral a la sutura sagital. El punto craneal euryon (Eu) se corresponde
internamente con el borde superior del giro supramarginal del lóbulo parietal. El
punto craneal opistocranium (Op) es el punto más prominente del hueso occipital
a lo largo de la línea media y se corresponde anatómicamente con el extremo
posterior de la cisura calcarina.
Con puntos y referencias pericraneales y craneales es posible también

dibujar la proyección craneal de los lóbulos cerebrales frontal, parietal,
temporal y occipital (fig. 1.7). Esto no tiene interés quirúrgico para la
realización de la craneotomía, pero de nuevo sirve de ayuda para la
planificación de la cirugía y su correlación con los datos proporcionados por
la neuroimagen y neuronavegación. La proyección craneal del lóbulo frontal
corresponde medialmente a una línea trazada entre el nasion y el punto
rolándico superior, su límite posterior es la línea que une el punto rolándico
superior con el punto rolándico inferior y el límite inferior es una línea que va
desde el punto rolándico inferior al nasion, pasando por el punto esfenoidal
de la región pterional. El punto esfenoidal se localiza en una depresión del ala
mayor del esfenoides a nivel de la sutura frontocigomática. La proyección
craneal del lóbulo parietal corresponde medialmente a una línea trazada entre el
punto rolándico superior y lambda, su límite posterior sigue la sutura
lambdoidea hasta su punto medio, el límite inferior es una línea trazada entre
el punto medio de la sutura lambdoidea hasta el punto rolándico inferior y el
límite anterior es la línea que une el punto rolándico inferior con el superior.
La proyección craneal del lóbulo occipital es un triángulo, con el lado medial
desde lambda hasta inion, el lado inferior desde inion hasta asterion,
siguiendo el seno transverso, y el lado anterior desde asterion hasta lambda
siguiendo la sutura lambdoidea. Finalmente, la proyección craneal del lóbulo
temporal queda por debajo de una línea que va desde el asterion hasta el
punto esfenoidal, pasando por el punto medio de la sutura lambdoidea y el
punto rolándico inferior.
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FIGURA 1.7 Proyección de los lóbulos cerebrales basándose en las
referencias craneales.
A) Imagen radiológica lateral obtenida por reconstrucción tridimensional de un
cráneo humano estudiado con tomografía helicoidal de corte fino. B) Imagen
anatómica donde se han realizado craneotomías respetando las suturas sagital
(ss), coronal (sc), escamosa (se) y lambdoidea (sl) y la línea temporal superior
(lts). Proyección craneal del lóbulo frontal (LF): el límite posterior es la línea
que une el punto rolándico superior (PRS) con el punto rolándico inferior (PRI); el
límite inferior es una línea que va desde el punto rolándico inferior (PRI) al nasion
(N) pasando por el punto esfenoidal (Pe). Proyección craneal del lóbulo parietal
(LP): el límite posterior sigue la sutura lambdoidea (sl) hasta su punto medio; el
límite inferior va desde este punto hasta el punto rolándico inferior (PRI), y el límite
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anterior es la línea que une el punto rolándico inferior (PRI) con el superior (PRS).
Proyección craneal del lóbulo occipital (LO): lado inferior desde inion (I) hasta
asterion (A), y el lado anterior desde asterion (A) hasta lambda (L), siguiendo la
sutura lambdoidea (sl). Finalmente, el lóbulo temporal (LT) queda por debajo de
una línea que va desde el asterion (A) hasta el punto esfenoidal (Pe) pasando por
el punto medio de la sutura lambdoidea (sl) y punto rolándico inferior (PRI).
36
ERRNVPHGLFRVRUJ
Abordaje transulcal a tumores intrínsecos
localizados en áreas motoras elocuentes
situadas alrededor del surco central
El área funcional elocuente cerebral más relevante para el paciente y para el
cirujano es el área motora (v. fig. 1.2G-I). El área elocuente motora incluye a
su vez un gran número de estructuras corticales y subcorticales: en el lóbulo
frontal el giro precentral (área motora primaria [área 4 de Brodmann]), región
posterior del giro frontal superior (área premotora [área 6 de Brodmann]),
superficie medial del giro frontal superior (área motora suplementaria [área 8
de Brodmann]) y parte inferoposterior de la pars opercularis del giro frontal
inferior (área motora verbal primaria [área de Broca, área 44 de Brodmann]);
en el lóbulo parietal el giro postcentral (área somatosensitiva primaria [áreas
1, 2 y 3 de Brodmann]); porciones de la ínsula (área 13 de Brodmann), y,
finalmente, el conjunto de tractos motores, somatosensoriales y de asociación
que forman la corona radiata y la cápsula interna. En este apartado
presentaremos con detalle las particularidades del abordaje quirúrgico
transulcal a las lesiones corticales y subcorticales ubicadas en las áreas
motoras situadas alrededor del surco central, pero estos principios pueden
ser aplicados a lesiones corticales o subcorticales localizadas en cualquier otra
topografía.
Posición
Para exponer las lesiones corticosubcorticales de cualquier localización es
recomendable colocar la cabeza del paciente orientada en posición ortogonal.
Para presentar el área motora el paciente se sitúa en decúbito supino con el
tronco elevado unos 30° y la cabeza girada en sentido contralateral, colocando
una almohada debajo del hombro ipsilateral para dejar la cabeza
completamente horizontal. Alternativamente, la cabeza puede quedar
posicionada verticalmente (fig. 1.8A).
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ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 1.8 Abordaje transulcal al área motora derecha.
A) Incisión cutánea con las referencias craneales. Bregma (B) se encuentra en la
línea media en la intersección de la sutura sagital con la coronal, y el punto
rolándico superior (PRS) unos 5 cm por detrás. La correspondencia craneal del
punto donde el surco frontal superior y el surco precentral confluyen se localiza 1
cm posterior a la sutura coronal y 1 cm lateral a la sutura sagital (sfs) y su
correspondencia craneal es el estefanion. B) Plano craneal con las referencias
óseas. Bregma (B) se encuentra en la intersección de la sutura sagital (ss) con la
coronal (sc). En este caso, existe una sutura metópica (sm) persistente. C)
Superficie cerebral con los surcos y giros. Tras la craneotomía se ha rebatido
medialmente la duramadre sobre el seno sagital superior (SSS). Se expone el
surco central (sc) entre los giros precentral (GPRC) y postcentral (GPOC). El
surco frontal superior (sfs) confluye con el surco precentral (sprc) y delimita el giro
frontal superior (GFS), que llega hasta la cisura interhemisférica (cih). El giro
frontal inferior (GFM) está debajo del surco frontal superior (sfs). Se ha señalado
el punto rolándico superior (PRS). D) Imagen operatoria equivalente a la
anatómica de la figura C y con las mismas lecturas. Ahora las venas están llenas
de sangre y los surcos de líquido cefalorraquídeo. Las referencias anatómicas se
correspondían con los datos de navegación. E) Imagen intraoperatoria con el
electrodo plano de inversión de fase para localización del surco central, que es el
ubicado debajo del electrodo n.o 3. F) Imagen intraoperatoria durante la
estimulación eléctrica cortical directa del giro precentral. Debajo de la marca «A»
se encontró respuesta en la mano contralateral; debajo de la marca «B» en la
musculatura del antebrazo y en «R» de la pierna. Se mantiene el electrodo plano
para estimulación cortical y registro electroencefalográfico cortical. G) Imagen
intraoperatoria tras la resección de un cavernoma ubicado en la vertiente anterior
del giro precentral, en el surco precentral.
Planificación preoperatoria
Para la cirugía de lesiones localizadas en áreas elocuentes es de gran ayuda la
navegación intraoperatoria, que precisa de una planificación preoperatoria
específica. Los sistemas de neuronavegación se alimentan con numerosos
estudios anatómicos y funcionales preoperatorios con el objetivo final de
localizar con exactitud la lesión, su extensión y permitir al cirujano
38
ERRNVPHGLFRVRUJ
seleccionar el mejor camino, el más corto y seguro hacia la misma. La estación
de planificación se alimenta con los estudios anatómicos sobre los que se
fusionan el volumen tumoral y los volúmenes de los estudios funcionales (fig.
1.9).
FIGURA 1.9 Imagen de captura de la pantalla del neuronavegador, donde

se han fusionado los volúmenes obtenidos de los estudios anatómicos y
funcionales.
Se ha representado el volumen tumoral (amarillo), la resonancia funcional motora
homolateral del miembro inferior (rojo) y del miembro superior (verde), junto a la
vía piramidal bilateralmente (azul).
Localización anatómica de la lesión

El objetivo de la localización anatómica del tumor es referenciarlo respecto a
las estructuras anatómicas normales y poder encontrarlo durante la cirugía.
La mejor técnica de imagen para la localización anatómica es la resonancia
nuclear magnética, con estudios en los planos axial, coronal y sagital,
potenciados en T1, T2 y T1 tras administración intravenosa de gadolinio. En
el caso de lesiones del área motora es primordial la identificación del surco
central, que siempre se debería localizar a pesar de la distorsión que pueda
39
ERRNVPHGLFRVRUJ
producir el tumor sobre el mismo. Así, es siempre posible localizar el lóbulo
paracentral en un corte sagital de resonancia a lo largo de la cisura
interhemisférica, donde el lóbulo paracentral se encuentra enmarcado por el
ramo ascendente del surco cingulado. En el borde superior del lóbulo
paracentral, en su punto medio, hay habitualmente una escotadura que
corresponde a la prolongación interhemisférica del surco central. En el corte
axial de resonancia este surco se reconoce fácilmente por su forma en omega
(Ω) y en los cortes sagitales paramediales es el único surco vertical que llega a
confluir con la cisura de Silvio. En todo caso y como último recurso, siempre
es posible identificar el surco central contralateral y reconocer el ipsilateral
por simetría. Identificado el surco central, el giro anterior es el giro precentral
y el posterior el giro postcentral. Un gran número de estructuras anatómicas
relacionadas con áreas funcionales elocuentes se reconocen en el estudio de
resonancia nuclear magnética, como son los opérculos frontales, cisura
calcarina o giro de Heschl. Gracias a los estudios de tractografía, basados en
la manipulación computacional de los estudios de resonancia nuclear
magnética de difusión, es posible visualizar los volúmenes de los principales
haces y fascículos de fibras blancas y transferirlos a la estación de
planificación, incluyendo la vía piramidal, el fascículo longitudinal superior y
su segmento arcuato y el fascículo longitudinal inferior, siendo más difícil la
representación de las radiaciones ópticas.
Extensión tumoral («volumen tumoral»)

Por convención, la extensión de los tumores cerebrales intrínsecos de bajo
grado se define actualmente por la amplitud de la hiperseñal en las
secuencias T2 y FLAIR de resonancia nuclear magnética. Para los tumores de
alto grado se considera como volumen tumoral el área de captación de
gadolinio en la secuencia T1 de resonancia nuclear magnética. Ninguno de
estos dos métodos incluye las zonas de infiltración peritumoral presentes
siempre en los tumores gliales de bajo y alto grado, aunque en los tumores de
alto grado se considera infiltración el volumen hiperintenso en T2 y FLAIR. El
volumen tumoral se determina con algoritmos automáticos o manualmente y
finalmente se introduce en la estación de planificación del neuronavegador.
Localización funcional («mapeo funcional»)

El objetivo de la localización anatómica preoperatoria de las áreas funcionales
elocuentes y de sus relaciones con el tumor es minimizar el daño
intraoperatorio a las mismas durante la resección tumoral y reducir la
morbilidad postoperatoria. La técnica de estudio más versátil es la resonancia
nuclear magnética funcional (RNMf), que mide los cambios dinámicos en el
flujo sanguíneo cerebral, y más concretamente el balance entre oxi y
desoxihemoglobina en la circulación capilar, como resultado de la
estimulación específica de determinadas áreas cerebrales al realizar el
paciente tareas específicas. En la planificación preoperatoria pueden
mapearse las regiones elocuentes relacionadas, por ejemplo, con la actividad
40
ERRNVPHGLFRVRUJ
motora, verbal, sensitiva, visual o mnésica. Para el mapeo motor la tarea
específica es el movimiento repetitivo automático de diferentes partes del
cuerpo, con lo que se activan áreas corticales específicas sobre el giro
precentral contralateral. Para el mapeo verbal se hace repetir al paciente
palabras o frases, aunque otras tareas son más complejas, como recitar
palabras que empiecen por una determinada letra. La función sensitiva se
excita con el estímulo mecánico o eléctrico de zonas anatómicas concretas, y
la visual con estímulos lumínicos visuales. Finalmente, la función mnésica se
explora con la tarea «paseo por mi ciudad», donde se indica al paciente que
rememore todos los detalles posibles de un trayecto conocido entre dos
puntos de su ciudad. Las zonas de activación cortical se representan con un
código de colores en el estudio de resonancia potenciado en T1 y se transfiere
su volumen a la estación de planificación.

blandas
Se realiza una incisión en forma de C centrada sobre la lesión y que incluya
las áreas anatómicas o funcionales vecinas de interés (v. fig. 1.8B). La incisión
se hace directamente hasta el hueso y el colgajo se retrae lateralmente. La base
del colgajo cutáneo debe diseñarse de forma que quede asegurada la
vascularización del mismo a partir de los ramos arteriales pericraneales
procedentes de la arteria carótida externa.
Craneotomía
Se hace un orificio de trépano con un motor de alta velocidad en la porción
más basal y utilizando el craneotomo se levanta el colgajo óseo.
Alternativamente, en especial cerca de la línea media o en pacientes mayores,
donde la duramadre pueda estar adherida al hueso, se pueden hacer varios
agujeros de trépano que se unen con sierra antes de levantar el colgajo óseo.
Apertura de la duramadre
La duramadre se abre cuidando de preservar las venas puente y se rechaza
medialmente o, en su caso, sobre el seno sagital superior o el seno transverso.
Se pueden dar unos puntos para tensar la duramadre, que se mantiene
húmeda durante toda la cirugía.
Navegación cisternal
La apertura de las cisternas basales permite el drenaje de líquido
cefalorraquídeo y la relajación del cerebro. Sin embargo, cuando se abordan
lesiones corticales o subcorticales en la superficie de los hemisferios, resulta
difícil drenar líquido cefalorraquídeo de las cisternas, al no resultar estas
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ERRNVPHGLFRVRUJ
accesibles. Habitualmente, es posible drenar algo de líquido abriendo los
surcos más prominentes del campo quirúrgico o del ramo posterior de la
cisura de Silvio, si está disponible. Hay siempre que valorar que un excesivo
drenaje de líquido cefalorraquídeo puede producir un gran desplazamiento
del cerebro (shift) que reducirá la precisión de la neuronavegación.
Relaciones con las estructuras neurológicas

Principios generales del abordaje transulcal a los tumores
intrínsecos
El primer paso consiste en la identificación del giro donde se encuentra el
tumor (v. fig. 1.8C y D). Cuando este aflora en la superficie del giro se puede
hacer de inicio una cortectomía, coagulando los pequeños vasos arteriales y
venosos y abriendo la piamadre. El tumor es vaciado con el aspirador
ultrasónico, con lo que los surcos vecinos se hacen entonces más evidentes y
se procede a la disección transulcal. Si el tumor no es visible en la superficie,
es necesario identificar el giro o los giros involucrados utilizando referencias
anatómicas y/o la guía de la neuronavegación para abordar entonces los
surcos correspondientes de la forma que se ha descrito. Para el abordaje es
necesario cortar la aracnoides que va desde un giro al otro cubriendo el surco,
para lo que usaremos un bisturí fino o microtijeras muy afiladas, cuidando de
no romper las venas superficiales. Las arterias corticales de gran tamaño en
tránsito circulan libres por los surcos y dan pequeñas arteriolas nutricias
hacia la corteza que alimentan el tumor. Utilizando una equilibrada
combinación de microdisección roma y de corte se abre el surco coagulando y
dividiendo las arteriolas nutricias y tumorales, pero dejando íntegras las
arterias en tránsito. Aislado el giro o los giros que contienen el tumor se
procede a su resección en bloque seccionando en profundidad la sustancia
blanca subcortical por fuera de los límites del tumor a través de tejido de
aspecto «normal». Para tumores que infiltran en profundidad la sustancia
blanca la resección continúa bajo criterio del cirujano, quien utiliza una
combinación de parámetros proporcionados por el aspecto del tejido bajo el
microscopio quirúrgico y su propia experiencia clínica. La navegación puede
ayudar a delimitar los límites anatómicos de resección determinados
previamente por el volumen tumoral calculado en la planificación
preoperatoria, especialmente en los tumores gliales de bajo grado. Muy
recientemente, se ha introducido la técnica de fluorescencia con 5-ALA (ácido
5-aminolevulínico) para la ayuda a la resección de tumores gliales de alto
grado. Como se ha señalado, un punto crítico en el manejo quirúrgico de los
tumores intrínsecos corticales y subcorticales es la relajación del cerebro
favorecida por la técnica anestésica o por el drenaje de líquido
cefalorraquídeo de los surcos y cisternas. La relajación favorece la disección
de los surcos y el manejo del tejido cerebral, pero una relajación excesiva
puede interferir la precisión de la neuronavegación.
42
ERRNVPHGLFRVRUJ
Abordaje transulcal de los tumores intrínsecos del área motora
Cuando se abordan tumores en el área motora o en su proximidad es crítico
tener seguridad en la localización anatómica del mismo. Debido a la
distorsión anatómica que puede producir el tumor es a veces difícil depositar
únicamente la confianza en las referencias anatómicas a la hora de seleccionar
el giro o el surco donde efectuar el abordaje a la lesión. El abordaje transulcal
es un magnífico ejemplo de cómo las modernas técnicas intraoperatorias de
mapeo anatómico y funcional pueden complementar a las referencias
topográficas proporcionadas por la anatomía. La navegación intraoperatoria
ayuda a reconocer estructuras corticales visibles en el campo quirúrgico,
como son giros, surcos o venas corticales y, a partir de estas referencias, se
posiciona y reseca la lesión. También es posible conocer la ubicación de los
tractos y fascículos de fibras blancas reconstruidos con la tractografía
mediante la neuronavegación subcortical. Finalmente, el mapeo funcional se
hace con la monitorización neurofisiológica intraoperatoria de los potenciales
somatosensoriales y motores y el mapeo cortical y subcortical de la función
motora, con registro periférico electromiográfico por estimulación eléctrica
directa cortical y subcortical.
En los tumores localizados alrededor del surco central es mandatorio su
localización inicial y segura. Esta se hace con la técnica de inversión de fase
con potenciales evocados somatosensoriales (PESS) (v. fig. 1.8E). Para ello, se
estimula un nervio periférico, generalmente el tibial posterior o el mediano, y
ello produce un potencial somatosensorial que se registra en el giro
postcentral (onda N20/P30) y una onda de polaridad opuesta que se registra
en el giro precentral (P’20/N’30), todo ello en el lado contralateral al
estimulado (v. fig. 1.8E). En cirugía se coloca un electrodo plano de silicona
con 4-6 electrodos de platino dispuesto cruzando perpendicularmente el
supuesto surco central contralateral al nervio estimulado. El surco central se
encuentra entre el par de electrodos consecutivos que registran ondas de
polaridad inversa. Para localizar el surco central entre 0-3 cm de la línea
media se estimula el nervio tibial posterior contralateral, y para distancias
entre 3-8 cm se estimula el nervio mediano contralateral. Identificado el surco
central, el giro precentral se encuentra inmediatamente anterior al mismo.
Ahora, el giro precentral o área motora primaria puede mapearse mediante la
estimulación eléctrica cortical directa. El método más frecuentemente
utilizado es la estimulación eléctrica directa de la corteza con un electrodo
mono o bipolar (v. fig. 1.8F). Los parámetros de estimulación más usuales son
los siguientes: electrodo bipolar con una separación entre los polos de 5 mm;
intensidad inicial de 1 mA con incrementos regulares hasta 8-10 mA; tren de
estímulo de 2-3 s; evitar la estimulación repetida en un mismo punto y lavar
frecuentemente con una solución Ringer fría. La respuesta se recoge con
electrodos de electromiografía en los grupos musculares contralaterales, por
lo que el paciente no puede estar durante el acto quirúrgico bajo relajación
muscular farmacológica. Las agujas de los electrodos de registro
electromiográfico se colocan en los músculos faciales (orbicularis oculi), de la
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ERRNVPHGLFRVRUJ
extremidad superior (deltoides, bíceps, extensor de los dedos y abductor del
dedo gordo) y de la extremidad inferior (aductor femoral, cuádriceps, tibial
anterior y abductor corto del dedo gordo). La estimulación directa del giro
precentral produce fasciculación o contracción tónica del músculo, que se
inicia inmediatamente o tras unos segundos, y que ocasionalmente, o cuando
se repite, puede ser seguida de una crisis epiléptica generalizada eléctrica o
clínica. La estimulación del área motora suplementaria produce la inhibición
del movimiento o la cesación de la palabra en el paciente despierto. Cuando
se consiguen respuestas positivas a la estimulación cortical directa se señala el
punto con una marca estéril codificada.
Tras el mapeo anatomofuncional cortical se procede a la resección de la
lesión siguiendo los principios generales descritos más arriba (v. fig. 1.8G).
Sin embargo, la resección subcortical en profundidad debe ser de nuevo muy
cuidadosa, dada la cercanía de la vía motora. Para ello, a la resección
volumétrica del tumor usando criterios quirúrgicos, por neuronavegación o
por fluorescencia, se le añade un nuevo mapeo anatomofuncional subcortical.
El mapeo anatómico se hace mediante la navegación de los tractos
subcorticales previamente reconocidos con la tractografía, y el mapeo
funcional mediante la estimulación eléctrica subcortical directa de las paredes
de la cavidad de resección, para identificar la vía motora descendente. El
mapeo subcortical tiene menos precisión y sensibilidad que el cortical, ya que
la navegación se distorsiona por el desplazamiento del tejido cerebral y la
respuesta a la estimulación motora por los cambios tisulares producidos por
la propia manipulación quirúrgica.
Cierre
La duramadre se cierra herméticamente de forma directa o con la ayuda de
un injerto autólogo o heterólogo. El hueso se repone y se sujeta con
miniplacas o fijadores craneales. El plano aponeurótico, y el muscular en su
caso, se cierran con puntos reabsorbibles sueltos en una capa. En los tumores
muy superficiales es recomendable el cierre del hueso con miniplacas o
fijadores de plástico para evitar las interferencias en los estudios de
resonancia nuclear magnética postoperatorios. Por la misma razón, debe
cerrarse la piel con puntos de hilo para poder hacer una resonancia nuclear
magnética precoz, idealmente en las primeras 72 horas, para control inicial de
resección en los tumores de alto grado con gran captación de gadolinio, ya
que en esta ventana temporal precoz no hay captaciones de contraste
equívocas producidas por los cambios postquirúrgicos que puedan confundir
con restos tumorales.

relacionadas con el abordaje
La complicación postoperatoria más frecuente, tras la resección de tumores
44
ERRNVPHGLFRVRUJ
corticales o subcorticales, es el déficit postoperatorio focal o la epilepsia focal
o secundariamente generalizada, como consecuencia de la inevitable
manipulación de la sustancia gris de la corteza cerebral. La técnica
microquirúrgica depurada, evitando una lesión cortical excesiva, sangrados e
isquemia, calor excesivo por coagulación o retracción exagerada, así como el
abordaje transulcal y el mapeo anatomofuncional preoperatorio e
intraoperatorio, reducen la incidencia de estos problemas. Las crisis
epilépticas intraoperatorias por estimulación cortical directa se minimizan
con el uso de solución Ringer fría y evitando la estimulación repetida en un
mismo punto. El desplazamiento del cerebro por el drenaje de líquido
cefalorraquídeo o por la resección del tumor hacen que la neuronavegación
pierda precisión a lo largo de la cirugía, ya que se basa en estudios
preoperatorios. Para evitar este problema se están utilizando sistemas de
obtención de imagen intraoperatoria que alimentan al neuronavegador con
estudios actualizados intraoperatorios de resonancia magnética, tomografía
computarizada o ultrasonografía.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Casos ilustrativos
Caso 1. Glioblastoma multiforme I
Historia, exploración clínica y estudios de imagen. Hombre de 60 años,
admitido en el hospital pocas horas después de una crisis epiléptica focal con
disartria y debilidad en la mano izquierda, seguida de recuperación
neurológica completa. El estudio de imagen con resonancia nuclear
magnética mostraba una lesión única subcortical parietal derecha, localizada
en el giro postcentral, con captación en anillo en la secuencia T1 tras la
administración de gadolinio, rodeada de edema vasogénico e infiltración en
las secuencias potenciadas en T2 y FLAIR (fig. 1.10A). El estudio de
espectroscopia por resonancia nuclear magnética y de perfusión eran
característicos de un glioma de alto grado. Se realizó una resonancia nuclear
magnética funcional verbal y motora para localizar anatómicamente estas
áreas elocuentes. Los estudios anatómicos y funcionales se fusionaron
preoperatoriamente en la estación de planificación y fueron transferidos al
neuronavegador.
FIGURA 1.10 Caso 1.

A) Imagen de resonancia que muestra el tumor subcortical en lóbulo frontal y el
campo quirúrgico tras la craneotomía. B y C) Con técnica neurofisiológica, se
identifica el surco central (sc) y se mapea el giro precentral (GPRC), con
estimulación eléctrica cortical directa, tras identificar el surco precentral (sprc). La
proyección cortical del tumor se ha representado en color rojo.
Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. El paciente fue

intervenido bajo anestesia general, sin relajación muscular, para realizar la
monitorización neurofisiológica y el mapeo funcional motor intraoperatorios.
Posición en decúbito supino con cabeza horizontal. La craneotomía fue
planificada siguiendo los datos anatómicos y de la neuronavegación (v. fig.
1.10B). Con la técnica de inversión de fase se localizó el surco central, y,
consecuentemente, el surco precentral y el giro precentral, que se confirmó
con las referencias anatómicas y de navegación. Con estimulación eléctrica
cortical directa fue mapeado el giro precentral (v. fig. 1.10C). Con la técnica
microquirúrgica transulcal se resecó el tumor y se colocaron seis obleas de
carmustina recubriendo la superficie de la cavidad de resección. Un estudio
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ERRNVPHGLFRVRUJ
de resonancia nuclear magnética precoz no mostraba restos de captación de
gadolinio. En el postoperatorio el paciente fue tratado con temozolamida y
radioterapia.
Caso 2. Glioblastoma multiforme II

Historia, exploración y estudios de imagen. Mujer de 62 años de edad, que
sufre una crisis focal motora, seguida de torpeza en hemicuerpo izquierdo. El
estudio de resonancia nuclear magnética mostraba una lesión subcortical
parietal izquierda, localizada en el cuneus, de densidad mixta en T1 (fig.
1.11A) y con intenso realce tras la administración de gadolinio.
FIGURA 1.11 Caso 2.

A) Imagen de resonancia magnética que muestra una tumoración parietal
paramedial. B) Imagen quirúrgica con el electrodo plano de inversión de fase para
localización del surco central, que es el ubicado debajo del electrodo n.o 3. C)
Imagen tras la resección microquirúrgica del tumor, conservando una vena
cortical, con varias obleas de carmustina en el lecho tumoral.
Intervención quirúrgica y postoperatorio. La paciente fue intervenida bajo

anestesia general a través de una craneotomía paramedial centrada con
neuronavegación, con la cabeza en posición vertical. El surco central se
localiza anatómicamente y se confirma neurofisiológicamente con la técnica
de inversión de onda (electrodo n.o 3) (v. fig. 1.11B). Tras el mapeo cortical se
extirpa justo por detrás del surco postcentral y manteniendo la vena de
drenaje que cursaba superficialmente. Se colocaron en el lecho tumoral varias
obleas de carmustina (v. fig. 1.11C). La paciente tuvo un deterioro transitorio
de la hemiparesia, con buena recuperación en pocas semanas. Se instauró
tratamiento con temozolamida y radioterapia.
Caso 3. Glioblastoma multiforme III

Historia, exploración y estudios de imagen. Hombre de 43 años de edad, que
sufre una hemiparesia izquierda progresiva de instauración rápida. El
derecha, localizada en la porción posterosuperior de la ínsula, cerca del surco
limitante, con intenso realce tras la administración de gadolinio y edema
47
ERRNVPHGLFRVRUJ
perilesional (fig. 1.12A y B). El estudio de espectroscopia por resonancia
nuclear magnética y de perfusión eran característicos de un glioma de alto
grado.
FIGURA 1.12 Caso 3.

A y B) El estudio de resonancia nuclear magnética en secuencia T1 con gadolinio,
que mostraba una lesión subcortical derecha, localizada en la porción
posterosuperior de la ínsula, cerca del surco limitante, con intenso realce tras la
administración de gadolinio y edema perilesional. C) Imagen quirúrgica que
muestra el campo quirúrgico y el ramo posterior de la cisura de Silvio señalado
con una línea azul. D y E) Tras el abordaje transulcal se llega a la ínsula y se
visualiza la lesión con luz blanca y fluorescencia. F) La lesión se extirpa
completamente. G) La biopsia intraoperatoria es informada de glioblastoma
multiforme, por lo que en el lecho tumoral se colocan varias obleas de carmustina.
Intervención quirúrgica y postoperatorio. El paciente fue intervenido bajo

anestesia general a través de una craneotomía centrada con neuronavegación.
El ramo posterior de la cisura de Silvio se localiza anatómicamente y se
confirma con navegación (v. fig. 1.12C). Con un abordaje transulcal se accede
a la corteza de la ínsula, donde aflora el tumor, que brilla, de color rojo,
cuando se usa el módulo de fluorescencia del microscopio quirúrgico (v. fig.
1.12D y E). La lesión se extirpa completamente hasta que no se reconoce
tejido tumoral con fluorescencia (v. fig. 1.12F). Se colocaron en el lecho
tumoral varias obleas de carmustina (v. fig. 1.12G). El paciente tuvo un
deterioro transitorio de la hemiparesia, con buena recuperación en pocas
semanas. Se instauró tratamiento con temozolamida y radioterapia.
Caso 4. Metástasis solitaria de melanoma

Historia, exploración clínica y estudios de imagen. Hombre de 70 años de
edad, que sufre una crisis epiléptica tonicoclónica generalizada seguida de
disfasia. El paciente había sido intervenido cuatro años antes de un
melanoma maligno cutáneo y había recibido tratamiento oncológico. El
parietal izquierda, localizada en el giro angular, de densidad mixta en T1 y
48
ERRNVPHGLFRVRUJ
con intenso realce tras la administración de gadolinio (fig. 1.13A).
FIGURA 1.13 Caso 4.

A) Imagen de resonancia magnética parasagital en secuencia T1 con gadolinio,
que muestra una tumoración parietal izquierda situada al final del ramo posterior
de la cisura de Silvio. B y C) Imágenes intraoperatorias con la exposición cortical y
tras la resección transulcal de la lesión gracias a la apertura del ramo posterior de
la cisura de Silvio.

intervenido bajo anestesia general. La craneotomía fue planificada siguiendo
datos anatómicos y de navegación (v. fig. 1.13B). La lesión fue abordada con
técnica transulcal a través del ramo posterior de la cisura de Silvio y
extirpada en bloque (v. fig. 1.13C). El curso postoperatorio fue normal y el
paciente remitido de nuevo para proseguir el tratamiento oncológico.
Caso 5. Malformación arteriovenosa I

edad, con clínica de cefaleas de repetición y crisis epiléptica única que lleva al
diagnóstico. En los estudios de imagen se aprecia una malformación
arteriovenosa cerebral cortical ubicada en la unión temporooccipital derecha
alimentada por ramos corticales de la arteria cerebral media y con drenaje
venoso superficial al seno transverso (grado 2 de Spetzler-Martin: tamaño del
nidus <3 cm; drenaje venoso superficial; área cerebral elocuente) (fig. 1.14A y
B).
49
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 1.14 Caso 5.
A) Imagen T2 de resonancia magnética que muestra la localización cortical de la
malformación vascular, con su aspecto típicamente triangular, en la confluencia
temporooccipital. B) Angiografía carotídea, con varios ramos corticales,
procedentes de la arteria cerebral media, que alimentan un nidus que drena
preferentemente por una gran vena cortical superficial hacia el seno transverso.
Imágenes operatorias de la resección. C) Exposición de la lesión con la vena
cortical de drenaje hacia el seno transverso. Se realiza un abordaje transulcal
rodeando la lesión. D) Tras el clipaje de una de las arterias aferentes se aprecia el
cambio de coloración en la vena de drenaje. E) Pieza de resección.
Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. El paciente es intervenido

bajo anestesia general a través de una craneotomía temporooccipital con su
base en el seno transverso y la cabeza en posición horizontal. Al abrir la
duramadre se aprecia el nidus y la vena superficial de drenaje hacia el seno
transverso, que se extirpa en bloque junto al giro involucrado con técnica
microquirúrgica y un abordaje transulcal (v. fig. 1.14C-E).
Caso 6. Malformación arteriovenosa II

edad, con clínica de crisis epilépticas parciales motoras en hemicuerpo
derecho, con paresia de Todd postictal de predominio faciobraquial.
Asintomático en las intercrisis. Dominancia derecha, con el idioma búlgaro
como lengua materna y el castellano fluente aprendido en los últimos años.
En los estudios de imagen se aprecia una malformación arteriovenosa
cerebral cortical ubicada en el lóbulo frontal izquierdo alimentada por ramos
corticales de la arteria cerebral media y de la arteria cerebral anterior, con
drenaje venoso superficial múltiple al seno sagital superior (grado 2 de
Spetzler-Martin: tamaño del nidus <3 cm; drenaje venoso superficial; área
cerebral elocuente) (fig. 1.15A y B). La malformación está ubicada en el surco
precentral. Los estudios de resonancia funcional motora (v. fig. 1.15C) y de
tractografía (v. fig. 1.15D) muestran un desplazamiento posterior del área
funcional motora y de las fibras del haz piramidal izquierdo.
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FIGURA 1.15 Caso 6.
A) Estudios de imagen de resonancia magnética en secuencia T1 donde se
aprecia una malformación arteriovenosa cerebral cortical ubicada en el surco
precentral del lóbulo frontal izquierdo. B) La arteriografía muestra que la lesión
está alimentada por ramos corticales de la arteria cerebral media y de la arteria
cerebral anterior, con drenaje venoso superficial múltiple al seno sagital superior.
C) Estudios de resonancia funcional motora que muestran el área cortical
correspondiente a la mano derecha (verde) desplazada hacia atrás respecto a la
contralateral (roja). D) Imagen de tractografía de ambas vías piramidales que
muestra el origen y trayecto inicial de la vía piramidal izquierda (verde)
desplazada hacia atrás en relación a la contralateral (roja). E) Imagen
intraoperatoria que muestra la lesión. F) Imagen intraoperatoria con el mapa de
estructuras tras la identificación segura de las mismas: surco central (sc, marcado
con una línea violeta); surco precentral (sprc); surco postcentral (spoc); giro
precentral (GPRC); giro postcentral (GPOC); representación cortical del nidus
(MAV, delimitada en rojo); arterias nutricias (flechas rojas), y venas de drenaje
(flechas azules). G) Imagen intraoperatoria tras la resección completa de la
malformación.
Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. El paciente es intervenido

bajo anestesia general a través de una craneotomía frontal con su base en el
seno sagital superior y posición vertical de la cabeza. Al abrir la duramadre se
aprecia el nidus, las aferencias arteriales corticales y las venas superficiales de
drenaje hacia el seno sagital (v. fig. 1.15E). Con referencias anatómicas y de
neuronavegación se identifican los surcos central y precentral y los giros pre
y postcentral (v. fig. 1.15F). El mapeo neurofisiológico no ofreció resultados
congruentes y no fue considerado en la toma de decisiones. Se realiza un
abordaje transulcal microquirúrgico que permite extirpar la lesión junto al
giro involucrado (v. fig. 1.15G). La evolución es favorable, con una paresia
braquial contralateral 4+/5 y de la musculatura fonadora orofaríngea
transitorias y resolución de las crisis epilépticas.
Caso 7. Cavernoma
51
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Historia, exploración y estudios de imagen. Mujer de 23 años de edad, que
sufre una crisis epiléptica motora parcial en hemicuerpo izquierdo. El estudio
de resonancia nuclear magnética mostraba una lesión subcortical derecha,
localizada en lóbulo parietal, con signos de sangrado reciente y altamente
sugestiva de cavernoma (fig. 1.16A-C). No había antecedentes familiares ni
otras lesiones en el neuroeje.
FIGURA 1.16 Caso 7.

A-C) Estudio de resonancia nuclear magnética en cortes axiales, coronal y
parasagital, que muestra una lesión única subcortical, heterogénea y con signos
de sangrado, sugestiva de cavernoma. El cavernoma se encuentra en topografía
subcortical en el fondo del surco postcentral. D y E) Imagen intraoperatoria de la
corteza cerebral, donde se ha localizado con navegación el surco para el abordaje
transulcal de la lesión. F) Imagen intraoperatoria que muestra sobre la corteza el
cavernoma, ya extirpado en bloque. Se aprecia la sección de la aracnoides
utilizada para abrir el surco.
Intervención quirúrgica y postoperatorio. La paciente fue intervenida bajo

anestesia general a través de una craneotomía centrada con neuronavegación,
con la cabeza posicionada horizontalmente. El surco intraparietal se localiza
anatómicamente (v. fig. 1.16D) y se confirma con navegación (v. fig. 1.16E).
Con un abordaje transulcal se accede a la lesión que se extirpa completamente
(v. fig. 1.16F). Evolución postoperatoria sin incidencias y seguimiento sin
nuevas crisis, con retirada del tratamiento anticomicial.
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CAPÍTULO 2
54
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Vicent Quilis Quesada
Evandro de Oliveira

Introducción 26
Hueso frontal 26
Suelo de la fosa anterior 28
Base del lóbulo frontal 30
Silla turca y su contenido 30
Región suprasellar 32
Cisterna de la lamina terminalis y su
contenido 34
Puntos craneales 35
Anatomía quirúrgica de los meningiomas
subfrontales 35
Anatomía quirúrgica de los
craneofaringiomas 37
Abordaje subfrontal bifrontal 37
Posición 37
55
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blandas 38
Craneotomía 38
Relaciones con las estructuras neurológicas 40
Cierre 41
Otros abordajes 42
Abordaje subfrontal unilateral, orbital o
frontolateral 42
Abordaje subfrontal bifrontal ampliado
transbasal 42
Caso 1. Meningioma invasivo del surco
olfatorio 43
Caso 2. Macroadenoma de hipófisis 43
Caso 3. Craneofaringioma quístico suprasellar
en lamina terminalis 45
Caso 4. Angioma cavernoso de ápex de la
órbita 45
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Introducción
Un gran porcentaje de patología de la fosa anterior, de la silla turca y de la
región parasellar se aborda actualmente por vía transbasal extracraneal
gracias al gran desarrollo de las técnicas microquirúrgicas y, más
recientemente, endoscópicas. El abordaje intracraneal extradural y/o
intradural a estas mismas regiones se puede hacer a través de diferentes
craneotomías de localización frontal unilateral, frontal bilateral o
frontotemporal. Sin embargo, todos estos abordajes intracraneales utilizan
como corredor de acceso el espacio subfrontal que existe entre la base del
lóbulo frontal y el suelo de la fosa anterior. Nosotros hemos elegido el
abordaje subfrontal bifrontal, el más amplio de todos ellos, como ejemplo de
abordaje intracraneal a las lesiones de gran tamaño de la línea media de la
fosa anterior y región sellar y suprasellar, pero los aspectos generales de la
técnica son perfectamente trasladables a los otros abordajes intracraneales de
la zona. La patología más representativa de la fosa anterior son los
meningiomas de la línea media que crecen desde la crista galli hasta el
diafragma sellar. Cuando se puede determinar su origen, es posible
subdividir estos tumores en meningiomas de la apófisis crista galli, surco
olfatorio, planum esfenoidal, tuberculum sellae y diafragma sellar. Cuando el
tumor es grande resulta a veces imposible determinar su auténtico punto de
origen y se denomina genéricamente meningioma del surco olfatorio. Los
meningiomas de la vaina del nervio óptico pueden tener un crecimiento
similar. Otras lesiones neoplásicas de línea media son tumores malignos de
los senos paranasales que invaden la fosa anterior o el estesioneuroblastoma,
un raro tumor agresivo del epitelio olfatorio. Las lesiones benignas incluyen
la displasia fibrosa, osteomas o mucoceles de los senos paranasales. El
abordaje a la fosa anterior puede ser necesario para la reparación intracraneal
extradural de fracturas o defectos óseos de la base de la fosa anterior, fístulas
de líquido cefalorraquídeo o encefaloceles traumáticos o congénitos. El
abordaje extradural puro se utiliza para el acceso superior a la patología de la
órbita y de los senos paranasales. Algunas lesiones sellares y parasellares
pueden ser extirpadas por un abordaje subfrontal bifrontal, como es el caso
de macroadenomas con expansiones poco favorables para la resección
transesfenoidal y, especialmente, los craneofaringiomas. Los aneurismas del
complejo de la comunicante anterior pueden ser abordados por esta vía
cuando la arteria comunicante tiene una localización particularmente alta y
los hace difícilmente alcanzables por el abordaje pterional. Esta vía es muy
usada por los neurocirujanos japoneses para los aneurismas de esta región
dado que la distancia a los mismos es más corta que por vía pterional en los
pacientes braquicéfalos. Finalmente, la vía subfrontal bifrontal permite el
camino directo al quiasma óptico, a la porción anterior del tercer ventrículo a
través de la lamina terminalis, e incluso más arriba, a la porción más basal del
cuerpo calloso a través de la parte más anterior de la cisura interhemisférica.
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El abordaje bifrontal permite el acceso estricto a la fosa anterior por línea
media a través del espacio subfrontal, comprendido entre la superficie basal
de los lóbulos frontales y el suelo de la fosa anterior y, a través del mismo,
llegar profundamente para acceder a tres regiones dispuestas a su vez en tres
niveles anatómicos superpuestos: la región intrasellar, por debajo de la tienda
de la hipófisis o diafragma sellar; la región suprasellar o quiasmática, por
debajo del quiasma óptico, y, finalmente, la cisterna de la lamina terminalis,
por encima del quiasma, que da acceso al tercer ventrículo y cisura
interhemisférica. El espacio subfrontal es virtual, ya que los lóbulos frontales
se aplican a la cara endocraneal de la fosa anterior y solo contiene el nervio
olfatorio (I par), que lo atraviesa desde la base del lóbulo frontal hasta la
lámina cribosa.
Hueso frontal
La craneotomía bifrontal se realiza a través de la cara anterior del hueso
frontal. Este es un hueso único en el adulto, aunque puede presentar en
individuos jóvenes la llamada sutura metópica o frontal media, una sutura
medial vertical que se sigue con la sutura sagital mas allá del bregma, pero
que desaparece con la edad. En su cara exocraneal (fig. 2.1A) y en su porción
más basal, el hueso frontal tiene unas protuberancias que se corresponden
con la cejas y que se denominan arcos ciliares u orbitarios. En el tercio interno
del arco orbitario se encuentra la escotadura supraorbitaria, alternativamente
un agujero, por la que pasan la arteria y nervio supraorbitarios. En su
extremo externo, el hueso frontal se extiende con la apófisis orbitaria externa
que se une al hueso malar o cigomático. En su porción medial las apófisis
orbitarias internas forman el borde interno de la órbita y se articulan con los
huesos del macizo facial. La cara endocraneal del hueso frontal (v. fig. 2.1B)
presenta un canal medio que aloja el seno sagital superior, que se continúa
más basalmente con una cresta donde se inserta la hoz del cerebro y que
termina en el llamado agujero ciego. El hueso frontal aloja en su espesor los
senos paranasales frontales, muy variables en tamaño y desarrollo según la
edad y los individuos, y que pueden extenderse muy lateralmente o muy
posteriormente por encima de la órbita. Habitualmente hay en el adulto dos
senos frontales, uno a cada lado, más o menos desarrollados y tabicados, que
se comunican con las fosas nasales a nivel del meato medio. Los senos
frontales, como el resto de senos paranasales, se encuentran neumatizados y
tapizados con mucosa nasal.
58
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FIGURA 2.1 Hueso frontal y fosa anterior.
A) Cara extracraneal del hueso frontal. Los arcos ciliares u orbitarios (AO)
enmarcan las cavidades orbitarias. En el tercio interno del arco orbitario se
encuentran los agujeros supraorbitarios (AS). En su extremo externo, la apófisis
orbitaria externa (AOE) se une al hueso malar o cigomático (HM). El techo de la
órbita (TO) se articula con las alas mayor (AME) y menor (ame) del esfenoides
(sfe: sutura frontoesfenoidal, SFC: sutura frontocigomática). Entre ambas alas del
esfenoides se encuentra la fisura orbitaria superior (FOS). El hueso frontal articula
con los huesos nasales (HN) a nivel del nasion (N). En este espécimen existe una
sutura metópica persistente (sm). B) Cara endocraneal del hueso frontal. El canal
medio del hueso frontal que aloja el seno sagital superior se continúa con una
cresta (CF) donde se inserta la hoz del cerebro y que termina en el agujero ciego
(AC). La línea media de la fosa anterior la forman la apófisis crista galli (CG) y la
lámina cribosa (LC) del etmoides y el planum esfenoidal (PE). La parte lateral de
la fosa anterior, que cubre la órbita, la forman las eminencias orbitarias del hueso
frontal (HF) y el ala menor del esfenoides (ame). La sutura frontoetmoidal (sfet)
marca el límite entre el hueso etmoidal y el frontal. C) Fotografía de la fosa
anterior recubierta de la duramadre (CG: apófisis crista galli; LC: lámina cribosa;
PE: planum esfenoidal; ame: ala menor del esfenoides). D) Fotografía de las
relaciones extracraneales de la fosa anterior. Se ha resecado el techo de la órbita,
exponiendo en ambos lados la periórbita (PO) con el nervio supraorbitario (NSO) y
la arteria supraorbitaria (ASO). Se ha resecado la pared interna del seno frontal
(SF). Medialmente se ha conservado la crista galli (CG) y la lámina cribosa (LC)
del etmoides, donde se ha retirado la duramadre, así como el planum esfenoidal
(PE) y el tuberculum sellae (TS) del esfenoides, recubiertos de duramadre.
La cara exocraneal del hueso frontal está recubierta por las partes blandas
pericraneales. La primera capa es la piel con el tejido celular subcutáneo. La
galea es una ancha capa fibrosa que cubre toda la calota y que está
íntimamente adherida a la piel, de forma que la acompaña en todos sus
movimientos. En sentido anteroposterior la galea une los músculos cutáneos
frontales y occipitales. En la región occipital se fija en la protuberancia
occipital externa y en la línea occipital superior y por delante termina con las
fibras del músculo frontal en la piel de la región ciliar e interciliar.
Lateralmente se continúa con la fascia temporoparietal o fascia temporal
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superficial que termina en el arco cigomático. La capa más profunda de las
partes blandas pericraneales y adherida a la tabla externa del hueso es el
periostio. Entre la galea y el periostio hay un tejido celular laxo que permite
su separación. Las arterias y nervios pericraneales tienen un origen muy
variado y se distribuyen por el plano subcutáneo. El conocimiento de estas
capas es necesario para obtener colgajos pediculados que permiten de forma
segura la reconstrucción y sellado de la base de cráneo.
Suelo de la fosa anterior

La cara endocraneal de la fosa anterior se extiende por delante de las alas
menores del esfenoides y está formada por parte de los huesos frontal,
etmoides y esfenoides (v. fig. 2.1C y D). La línea media de la fosa anterior,
que cubre los senos etmoidales y esfenoidales, la forman la apófisis crista galli,
la lámina cribosa y el planum o yugum esfenoidal, que se continúa con la silla
turca. La apófisis crista galli es una prominencia ósea media de la lámina
perpendicular del etmoides que sobresale por encima de la línea media de la
fosa anterior en el centro de la lámina cribosa. La crista galli presta inserción a
la porción más anterior de la hoz del cerebro y por delante se relaciona con el
agujero ciego, que marca el límite entre los huesos frontal y etmoides, donde
también se inserta la hoz del cerebro y permite la salida de una vena emisaria
de drenaje. A ambos lados de la crista galli se encuentra la lámina cribosa, que
corresponde a la lámina horizontal del etmoides y que se encuentra perforada
con un gran número de agujeros olfatorios, entre 20 y 30, que dan paso a las
divisiones o filetes del nervio olfatorio. Por detrás hay una superficie plana
del cuerpo del esfenoides (planum esfenoidal) que llega hasta una cresta o
tuberculum sellae que da paso a la excavación ósea de la fosa pituitaria o silla
turca. La silla turca queda cerrada por detrás por una lámina ósea vertical,
llamada lámina cuadrilátera del esfenoides o dorsum sellae, con sus dos
apófisis clinoides posteriores, que no son más que los ángulos libres del
dorsum sellae. La parte lateral de la fosa anterior, que cubre la órbita, la forman
las eminencias orbitarias del hueso frontal y el ala menor del esfenoides. La
sutura frontoetmoidal marca el borde entre la cara superior y medial de la
órbita a lo largo de la lámina cribosa y contiene los orificios etmoidales
anterior y posterior que permiten el paso de los paquetes vasculares
etmoidales anterior y posterior al espacio intracraneal por el borde externo de
la lámina cribosa. La arteria etmoidal anterior es rama terminal de la arteria
oftálmica e irriga la duramadre de la lámina cribosa y planum esfenoidal y
emite una rama arterial para la hoz del cerebro. La arteria etmoidal posterior,
también rama de la arteria oftálmica, aunque muy variable, irriga también la
duramadre del planum esfenoidal. La distancia media entre la cresta lacrimal
anterior que marca el punto más anterior de la órbita y el foramen etmoidal
anterior es de 24 mm, la distancia media entre ambos forámenes etmoidales
es de 12 mm y, finalmente, la distancia media entre el foramen etmoidal
posterior y el agujero óptico es de 5 mm. El resto de la duramadre de la fosa
60
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anterior está irrigada por la rama frontal de la arteria meníngea media que
llega por el tercio externo del ala menor del esfenoides. Toda la cara
endocraneal de la fosa anterior está cubierta de duramadre, muy fina en la
región orbitaria y densa en línea media y reborde del ala menor del
esfenoides. La duramadre se extiende por encima del nervio óptico (fig. 2.2B)
antes de que este entre en el canal óptico, fijándose medialmente en el
tuberculum sellae y lateralmente en la apófisis clinoides anterior, formando el
ligamento falciforme, que cubre el nervio óptico proximalmente al canal
óptico en una distancia variable entre 1-10 mm. La duramadre recubre la
apófisis clinoides anterior y se continúa acompañando el nervio óptico (vaina
del nervio óptico), arteria carótida interna (anillo carotídeo dural o distal) y
los elementos de la fisura orbitaria superior. Finalmente, hay un pliegue dural
interclinoideo que conecta la apófisis clinoides anterior con la posterior.
FIGURA 2.2 Canal y nervio óptico.

A) Canal óptico izquierdo. El canal óptico (*) da paso al nervio óptico junto a la
arteria oftálmica y está enmarcado por la apófisis clinoides anterior (ACA) por
fuera, una depresión medial que lo separa del planum esfenoidal (PE) por delante
y el tuberculum sellae por detrás (TS) y separado de la fisura orbitaria superior por
el pilar óptico (OS: optic strut). Se marcan el agujero redondo mayor (AR), agujero
oval (AO), canal carotídeo (CC) y silla turca (ST). B) Fotografía del canal óptico
con nervio y cubiertas durales. El nervio óptico (IIp) entra en el canal óptico y se
relaciona con la arteria carótida interna (ACI) en su segmento paraclinoideo. Tanto
la fosa anterior (FA) como la fosa media (FM) están recubiertas por la duramadre,
que tapiza el ala menor del esfenoides (ame), apófisis clinoides anterior (ACA),
planum esfenoidal (PE) y tuberculum sellae (TS). La duramadre hace un repliegue
sobre el nervio óptico en su entrada en el canal óptico, denominado ligamento
falciforme (LF).
La cara basal de la fosa anterior se enfrenta a la región facial y se relaciona

con los senos paranasales etmoidales y esfenoidales y con la región orbitaria
(v. fig. 2.1D). Esquemáticamente, la estructura anatómica del etmoides está
formada por una lámina horizontal superior o lámina cribiforme, otra vertical
media que forma el septum nasal y se prolonga por arriba en la crista galli y,
finalmente, dos masas laterales. La cara externa de la masa lateral o lámina
papirácea forma la cara medial de la órbita y la cara medial forma la cara
61
ERRNVPHGLFRVRUJ
lateral de las fosas nasales, con dos procidencias, una superior (cornete
superior o de Morgagni) y otra inferior (cornete medio), de mucho mayor
tamaño. Las masas laterales contienen un gran número de celdas etmoidales
interconectadas y neumatizadas, que se dividen en un grupo anterior, que
drena por un meato debajo del cornete superior, y otro grupo posterior, que
drena por un meato debajo del cornete medio. El cornete medio recibe
también el drenaje de los senos frontales por un meato más amplio
denominado infundíbulo. Por detrás del etmoides se encuentra el cuerpo del
esfenoides que, por debajo del planum esfenoidal, silla turca y canales ópticos,
está ocupado por el seno esfenoidal (v. fig. 2.4C). El seno esfenoidal está
habitualmente dividido en dos partes por un tabique medio. Los senos
esfenoidales drenan en la parte más posterior de las fosas nasales a través de
sendos orificios localizados por encima de los cornetes superiores, a nivel de
los recesos esfenoetmoidales. Se describen tres tipos de senos esfenoidales, en
relación a su grado de neumatización, lo que tiene importancia para los
abordajes transesfenoidales. El tipo presellar tiene celdas por delante del
límite vertical anterior de la silla turca. El tipo sellar, el más frecuente, tiene
celdas ocupando todo el cuerpo del esfenoides, por delante y debajo de la
silla hasta el clivus. Finalmente, el tipo conchal, carece de celdas y el cuerpo
del esfenoides es un auténtico bloque de hueso. Este tipo es raro en el adulto,
pero frecuente en el niño o adolescente, ya que los senos esfenoidales se
desarrollan a partir de los 10-12 años. La neumatización es muy variable y
excepcionalmente puede afectar a la clinoides anterior, lo que puede tener
trascendencia durante el abordaje quirúrgico.
La cara superior de la órbita la forman las superficies exocraneales de la
eminencia orbitaria y del ala menor del esfenoides. El espacio intracraneal se
comunica con la órbita a través del canal óptico y la hendidura esfenoidal o
fisura orbitaria superior. El canal óptico permite la salida del espacio
intracraneal hasta la órbita del nervio óptico (II par) junto a la arteria
oftálmica (v. fig. 2.2A y B). El canal óptico tiene una longitud de unos 5 mm,
forma discretamente cónica y un trayecto de dirección divergente entre
ambos canales de entre 50-80°. Entre uno y otro agujero óptico hay una
depresión que marca el límite entre el planum esfenoidal por delante y el
tuberculum sellae por detrás. El canal óptico está separado de la fisura orbitaria
superior por el llamado pilar óptico (optic strut). La fisura orbitaria superior se
encuentra entre el ala menor y ala mayor del esfenoides, y por ella pasan los
nervios motor ocular común (III par), externo (VI par) y troclear (IV par)
junto a la primera rama o rama oftálmica del nervio trigémino (V1) y las
venas orbitarias. El contenido orbitario está envuelto y empaquetado por la
periórbita y se puede dividir en dos compartimentos, uno anterior
oftalmológico, que contiene esencialmente el globo ocular, y otro posterior
neuroquirúrgico o ápex orbitario donde se encuentran los nervios, vasos y
músculos, todo ello envuelto en tejido graso. El anillo de Zinn es un anillo
fibroso que rodea la porción medial de la fisura orbitaria superior y el agujero
óptico y en el mismo se insertan los músculos rectos superior, medio, inferior
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y lateral, mientras que los oblicuos lo hacen cerca del anillo. En el anillo de
Zinn también confluyen la periórbita del ápex orbitario y la duramadre que
acompaña al nervio óptico (vaina del nervio óptico), así como la que entra por
la fisura orbitaria superior. El nervio óptico pasa por la porción medial del
anillo de Zinn, acompañado en su cara inferior por la arteria oftálmica para
colocarse esta luego en su cara lateral ya en el ápex orbitario. La arteria
oftálmica da origen a numerosos ramos, siendo los de interés
neuroquirúrgico la arteria supraorbitaria y las arterias etmoidales posterior y
anterior, así como la irregular rama meningoorbitaria que se anastomosa con
la arteria meníngea media. Antes de que el nervio motor ocular común entre
en el anillo de Zinn se divide en un ramo superior, que inervará a los
músculos recto superior y elevador del párpado, y otro inferior, que llegará a
los músculos recto medio e inferior y oblicuo inferior y emite la rama
parasimpática hacia el ganglio oftálmico. El nervio motor ocular externo pasa
por el anillo de Zinn hasta el músculo recto externo. El nervio troclear pasa
por fuera del anillo de Zinn y se dirige al músculo oblicuo superior. La
primera rama del trigémino se divide justo antes del anillo de Zinn en tres
ramos: el nervio nasal o nasociliar que pasa por dentro del anillo de Zinn en
íntima relación con las dos ramas del nervio motor ocular común; el nervio
lacrimal que no pasa por el anillo de Zinn y que llega a la glándula lacrimal y
región cutánea del párpado superior, y, finalmente, el nervio frontal, que
tampoco pasa por el anillo de Zinn, y que se aplica en la cara superior de la
órbita, por encima del músculo elevador del párpado y debajo de la
periórbita. El nervio frontal se divide en dos ramos, el nervio frontal interno,
que se distribuye por el periostio y piel, y el nervio frontal externo o
supraorbitario, que continúa hasta salir de la órbita por el agujero o
escotadura supraorbitaria, acompañado por la arteria supraorbitaria, para
distribuirse por las partes blandas de la región frontal. Finalmente, la
glándula lacrimal ocupa la porción superoexterna de la órbita en su reborde
anterior, donde labra en el hueso frontal la llamada fosita lacrimal. Las venas
oftálmicas superior e inferior salen hacia la órbita a través de la fisura
orbitaria superior, pero por fuera del anillo de Zinn.
Base del lóbulo frontal

La superficie basal de ambos lóbulos frontales se apoya en la superficie ósea
endocraneal de la fosa anterior recubierta por la duramadre (fig. 2.3). En la
porción medial, desde la cisura interhemisférica hasta el surco olfatorio, se
encuentra el giro recto. Por el surco olfatorio corre el nervio olfatorio (I par).
Más lateralmente al surco olfatorio hay una gran superficie de corteza frontal
formada por varios giros orbitarios (anterior, lateral, medial y posterior)
dispuestos alrededor de un surco orbitario irregular que tiene forma de H. El
bulbo olfatorio es una porción ensanchada de unos 12 mm de longitud y 5
mm de anchura aplicada sobre la lámina cribosa, que se continúa con la
cintilla o tracto olfatorio, de unos 30 mm de longitud, hasta la parte más
63
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posterior de la base del lóbulo frontal, donde se ensancha formando el
trígono olfatorio. El bulbo y cintilla olfatorias están envueltos por aracnoides,
de forma que es posible separarlos de la base del lóbulo frontal sin que
resulten lesionados. Aquí se encuentra la cisterna olfatoria, sobre el tracto
olfatorio y entre el giro recto medialmente y los giros orbitarios lateralmente,
que contiene, además del tracto y bulbo olfatorios, parte del trayecto de la
arteria frontoorbitaria, rama de la arteria cerebral anterior. Entre ambos
lóbulos frontales se encuentra la parte más anterior de la cisura
interhemisférica, con la hoz del cerebro que separa ambos hemisferios,
aunque dejando una amplia ventana por debajo de su borde libre. En esta
ventana ambos lóbulos frontales están en contacto entre sí, por lo que existen
abundantes adherencias aracnoideas entre ellos que hacen tediosa y difícil su
separación. Por su parte, la hoz del cerebro se fija en la línea media de la cara
interna del hueso frontal, donde se desdobla formando el seno sagital
superior, y más basalmente en la cresta frontal media y luego en el agujero
ciego y crista galli. Por su borde libre corre el seno sagital inferior.
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FIGURA 2.3 Base del lóbulo frontal.
A) Visión basal de ambos lóbulos frontales. En la porción medial, desde la cisura
interhemisférica (cih) hasta el surco olfatorio (>), se encuentra el giro recto (GR) y
lateralmente giros orbitarios (GOR) dispuestos alrededor de un complejo surco
orbitario (sor). En el surco olfatorio se aloja la cintilla o tracto olfatorio (Ip) (polo
frontal: PF; polo temporal: PT). B) Visión frontal de ambos lóbulos frontales. Los
giros orbitarios (GOR) de la superficie basal se extienden desde el surco olfatorio
ocupado por el nervio olfatorio (Ip). El giro recto ocupa el espacio entre la cisura
interhemisférica (cih) y el surco olfatorio (polo frontal: PF; polo temporal: PT).
Silla turca y su contenido

Una vez levantado uno o ambos lóbulos frontales se accede a la región
parasellar, donde definimos tres niveles. El nivel inferior está constituido por
la región de la silla turca, el nivel medio corresponde con la región
subquiasmática y el espacio suprasellar, y el nivel superior, por encima del
quiasma óptico, está formado por la cisterna de la lamina terminalis y su
contenido.
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La silla turca es una excavación de la cara superior del cuerpo del
esfenoides que aloja a la glándula hipofisaria y está enmarcada por una pared
anterior vertical que empieza en el tuberculum sellae, el suelo que se
corresponde habitualmente con la cara superior del seno esfenoidal y una
pared posterior o dorsum sellae que se continúa con el clivus y cuyos ángulos
libres se conocen como apófisis clinoides posteriores (fig. 2.4A y B). En el
cráneo seco la silla turca está abierta por arriba y ambos lados, pero en
realidad la duramadre tapiza toda la silla turca y cierra sus caras superior y
laterales. El techo de la silla turca lo forma el diafragma sellar o tienda de la
hipófisis, que cubre toda la glándula, excepto un pequeño orificio por el que
transita el tallo hipofisario (v. fig. 2.4D). El orificio del diafragma sellar es de
tamaño variable, con una media de 5 mm de diámetro. Cuando el orificio es
grande o entra una prolongación aracnoidea, lo que ocurre en la mitad de los
casos, es una situación anatómica que favorece el desarrollo de la llamada
silla turca vacía con un potencial riesgo de fístula de líquido cefalorraquídeo.
Por los lados hay un tabique de duramadre que cierra lateralmente la silla
turca y la separa del seno cavernoso. Esta pared es muy irregular en su
consistencia e integridad anatómica, lo que explica la facilidad con que los
adenomas hipofisarios invaden el seno cavernoso. Aquí la arteria carótida
interna intracavernosa se relaciona con la hipófisis separadas por el referido
tabique dural. Generalmente, existe una cierta distancia entre ambas
estructuras con una separación media de 2,5 mm, pero en el 25% de los casos
la arteria carótida contacta e incluso deforma la cara lateral de la hipófisis.
Cuando se mide la menor distancia entre ambas carótidas internas a nivel
craneal resulta que en el 14% de los casos esto ocurre a nivel de la silla turca,
solo en el 4% a nivel de los senos esfenoidales y en el 82% restante en el
segmento supraclinoideo. Existen comunicaciones venosas muy variables
entre ambos senos cavernosos a través de los bordes del diafragma sellar: el
seno intercavernoso anterior cursa por delante de la adenohipófisis y es el
más constante y desarrollado; el seno intercavernoso posterior corre por
detrás de la neurohipófisis, y, finalmente, puede haber una interconexión
entre ambos senos más o menos completa, formando ocasionalmente un seno
circular. Por detrás del dorsum sellae existe una conexión intercavernosa
amplia y constante en la parte superior del clivus denominada seno basilar,
que se une también a los senos petrosos superior e inferior.
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FIGURA 2.4 Región parasellar.
A) Visión superior de la región de la silla turca seca. La silla turca (ST) está
enmarcada por las apófisis clinoides anteriores (ACA) al final del ala menor del
esfenoides (ame) y apófisis clinoides posteriores (ACP). Por delante está el
tuberculum sellae (TS), que se continúa con el planum esfenoidal (PE) y por
detrás el dorsum sellae (DS), que se continúa con el clivus (CL). A los lados se
encuentra el canal carotídeo (CC) (AO: agujero oval; AP: ápex petroso). B) Visión
posterosuperior de la región de la silla turca. La silla turca (ST) está
enmarcada detrás por el dorsum sellae (DS) con las apófisis clinoides posteriores
(ACP), que se continúa por detrás con el clivus (CL) y delante por el tuberculum
sellae (TS), que se continúa con el planum esfenoidal (PE). El ala menor del
esfenoides (ame) separa la fosa anterior (FA) de la fosa media (FM). El ala menor
del esfenoides termina con la apófisis clinoides anterior (ACA), que tiene tres
soportes, la propia ala menor del esfenoides (ame), el optic strut (*) y el techo del
canal óptico (+). En la fosa anterior se encuentra la lámina cribosa (LC) del
etmoides con la apófisis crista galli (CG), con los techos de la órbita a ambos
lados (TO). Debajo de la apófisis clinoides anterior se encuentra la fisura orbitaria
superior (FOS) y más abajo el agujero redondo mayor (AR). C) Corte sagital de
la silla turca seca. La silla turca (ST) se enmarca por delante por el tuberculum
sellae (TS) y apófisis clinoides anteriores (ACA) y detrás por el dorsum sellae
(DS), que se continúa con el clivus (CL). El suelo de la silla se relaciona con el
seno esfenoidal (SE). D) Visión superior de la región de la silla turca. El tallo
hipofisario (TH) ha sido seccionado y se aprecia su continuación con la glándula
hipofisaria (GH) alojada en la silla turca con sus cubiertas durales y visible a
través del diafragma sellar de la tienda hipofisaria. Se aprecia el nervio óptico (IIp)
entrando en el agujero óptico por debajo del ligamento falciforme y el nervio motor
ocular común (IIIp) entrando en el triángulo oculomotor enmarcado por el pliegue
interclinoideo entre la apófisis clinoides anterior (ACA) y posterior (ACP) y los
pliegues petroclinoideo anterior y posterior (IVp: nervio troclear; Vp: nervio
trigémino; BA: tronco de la arteria basilar; ACS: arteria cerebelosa superior). E)
Tallo hipofisario con vasos. Visión frontal del tallo hipofisario (TH) entrando a
través de la tienda de la hipófisis (TiH), con su rica red vascular anastomótica.
La glándula hipofisaria mide entre 12-15 mm en su diámetro transversal,

unos 8 mm en su diámetro anteroposterior y alrededor de 6 mm en su
diámetro vertical, y está formada por un lóbulo anterior y otro posterior. El
lóbulo anterior o adenohipófisis es consistente y de color rojizo y rodea
parcialmente al lóbulo posterior o neurohipófisis, más pequeño y gelatinoso.
El lóbulo posterior se continúa con el tallo hipofisario a través del orificio del
diafragma sellar, aunque es frecuente que una porción de adenohipófisis
también lo atraviese si el orificio es grande acompañando el tallo (pars
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infundibularis) y que incluso pueda llegar hasta la proximidad del tuber
cinereum (pars tuberalis). El llamado lóbulo intermedio es una fracción de
adenohipófisis que queda adherida al lóbulo posterior hipofisario cuando se
separan anatómicamente y entre esta zona y el resto del lóbulo anterior
pueden encontrase pequeños quistes. Esta constitución anatómica es el
resultado del desarrollo embrionario del lóbulo anterior a partir de la bolsa
de Rathke en el período fetal: la parte anterior de la bolsa prolifera formando
el lóbulo anterior; la parte posterior de la bolsa se desarrolla menos en la
especie humana y forma el lóbulo intermedio, que puede extenderse por el
orificio del diafragma formando las partes infundibular y tuberal; finalmente,
la hendidura y los quistes entre ambas porciones son en realidad los
auténticos elementos residuales de la bolsa de Rathke.
La irrigación de la silla turca y la glándula hipofisaria procede de la arteria
carótida interna a través de ramas de los segmentos intracavernoso y
supraclinoideo. La mayor rama intracavernosa de la carótida interna es el
tronco meningohipofisario que se origina del ápex de la primera curva de la
arteria y termina en las arterias tentorial, hipofisaria inferior y capsular de
MacConnell. La arteria hipofisaria inferior se dirige medialmente hasta el
lóbulo posterior hipofisario y la duramadre que la rodea y se anastomosa con
la contralateral. La arteria capsular se dirige hacia la parte anterior de la
glándula y duramadre. En el segmento supraclinoideo la arteria carótida
interna da origen a las arterias hipofisaria superior e infundibular, que se
dirigen medialmente hacia el infundíbulo y tuber cinereum donde se
anastomosan con las contralaterales (v. fig. 2.4E).
Región suprasellar
El piso intermedio al que se accede en el fondo del espacio subfrontal
corresponde a la región suprasellar (fig. 2.5), que comprende los nervios,
quiasma y tractos ópticos y el espacio subyacente por encima del diafragma
sellar (espacio subquiasmático) (v. fig. 2.1A-C). Los nervios ópticos emergen
de los canales ópticos por debajo de los ligamentos falciformes en un trayecto
ascendente y convergente hasta el quiasma óptico, desde donde se continúan
en un trayecto posterolateral los tractos ópticos para rodear los pedúnculos
cerebrales. Las relaciones del quiasma óptico con la silla turca son
importantes en el abordaje bifrontal, ya que se utiliza el espacio existente
entre el quiasma y el tuberculum sellae para el acceso a la patología de la
región supra e intrasellar. La situación normal del quiasma sucede en el 70%
de los casos y entonces el quiasma ocupa un nivel anatómico situado por
encima del diafragma sellar y delante del tallo hipofisario. El llamado
quiasma «postfijado» es más posterior y queda a la altura del dorsum sellae.
Finalmente, el quiasma «prefijado» se localiza por encima del tuberculum
sellae. En el caso de un quiasma prefijado, lo que ocurre en el 15% de los casos
o en casos de quiasmas normales con un tuberculum sellae muy desarrollado,
el espacio entre el tuberculum sellae y el quiasma es angosto y puede no
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permitir el acceso al espacio subquiasmático por el corredor subfrontal si no
se realizan maniobras adicionales.
FIGURA 2.5 Relaciones neurovasculares del abordaje subfrontal.

A) Visión lateral de la fosa anterior derecha tras la resección del lóbulo frontal a
nivel del asta frontal, para apreciar el espacio subfrontal contralateral marcado con
flechas (∧) (IIp: nervio óptico; ACA: apófisis clinoides anterior; ACI: arteria
carótida interna; ACoA: complejo de la arteria comunicante anterior; GR: giro
recto; TO: techo de la órbita). B) Visión anterior de la fosa anterior. Se ha
resecado el lóbulo frontal derecho a nivel del asta frontal. Se aprecia el suelo de la
fosa anterior (FA) con el nervio óptico (IIp) entrando en el canal óptico por debajo
del ligamento falciforme (LF) y por dentro de la apófisis clinoides anterior (ACA).
Por detrás la arteria carótida interna (ACI) se continúa con la arteria cerebral
media (ACM) y un segmento A1 de la arteria cerebral anterior hipoplásica (*) (A2:
segmento A2 de la arteria cerebral anterior; CC: cuerpo calloso; FA: fosa anterior;
VL: ventrículo lateral). C) Se han resecando ambos lóbulos frontales dejando una
cintilla de cuerpo calloso a nivel del genu (gCC). Se identifica ahora el planum
esfenoidal (PE) y por detrás el tuberculum sellae (TS) en el espacio
subquiasmático, con ambos nervios ópticos (IIp) y quiasma (Q). La bifurcación de
la arteria carótida interna (ACI) izquierda tiene una disposición anatómica, con un
segmento A1 de la arteria cerebral anterior (A1) dominante y la arteria cerebral
media (ACM) de calibres normales. Los segmentos A2 de ambas arterias
cerebrales anteriores (A2) corren por delante del cuerpo calloso en la cisura
interhemisférica (CC: cuerpo calloso; FA: fosa anterior; VL: ventrículo lateral). D)
Se han resecado más posteriormente los lóbulos frontales, justo por delante del
agujero de Monro (*), con lo que descubre la lamina terminalis (LT) por detrás del
complejo de la arteria comunicante anterior (ACoA), con la cerebral anterior
izquierda (A1) dominante y la derecha hipoplásica (∧) (IIp: nervio óptico; A2:
segmento A2 de la arteria cerebral anterior; ACA: apófisis clinoides anterior; ACI:
arteria carótida interna; ACM: arteria cerebral media; FA: fosa anterior; gCC:
rodilla del cuerpo calloso; Q: quiasma; TS: tuberculum sellae; VL: ventrículo
lateral; PE: planum esfenoidal). E) Una mayor resección permite exponer el tercer
ventrículo (IIIv) y el contenido de las cisternas de la base con el nervio motor
ocular común (IIIp), arteria coroidea anterior derecha (AChA) y arteria
comunicante posterior izquierda (ACoP) de tipo fetal que se continúa con el
segmento P1 de la arteria cerebral posterior (P1) (IIp: nervio óptico; A1: segmento
A1 de la arteria cerebral anterior izquierda; ACA: apófisis clinoides anterior; ACI:
arteria carótida interna; ACM: arteria cerebral media; ACoA: complejo
comunicante anterior; LF: ligamento falciforme; Q: quiasma; TS: tuberculum
sellae; UN: uncus; PE: planum esfenoidal; ∧: segmento A1 de la arteria cerebral
anterior derecha). F) Visión anterior de la región de la cisterna de la lamina
terminalis y de la arteria comunicante anterior. La arteria cerebral anterior se
origina en la bifurcación de la arteria carótida interna (ACI). El segmento A1
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precomunicante (A1) de la arteria cerebral anterior corre entre el sistema óptico y
la base del lóbulo frontal y emite múltiples ramos perforantes. El segmento A2
postcomunicante (A2) de la arteria cerebral anterior se dirige hacia la cisura
interhemisférica (cih) y da origen a la arteria recurrente de Heubner (AH) y la
arteria frontoorbitaria (AFO). La arteria comunicante anterior (ACoA) une ambos
segmentos A1 sobre la lamina terminalis (LT) del tercer ventrículo (Ip: nervio
olfatorio; IIp: nervio óptico; IIIp: nervio motor ocular común; CO: cintilla óptica; Q:
quiasma óptico).
El espacio existente por debajo del quiasma se divide en dos partes por la
membrana de Liliequist, que no es más que una capa aracnoidea muy
desarrollada que separa la cisterna quiasmática de la cisterna
interpeduncular. La porción posterior a dicha membrana Liliequist
corresponde a la prolongación anterior de la cisterna interpeduncular, que
ocupa la región anterior de la incisura o agujero tentorial. La cara posterior de
la cisterna interpeduncular la forman los pedúnculos cerebrales; lateralmente
se limita por un uncus por encima del nervio motor ocular común; el techo lo
forma el suelo del diencéfalo y mesencéfalo; la pared anterior está formada
por la membrana de Liliequist. La cisterna contiene el tercio superior de la
arteria basilar con las dos arterias cerebrales superiores y arterias cerebelosas
superiores y se comunica con las cisternas silviana y carotídea. Por delante de
la membrana de Liliequist se encuentra la cisterna quiasmática, que rodea
ambos nervios ópticos y quiasma y contiene además el tallo hipofisario.
En esta zona anatómica las relaciones arteriales son complejas, ya que
comprenden prácticamente todos los elementos del polígono de Willis y sus
ramas. En el fondo del espacio suprasellar se encuentra la bifurcación de la
arteria basilar en las arterias cerebrales posteriores, justo por debajo de la
mitad posterior del suelo del tercer ventrículo. Las relaciones de la
bifurcación con los elementos de la zona varían de acuerdo al punto de
bifurcación de la arteria. Si la bifurcación es alta puede apoyarse en el suelo
del tercer ventrículo, mientras que si es baja puede quedar oculta por detrás
del dorsum sellae. Las arterias cerebrales posteriores en su segmento P1 o
precomunicante corren rodeando el pedúnculo cerebral pasando por encima
del nervio motor ocular común. El segmento P1 es variable en su calibre en
relación inversa al calibre de la arteria comunicante posterior. En condiciones
normales el segmento P1 de la arteria cerebral posterior es mayor que la
arteria comunicante posterior (arteria de tipo «adulto»), pero en un tercio de
los casos es menor cuando existe una arteria comunicante posterior de gran
calibre (arteria de tipo «fetal»). El segmento P1 tiene un gran numero de
ramos arteriales: ramos talamoperforantes que entran en la sustancia
perforada posterior; arteria coroidea posterior medial que llega al plexo
coroideo del tercer ventrículo y ventrículos laterales, y ramos para la lámina
cuadrigémina y pedúnculo cerebral. A cada lado de la región suprasellar
corren las arterias carótidas internas y sus ramas principales, incluyendo la
arteria comunicante posterior y la arteria coroidea anterior, que serán
descritas con detalle en el capítulo dedicado al abordaje pterional.
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Cisterna de la lamina terminalis y su contenido
El nivel superior, por encima del quiasma óptico, corresponde a la cisterna de
la lamina terminalis y su contenido (v. fig. 2.5D y E), constituido por el
complejo de la arteria comunicante anterior. Los límites de la cisterna de la
lamina terminalis son los siguientes: su cara inferoanterior está constituida por
el quiasma óptico, donde la cisterna se continúa con la cisterna quiasmática;
por arriba se encuentra el rostrum del cuerpo calloso, donde se continúa con
la cisterna del cuerpo calloso; por detrás contacta con la lamina terminalis del
tercer ventrículo, y, a ambos lados, confluye con las cisternas carotídea,
olfatoria y crural, donde existe en su pared un túnel que da entrada a la
arteria cerebral anterior.
El complejo de la arteria comunicante anterior muestra una enorme
cantidad de variaciones. En su descripción clásica está constituido por ambas
arterias cerebrales anteriores en sus segmentos A1 (precomunicante, desde su
salida de la carótida interna hasta la salida de la arteria comunicante anterior)
y A2 (postcomunicante, hasta la rodilla del cuerpo calloso), por la propia
arteria comunicante anterior y por todas las ramas arteriales que emergen
desde estos troncos arteriales (v. fig. 2.5F). El diámetro medio del segmento
A1 es de 2,6 mm (rango 0,9-4), mientras que el diámetro medio de la arteria
comunicante anterior es de 1,5 mm (rango 0,2-3,4). La variante más frecuente
de estos vasos es la diferencia de calibre. Así, se encuentra en el 10% de los
casos un segmento A1 hipoplásico, es decir, que mide menos de 1,5 mm,
aunque sin que existan auténticas agenesias. Se han descrito algunos casos de
duplicación unilateral. En el 10% de los casos la arteria comunicante anterior
mide menos de 1 mm de diámetro, tampoco sin ningún caso descrito de
agenesia. La arteria comunicante anterior es un canal único en el 60% de los
casos, doble en el 30% y triple en el 10% restante. Hay una relación directa
entre la diferencia de diámetro entre los segmentos A1 y A2 de la arteria
cerebral anterior y el diámetro de la propia arteria comunicante anterior. A
mayor diferencia de calibre entre ambas A1 hay mayor calibre de la
comunicante, lo que es lógico dado que se precisaría mayor circulación
colateral a través de la comunicante para suplir adecuadamente la A2 del
lado de la A1 de menor calibre. En cuanto a la disposición tridimensional de
los elementos vasculares de la zona, resulta que la arteria comunicante
anterior no se dispone habitualmente en un plano transversal tal y como se
dibuja en las descripciones anatómicas clásicas. Así, puede estar dispuesta en
un plano oblicuo, o incluso anteroposterior cuando una arteria cerebral
anterior pasa detrás de la otra por la cisura interhemisférica. Los estudios
anatómicos muestran que ambas arterias cerebrales anteriores circulan
paralelas por la cisura interhemisférica en solo el 18% de los casos, y solo en
esta circunstancia la comunicante anterior estaría dispuesta en un plano
transversal siguiendo la disposición anatómica o clásica. En el 48% de los
casos la arteria cerebral anterior izquierda circula anterior a la derecha y en el
34% restante la derecha es anterior a la izquierda y, para adaptarse a ello, en
todos estos casos, la comunicante anterior adopta un trayecto oblicuo entre
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ambas arterias cerebrales anteriores. La falta de igualdad en el calibre de
ambos segmentos A1 de la arteria cerebral anterior es muy destacado por
Gazi Yasargil, quien aporta datos anatómicos, angiográficos y quirúrgicos
que demuestran que la norma es la asimetría entre ambas A1, con mayor
incidencia de dominancia en la A1 izquierda, y que esta incidencia es mucho
mayor en los casos quirúrgicos con aneurismas. Las ramas arteriales del
complejo de la comunicante anterior muestran también una gran
variabilidad. La arteria recurrente de Heubner y las arterias frontoorbitaria
medial y frontopolar emergen del segmento A2 de la arteria cerebral anterior.
La arteria recurrente es la de más trascendencia clínica y tiene una enorme
cantidad de variaciones en lo que se refiere a su origen y calibre, pero de
forma regular se dirige hacia la sustancia perforada anterior siguiendo un
trayecto retrógrado paralelo y usualmente posterior al del segmento A1 de la
arteria cerebral anterior. La arteria recurrente irriga la parte anterior del
caudado, putamen y globo pálido, así como la parte anterior del brazo
anterior del cuerpo calloso y del fascículo uncinado. Los segmentos A1 y A2
de la arteria cerebral anterior y la propia arteria comunicante anterior emiten
un gran número de pequeñas ramas arteriales corticales y ramas perforantes
que se llegan a la sustancia perforada anterior, que se distribuyen e irrigan
áreas vecinas correspondientes al quiasma óptico, hipotálamo y áreas
subcallosas. Si ambas A1 son de igual tamaño las perforantes emergen del
centro de la arteria comunicante anterior, mientras que si son de diferente
tamaño surgen de la porción más proximal de la A1 dominante.
La lamina terminalis del tercer ventrículo (v. fig. 2.5D y F) es una fina hoja de
sustancia gris cubierta por una capa de piamadre y que se adhiere a la cara
superior del quiasma, con el que forma un ángulo agudo dejando por debajo
el receso quiasmático del tercer ventrículo. Por arriba se extiende en sentido
posterosuperior de uno a otro tracto óptico hasta el rostrum del cuerpo calloso
y comisura anterior. La lamina terminalis tiene un diámetro anteroposterior de
unos 8-10 mm y lateral de unos 13 mm. La lamina terminalis ocupa un plano
posterior al complejo de la arteria comunicante anterior, de la que está
separada una distancia variable con una media de 3,5 mm. El núcleo
supraóptico del hipotálamo y las columnas del fórnix asientan en la cara
anterior del hipotálamo justo por detrás del quiasma y en el borde lateral de
la lamina terminalis.
Puntos craneales (fig. 2.6)

El principal punto de referencia craneal de la zona es el nasion, localizado en
la línea media y concretamente en la unión del hueso frontal con los huesos
propios de la nariz a nivel del borde superior de la órbita. El bregma es el
punto de la línea media donde confluye la sutura coronal con la sagital. En
niños puede confluir también la sutura metópica, que separa ambos huesos
frontales. El bregma equivale a la fontanela anterior de los neonatos. La
distancia entre el nasion y el bregma es de alrededor de 12 cm y es la medida
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anteroposterior del hueso frontal. En la cara lateral, a nivel de la fosa media,
se encuentran el pterion, punto esfenoidal y punto frontoorbitario. El pterion
es una amplia zona anatómica que está definida por la H formada por la
unión de las suturas coronal, escamosa del temporal, esfenoparietal y
esfenotemporal. Tiene interés la ubicación en el cráneo del punto esfenoidal
que, en profundidad, se corresponde con el ala menor del esfenoides y, que
de esta forma, también marca la intersección entre las fosas anterior y media.
Así, un agujero de trépano en este punto permite el acceso simultáneo a la
fosa anterior y media. El punto esfenoidal se localiza en una depresión del ala
mayor del esfenoides a nivel de la sutura frontocigomática. También tiene
interés el punto frontoorbitario o de MacCarty, donde si se realiza un trépano se
expone simultáneamente la fosa anterior y la órbita. Este punto se encuentra
definido por la intersección de las suturas frontocigomática, frontoesfenoidal
y esfenocigomática.
FIGURA 2.6 Puntos craneales. Imágenes anatómicas del cráneo humano en

una visión superior y anterolateral izquierda para mostrar la localización de los
puntos craneales relevantes y sus correlaciones anatómicas. A) Visión superior
del cráneo mostrando el punto bregma (B), donde confluyen las suturas sagital
(ss) y coronal (sc) y el nasion (N). B) Visión anatómica superior tras la realización
de craneotomías respetando las suturas sagitales (ss), coronal (sc) y la línea
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temporal superior (lts). Los principales puntos de referencia craneal en la línea
media son el nasion (N), localizado en la línea media y en la unión del hueso
frontal con los huesos propios de la nariz a nivel del borde superior de la órbita y
el bregma (B), donde confluye la sutura coronal (sc) con la sagital (ss). Se
aprecian los vasos meníngeos a nivel parietal (amm) y en la línea media frontal el
seno sagital superior (sss). C) Visión anatómica superior tras la resección de la
duramadre, aracnoides y vasos corticales (B: bregma; N: nasion; sc: sutura
coronal; lts: línea temporal superior; sg: sutura sagital; sss: seno sagital superior).
D) En la visión anatómica anterolateral, a nivel de la fosa media, se encuentran el
pterion, punto esfenoidal y punto frontoorbitario. El pterion (PTE) es una zona
amplia formada por la unión de las suturas coronal (sc), escamosa (se),
esfenoparietal (sep) y esfenotemporal (set) (B: bregma; N: nasion; sc: sutura
coronal; lts: línea temporal superior; sg: sutura sagital; sss: seno sagital superior).
Anatomía quirúrgica de los meningiomas

subfrontales
Los meningiomas subfrontales de línea media son bien conocidos desde las
descripciones de Harvey Cushing. Este distinguió los meningiomas del surco
olfatorio de los meningiomas del tuberculum sellae. Los meningiomas del
surco olfatorio crecen de la crista galli, lámina cribosa o parte anterior del
planum esfenoidal, alcanzan gran tamaño y su sintomatología clásica es la
anosmia, síndrome frontal y el síndrome Foster-Kennedy, con atrofia óptica
de un lado y edema de papila del contralateral. Los meningiomas del
tuberculum sellae crecen de la parte posterior del planum esfenoidal, tuberculum
sellae o diafragma sellar, y son de menor tamaño al diagnóstico y el síndrome
clínico clásico asocia pérdida de agudeza visual y defectos campimétricos.
Actualmente, el fácil diagnóstico por imagen hace que la presentación clínica
sea menos relevante y se conceda más importancia a sus relaciones
anatómicas para lograr una resección quirúrgica radical grado 0 de Simpson.
El crecimiento del meningioma del surco olfatorio puede producirse en
cualquier dirección. Puede crecer hacia arriba abriendo la cisura
interhemisférica hasta el borde libre de la hoz del cerebro, que marca a veces
una hendidura en la línea media del tumor. En su crecimiento hacia arriba
comprime ambos lóbulos frontales y puede asociarse a edema vasogénico de
los mismos. Cuando la presión local compromete el retorno venoso en las
venas corticales se puede producir un aumento rápido e importante del
volumen frontal que desencadena abruptamente la sintomatología clínica. El
crecimiento hacia delante es poco relevante y suele quedar siempre espacio
entre el tumor y el hueso frontal ocupado por una lengüeta de lóbulo frontal.
El crecimiento lateral tampoco suele ser trascendente y se produce por un
simple acoplamiento del volumen tumoral al espacio disponible, quedando el
tumor apoyado sobre la duramadre de las eminencias orbitarias del frontal
sin infiltrarla. Un porcentaje de tumores infiltran el hueso y crecen hacia abajo
ocupando los senos etmoidales o esfenoidal. Es frecuente la hiperostosis del
hueso en la zona de implantación, que también está infiltrado por el tumor.
Finalmente, el tumor puede crecer hacia atrás desplazando en sentido
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posteroinferior los nervios y quiasma óptico y en sentido posterosuperior el
complejo de la arteria comunicante anterior. Dado que el meningioma está
cubierto por una doble capa de aracnoides, la que recubre la base del cráneo y
la que recubre el encéfalo, es excepcional que la adventicia de las arterias sea
infiltrada por el tumor. Sin embargo, es frecuente que los vasos resulten
embebidos en el seno del tumor aunque siempre pueden separarse gracias a
la referida doble capa aracnoidea. La angiografía no aporta datos relevantes
en este sentido, siendo de utilidad la secuencia T2 de la resonancia nuclear
magnética que demuestra las relaciones anatómicas entre el tumor y los
segmentos A2 de la arteria cerebral anterior y el plano de clivaje entre el
tumor y las estructuras neurovasculares. El aporte vascular de los
meningiomas del surco olfatorio procede esencialmente de las ramas
etmoidales anteriores y posteriores de la arteria oftálmica. El resto de los
vasos proceden de pequeños ramos de las arterias frontopolares y
frontoorbitarias y ramas del segmento A2 de la arteria cerebral anterior.
El crecimiento hacia arriba del meningioma del tuberculum sellae resulta
restringido inmediatamente por el quiasma óptico y se produce en seguida
un síndrome quiasmático que lleva habitualmente al diagnóstico precoz. Sin
embargo, en el quiasma «postfijado» el tumor puede crecer libremente hacia
arriba y hacia delante alcanzando gran tamaño. En su crecimiento lateral el
tumor se ve restringido también por los nervios ópticos y arterias carótidas
internas a las que separa. Finalmente, en su crecimiento posterior desplaza
hacia atrás el tallo hipofisario y empuja también hacia atrás a la membrana de
Liliequist. El tumor puede infiltrar la duramadre del planum esfenoidal, techo
del canal óptico, agujero óptico o clinoides anteriores, e incluso invadir el
seno cavernoso.
Anatomía quirúrgica de los craneofaringiomas

El craneofaringioma puede crecer en cualquier punto a lo largo del trayecto
seguido por la bolsa de Rathke en su desarrollo embrionario a lo largo del
conducto craneofaríngeo. El tumor puede crecer por el desarrollo tardío de
restos embrionarios o por metaplasia de células escamosas maduras presentes
en la adenohipófisis. Se consideran dos tipos básicos según su topografía:
craneofaringioma intrasellar y craneofaringioma suprasellar. El
craneofaringioma intrasellar se reseca por vía extracraneal transesfenoidal
aunque empuje o rompa el diafragma sellar, mientras que el
craneofaringioma suprasellar requiere habitualmente un abordaje
intracraneal para preservar la glándula hipofisaria. Generalmente, el tumor es
anterior al tallo hipofisario y crece empujando al quiasma hacia arriba
(crecimiento subquiasmático), empujando al quiasma hacia delante
(crecimiento retroquiasmático), o bien crece hacia delante por debajo del
quiasma en la región subfrontal (crecimiento prequiasmático), o hacia los
lados hacia el lóbulo temporal, ganglios de la base o cisura de Silvio
(crecimiento subtemporal), o, finalmente, puede crecer hacia atrás, llenando
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la cisterna interpeduncular y prepontina. El crecimiento hacia arriba se hace
empujando el suelo del tercer ventrículo, llegando a obliterar los agujeros de
Monro o extenderse a los ventrículos laterales, con lo que se produce
hidrocefalia. En este crecimiento hacia arriba el suelo del tercer ventrículo
queda tan adelgazado que el tumor parece intraventricular. Los
craneofaringiomas intraventriculares puros son raros y se relacionan con el
crecimiento de restos o metaplasia de células de la pars tuberalis. El
craneofaringioma es un tumor que suele tener una porción sólida junto a
quistes. El tumor puede adherirse a las paredes de las arterias de todo
tamaño, lo que dificulta su resección radical. Sin embargo, el tumor está
rodeado por aracnoides en su cara anterolateral y en su cara posterior la
membrana de Liliequist lo separa de la arteria basilar y del mesencéfalo. En
su cara superior el tumor se adhiere a la porción tuberal e infundibular del
tallo hipofisario y al hipotálamo, donde hay un tejido glial denso y en su
porción inferior también se adhiere a los elementos del compartimento
hipofisario. Clínicamente el craneofaringioma se presenta con sintomatología
endocrinológica y visual. El defecto campimétrico asociado al
craneofaringioma se debe a que el crecimiento tumoral empuja el aparato
óptico, que queda comprometido a nivel del nervio óptico por su angulación
en el ligamento falciforme y a nivel del tracto óptico por el segmento A1 de la
arteria cerebral anterior que marca una huella profunda en el mismo. El
tumor recibe vascularización en su porción anterior de ramos del segmento
A1 de la arteria cerebral anterior y también en su porción basal de las arterias
que irrigan la duramadre del diafragma sellar, como la arteria capsular. Es
importante resaltar que el tumor no se irriga desde las arterias cerebrales
posteriores.
76
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Posición
El paciente se coloca en la mesa operatoria en decúbito supino con el tronco
elevado unos 30° y la cabeza vertical extendida discretamente y mirando
hacia arriba.
La patología tumoral que se aborda por el abordaje bifrontal puede alterar la
función visual y endocrina, por lo que debe realizarse una campimetría,
agudeza visual y fondo de ojo junto a una analítica para estudio de la función
hormonal hipofisaria. Los estudios de imagen tienen utilidad para conocer
algunos detalles relacionados con el abordaje. Los estudios de tomografía
computada permiten evaluar el tamaño de los senos frontales y la excepcional
neumatización de la clinoides anterior, pilar óptico o dorsum sellae. La
posición del quiasma puede valorarse de forma indirecta buscando la
posición de la arteria comunicante anterior, que está siempre en íntima
relación con la cara superior del quiasma. De la misma forma, puede
determinarse la altura relativa de la bifurcación de la arteria basilar respecto
al dorsum sellae en las angiografías con sustracción valorando la dirección de
las arterias cerebrales posteriores en la proyección anteroposterior. En la
posición normal las arterias salen horizontales y adoptan una forma de T con
el tronco de la arteria basilar. En las bifurcaciones bajas las arterias cerebrales
posteriores salen verticales y adoptan una posición en forma de Y con el
tronco de la basilar, debido al hecho de que dichas arterias deben pasar
obligatoriamente por encima de los nervios oculomotores.

blandas
Se realiza una incisión biauricular siguiendo la línea del pelo y que comienza
a la altura del trago. En los lados se preserva la arteria temporal superficial y
sus ramas para resguardar la vascularización del colgajo. La incisión se hace
hasta el plano laxo que existe entre la galea y el pericráneo. Una vez
identificado este plano se levanta el colgajo cutáneo hacia adelante hasta el
reborde orbitario. Queda así expuesto el hueso frontal cubierto por el
periostio y a ambos lados el músculo temporal insertado en la línea temporal
superior y cubierto por su fascia superficial. Con bisturí frío se secciona el
periostio sobre el hueso siguiendo la línea de incisión cutánea y, por los lados,
la inserción del músculo temporal a lo largo de la línea temporal superior. El
colgajo perióstico se levanta cuidadosamente con un periostotomo hacia
adelante sobre el reborde orbitario (fig. 2.7A). En esta zona se identifica en
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ambos lados la arteria y nervio supraorbitario, que se preservan para
mantener la irrigación del colgajo cutáneo y perióstico. El paquete
vasculonervioso supraorbitario puede salir por una escotadura más o menos
amplia, pero si existe un orificio se movilizan tras abrirlo con una fresa fina.
Una porción adicional del colgajo puede obtenerse levantando el pericráneo
posterior a la incisión y cortando el periostio más distalmente. El colgajo
cutáneo y el perióstico se mantienen en posición sobre la cara con anzuelos.
Se recomienda colocar un almohadillado debajo del colgajo cutáneo para
evitar que una presión excesiva sobre los globos oculares, mantenida durante
todo el procedimiento quirúrgico, produzca problemas oftalmológicos o
visuales.
FIGURA 2.7 Abordaje subfrontal bifrontal. Craneotomía.

A) Visión quirúrgica del colgajo perióstico pediculado. B) Visión quirúrgica tras la
craneotomía bifrontal. Se han abierto ampliamente los senos frontales (SF). Se
aprecia el seno sagital superior (sss) con venas de drenaje. C) Visión de la
craneotomía bifrontal tras la apertura de la duramadre. Se ha ligado el seno
sagital superior con clips y se han coagulado las venas puente. La duramadre se
rebate caudalmente tras seccionar y desinsertar el falx, quedando la cisura
interhemisférica expuesta.
Craneotomía
La craneotomía bifrontal se hace habitualmente con dos agujeros de trépano
labrados uno a cada lado de la línea media (v. fig. 2.7B). La distancia desde
los agujeros hasta el nasion depende del tamaño de la craneotomía que se
desee realizar en función de la patología a tratar. Con la sierra se realiza una
craneotomía de forma cuadrada, con su base lo más cerca posible de los
techos orbitarios. En este nivel se atraviesan generalmente los senos frontales
y puede ser difícil cruzar la línea media debido a la cresta media de la
superficie endocraneal del hueso frontal. El trayecto entre ambos trépanos
cruza por encima del seno sagital superior. El hueso se levanta en bloque
fracturando o fresando la cresta frontal interna y separándolo de la
duramadre y del seno sagital superior. En pacientes mayores pueden hacerse
agujeros de trépano adicionales por las frecuentes adherencias entre la
duramadre y el hueso. El seno frontal abierto se limpia de secreciones y
mucosa y el orificio frontonasal de drenaje de cada seno se oblitera con la
mucosa, grasa o músculo temporal, retirando de uso el material quirúrgico
empleado. La pared posterior del seno se reseca con pinza gubia y cualquier
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reborde óseo se fresa para obtener espacio adicional.
Se abre la duramadre transversalmente y el seno sagital superior se liga y
secciona. Después se secciona la hoz del cerebro hasta su borde libre. Se
levantan sendos colgajos de duramadre en sentido anterior y posterior con la
ayuda de incisiones longitudinales laterales de descarga y teniendo cuidado
en conservar el mayor número de venas corticales de drenaje. El punto de
sección y ligadura del seno sagital depende de la localización de la patología
y de las venas corticales, aunque es preferible hacerlo lo más cerca posible del
agujero ciego (v. fig. 2.7C).
Inicialmente, se debe abrir la cisura interhemisférica desde su porción
anterior y en la extensión necesaria de acuerdo a la patología. La apertura de
la cisterna interhemisférica puede llegar hasta exponer la rodilla del cuerpo
calloso y el complejo de la arteria comunicante anterior. La apertura de la
cisura interhemisférica es fácil en la zona ocupada por la hoz, pero por debajo
de la misma hay frecuentes adherencias entre ambos lóbulos frontales que la
dificultan. Después se levantan y movilizan los lóbulos frontales para abrir el
espacio subfrontal. Aquí se liberan los nervios olfatorios, que se separan de la
base de los lóbulos frontales de forma alternativa con disección fina y
aprovechando el espacio aracnoideo que rodea el bulbo y tractos olfatorios
formando la cisterna olfatoria. El tracto se libera hasta la región del trígono
olfatorio (fig. 2.8A). El bulbo olfatorio puede fijarse a la lámina cribosa con
ayuda de fibrina y el tracto no debe quedar seco durante la cirugía. Para
conservar la función olfatoria es necesario también conservar la fina
vascularización arterial del nervio olfatorio a través de la arteria olfatoria.
Levantados los lóbulos frontales quedan expuestos los nervios ópticos y
quiasma al abrir la cisterna quiasmática (v. fig. 2.8B). En este momento se
puede determinar la posición anatómica normal, prefijada o postfijada del
quiasma respecto al tuberculum sellae. En caso de existir suficiente espacio
puede identificarse subquiasmáticamente el tallo hipofisario en el espacio
suprasellar y, por detrás, abrir la membrana de Liliequist que da acceso a la
cisterna interpeduncular con la arteria basilar.
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FIGURA 2.8 Abordaje subfrontal bifrontal. Imágenes quirúrgicas.
A) Visión intraoperatoria de ambos nervios olfatorios visualizados tras levantar
ambos lóbulos frontales en un abordaje subfrontal bilateral. B) Visión
intraoperatoria de los nervios olfatorio (Ip) y óptico (IIp) derechos en un abordaje
bifrontal a un macroadenoma (MA). El nervio óptico está adelgazado y angulado
sobre el ligamento falciforme (LF) (PE: planum esfenoidal; TS: tuberculum sellae).
C) Visión intraoperatoria tras la resección de un meningioma del surco olfatorio del
complejo de la comunicante anterior (ACoA), por encima del quiasma óptico (Q).
La cisura interhemisférica (cih) está abierta y se ha conservado la aracnoides de
la cisterna de la lamina terminalis (*) (A1: segmento precomunicante de la arteria
cerebral anterior; A2: segmento postcomunicante de la arteria cerebral anterior).
D) Visión intraoperatoria tras la resección de un meningioma de tuberculum sellae,
donde se aprecia la región parasellar con el nervio olfatorio (Ip) izquierdo por
delante del nervio óptico (IIp). Entre ambos se visualiza la arteria cerebral anterior
(ACA) que sale de la arteria carótida interna (ACI). En la región infraquiasmática
se visualiza el tallo hipofisario (TH). A través de la ventana opticocarotídea
derecha se aprecia la arteria comunicante posterior (ACoP) y el nervio motor
ocular común (IIIp). E) Visión intraoperatoria tras la resección de un
craneofaringioma suprasellar, donde se aprecia el nervio óptico (IIp) que se
continúa con el tracto o cintilla óptica (CO), quedando medialmente el quiasma
(Q). Por fuera de la vía óptica se aprecia la arteria carótida interna, la ventana
optocarotídea, donde se visualiza la apófisis clinoides posterior y la arteria
comunicante posterior. Medialmente al nervio óptico se visualiza el tallo hipofisario
(TH) íntegro entrando a través del diafragma sellar en la silla turca. F) Visión
intraoperatoria del tronco de la arteria basilar (BA) y sus ramas cerebelosa
superior (ACS) y cerebral posterior (P1) izquierdas con el nervio motor ocular
común (IIIp) entre ambas, visibles tras la resección de la membrana de Liliequist
en una cirugía por vía subfrontal bilateral para un craneofaringioma suprasellar.

Los meningiomas del surco olfatorio ocupan el espacio subfrontal y los de
gran tamaño se resecan con facilidad a través de un abordaje subfrontal
bifrontal. Para ello se hace, como se ha descrito, una craneotomía bifrontal lo
más basal posible, se liga el seno sagital y se secciona la hoz del cerebro
separando ambos lóbulos frontales para exponer el tumor. Tras separar los
lóbulos frontales se fresa la crista galli y se coagulan las arterias que salen por
su base. Es posible retraer el tumor coagulando su cápsula y separarlo de la
duramadre de la fosa anterior si el tamaño es pequeño, aunque es
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recomendable su apertura precoz para realizar la descompresión interna con
aspirador ultrasónico, lo que permite ir despegándolo de forma progresiva de
la base de la fosa anterior. Esto se aprovecha para coagular las adherencias
aracnoideas y pequeños vasos aferentes. La maniobra se repite una y otra vez,
buscando intracapsularmente el auténtico implante del tumor, que se
reconoce por la convergencia de los vasos y la trama fibrosa. Todas estas
maniobras van devascularizando progresivamente el tumor que, una vez
ahuecado, se moviliza tirando de la cápsula. Un detalle de interés es que no
se debe empujar el tumor hacia atrás por el peligro de estirar los nervios
ópticos todavía no liberados, por lo que la cápsula se moviliza siempre hacia
delante. La coagulación y sección de todas las ramas arteriales aracnoideas
devasculariza adicionalmente el tumor y la de las gruesas venas capsulares
impide sangrados a distancia por su ruptura al movilizar la cápsula. En los
tumores grandes suele ser ahora el momento de resecar las porciones más
anteriores de la cápsula y de progresar con la coagulación de las aferencias
vasculares basales, aunque siempre debemos dejar suficiente cápsula para
mantener un buen plano de clivaje entre el tumor y los lóbulos frontales. En
este momento conviene dedicar la atención a encontrar los segmentos A2 de
las arterias cerebrales anteriores (v. fig. 2.8C). En este punto es importante la
información proporcionada por los estudios de imagen con resonancia
magnética de las relaciones entre el tumor y los segmentos A2 de las arterias
cerebrales anteriores. Sin embargo, las arterias frontopolares y
frontoorbitarias no se identifican en los estudios de resonancia y suelen tener
íntimas relaciones y emitir ramas hacia el tumor. Consecuentemente, la
progresión entre el tumor y los lóbulos frontales debe ser cuidadosa, ya que
al separar ambos elementos debemos identificar inicialmente las arterias
frontopolares y frontoorbitarias de uno y otro lado para seguirlas hasta su
salida del segmento A2. Las ramas de la A2 pueden ser coaguladas y
seccionadas en el punto en que entre el tumor. Por el contrario, los segmentos
A2 de las arterias cerebrales anteriores deben ser siempre disecados del
tumor y conservados, aunque se encuentren rodeados del mismo, ya que su
mayor tamaño les permite mantener la doble capa aracnoidea que los aísla
del tumor. En todo caso, el segmento A2 debe ser respetado aún a costa de
dejar tumor a su alrededor. Una separación violenta del tumor y los lóbulos
frontales puede producir una hemorragia incontrolable o una isquemia con
graves secuelas si no se toman las precauciones indicadas. Liberadas ambas
arterias cerebrales anteriores distales ya se ha entrado en la cisterna de la
lamina terminalis y se procede a identificar el complejo de la arteria
comunicante anterior y el quiasma óptico. Se pueden ahora resecar grandes
fragmentos de cápsula y tumor exponiendo el ala del esfenoides en ambos
lados y toda la fosa anterior hasta el planum esfenoidal, de donde se
desinserta el tumor y se coagulan provisionalmente las aferencias basales. En
este momento pueden quedar mamelones tumorales que deben ser separados
cuidadosamente de uno o ambos nervios ópticos y tallo hipofisario o que se
insinúan en las cisternas carotídeas (v. fig. 2.8D y E). Finalizada la resección
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tumoral se presta atención a la base de la fosa anterior. Inicialmente se extirpa
de forma amplia la duramadre de la fosa anterior que cubre las eminencias
orbitarias y luego se fresa el hueso hiperostósico hasta identificar la mucosa
de las celdas etmoidales, que se dejará intacta. Durante el fresado pueden
reabrirse las aferencias arteriales, aunque una vez extirpado el tumor reducen
apreciablemente su flujo de forma espontánea. Esta zona se recubrirá antes
del cierre de la craneotomía con el colgajo perióstico pediculado preparado
previamente.
Las lesiones intrasellares no se abordan por vía subfrontal, pero se puede
entrar en la silla turca en caso necesario para completar la resección de
lesiones de otra topografía, en especial en caso de un quiasma «prefijado».
Para ello se coagula y levanta la duramadre del planum esfenoidal hasta el
borde del tuberculum sellae entre ambos nervios ópticos. Se fresa entonces el
planum y se entra en el seno esfenoidal, cuya mucosa se retira, para proseguir
el fresado de la cara anterior del la silla turca. Se identifica así el seno
intercavernoso anterior que se coagula y secciona junto a la duramadre de la
silla, con lo que finalmente se accede a la silla turca y su contenido y
posteriormente al dorsum sellae.
A la región suprasellar se accede a través del espacio subquiasmático. En
caso de patología tumoral en la zona el primer objetivo es la descompresión
de la vía óptica. El primer paso es el vaciado intracapsular del tumor tras
abrir una ventana en su porción anterior y proceder a la resección de la
porción sólida con aspirador ultrasónico y/o puncionar y aspirar los quistes
para conseguir una rápida descompresión global. Después se procede a la
resección de los ligamentos falciformes en la entrada de ambos nervios
ópticos para la descompresión focal de los nervios ópticos. Una
descompresión adicional se consigue con el fresado del techo óseo del canal
óptico con una fresa de diamante y abundante irrigación para minimizar la
lesión térmica del nervio óptico. Después se acude al punto de cruce de la
arteria cerebral anterior sobre el tracto óptico para identificar la eventual
lesión focal producida a este nivel y movilizar la arteria en caso necesario. El
tumor descomprimido se va separando de la vía óptica por la ventana
quiasmática medialmente y por las ventanas optocarotídeas de uno y otro
lado y se retrae medialmente. Ahora se separa de la porción lateral más basal,
donde debe liberarse de ambas carótidas y arterias comunicantes posteriores
hasta llegar al reborde de la silla turca a nivel de los pliegues durales
interclinoideos. Si el tumor entra en la silla turca se procede a la resección
intrasellar del mismo dejando la silla vacía. La porción superior del tumor
debe separarse delicadamente del hipotálamo y del suelo del tercer
ventrículo. Es fundamental identificar ahora el tallo hipofisario en su porción
infundibular y tuberal para conservarlo si es posible o seccionarlo
limpiamente en caso contrario, evitando cualquier tracción o manipulación
violenta que conduzca en el postoperatorio a graves trastornos hipotalámicos
de regulación térmica o hidroelectrolítica. Por detrás del tallo hipofisario se
extirpa el resto del tumor y se llega a la membrana de Liliequist que marca el
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límite posterior del tumor. La resección de esta membrana permite la
demostración de la cisterna interpeduncular con su contenido (v. fig. 2.8F). La
movilización del tumor es relativamente más fácil en caso de adenomas o
meningiomas que en los craneofaringiomas, donde existen numerosas
adherencias entre la cápsula del mismo y la aracnoides y adventicia de las
arterias.
En caso de quiasma «prefijado» o de tumores que lleguen muy altos
empujando el suelo del tercer ventrículo es posible llegar a la porción
superior del mismo a través de la lamina terminalis. Para ello se libera el
complejo de la arteria comunicante anterior y se moviliza según convenga
hacia arriba o hacia abajo, abriendo la lamina terminalis entre ambos tractos
ópticos con lo que se entra en el ventrículo para proceder entonces al vaciado
intratumoral y a la posterior disección y separación de la cápsula del tejido
nervioso. Para facilitar el acceso a la lamina terminalis y tercer ventrículo
puede excepcionalmente coagularse y dividirse la arteria comunicante
anterior manteniendo sus ramas perforantes indemnes. Para tumores de gran
tamaño que llegan por encima del nivel del agujero de Monro es necesario el
abordaje interhemisférico transcalloso que se describe en el capítulo 5, bien
solo o asociado a un abordaje pterional o subfrontal.
Cierre
El colgajo perióstico se utiliza para cerrar cualquier defecto óseo basal de la
fosa anterior que quede como consecuencia de la cirugía, incluyendo los
senos frontales abiertos. Generalmente, se deja el colgajo cubriendo
libremente la superficie endocraneal de la fosa anterior, quedando aplicado
sobre la misma por la simple reposición de los lóbulos frontales. En caso
necesario, se puede mantener el colgajo en posición con puntos de sujeción en
la duramadre cercana al ala menor del esfenoides. En caso de defectos basales
concretos, es posible aplicar puntos de sutura que sujetan el colgajo a los
bordes durales del defecto óseo. Aun en el caso de grandes defectos basales
no somos partidarios de colocar materiales de sustentación como mallas de
titanio, cemento quirúrgico o hueso heterólogo y minimizamos el uso de
material hemostático o fibrina para relleno de los espacios muertos. El uso de
drenaje lumbar debe ser también muy restrictivo ante el peligro de
neumoencéfalo postoperatorio a tensión. Si no se ha producido defecto óseo
basal el colgajo perióstico se utiliza para rellenar o cubrir los senos frontales
abiertos y puede servir de ayuda en el cierre de la duramadre. La duramadre
se cierra herméticamente y se eleva colocando puntos de sujeción apoyados
en el hueso o partes blandas. El hueso se recoloca en posición sujeto con
cierres craneales o miniplacas. Se evitará colocar estos elementos en la zona
frontal para mejorar el resultado estético. La piel se cierra con puntos de galea
y cutáneos. Puede dejarse un drenaje subgaleal o aplicar un vendaje
discretamente compresivo para evitar colecciones subgaleales en el
postoperatorio.
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La complicación más frecuente relacionada con el abordaje es la fistula de
líquido cefalorraquídeo con la secuencia de rinolicuorrea, neumoencéfalo o
meningitis. La craneotomía bifrontal viola prácticamente siempre los senos
frontales y, eventualmente, pueden abrirse celdas etmoidales, el seno
esfenoidal o comunicar ampliamente la cavidad intracraneal con las fosas
nasales. La mejor prevención de la fístula de líquido cefalorraquídeo es el
cierre de los defectos basales con el colgajo perióstico tomado del pericráneo,
tal y como se ha descrito. La ligadura y división del seno sagital superior en
el tercio anterior no produce problemas. La manipulación del tallo hipofisario
y del hipotálamo debe minimizarse para evitar problemas. La diabetes
insípida transitoria es virtualmente inevitable si se manipula el tallo
hipofisario, por lo que en el postoperatorio debe cuantificarse la diuresis
horaria, hacer un balance hídrico y electrolítico y controlar la natremia y la
osmolaridad en suero y orina. La sección del tallo hipofisario o la resección de
la glándula se siguen de trastornos hormonales que deben ser valorados y
tratados con terapia hormonal sustitutoria. Finalmente, puede haber una
disfunción hipotalámica, que puede ser muy grave. La lesión de la porción
ventromedial del hipotálamo causa hiperfagia, la de la porción lateral
produce anorexia y pérdida de peso y la de la porción anterior se sigue de
hipertermia, obesidad, somnolencia, crisis de rabia y, si procede, pubertad
precoz. La anosmia es una secuela aparentemente menor, aunque para la vida
diaria de muchos pacientes puede ser funcionalmente relevante, y puede
prevenirse conservando anatómicamente uno o ambos nervios olfatorios
durante el abordaje. Con frecuencia, la elevación de los lóbulos frontales
puede seguirse de la contusión hemorrágica de los mismos y un cuadro
fluctuante de confusión y disminución del nivel de conciencia. Esto sucede
especialmente en pacientes con grandes lesiones que comprimen los lóbulos
frontales o en las que existe edema perilesional vasogénico importante antes
de la cirugía. La mejor prevención consiste en minimizar la intensidad de la
retracción, cambiar regularmente y con frecuencia la presión y punto de
apoyo de los separadores y mantener un cuidadoso control hidroelectrolítico
en el postoperatorio.
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Otros abordajes
Abordaje subfrontal unilateral, orbital o
frontolateral
El abordaje frontolateral es esencialmente el mismo que el abordaje bifrontal,
pero con una craneotomía que no pasa la línea media, lo que reduce la
amplitud del abordaje, evita la sección del seno sagital superior y supone la
elevación de solo uno de los lóbulos frontales. Tiene utilidad para el abordaje
extra o intradural a la patología de la órbita. La posición es semejante, pero
con la cabeza girada 20° al lado contralateral y la incisión cutánea corre por
detrás de la raíz del pelo hasta la línea media. Se hace un trépano frontal
lateral en la fosa temporal por detrás del origen de la apófisis orbitaria
externa tras abrir la aponeurosis del músculo temporal y despegar el
músculo. La craneotomía llega hasta la escotadura supraorbitaria y el seno
frontal no es necesariamente abierto. El abordaje puede ser ampliado
extendiendo medialmente la craneotomía hasta la línea media, resecando el
reborde orbitario, el techo de la órbita o ampliando la resección de la apófisis
orbitaria externa. Abierta la duramadre se diseca el espacio subfrontal hasta
llegar a la región parasellar por el techo de la órbita. Una variante
mínimamente invasiva es el abordaje supraorbitario transciliar descrito por
Axel Perneczky siguiendo el concepto de key hole surgery. En este caso la
incisión se realiza en la ceja, sin afeitarla, y tras exponer el plano óseo se hace
un trépano frontal en la fosa temporal y una minicraneotomía frontal basal
siempre lateral a la salida del nervio supraorbitario por la escotadura
supraorbitaria.
Abordaje subfrontal bifrontal ampliado transbasal

En los abordajes a patología de la base de cráneo puede ser conveniente
realizar una osteotomía más o menos amplia del reborde orbitario para
ampliar el acceso extradural. Esta ampliación del abordaje permite el acceso a
tumores craneofaciales complejos de la base de la fosa anterior y llegar hasta
el clivus. Se trata de un abordaje muy clásico, descrito hace cien años por
Frasier, pero reintroducido en los años setenta de la pasada década por los
franceses Tessier y Derome. Describiremos la osteotomía
frontoetmoidoorbitaria como ejemplo de un abordaje muy amplio, pero que
puede ajustarse en su extensión a cada caso concreto. La incisión biauricular
es idéntica a la descrita y el colgajo perióstico debe ser del mayor tamaño y
mejor calidad posible. Se expone todo el reborde orbitario despegando la
periórbita de todo el borde superolateral de la órbita; se expone también el
nasion o sutura frontonasal y el inicio de los huesos propios de la nariz hasta
el ligamento cantal medial; por dentro de la órbita se llega hasta el hueso
lacrimal o unguis, respetando así mismo el conducto nasolacrimal. Una vez
85
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realizada la craneotomía bifrontal se expone extraduralmente toda la fosa
anterior hasta el ala menor del esfenoides y agujeros ópticos. La lámina
cribosa y la crista galli se pueden dejar adheridas a la duramadre para tratar
de conservar la función olfatoria. Se practican trépanos en la fosa temporal de
cada lado en el punto frontoorbitario para acceder a la fosa media y órbita. Se
realizan ahora las siguientes osteotomías: 1) Osteotomía del techo de la órbita
desde el agujero frontoorbitario hacia la sutura frontoetmoidal lateral en la
línea media, a ambos lados y en una situación anterior o posterior según se
desee conservar o no el etmoides. 2) Osteotomía vertical del etmoides que
conecta ambas osteotomías orbitarias. Para conservar íntegro el etmoides la
osteotomía se hace a nivel de la sutura frontoetmoidal anterior, por delante
de la crista galli a nivel del agujero ciego y por delante del foramen etmoidal
anterior. Si se pretende resecar el etmoides la osteotomía se hace a nivel de la
sutura etmoidoesfenoidal, por detrás de la lámina cribosa y del foramen
etmoidal posterior, pero por delante de los canales ópticos, a nivel del planum
esfenoidal. 3) Osteotomías de las apófisis orbitarias externas desde la porción
inferior del agujero frontoorbitario, que pueden incluir una porción mayor o
menor de la apófisis orbitaria del hueso malar, y que se continúa con las
osteotomías orbitarias. 4) Osteotomía frontoetmoidal horizontal, que se inicia
en la sutura frontonasal y se extiende horizontalmente hacia atrás hasta
encontrar la osteotomía etmoidal vertical. En el caso de alcanzar una
osteotomía vertical anterior frontoetmoidal se atraviesan los senos frontales y
primeras celdas etmoidales, mientras que en el caso de tener que llegar a una
osteotomía más posterior etmoidoesfenoidal, se atraviesan todas las celdas
etmoidales y se llega al tabique nasal y se abre el seno esfenoidal. En este
último caso se coagulan las arterias etmoidales anteriores y posteriores y los
canales ópticos quedan unos 5 mm por detrás de las mismas. Completadas
las osteotomías se despega el conjunto óseo de los restos de senos paranasales
y de la mucosa nasal y se extirpa en bloque. Los canales ópticos, el seno
esfenoidal, el planum y tuberculum sellae, cara anterior e inferior de la silla
turca y clivus, así como los restos de hueso de la pared interna de la órbita
pueden ser resecados o fresados. Las fosas nasales quedan expuestas con el
tabique formado por el hueso vómer en la línea media y los extensos cornetes
a cada lado recubiertos por la mucosa nasal. Tras retirar la mucosa del seno
esfenoidal y resecar los tabiques se identifica el suelo de la silla turca y,
caudalmente, el clivus. La reparación del defecto basal se hace con el colgajo
perióstico frontal que se extiende por la base y se sutura a las partes blandas
de los bordes.
86
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Casos ilustrativos
Caso 1. Meningioma invasivo del surco
olfatorio
Historia clínica y estudios de imagen. Mujer de 34 años con clínica de
desorientación y trastorno de funciones superiores. Cefalea y congestión
nasal durante meses. Los estudios de imagen muestran una gran lesión que
ocupa la fosa anterior e invade los senos paranasales etmoidales y el cornete
medio izquierdo (fig. 2.9A-C).
FIGURA 2.9 Caso 1.

A y B) Imagen de resonancia nuclear magnética sagital y coronal en secuencia T1
con gadolinio que muestra una gran tumoración que ocupa la fosa anterior e
invade los senos paranasales etmoidales y las fosas nasales, con ocupación por
moco del seno esfenoidal. El tumor desplaza hacia atrás el tercer ventrículo y se
reconoce la hiperostosis del hueso de la fosa anterior. C) En un corte axial T2 se
aprecia la estructura interna del tumor, irradiada desde su centro, así como el
plano de clivaje con el cerebro que forma la doble capa aracnoidea. Aquí se
delimitan gruesos vasos venosos sobre la corteza del tumor y, a nivel de la cisura
interhemisférica, se aprecia la sección de ambos segmentos A2 de las arterias
cerebrales anteriores. D) Tras la resección del tumor y la invasión de las celdas
etmoidales se aprecian las fosas nasales con el tabique parcialmente resecado
(T) y el seno esfenoidal abierto (SE). E) El defecto basal se repara con el colgajo
perióstico pediculado (CP). Se aprecian ambos lóbulos frontales (LFd, LFi) con la
cisura interhemisférica (cih) y el lecho tumoral entre ambos.
Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. La paciente es intervenida
87
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bajo anestesia general a través de un abordaje subfrontal bifrontal transbasal
ampliado, con resección bilateral de la barra orbitaria. Se identificaron,
coagularon y seccionaron ambas arterias etmoidales anteriores en la órbita. El
tumor fue extirpado completamente hasta la base de la fosa anterior. Aquí
existía una hiperostosis y se procedió a la extirpación de la lámina cribosa con
resección completa de la invasión tumoral en los senos paranasales y fosas
nasales, incluyendo el cornete medio izquierdo (v. fig. 2.9D). Se reconstruyó
el suelo de la fosa media con un colgajo perióstico frontal (v. fig. 2.9E) y se
repuso la barra orbitaria con miniplacas. No hubo fístula de líquido
cefalorraquídeo y se produjo la recuperación de las funciones superiores.
Caso 2. Macroadenoma de hipófisis

Historia clínica y estudios de imagen. Mujer de 60 años con pérdida de
agudeza visual y panhipopituitarismo. En la exploración clínica amaurosis
del ojo derecho y hemianopsia temporal del izquierdo. En la resonancia
nuclear magnética se aprecia una tumoración intrasellar con grosera
expansión suprasellar (fig. 2.10A).
FIGURA 2.10 Caso 2.

A) Imagen de resonancia nuclear magnética sagital en secuencia T1 con gadolinio
preoperatoria que muestra una gran lesión intra y suprasellar. B) Imagen
operatoria mostrando el campo quirúrgico en un abordaje subfrontal bifrontal
donde se aprecia el tumor enmarcado por los nervios olfatorios (Ip) y ópticos (IIp).
C) Tras la resección completa de la lesión se aprecia la silla turca vacía con el
tronco de la arteria basilar (BA) por detrás del resto del dorsum sellae (DS). En el
seno se la silla turca se aprecia el relieve de la arteria carótida interna izquierda
(ACI).
Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. Se interviene con un

abordaje bifrontal y resección radical de la lesión y de la cápsula. Tras la
resección queda expuesto el tronco basilar tras retirar la membrana de
Liliequist. Se descomprimen ambos nervios ópticos, aunque sin mejoría
clínica relevante, y se conservan ambos nervios olfatorios (v. fig. 2.10B y C).
El control de imagen muestra la completa extirpación de la lesión. La lesión
resulta ser un adenoma hipofisario no funcionante.
Caso 3. Craneofaringioma quístico suprasellar en

lamina terminalis
88
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Historia clínica y estudios de imagen. Mujer de 67 años de edad con clínica
de rápido deterioro del nivel de conciencia, confusión y trastorno de
funciones superiores. En la exploración neurológica destaca una severa
pérdida de agudeza visual en ambos ojos, resultando imposible el estudio
campimétrico. No había trastorno hormonal hipofisario. En la resonancia
nuclear magnética se aprecia una lesión suprasellar quística localizada por
delante del quiasma óptico y que desplaza en sentido posterior las astas
frontales de los ventrículos laterales (fig. 2.11A).
FIGURA 2.11 Caso 3.

A) Imagen de resonancia nuclear magnética sagital en secuencia T2
preoperatoria que muestra una gran lesión subfrontal y suprasellar con gran
componente quístico. B) Imagen operatoria mostrando el campo quirúrgico en un
abordaje subfrontal bifrontal donde se aprecia el tumor subfrontal. Los nervios
olfatorios (Ip) quedan aplicados sobre la fosa anterior. C) Tras la resección
completa de la lesión se exponen ambos nervios ópticos (IIp) y el quiasma
descomprimidos. Por encima del quiasma se aprecia el complejo de la arteria
comunicante anterior (ACoA). Por debajo del quiasma es visible el tallo hipofisario
(TH) penetrando a través del orificio de la tienda de la hipófisis. D) Resonancia
magnética sagital postoperatoria en secuencia T1 que muestra el resultado tras la
resección de la lesión y la restitución de la anatomía de la región suprasellar.

a través de un abordaje bifrontal. Se identifica la lesión en la cisterna de la
lamina terminalis, que es extirpada de forma radical (v. fig. 2.11B y C). La
lesión tenía íntimas adherencias con el tallo hipofisario. Las características de
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la lesión eran típicas de un craneofaringioma, confirmado en el estudio
histopatológico. Se mantienen indemnes los nervios ópticos y olfatorios, así
como el tallo hipofisario. La paciente mejora de la clínica de hipertensión
endocraneal, síndrome frontal y de la agudeza visual. La resonancia de
control muestra la extirpación completa de la lesión y la restitución anatómica
(v. fig. 2.11D).
Caso 4. Angioma cavernoso de ápex de la órbita

Historia clínica y estudios de imagen. Mujer de 43 años con pérdida de
agudeza visual en ojo derecho, de muchos meses de evolución, que se
acompaña recientemente de dolor retroorbitario con exoftalmo. En el estudio
de órbita de resonancia nuclear magnética se aprecia una lesión nodular bien
delimitada en el ápex orbitario derecho (fig. 2.12A).
FIGURA 2.12 Caso 4.

A) Imagen de resonancia nuclear magnética sagital en secuencia T2
preoperatoria que muestra una lesión en el ápex orbitario derecho, localizada
medialmente al nervio óptico. B) Imagen operatoria mostrando el campo
quirúrgico en un abordaje subfrontal unilateral tras el fresado del canal óptico (CO)
y de parte del techo de la órbita (TO), exponiendo la periórbita (PO). C) Tras la
apertura de la periórbita se desplaza medialmente el músculo recto interno (MRI)
y se moviliza lateralmente el nervio óptico (IIp), apreciándose la tumoración entre
ambos. D) Aspecto quirúrgico de la lesión tras su resección.
Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. La paciente se interviene

por un abordaje subfrontal unilateral derecho, con liberación y movilización
90
ERRNVPHGLFRVRUJ
del nervio óptico mediante extirpación de ligamento falciforme y fresado del
techo del canal óptico. Se abre el ápex y se identifica la lesión, que se reseca en
bloque. El diagnóstico anatomopatológico es de angioma cavernoso (v. fig.
2.12B y D). La paciente tuvo una mejoría de la agudeza visual y no se
añadieron otros déficits neurológicos.
91
ERRNVPHGLFRVRUJ
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92
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CAPÍTULO 3
93
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Vicent Quilis Quesada
Evandro de Oliveira

Introducción 48
Fosa craneal temporal y su contenido 48
Lóbulos frontal y temporal 50
Cisura de Silvio y arteria cerebral media 51
Cisternas y arterias de la base craneal
anterior 55
Seno cavernoso 58
Región sellar, parasellar, quiasmática e
incisural anterior 62
Suelo de la fosa anterior y media 63
Puntos craneales y cisternales 64
Anatomía quirúrgica de los aneurismas del
complejo de la arteria comunicante anterior 65
Anatomía quirúrgica de los aneurismas de la
arteria cerebral media 66
Anatomía quirúrgica de los aneurismas
paraclinoideos 66
94
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carótida interna 67
Anatomía quirúrgica de los tumores de la
ínsula 67
Abordaje pterional transilviano 68
Posición 68
blandas 69
Craneotomía 69
Descompresión y movilización del nervio
óptico 70
Clinoidectomía anterior 72
Tratamiento de las lesiones vasculares 72
Tratamiento de las lesiones intrínsecas 73
Cierre 74
Otros abordajes 74
Abordaje orbitocigomático 74
Caso 1. Aneurisma de bifurcación de arteria
cerebral media derecha embolizado 76
Caso 2. Aneurisma paraclinoideo izquierdo roto
embolizado 76
Caso 3. Aneurisma paraclinoideo izquierdo no
95
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roto 77
Caso 4. Aneurisma paraclinoideo derecho no
roto 77
Caso 5. Aneurisma de comunicante anterior no
roto 79
Caso 6. Oligodendroglioma anaplásico del
uncus 79
Caso 7. Glioma de bajo grado ínsula
izquierda 80
96
ERRNVPHGLFRVRUJ
Introducción
El abordaje pterional recibe este nombre porque tiene como elemento
anatómico central de referencia el pterion. El abordaje que presentamos es el
resultado de la evolución histórica de los esfuerzos de muchos neurocirujanos
para encontrar uno útil para acceder a la patología de la base de las fosas
anterior y media. El abordaje frontotemporal o pterional fue sistematizado y
popularizado por Gazi Yasargil en los albores de la era neuromicroquirúrgica
de los años setenta del pasado siglo, quien lo denomina «craneotomía
interfascial pterional o frontotemporoesfenoidal», indicando que «es útil para
los aneurismas de la circulación anterior y arteria basilar distal, así como para
los tumores de las regiones orbitaria, retroorbitaria, sellar, parasellar,
quiasmática, subfrontal, retroclival y prepontina» y resalta que los puntos
clave de la técnica son «la posición de la cabeza, la adecuada resección del
hueso de la base del cráneo, la liberación de líquido cefalorraquídeo de las
cisternas basales y la disección sistemática en el seno del espacio
subaracnoideo». El término «interfascial» se refiere a que la disección de las
partes blandas se hace entre las dos capas de la aponeurosis superficial del
músculo temporal. También se ha enfatizado en el término «transilviano», ya
que el abordaje, en su fase intradural, se basa en una delicada y exhaustiva
apertura y disección del valle silviano, por lo que este abordaje se denomina
más frecuentemente abordaje «pterional transilviano». Hay un gran número
de variaciones de este abordaje diseñadas por diferentes neurocirujanos o
individualizadas para resolver casos concretos de patología de la zona, lo que
da idea de la versatilidad del mismo. Así, hay descritas diferencias en la
incisión cutánea, número y localización de los agujeros de trépano y grado de
resección ósea. Recientemente, la tendencia ha sido ampliar el abordaje
pterional para tratar patología compleja o multicompartimental, siendo
ejemplo de esta filosofía los abordajes transcigomático, pretemporal u
orbitocigomático. En resumen, el abordaje pterional transilviano está
centrado anatómicamente en el pterion en su fase extradural y en su fase
intradural precisa de la apertura de la cisterna de Silvio, y es de utilidad para
el acceso a la patología intrínseca ubicada en la región subfrontal, vecindades
de la cisura de Silvio y en la ínsula, en las cisternas basales y de la base del
cráneo de la región frontotemporal. En este capítulo describiremos de forma
detallada el abordaje pterional interfascial transilviano clásico y haremos
referencia a la craneotomía frontotemporal orbitocigomática. En el capítulo
siguiente describiremos el abordaje frontotemporal transcigomático y el
pretemporal, más orientados al manejo de la patología de la fosa media.
97
ERRNVPHGLFRVRUJ
El abordaje pterional transilviano es un abordaje lateral frontotemporal
centrado en el pterion del ala menor del esfenoides localizado en la fosa
temporal. En su camino intradural accede a la cisura de Silvio situada entre
los lóbulos frontal y temporal y, tras su amplia apertura, se navega por las
cisternas basales donde están los grandes vasos intracraneales de la
circulación anterior y el polígono de Willis. Finalmente, se llega a la cara
intracraneal de la base del cráneo de la fosa anterior, fosa media y área sellar,
parasellar y del seno cavernoso. De forma ocasional, este abordaje es el
camino a las regiones extracraneales vecinas, aunque para ello deben
conocerse bien las relaciones anatómicas correspondientes.
Fosa craneal temporal y su contenido

Fosa temporal
La superficie exocraneal lateral de la fosa media se corresponde con la fosa
craneal temporal, llamada así por estar ocupada por el músculo temporal. El
fondo es un plano óseo que está formado, de delante hacia atrás, por los
huesos maxilar, frontal, cigomático o malar, esfenoides, temporal y parietal
(fig. 3.1). El límite superior lo marca, a lo largo de los huesos frontal, parietal
y temporal, la línea temporal superior que corresponde a la inserción de la
fascia temporal y la línea temporal inferior, donde se inserta el músculo
temporal. La mayor parte de fosa temporal se corresponde con la cara
exocraneal de la escama del hueso temporal, que se dispone verticalmente
hasta el origen del arco cigomático, donde cambia de dirección para hacerse
horizontal y formar parte del suelo de la fosa media. El proceso o apófisis
cigomática emerge desde la parte posterior de esta porción escamosa del
temporal sobre el conducto auditivo externo y la cavidad glenoidea que aloja
el cóndilo mandibular y se articula con el hueso malar o cigomático,
formando así el arco cigomático. La porción escamosa del temporal se
continúa detrás con la porción mastoidea del hueso temporal (sutura
petroescamosa) y por arriba con el hueso parietal (sutura parietoescamosa).
En el hueso parietal se aprecian las líneas temporal superior e inferior. La
línea temporal superior se continúa por detrás con la cresta supramastoidea
del temporal y por delante con un reborde que llega a la apófisis orbitaria
externa del frontal. Por delante, el hueso temporal se relaciona con el ala
mayor del esfenoides (sutura temporoesfenoidal), que tiene, a semejanza de
la escama del temporal, una porción vertical y otra horizontal. La porción
vertical de la cara exocraneal del ala del esfenoides se relaciona con la fosa
temporal y en ella se inserta el músculo temporal, mientras que la porción
horizontal está relacionada con la fosa infratemporal. Por delante del ala
mayor del esfenoides se encuentra el hueso frontal, con el que se relaciona a
98
ERRNVPHGLFRVRUJ
través de la sutura frontoesfenoidal. Como ya indicamos más arriba, el hueso
frontal tiene un reborde que se continúa por detrás con la línea temporal del
parietal y por delante con el borde posterior de la apófisis orbitaria del hueso
frontal, lo que cierra por delante la fosa temporal en su porción superior. Por
debajo, la apófisis orbitaria del frontal se articula con la apófisis orbitaria del
hueso malar o cigomático, cerrando la porción inferior del borde anterior de
la fosa temporal.
FIGURA 3.1 Fosa temporal.

La fosa temporal se extiende por debajo de la línea temporal superior (LTS) hasta
la cresta esfenotemporal (CET) y el arco cigomático (AC). El arco cigomático (AC)
emerge en la cresta supramastoidea (CSM) sobre el conducto auditivo externo
(CAE) y la cavidad glenoidea (CG) de la articulación temporomandibular y se
continúa con la apófisis cigomática del hueso malar (HM). Por detrás del borde
posterosuperior del conducto auditivo externo se proyecta la espina de Henle (>) y
se encuentra el triángulo suprameatal (*). La porción escamosa del temporal (HT)
se continúa detrás con la porción mastoidea del hueso temporal (spe: sutura
petroescamosa) y por arriba con el hueso parietal (HP) (sPe: sutura
parietoescamosa). En el hueso parietal se aprecia la línea temporal superior (LTS)
que se continúa por detrás con la cresta supramastoidea (CSM) del temporal y por
delante con un reborde que llega a la apófisis orbitaria externa del hueso frontal
(AOF), que se articula con la apófisis orbitaria del hueso malar o cigomático (HM)
(sfc: sutura frontocigomática). Por delante, la escama temporal se relaciona con el
ala mayor del esfenoides (AME) (ste: sutura temporoesfenoidal). La cresta
esfenotemporal (CET) marca el límite entre la porción vertical y horizontal del
temporal y esfenoides. Por delante del ala del esfenoides se encuentra el hueso
frontal (HF) (sfe: sutura frontoesfenoidal). Por debajo del plano del cigoma
encontramos la mastoides (M), conducto auditivo externo (CAE) y cavidad
glenoidea de la articulación temporomandibular (CG).
Contenido de la fosa temporal
99
ERRNVPHGLFRVRUJ
El músculo temporal se inserta en la apófisis coronoides de la mandíbula y se
extiende en forma de abanico, insertándose por arriba en la línea temporal
inferior y, por debajo de la misma, en toda la superficie de la fosa media, así
como en la cara profunda de la aponeurosis temporal superficial. Un grupo
de fibras de desarrollo variable, llamado fascículo yugal, se inserta en la cara
interna del arco cigomático y tendón de inserción del músculo masetero. El
músculo temporal está inervado por tres grupos de nervios, uno anterior,
otro medio y otro posterior, formados por ramos del nervio maxilar, tercera
rama del trigémino, y su vascularización es suplida por ramas de la carótida
externa. Tanto los nervios como los vasos llegan al músculo por su cara
profunda. El músculo masetero se inserta en la cara externa del ángulo y
rama de la mandíbula y sus fibras se dirigen hacia el hueso malar formando
dos fascículos. El fascículo profundo se inserta en la cara inferior y profunda
del arco cigomático y el fascículo superficial, mucho más potente, lo hace en
los dos tercios anteriores del arco cigomático y en el cuerpo del hueso malar.
La inervación procede de la tercera rama del trigémino y la irrigación de
ramas de la arteria maxilar interna, que entran por su cara profunda a través
de la escotadura sigmoidea de la mandíbula existente entre la apófisis
coronoides y el cuello del cóndilo mandibular. El músculo temporal tiene
potentes y complejas aponeurosis que serán descritas a continuación. La
arteria temporal superficial emerge entre el plano de la articulación
temporomandibular y la glándula parótida y se dirige verticalmente por
delante del conducto auditivo externo y el trago para distribuirse por el
pericráneo de la fosa temporal. Por este mismo plano, y un poco por delante
de la arteria temporal superficial, emerge la rama temporal del nervio facial o
nervio temporofacial, que, en cuanto cruza sobre el arco cigomático, se divide
en múltiples pequeños ramos que establecen interconexiones entre sí y
acaban en los músculos faciales de la zona. El nervio facial emite grupos de
filetes temporales hacia los músculos periauriculares cutáneos atávicos;
frontales hacia el músculo cutáneo frontal; palpebrales hacia el músculo
orbicular y palpebrales, nasales o suborbitarios, y, para terminar, los bucales
superiores. Finalmente, y saliendo por el mismo plano, el nervio auricular
anterior o auriculotemporal, ramo del nervio mandibular tercera rama del
trigémino, asciende paralelamente y justo por detrás de la arteria temporal
superficial.
Fascias y aponeurosis
La galea y la fascia temporoparietal, con la que se continúa por los lados,
marcan el plano profundo de la piel por debajo del tejido subcutáneo y
desaparecen caudalmente al arco cigomático, fusionándose con el tejido
subcutáneo de la región parotídea. En la fosa temporal y profundo a este
plano se encuentra el músculo temporal, cubierto por su fascia temporal
superficial. Entre la fascia temporoparietal y la fascia temporal superficial hay
una capa de tejido celular laxo que permite su separación. Esta queda
constituida a su vez por una doble capa: una superficial, gruesa y bien
100
ERRNVPHGLFRVRUJ
definida, y otra, profunda o fascia propia, de menor espesor e íntima relación
con las fibras del músculo temporal que se insertan en su cara profunda. La
fascia temporal superficial se inserta a nivel de la línea temporal superior,
fusionándose así con el periostio de los huesos temporal, parietal y frontal. A
nivel del arco cigomático la hoja superficial de la fascia temporal superficial
cubrirá su cara externa quedando adherida a ella, continuándose en sentido
caudal con la fascia parotidomasetérica. La hoja profunda de la fascia
temporal superficial, íntimamente relacionada con la cara externa del
músculo temporal, pasará por debajo del arco cigomático para continuarse
con la fascia profunda del masetero. Entre ambas hojas existe una capa de
tejido graso interfascial que permite la identificación de ambas hojas y facilita
su disección hasta exponer el arco cigomático libre de envolturas. Esta capa
de grasa suele ser consistente y por ella corre la arteria temporal media, rama
de la arteria temporal superficial, acompañada de sus venas satélites. La
separación entre ambas capas de la aponeurosis superficial se hace tanto más
evidente cuanto más nos aproximamos a la apófisis orbitaria del frontal y
malar, arco cigomático y cresta supramastoidea. La disección de este plano
interfascial, aproximadamente 3 cm posterior al reborde orbitocigomático y
por delante del tronco arterial de la arteria temporal superficial, permite la
exposición del arco cigomático, así como la preservación de las ramas
frontotemporales del nervio facial y el tronco y ramas dominantes de la
arteria temporal superficial. La cara profunda o craneal del músculo temporal
queda cubierta por la fascia temporal profunda, íntimamente adherida tanto
al plano muscular como al periostio, a través de la cual se suministra el aporte
nervioso y vascular al músculo. Por debajo del arco cigomático, la
aponeurosis maseterina cubre el músculo masetero y se inserta por arriba en
el arco cigomático, por detrás y por debajo en los bordes posterior e inferior
del maxilar inferior y por delante en la apófisis coronoides y rama del maxilar
inferior.
Lóbulos frontal y temporal

El abordaje pterional expone siempre el giro frontal inferior y el primer giro
temporal y parte del segundo (v. fig. 1.2A e I), aunque tras la apertura de la
cisterna silviana se puede acceder a la cara mesial del lóbulo temporal. El giro
frontal inferior ocupa la superficie del lóbulo frontal por debajo del surco
frontal inferior hasta la fosa ósea anterior y la cisura de Silvio. Se trata de un
giro complejo, ya que se divide en tres segmentos o partes por los dos ramos
anteriores de la cisura de Silvio, el ramo anterior horizontal y, un poco más
atrás, el ramo anterior ascendente. Las tres partes son: pars orbicularis por
delante del ramo horizontal; pars triangularis entre ambos ramos anteriores, y,
finalmente, la pars opercularis por detrás del ramo ascendente y hasta el giro
precentral. La superficie lateral del lóbulo temporal se extiende desde la
cisura de Silvio por arriba, la línea parietooccipital por detrás, el plano óseo
de la fosa media recubierto por la duramadre por debajo y, por delante, el
101
ERRNVPHGLFRVRUJ
límite es el polo temporal. La superficie del lóbulo temporal tiene una
organización anatómica bien estructurada, con dos surcos y tres giros
paralelos dispuestos horizontalmente. El giro temporal superior se extiende
entre la cisura de Silvio y el surco temporal superior, y se funde en superficie
posteriormente con el giro angular y en profundidad hacia la ínsula con el
giro temporal transverso que se continúa con el planum temporale que forma el
suelo de la cisura de Silvio (v. fig. 1.2E). El planum temporale tiene varios giros
transversos, siendo el de mayor tamaño el más anterior, que recibe el nombre
de giro de Heschl. El giro temporal medio se emplaza entre los surcos
temporal superior e inferior. Finalmente, el giro temporal inferior se extiende
por debajo del surco temporal inferior hasta el borde inferior del lóbulo
temporal, donde continúa por la superficie basal del mismo. Por detrás, el
giro temporal inferior se funde sin límite claro con el giro occipital inferior. La
cara medial del lóbulo temporal es compleja. El abordaje pterional
transilviano permite el acceso a la porción más anterior de la superficie
medial del lóbulo temporal, concretamente el uncus (v. fig. 4.5B). La cara
medial del lóbulo temporal la forman tres bandas sucesivas de tejido
nervioso, que, de abajo arriba, son el giro parahipocampal, el giro dentado y
el complejo fimbria-fórnix. La porción más anterior del giro parahipocampal
se ensancha formando el uncus. El giro parahipocampal está separado del
giro colateral de la base del lóbulo temporal por el surco colateral, que más
adelante se continúa con el surco rinal. El uncus tiene una superficie
anteromedial (segmento anterior) que se enfrenta a la porción inicial de la
cisterna silviana y a la cisterna carotídea y una superficie posteromedial
(segmento posterior) que se relaciona con el pedúnculo cerebral a través de la
cisterna crural. Ambas superficies se unen en un punto sobreelevado
denominado ápex. La superficie anteromedial es lisa mientras que la
posteromedial tiene una profunda hendidura o surco uncal. En el límite más
posterior del segmento posterior se inicia la cisura coroidea del ventrículo
lateral, por donde entra la arteria coroidea anterior para incorporarse al plexo
coroideo. Este punto se conoce como punto coroideo inferior. Justo por detrás
de él se encuentra el giro dentado y, a nivel del tálamo, se proyecta el cuerpo
geniculado lateral. El interior del uncus, especialmente en su segmento
anterior, está ocupado por los núcleos amigdalinos o amígdala. También
existe un pequeño receso del asta temporal del ventrículo lateral, anterior al
punto coroideo inferior, denominado receso uncal (v. fig. 4.5C).
Cisura de Silvio y arteria cerebral media

Tras la apertura de la duramadre, el abordaje pterional conduce directamente
a la cisura de Silvio, la estructura anatomoquirúrgica más importante de la
superficie lateral de los hemisferios cerebrales. La cisura de Silvio es una
compleja estructura que se encuentra entre los lóbulos frontoparietal
(opérculo frontoparietal) y temporal (opérculo temporal), contiene la cisterna
silviana con la arteria cerebral media y sus ramas y conduce a la ínsula (fig.
102
ERRNVPHGLFRVRUJ
3.2).
FIGURA 3.2 Cisura de Silvio, arteria cerebral media y lóbulo de la ínsula.

A) Cisura de Silvio con una vena silviana superficial muy prominente que corre en
el borde temporal, con un ramo que cruza perpendicularmente el lóbulo temporal
(LF: lóbulo frontal; LT: lóbulo temporal). B) Cisura de Silvio abierta para exponer la
arteria cerebral media y sus sucesivas divisiones. La cisura de Silvio tiene dos
partes, la inicial, profunda o esfenoidal (csE), y la terminal, superficial o
uperculoinsular (csOI). La arteria cerebral media cambia bruscamente de
dirección en el limen de la ínsula. Antes ha dado origen a una rama frontal precoz.
La bifurcación es distal, con un ramo inferior o temporal de gran calibre y otro
superior o frontal de pequeño calibre. En el borde temporal de la cisura se aprecia
la vena silviana superficial, con anastomosis con la vena silviana profunda (IIp:
nervio óptico; LF: lóbulo frontal; LT: lóbulo temporal; M1: segmento M1 de la
arteria cerebral media; M2: segmento M2 de la arteria cerebral media; MT:
músculo temporal).
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Cisura de Silvio y cisterna silviana
La cisura de Silvio es el mayor y más complejo de los surcos cerebrales y fue
descrita por primera vez por François de le Boe, quien escribía con el nombre
latino de Sylvius. En su superficie externa la cisura de Silvio comienza
anteroinferior a nivel de la apófisis clinoides anterior y se extiende
lateralmente sobre el ala menor del esfenoides, para alcanzar la convexidad y
dividirse entonces en tres ramos, siendo el posterior el que continúa la
dirección de la cisura en un trayecto ligeramente ascendente, hasta terminar
en el giro supramarginal del lóbulo parietal (v. fig. 1.2I). La parte profunda de
la cisura de Silvio se conoce como cisterna silviana y se suele dividir
anatómicamente en dos porciones: una inicial, inferior o esfenoidal, y otra
terminal, externa u operculoinsular (v. fig. 3.2B).
La porción inicial esfenoidal se sitúa entre los lóbulos frontal y temporal y
mide 35-40 mm. El suelo lo forma el llamado planum polare del lóbulo
temporal, por donde corre el tronco de la arteria cerebral media; el techo, la
superficie orbitaria del lóbulo frontal y la sustancia perforada anterior;
medialmente se encuentra el uncus y la amígdala del lóbulo temporal;
finalmente, el limen de la ínsula y el fascículo uncinado que conecta los
lóbulos frontal y temporal y ocupa la porción más lateral. En este segmento,
la cisterna silviana contacta con la cisterna carotídea y quiasmática. A su vez,
la porción esfenoidal de la cisterna silviana se continúa con la porción
operculoinsular de la misma a través de un túnel (valle silviano o vallécula
silviana), por donde continúa su trayecto la arteria cerebral media y cuyo
cierre es la aposición de los labios de los lóbulos frontal y temporal. Sin
embargo, las relaciones entre los lóbulos frontal y temporal pueden ser muy
variables y, aunque generalmente están opuestos, es posible que una lengua
de lóbulo frontal esté sobre el temporal o viceversa, haciendo que el plano de
separación entre ambos sea en estos casos anfractuoso.
La porción terminal operculoinsular se extiende por la cara externa del
hemisferio en una longitud de 8-9 cm. En superficie se distinguen dos
prolongaciones o ramas anteriores dirigidas hacia el lóbulo frontal, un ramo
horizontal y otro ascendente o vertical. Ambos ramos son profundos, de unos
3 cm de longitud, y enmarcan la pars triangularis del giro frontal inferior. Por
su parte, la cisura de Silvio se prolonga en superficie con el llamado ramo
posterior que hemos descrito más arriba. En profundidad, la porción
operculoinsular de la cisura de Silvio tiene dos hendiduras. La primera
(opercular), más superficial, está situada entre la aposición de los bordes
silvianos de los opérculos frontoparietal y temporal, donde la aracnoides que
los recubre mantiene un plano de clivaje, a veces virtual, pero que permite
siempre su separación. Por otro lado, la profundidad de esta hendidura es
mayor en la zona frontal y se va reduciendo conforme nos dirigimos
distalmente a lo largo de la cisura de Silvio. La segunda hendidura (insular),
más profunda, se encuentra entre la parte profunda de los opérculos y la
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ínsula. Por ello, se describe una hendidura superior entre el opérculo
frontoparietal y la ínsula y una hendidura inferior entre el opérculo temporal
y la ínsula.
Opérculos frontoparietal y temporal

En superficie, los lóbulos frontal y parietal forman el límite superior de la
cisura de Silvio, mientras que el lóbulo temporal forma el límite inferior,
formando los llamados opérculos frontoparietal y temporal, respectivamente.
Los opérculos tienen dos superficies, una externa, que es continuación de los
giros y surcos de la cara externa de los lóbulos cerebrales correspondientes, y
otra interna, que se continuará con la superficie de la ínsula, más allá del
surco limitante. Los surcos y giros de los lóbulos cerebrales han sido descritos
más arriba. En el borde frontoparietal se encuentran, de delante hacia atrás:
pars orbitalis, ramo anterior de la cisura de Silvio, pars triangularis, ramo
vertical de la cisura de Silvio, y, sobre el ramo posterior, la pars opercularis,
surco y giro precentral, surco central (alternativamente el giro subcentral),
giro y surco postcentral y giro supramarginal. Por su parte, en el borde
temporal se encuentra en toda su extensión el giro temporal superior, que se
continúa al final del ramo posterior de la cisura de Silvio con el giro angular.
La superficie interna del opérculo frontoparietal es la continuación de las
estructuras descritas en la superficie externa, mientras que en el lado
temporal es más compleja. Aquí, el giro temporal superior se extiende en
profundidad hacia la ínsula con el planum temporale, que ya ha sido descrito
más arriba.
La apertura de la cisterna silviana es un paso fundamental en el abordaje
pterional transilviano (v. fig. 3.2B). La cisterna silviana, en su porción inicial
esfenoidal, está cerrada por bandas aracnoideas muy densas que cruzan
desde el borde olfatorio de la porción basal del lóbulo frontal a la zona medial
y basal del temporal. Este tabique aracnoideo es atravesado por el segmento
M1 de la arteria cerebral media nada más originarse de la bifurcación de la
arteria carótida interna. La cisterna se va estrechando distalmente conforme
se aproximan los lóbulos frontal y temporal, hasta que, frecuentemente, no se
reconoce en superficie por quedar ambos lóbulos íntimamente apuestos,
superpuesto el uno sobre el otro o interpuesto uno dentro del otro. Más
distalmente, la cisterna se abre de nuevo, ahora en superficie, en el llamado
punto silviano anterior, a nivel de la pars triangularis, para estrecharse luego
más distalmente. En profundidad, la cisterna silviana se ensancha después
del limen de la ínsula, en la porción operculoinsular de la cisura de Silvio a
nivel de la ínsula, con gran cantidad de bridas aracnoideas que la cruzan o se
fijan en las ramas arteriales.
Lóbulo de la ínsula
El fondo de la cisura de Silvio está formado por la corteza de la ínsula de Reil
(v. fig. 1.2F). La ínsula tiene una forma triangular con su eje mayor en
dirección inferior hacia su ápex, que se corresponde con el limen de la ínsula
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que marca el límite entre las porciones esfenoidal y operculoinsular de la
cisterna silviana. La ínsula está delimitada por el llamado surco limitante
(también llamado surco circular), que es el fondo del pliegue que forman los
opérculos frontal, parietal y temporal con la propia ínsula. El borde superior
del surco limitante es prácticamente horizontal y queda debajo de los
opérculos frontal y parietal; el borde inferior tiene dirección anteroinferior y
queda debajo del opérculo temporal; finalmente, el borde anterior queda en
profundidad debajo de la pars triangularis del frontal. El ángulo posterior o
punto silviano se localiza en profundidad debajo del giro supramarginal y se
corresponde más en profundidad con el atrio; el ángulo anterosuperior se
localiza en profundidad debajo de la pars triangularis y su proyección en
profundidad llega al asta frontal del ventrículo lateral; finalmente, el ángulo
anteroinferior o ápex de la ínsula se proyecta debajo de la parte más anterior
de la pars triangularis. El ápex de la ínsula se localiza en el llamado limen de la
ínsula, donde se conectan los lóbulos frontal y temporal a través del fascículo
uncinado, que ocupa una posición profunda debajo de una fina capa de
corteza cerebral. En el surco limitante, las ramas arteriales de la arteria
cerebral media giran bruscamente en su transición del llamado segmento
insular al segmento opercular y el punto más posterior está situado en el
ángulo posterior de la ínsula, conociéndose angiográficamente como punto
silviano. La superficie de la ínsula enmarcada por el surco limitante es plana
y presenta, al igual que el resto de la corteza cerebral, surcos y giros que aquí
toman una dirección posterosuperior desde el limen de la ínsula. El surco
central de la ínsula es el más profundo y constante y corre paralelo a la cisura
de Silvio, dividiendo la ínsula en dos porciones. La porción superior es la
mayor y presenta a su vez entre tres y cinco giros cortos; la porción inferior es
menor y presenta dos giros largos. En profundidad, la ínsula cubre el llamado
lóbulo central (central core) formado por la cápsula extrema, cápsula externa,
cápsula interna, claustrum, núcleo lentiforme formado por los núcleos
caudado y putamen, y el tálamo. Este plano anatómico está también
representado por la vascularización, ya que la de estas estructuras procede de
las perforantes y lenticuloestriadas de la sustancia perforada anterior,
mientras que la corteza de la ínsula se irriga por ramas cortas y perforantes
de las ramas de la arteria cerebral media que corren por su superficie.
Arteria cerebral media

La arteria cerebral media es una de las dos ramas terminales de la arteria
carótida interna en su bifurcación (v. fig. 3.2B). Tras su origen corre por el
valle silviano para alcanzar la superficie de la ínsula en el fondo de la cisura
de Silvio y acceder a la superficie de los hemisferios tras salir de la cisura de
Silvio. La arteria cerebral media se divide en cuatro segmentos: M1 o
esfenoidal, M2 o insular, M3 u opercular y M4 o cortical. El segmento M1
corre por el segmento esfenoidal de la cisura de Silvio descrita más arriba.
Comienza en la bifurcación de la arteria carótida interna y cursa
horizontalmente en sentido lateral, paralela y aproximadamente a 1 cm por
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detrás del ala menor del esfenoides, corriendo por debajo de la sustancia
perforada anterior. El segmento M1 termina cuando la arteria entra en el
segmento operculoinsular de la cisura de Silvio, donde gira bruscamente en
un ángulo de 90° en un punto denominado genu o rodilla de la arteria
cerebral media. La arteria cerebral media se divide en este segmento a nivel
de la llamada bifurcación de la arteria cerebral media, por lo que el segmento
M1 se subdivide en dos porciones, el prebifurcación, donde hay un tronco
único, y el postbifurcación, donde dos o más troncos siguen un trayecto en la
misma dirección hasta el genu. Hay, sin embargo, numerosas anomalías y
variaciones: la bifurcación sucede en el limen de la ínsula antes del genu en el
90% de los casos; en el 80% hay una bifurcación en dos ramas (superior e
inferior), mientras que en el 10% hay tres troncos (trifurcación) y en el 10%
restante más de tres troncos; en caso de bifurcación en dos troncos, en el 40%
de los casos el patrón es el anatómico, donde ambos troncos son del mismo
calibre, mientras que en el 30% es dominante el tronco superior y en el 30%
restante el inferior; finalmente, el segmento M1 puede presentar duplicación
(donde hay una segunda arteria originada en la bifurcación), arteria accesoria
(donde hay una segunda arteria originada en el segmento A1 de la arteria
cerebral anterior) o fenestración. El segmento M2 comienza en el genu, donde
la arteria pasa por encima del limen ínsula. Los troncos superior e inferior se
dividen en ramas, de forma que hay una rama corriendo por cada uno de los
surcos de la ínsula. El segmento M3 comienza cuando las ramas alcanzan el
surco limitante de la ínsula, donde giran bruscamente 180° para aplicarse a la
superficie profunda de los opérculos frontoparietal y temporal. Tras un corto
trayecto, las ramas vuelven a girar otros 180° en la superficie externa de los
opérculos, donde salen de la cisura de Silvio para iniciar el segmento M4 o
cortical. Las arterias se distribuyen ahora en la superficie externa de los
lóbulos frontal, parietal y temporal corriendo por el fondo de los surcos
cerebrales.
El patrón de división de la arteria cerebral media es complejo y muy
variable, debiendo considerarse de forma separada los ramos corticales y los
ramos perforantes. Las ramas corticales originadas en la porción
prebifurcación del segmento M1 son denominadas por Albert Rhoton arterias
precoces y llegan en el 50% de los casos al lóbulo frontal y solo en el 10% de
los casos al lóbulo temporal. Gazi Yasargil las denomina ramas temporales,
ya que solo considera las dirigidas al lóbulo temporal. El patrón habitual es la
existencia de tres ramas: arteria uncal, temporal polar y temporal anterior,
muy irregulares en calibre. Cuando alguna de estas arterias corticales
prebifurcación es de gran calibre, es posible confundirse con la auténtica
bifurcación del segmento M1, siempre más distal. Las ramas corticales
corresponden al segmento terminal de las diferentes divisiones que se
suceden dentro de la cisura de Silvio, irrigando amplias zonas de los lóbulos
frontal, parietal y temporal, así como la ínsula. Las ramas perforantes se
denominan arterias lenticuloestriadas y entran en la sustancia perforante
anterior. Se encuentran entre 1-20 arterias, con una media de 10 ramas,
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procedentes del segmento M1. La porción prebifurcación emite siempre
ramas lenticuloestriadas y aporta la mayor parte de las mismas, mientras que
la porción postbifurcación da origen a arterias lenticuloestriadas en solo el
50% de los casos. Las arterias lenticuloestriadas irrigan el putamen, globo
pálido, cabeza del caudado y cápsula interna.
Sistema venoso
El drenaje venoso silviano es muy variable (v. fig. 3.2). El tronco venoso de
mayor tamaño suele ser la vena silviana superficial, que se origina en la
porción posterior de la cisura de Silvio y sigue su trayecto entre los bordes de
la cisura. Puede ser única o doble, recibe ramos procedentes de los lóbulos
frontal, parietal y temporal y, finalmente, desagua en los senos venosos del
ala del esfenoides o en el seno cavernoso, aunque puede hacerlo en el seno
petroso superior tras rodear el polo temporal. El calibre de la vena silviana
superficial es muy variable, ya que tiene anastomosis de diferente
envergadura con la vena de Trolard y la vena de Labbé. La venas silvianas
profundas drenan la ínsula y las paredes internas de los opérculos y su
calibre e importancia funcional está en razón inversa al calibre de las venas
silvianas superficiales.
Sustancia perforada anterior

Corresponde a una porción de la pared de la porción esfenoidal de la cisura
de Silvio, por donde penetran un gran número de arterias perforantes, ramas
de las arterias carótida interna, cerebral anterior, cerebral media y coroidea
anterior. Ocupa el techo de la cisterna carotídea y encima de la misma, en el
seno del parénquima cerebral, se localizan los ganglios de la base. La
sustancia perforada anterior tiene una forma romboidal limitada por delante
por los haces de la estría olfatoria que forman el tracto olfatorio, por detrás
por el lóbulo temporal, lateralmente llega hasta el limen de la ínsula y el
tracto óptico y medialmente hasta la cisura interhemisférica. En
prácticamente todos los casos hay ramas arteriales procedentes del segmento
coroideo de la arteria carótida interna, cerca de la bifurcación, y de la propia
arteria coroidea anterior, que entran, sobre todo, en la parte medial de la
sustancia perforada anterior. Las ramas de la arteria cerebral media se
conocen como arterias lenticuloestriadas y ya han sido descritas. Las
lenticuloestriadas llegan a la parte lateral e intermedia de la sustancia
perforada anterior, aunque en la mitad de los casos también lo hacen a la
parte más medial. Finalmente, llegan a la sustancia perforada anterior
numerosas ramas perforantes procedentes de la arteria cerebral anterior. La
rama más importante es la arteria recurrente de Heubner, que se origina,
habitualmente, en la porción más distal del segmento A1 o más proximal del
segmento A2 de la arteria cerebral anterior, es decir, alrededor de la salida de
la arteria comunicante anterior. La arteria recurrente de Heubner es la arteria
más constante, larga y de mayor calibre que entra en la sustancia perforada
anterior. Esta arteria tiene un largo recorrido recurrente en cuyo camino cruza
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múltiples ramos perforantes de diferente origen y se distribuye a lo largo de
la sustancia perforada en toda su extensión, desde la cisura interhemisférica
hasta el limen de la ínsula. Aunque hay numerosas ramas perforantes de
diferente origen que convergen en la sustancia perforada anterior, lo cierto es
que existe muy poca circulación vicariante entre las diferentes ramas, por lo
que debe hacerse un gran esfuerzo en preservar todas y cada una de ellas
durante la cirugía. Las ramas perforantes irrigan amplias zonas de los
ganglios de la base, tálamo y cápsula interna.
Fascículo uncinado
El fascículo uncinado (fig. 3.3) es un grupo compacto de fibras que conecta los
lóbulos frontal y temporal, corriendo por el limen de la ínsula, es decir,
marcando el límite entre los segmentos esfenoidal y operculoinsular de la
cisura de Silvio. Las fibras del fascículo uncinado se agrupan en dos partes, la
más basal conecta los giros de la superficie orbitaria del lóbulo frontal con el
giro parahipocampal y otras estructuras mesiales del lóbulo temporal,
mientras que la parte más dorsal une los giros de la porción superolateral del
lóbulo frontal con los giros laterales del lóbulo temporal, en especial cerca del
polo temporal. En la disección de las fibras blancas, el fascículo uncinado se
expone extirpando la corteza gris del limen de la ínsula y se sigue luego en
dirección frontal y temporal.
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FIGURA 3.3 Fascículo uncinado.
A) Disección de fibras blancas en el hemisferio izquierdo mostrando el fascículo
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uncinado (FU), que conecta el lóbulo temporal con la porción orbitaria del frontal
rodeando el limen de la ínsula (LI), y sus relaciones con el fascículo longitudinal
inferior (FLI). Son visibles, además, el fascículo longitudinal superior (FLS)
rodeando las fibras de la cápsula externa (CE) y la sustancia gris del claustrum
(CL). B) Tractografía del fascículo uncinado (FU) y del fascículo longitudinal
inferior (LFI) sobre un corte sagital de resonancia nuclear magnética en T1 para
referencia anatómica.
Cisternas y arterias de la base craneal anterior

Abierta la cisura de Silvio, disecada la cisterna silviana y expuesta la arteria
cerebral media y sus ramas, el abordaje pterional se continúa a través de las
cisternas anteriores de la base o cisternas parasellares. La cisterna carotídea
(fig. 3.4) envuelve a la arteria carótida interna intradural y sus ramas.
Comienza 1-2 mm después del paso de la arteria carótida interna a través del
anillo dural distal y termina poco después de la bifurcación, de forma que el
origen de las arterias cerebral anterior y media se encuentran en su seno. La
cisterna contiene el origen y parte del trayecto de las arterias oftálmica,
comunicante posterior y coroidea anterior, así como de las pequeñas ramas
destinadas al tracto óptico, tallo hipofisario (arterias hipofisaria superior e
infundibular) y a la duramadre de la clinoides anterior, junto a un número
variable de venas. La cisterna carotídea está relacionada medialmente con la
cisterna quiasmática; por arriba, con la cisterna olfatoria y a su través con el
bulbo olfatorio y la superficie orbitaria del lóbulo frontal; por fuera, con la
cisterna silviana, la cisura de Silvio y el uncus del lóbulo temporal, y,
finalmente, por debajo, se relaciona lateralmente con las cisternas crural e
interpeduncular, y más medialmente con la apófisis clinoides anterior. En su
trayecto, las ramas de la arteria carótida interna salen de la cisterna carotídea
para entrar en las cisternas vecinas: la arteria oftálmica en la cisterna
quiasmática; la comunicante posterior en la cisterna interpeduncular para
llegar al segmento P1 de la arteria cerebral posterior; la coroidea anterior en la
cisterna crural; la cerebral media en la cisterna silviana, y, finalmente, la
cerebral anterior, tras un corto trayecto libre, en la cisterna de la lamina
terminalis. La estructura y densidad de las paredes de la cisterna carotídea es
muy variable, aunque hay zonas donde constantemente está más reforzada:
punto donde las arterias comunicante posterior y coroidea salen de la cisterna
y donde pueden atrapar el nervio oculomotor común o el uncus; cerca de la
clinoides anterior, y, finalmente, en la frontera con la cisterna
interpeduncular, donde pueden formar una capa única o doble muy densa
denominada membrana de Liliequist.
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FIGURA 3.4 Anatomía de las cisternas y polígono de Willis.
A) Suelo de la fosa anterior y media. Visión del suelo de la anterior (FA) y de la
fosa media (FM) cubiertas de duramadre. La apófisis clinoides anterior (ACA) es
la continuación del ala menor del esfenoides (ame) y se sigue por pliegue
petroclinoideo anterior (pca). Por debajo sale la arteria carótida interna (ACI) a
través del anillo dural. El ligamento falciforme (LF) se encuentra en la entrada del
nervio óptico (IIp) en el canal óptico. El nervio motor ocular común (IIIp) entra en
el triángulo oculomotor. La cara lateral del seno cavernoso está recubierta de
duramadre (SC). B) Región optocarotídea izquierda. El nervio óptico (IIp) se
continúa formando la cintilla óptica y se relaciona íntimamente con la arteria
carótida interna (ACI). Entre ambos elementos está el espacio optocarotídeo que
permite el acceso a la cisterna carotídea y región subquiasmática. El nervio
oculomotor (IIIp) entra en el seno cavernoso atravesando su techo en el centro del
triángulo oculomotor. Los dos nervios ópticos se funden en el quiasma y por
debajo del derecho se aprecia la carótida interna derecha. C) Bifurcación de la
arteria carótida interna izquierda. La arteria carótida interna (ACI) se bifurca en
la arteria cerebral anterior (ACA) que cruza por encima de la cintilla óptica (IIp). Se
ha señalado la salida de la arteria comunicante posterior (*), que se dirige
medialmente, el nervio motor ocular común (IIIp) y el pliegue petroclinoideo
anterior (PTA). En el fondo del espacio optocarotídeo se aprecia la membrana de
Liliequist (ML).
El nivel superior, por encima del quiasma óptico, corresponde a la cisterna

de la lamina terminalis (v. fig. 2.5D y E). Los límites de la cisterna de la lamina
terminalis son los siguientes: su cara inferoanterior está constituida por el
quiasma óptico, donde la cisterna se continúa con la cisterna quiasmática; por
arriba se encuentra el rostrum del cuerpo calloso, donde se continúa con la
cisterna del cuerpo calloso; por detrás contacta con la lamina terminalis del
tercer ventrículo, y, a ambos lados, confluye con las cisternas carotídea,
olfatoria y crural, donde existe en su pared un túnel que da entrada a la
arteria cerebral anterior. El contenido de la cisterna está constituido por el
complejo de la arteria comunicante anterior. El espacio existente por debajo
del quiasma se divide en dos partes por la membrana de Liliequist, que no es
más que una capa aracnoidea muy desarrollada que separa la cisterna
quiasmática de la cisterna interpeduncular. Por detrás de la membrana de
Liliequist se encuentra la prolongación anterior de la cisterna interpeduncular,
cuya cara posterior la forman los pedúnculos cerebrales; lateralmente se
limita por un uncus por encima del nervio motor ocular común; el techo lo
forma el suelo del diencéfalo y mesencéfalo; la pared anterior está formada
por la membrana de Liliequist. La cisterna contiene el tercio superior de la
arteria basilar con las dos arterias cerebrales superiores y arterias cerebelosas
superiores y se comunica con las cisternas silviana y carotídea. Por delante de
la membrana de Liliequist se encuentra la cisterna quiasmática (v. fig. 3.4B),
que rodea ambos nervios ópticos y quiasma y contiene, además, el tallo
hipofisario. Menos importante es la cisterna olfatoria. El bulbo y cintilla
olfatorias están envueltos por aracnoides, de forma que es posible separarlos
de la base del lóbulo frontal sin que resulten lesionados. Aquí se encuentra la
cisterna olfatoria, sobre el tracto olfatorio y entre el giro recto medialmente y
los giros orbitarios lateralmente que contiene, además del tracto y bulbo
olfatorios, parte del trayecto de la arteria frontoorbitaria, rama de la arteria
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cerebral anterior.
La cisterna crural se explora a través del abordaje pterional, y forma parte
de las cisternas anteriores laterales o parapedunculares, junto a la porción
anterior de la cisterna ambiens. Ocupa una posición entre el giro
parahipocampal del lóbulo temporal lateralmente y el pedúnculo cerebral
medialmente. La arteria coroidea anterior ocupa la cisterna crural junto a la
vena basal de Rosenthal. Se relaciona con la cisterna carotídea por delante,
mientras que más profunda se encuentra la cisterna interpeduncular y por
fuera de ella el nervio motor ocular común, también envuelto por una vaina
aracnoidea propia.
Las cisternas de esta región anatómica están ocupadas por los elementos
vasculares que conforman el polígono de Willis. La arteria carótida interna, en
su segmento C4 o supraclinoideo (v. fig. 3.4C), comienza cuando sale al
espacio subdural emergiendo del seno cavernoso a través del anillo dural o
distal y termina en la bifurcación. Tiene un trayecto posterior, ascendente y
discretamente lateral en dirección a la sustancia perforada anterior, cerca de
donde se bifurca en la arteria cerebral media y cerebral anterior. En su
trayecto, la arteria carótida interna emite las arterias oftálmica, comunicante
posterior, coroidea anterior y un número variable de arterias menores
perforantes. La arteria oftálmica es la primera rama del segmento C4 de la
carótida interna y suele emerger de la superficie superointerna de la misma,
debajo del nervio óptico, justo inmediatamente después de la salida de la
carótida del seno cavernoso, razón por la que la arteria no es visible en el
abordaje pterional si no se moviliza el nervio óptico (v. fig. 3.6E y F). En el
20% de los casos, la arteria emerge del tercio superior de la superficie de la
carótida y ocasionalmente lo hace del segmento C3 cavernoso de la arteria
carótida interna. Cuando tiene su origen intracraneal, la arteria oftálmica se
dirige inmediatamente hacia el canal óptico acompañando medialmente el
nervio óptico, en un corto trayecto de apenas 3 mm de media. La siguiente
rama de la arteria carótida interna es la arteria comunicante posterior, que
emerge en su superficie posteromedial unos 2-8 mm desde su origen y se
dirige hacia atrás y medialmente por encima y medial al nervio motor ocular
común para alcanzar la arteria cerebral posterior. El origen de la arteria
comunicante posterior en la arteria carótida interna es en un 10% de los casos
una dilatación redondeada, triangular o cónica denominada «implantación
infundibular», que a veces plantea problemas conceptuales entre una simple
variación anatómica o una auténtica lesión preaneurismática. El calibre de la
arteria comunicante posterior es muy variable. Cuando su calibre es igual o
mayor al del segmento P1 de la arteria cerebral posterior homolateral con la
que se anastomosa, recibe el nombre de arteria de «tipo fetal», lo que ocurre
en alrededor del 20% de los casos. En condiciones normales, la arteria es de
«tipo adulto», en cuyo caso el calibre es inferior al del segmento P1 de la
arteria cerebral posterior homolateral. La arteria comunicante posterior emite
un número variable de perforantes que llegan a los tractos ópticos, tuber
cinereum, cuerpos mamilares y subtálamo e hipotálamo. La de mayor calibre
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se conoce como arteria premamilar. Más distalmente, sobre la arteria carótida
emerge la arteria coroidea anterior (v. fig. 4.5C), a una media de 2,4 mm de la
comunicante posterior y 4,7 mm de la bifurcación. La arteria puede originarse
en un tronco único o, más frecuentemente, en dos o tres pequeños troncos. La
arteria se dirige hacia el punto coroideo inferior de la cisura coroidea donde
entra en el asta temporal del ventrículo lateral para continuar con los plexos
coroideos (segmento plexular). En su trayecto inicial a través de la cisterna
crural ocupa una posición posteromedial respecto al tracto óptico y corre
entre la cara mesial del lóbulo temporal y la cara lateral del pedúnculo
cerebral (segmento cisternal), dando pequeñas ramas perforantes hacia el
tracto óptico, uncus del temporal, pedúnculo cerebral y tálamo. Finalmente,
la arteria carótida interna emite algunas ramas perforantes en su trayecto
hacia las estructuras vecinas y la sustancia perforada anterior. Las más
importantes son las arterias hipofisaria superior e infundibular, que se originan
del segmento oftálmico de la carótida y se dirigen medialmente por debajo
del quiasma óptico hacia el tuber cinereum y se anastomosan con las
contralaterales alrededor del tallo hipofisario formando el plexo circum-
infundibular, que da ramas ascendentes hacia el tuber cinereum, eminencia
media y quiasma óptico y ramas descendentes que penetran en el infundíbulo
hipofisario y forman los sinusoides del tallo hipofisario. Otra rama bastante
constante se dirige a irrigar la duramadre que recubre la apófisis clinoides
anterior.
La arteria cerebral anterior (v. fig. 2.5D y F) emerge de la arteria carótida
interna en la bifurcación. Se dirige anteromedialmente y en sentido
ascendente en dirección a la cisura interhemisférica, donde se anastomosa con
la contralateral mediante la arteria comunicante anterior. El segmento
comprendido entre su origen y la salida de la arteria comunicante anterior se
conoce como segmento A1 o precomunicante, seguido más allá por la
llamada arteria cerebral anterior distal, descrita en el capítulo 5 (Abordaje
interhemisférico), con sus segmentos A2 infracalloso, A3 precalloso, A4
supracalloso y A5 posterocalloso. El segmento A1 entra enseguida en la
cisterna de la lamina terminalis y corre por encima del nervio o quiasma óptico
y debajo de la sustancia perforada anterior y la estría olfatoria medial. El
segmento A1 de la arteria cerebral anterior tiene una gran variabilidad en
diámetro y longitud. El calibre medio es de 2,6 mm (rango 0,9-4), aunque en
10% de los casos hay una A1 hipoplásica (>1,5 mm) sin que se encuentren
auténticas agenesias. En algunos casos hay una duplicación unilateral. La
longitud media es de 12,7 mm (rango 7,2-18). Las arterias más largas corren
por encima del nervio óptico y suelen tener tortuosidades o angulaciones,
mientras que las más cortas lo hacen más posteriormente, por encima del
quiasma. En la arteria comunicante anterior es también muy variable el
número, calibre y longitud. Su diámetro medio es de 1,5 mm (rango 0,2-3,4).
También en el 10% de los casos la arteria comunicante anterior es hipoplásica
(<1 mm), sin ningún caso de agenesia. La comunicante es sencilla en el 60%
de los casos, doble en el 30% y triple en el 10% restante. Hay una relación
115
ERRNVPHGLFRVRUJ
directa entre la diferencia de diámetro entre los segmentos A1 y A2 y el
diámetro de la propia comunicante anterior: a mayor diferencia de calibre
entre ambas A1 hay mayor calibre de la comunicante anterior, lo que sería
lógico dado que se precisaría mayor circulación colateral a través de la misma
para suplir adecuadamente la A2 del lado de la A1 de menor calibre. La
arteria comunicante anterior no se dispone habitualmente en un plano
transversal tal y como se encuentra en las descripciones anatómicas. Así, la
comunicante anterior puede estar dispuesta en un plano oblicuo, o incluso
anteroposterior si una arteria cerebral anterior pasa por delante de la otra por
la cisura interhemisférica. En realidad, ambas cerebrales anteriores circulan
paralelas por la cisura interhemisférica en solo el 18% de los casos, estando en
este caso la comunicante anterior en el plano transversal anatómico. En el
48% de los casos la cerebral anterior izquierda circula anterior a la derecha y
en el 34% restante la derecha es anterior a la izquierda. En todos estos casos la
comunicante anterior adopta un trayecto oblicuo entre ambas arterias
cerebrales anteriores. La falta de igualdad en el calibre de ambos segmentos
A1 de la arteria cerebral anterior es muy destacado por Gazi Yasargil quien
aporta datos anatómicos, angiográficos y quirúrgicos que demuestran que la
norma es la asimetría entre ambas A1, con mayor incidencia de dominancia
en la A1 izquierda, y que esta incidencia es mucho mayor en los casos
quirúrgicos. En su trayecto, la cerebral anterior emite un gran número de
arterias perforantes tanto en el segmento A1 como en el A2. La más
importante de todas ellas es la arteria recurrente de Heubner, que emerge
habitualmente de la porción distal de A1 o proximal de A2 en forma de un
tronco único o múltiple y que se dirige retrógradamente siguiendo el
segmento A1 hasta la sustancia perforada anterior. La arteria comunicante
anterior tiene también perforantes que irrigan el quiasma óptico, pero
también del hipotálamo. La primera rama cortical de entidad del segmento
A2 es la arteria frontoorbitaria, que nace inmediatamente después de la
comunicante anterior y se distribuye por el giro recto, cara medial del lóbulo
frontal y tracto olfatorio. La segunda rama cortical es la arteria frontopolar,
que irriga parte de la superficie orbitaria e interhemisférica del lóbulo frontal.
Seno cavernoso
El seno cavernoso es, en esencia, un conjunto de canales venosos dispuestos
dentro de un espacio cerrado, a modo de caja, con forma de casco de barco y
formado por paredes durales y que contiene además la porción
intracavernosa de la arteria carótida interna. La cara lateral del seno
cavernoso se relaciona con el lóbulo temporal en la fosa media, la cara
superior con las cisternas de la base, la cara medial con la silla turca, hipófisis
y cuerpo del esfenoides y, finalmente, el borde inferior se corresponde con el
canal carotídeo por donde se aplica la porción horizontal de la arteria
carótida intracavernosa. El abordaje quirúrgico al seno cavernoso se puede
hacer por su cara superior, a través de un abordaje pterional transilviano, o
116
ERRNVPHGLFRVRUJ
por su cara lateral, a través de un abordaje de la fosa media, razón por la que
describiremos ahora la anatomía de la cara superior del seno cavernoso,
mientras que la anatomía de la cara lateral se describirá en el capítulo de
abordaje a la fosa media.
Techo del seno cavernoso

La cara superior o techo del seno cavernoso está recubierta por duramadre y
tiene dos niveles: un nivel posterior más bajo que corresponde al llamado
triángulo oculomotor y un nivel anterior más alto que corresponde a la
apófisis clinoides anterior (figs. 3.5A y 3.6C). El triángulo oculomotor (v. figs.
3.6C y 3.9E) tiene como vértices el extremo de las apófisis clinoides anterior,
clinoides posterior del dorsum sellae y punta de la pirámide petrosa y como
lados los pliegues durales que se extienden entre estos elementos óseos
(pliegue petroclinoideo anterior; pliegue petroclinoideo posterior; pliegue
interclinoideo). El nervio motor ocular común (III par) entra en el seno
cavernoso por el centro del triángulo oculomotor, unos 5 mm por detrás de la
salida de la arteria carótida interna del seno cavernoso y corre por debajo de
la apófisis clinoides anterior para buscar la hendidura esfenoidal o fisura
orbitaria superior. Por debajo de la duramadre del triángulo oculomotor
encontramos los lagos venosos que forman el seno cavernoso. La parte más
anterior del techo ocupa un nivel más alto, ya que aquí se encuentra la
apófisis clinoides anterior, que no es más que la prolongación final del ala
menor del esfenoides, más allá de la fisura orbitaria superior. La clinoides
anterior (v. fig. 3.6A y B) tiene tres anclajes o raíces: el ala del esfenoides, en
su porción lateral; el techo del canal óptico, en su porción medial, y,
finalmente, el llamado pilar óptico (optic strut), que es una robusta columna
de hueso que une la apófisis clinoides anterior al cuerpo del esfenoides entre
el canal óptico, por donde transita el nervio óptico, y el canal carotídeo, que
labra la arteria carótida interna en la cara lateral del cuerpo del esfenoides. La
apófisis clinoides anterior está envuelta por duramadre, que se continúa con
la duramadre de la fosa anterior, parte inferior y techo del canal óptico donde
forma el ligamento falciforme, diafragma sellar, ala menor del esfenoides,
pliegues petroclinoideo anterior e interclinoideo, así como con la duramadre
del triángulo oculomotor (v. figs. 3.5A y 3.6C). La arteria carótida interna sale
del seno cavernoso medial a la apófisis clinoides anterior, donde la arteria
perfora la duramadre y está rodeada de un engrosamiento de la misma que se
conoce como anillo distal o dural (v. figs. 3.5B y 3.6D). La duramadre de la
cara inferior de la clinoides anterior, que forma parte del anillo dural, se
extiende medialmente para llegar al pilar óptico donde se continúa con la
cubierta perióstica del hueso esfenoidal. Esta capa de duramadre es posible
individualizarla cuando se retira la apófisis clinoides anterior, quedando
entonces como una delgada membrana transparente (membrana
carotidooculomotora) que separa la clinoides del nervio motor ocular común
y rodea a la arteria carótida interna formando un manguito (anillo proximal)
que, a diferencia del anillo distal, no se adhiere a la adventicia de la carótida
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ERRNVPHGLFRVRUJ
interna, sino que la rodea en sentido distal hasta el anillo distal donde se
fusionan (v. figs. 3.5B y 3.6E-F). Este espacio que existe alrededor de la
carótida y por dentro del manguito descrito puede estar ocupado por lagos
venosos del seno cavernoso. El anillo distal está íntimamente adherido a la
pared de la arteria carótida y marca el límite entre el segmento intradural
(segmento C4) y el segmento extradural. Así pues, al contrario que el anillo
distal, el anillo inferior es laxo y forma un manguito alrededor de la arteria
carótida hasta el anillo distal, con el que se fusiona, permitiendo que lagos
venosos del seno cavernoso acompañen distalmente a la arteria carótida en
este espacio virtual presente alrededor de la arteria. El segmento de carótida
comprendido entre el anillo proximal y el distal se conoce como segmento
clinoideo y es una porción extradural y, si se mantiene íntegra la membrana
carotidooculomotora, es también extracavernosa. Este segmento clinoideo de
la arteria carótida interna (v. figs. 3.5B, 3.6D-F) solo puede ser expuesto tras la
clinoidectomía anterior, con lo que se muestra el llamado triángulo clinoideo,
que se extiende entre el nervio óptico y el nervio motor ocular común
recubierto por la membrana carotidooculomotora. En su vértice anterior se
encuentra el pilar óptico y en el centro el segmento clinoideo de la carótida
interna. Este triángulo clinoideo se encuentra en el mismo nivel y por delante
del triángulo oculomotor.
FIGURA 3.5 Segmento clinoideo de la arteria carótida interna.

A) Imagen superior de la región clinoidea derecha cubierta de duramadre. Se
aprecia la salida del nervio óptico (IIP) cubierto por el ligamento falciforme (LF) y
cómo penetra en el canal óptico (CO). El ala menor del esfenoides (ame) se
continúa con la apófisis clinoides anterior (ACA). El nervio motor ocular común
(IIIp) penetra en el techo del seno cavernoso en el centro de triángulo oculomotor.
La arteria carótida interna intradural (ACIi) emerge por debajo del nervio óptico. B)
Para exponer el segmento clinoideo de la carótida interna (ACIcl) hay que resecar
el ligamento falciforme y fresar el techo del canal óptico, movilizando el nervio
óptico (IIp), con lo que se visualiza la arteria oftálmica (OFT). Hay que fresar el
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origen de la clinoides en el ala menor del esfenoides (ame). Finalmente, hay que
fresar el pilar óptico (OS), con lo que se retira la apófisis clinoides anterior. La
duramadre que rodea a la carótida es el anillo distal (Ad) y el segmento clinoideo
se extiende hasta el anillo proximal (Ap), que se corresponde con la membrana
carotidooculomotora que va desde la arteria carótida hasta el nervio motor ocular
común (IIIp). Si se retira dicha membrana se entra en el seno cavernoso (SC),
donde corre el segmento cavernoso de la carótida interna (ACIc) (IVp: nervio
troclear; V1: ramo oftálmico del nervio trigémino).
FIGURA 3.6 Seno cavernoso. Clinoidectomía anterior intradural y abordaje

superior.
A) Clinoides anterior en cráneo seco. La apófisis clinoides anterior (ACA) es la
porción más medial del ala menor del esfenoides (ame) y se ancla también en el
canal óptico (CO) y en el pilar óptico (*) (ACP: apófisis clinoides posterior; AP:
ápex petroso; CL: clivus; TS: tuberculum sellae; ST: silla turca). B) Visión
intraorbitaria frontal de la órbita izquierda para reconocer los anclajes de la
apófisis clinoides anterior. Los tres pilares de la apófisis clinoides anterior (ACA)
son el canal óptico (CO, el pilar óptico) (*) y el ala menor del esfenoides (ame)
(AEA: agujero etmoidal anterior; AEP: agujero etmoidal posterior; FOI: fisura
orbitaria inferior; FOS: fisura orbitaria superior). C) Techo del seno cavernoso:
visión de la región paraclinoidea derecha. El techo del seno cavernoso tiene un
nivel posterior más bajo o triángulo oculomotor (*) y un nivel anterior más alto que
corresponde a la apófisis clinoides anterior (ACA). El triángulo oculomotor tiene
como vértices la apófisis clinoides anterior (ACA), clinoides posterior (ACP) y
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punta de la pirámide petrosa, y como lados, los pliegues durales petroclinoideo
anterior (pca), posterior (pcp) e interclinoideo (pic). El nervio motor ocular común
(IIIp) entra en el seno cavernoso por el centro del triángulo oculomotor (*). La
duramadre recubre la apófisis clinoides anterior y se continúa con el techo del
canal óptico donde forma el ligamento falciforme (LF), diafragma sellar (DS), ala
menor del esfenoides (ame), pliegues petroclinoideo anterior e interclinoideo, así
como con la duramadre del triángulo oculomotor. La arteria carótida interna (ACIi)
sale del seno cavernoso medial a la apófisis clinoides anterior (ACA) y por debajo
del nervio óptico (IIp) (IVp: nervio troclear; V1: ramo oftálmico del trigémino; V2:
ramo mandibular del trigémino; BA: arteria basilar; HIP: hipófisis; TH: tallo
hipofisario). D) Techo del seno cavernoso: segmento clinoideo de la arteria
carótida interna derecha expuesto tras movilizar la apófisis clinoides anterior. Se
ha movilizado con un disector la apófisis clinoides anterior (ACA) tras fresar sus
anclajes del techo del canal óptico, del ala menor del esfenoides (ame) y del pilar
óptico. El nervio motor ocular común (IIIp) entra en el seno cavernoso por el
centro del triángulo oculomotor y corre convergiendo con el nervio troclear (IVp) y
oftálmico (V1) para buscar la fisura orbitaria superior. La arteria carótida interna,
en su segmento clinoideo (ACIcl), se hace intradural (ACIi) o segmento C4 tras
atravesar el anillo proximal (*). La membrana carotidooculomotora (MCO) se
extiende desde la clinoides del nervio motor ocular común y rodea a la arteria
carótida interna formando el anillo proximal, y a través de la misma se aprecian
los lagos venosos del seno cavernoso (IIp: nervio óptico; V2: ramo mandibular del
trigémino; ACP: apófisis clinoides posterior). E) Techo del seno cavernoso:
segmento clinoideo de la arteria carótida interna derecha expuesto tras retirar la
apófisis clinoides anterior. Se ha movilizado con un disector el nervio óptico (IIP),
con lo que es posible visualizar la salida de la arteria oftálmica (OFT). Ahora es
posible ver toda la membrana carotidooculomotora (MCO), que trasparenta los
lagos venosos del seno cavernoso. También se visualiza ahora el pilar óptico
(OS), entre la carótida y el nervio óptico. La membrana carotidooculomotora
(MCO) se extiende desde la clinoides del nervio motor ocular común y rodea a la
arteria carótida interna formando el anillo proximal, y a través de la misma se
aprecian los lagos venosos del seno cavernoso (*: anillo proximal; IIIp: nervio
motor ocular común; IVp: nervio troclear; V1: ramo oftálmico del nervio trigémino;
V2: ramo mandibular del trigémino; ACIcl: segmento clinoideo de la arteria
carótida interna; ACIi: arteria carótida interna intradural; ACP: apófisis clinoides;
ame: posterior ala menor del esfenoides). F) Techo del seno cavernoso:
exposición del nervio motor ocular común y del (carotid cave). Tras retirar toda la
duramadre medial a la pared lateral del seno cavernoso queda expuesto el tercer
par (IIIp) en su segmento cisternal y, a partir de su paso por el triángulo
oculomotor, en su segmento cavernoso. El nervio troclear (IVp) corre por la pared
lateral del seno. Se ha retirado todo el anillo proximal, por lo que ahora se puede
movilizar con un disector la arteria carótida para exponer el espacio virtual del
(carotid cave) (>). También se ha retirado toda la membrana carotidooculomotora,
por lo que se ven los lagos del seno cavernoso (SC) (IIp: nervio óptico; IVp: nervio
troclear; V1: ramo oftálmico del nervio trigémino; V2: ramo mandibular del
trigémino; ACIcl: segmento clinoideo de la arteria carótida interna; ACIi: arteria
carótida interna intradural; ACP: apófisis clinoides; ame: posterior ala menor del
esfenoides; OFT: arteria oftálmica). G) Techo del seno cavernoso: exposición tras
la resección de toda la duramadre. Se aprecia el nervio troclear (IVp) corriendo
por la cara interna de la pared externa del seno cavernoso (<). Medialmente corre
en nervio oculomotor (IIIp), que ha penetrado por el triángulo oculomotor y se ha
hecho intracavernoso (*). Más medialmente se aprecia el segmento horizontal de
la arteria carótida interna (ACI), con el nervio motor ocular externo que ha entrado
en el seno por el canal de Dorello (VIp), corriendo por su cara externa (+). Se
aprecia la glándula hipofisaria (HI) y su tallo (TH), relacionada con la carótida tras
remover la duramadre medial del seno cavernoso. Los elementos óseos mediales
son el yugum esfenoidal (YE) y tuberculum sellae (TS) por delante de la silla turca
y el dorsum sellae (DS) con la apófisis clinoides posterior (ACP) y el clivus CL) por
detrás (Vp: nervio trigémino).
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Arteria carótida interna intracavernosa (segmento C3)
Dentro del seno cavernoso se encuentra la arteria carótida interna
intracavernosa (v. fig. 3.5B). La arteria carótida interna se divide en cuatro
partes. La porción cervical (segmento C1) se extiende desde la bifurcación de
la arteria carótida primitiva hasta la entrada del canal carotídeo de la base del
cráneo y se sigue por la porción petrosa (segmento C2) hasta la entrada en el
seno cavernoso. La arteria carótida intracavernosa (segmento C3) se extiende
desde su salida del agujero rasgado anterior, por donde pasa por debajo del
ligamento petrolingual, hasta la porción medial de la apófisis clinoides
anterior, por donde atraviesa el techo del seno cavernoso para hacerse
intradural o supraclinoidea, tras atravesar el anillo carotídeo dural o distal
(segmento C4). Como hemos descrito, entre los anillos proximal y distal se
encuentra el llamado segmento clinoideo de la arteria carótida interna
intracavernosa. Esta tiene un trayecto sinuoso, con un segmento inicial
posterior vertical o ascendente; un segmento horizontal, y, finalmente, un
segundo segmento ascendente vertical anterior. Entre el primer segmento
vertical y el horizontal hay una primera curva o rodilla posterior y entre el
segmento horizontal y el segundo vertical hay una segunda curva o rodilla
anterior. En su trayecto intracavernoso, la arteria carótida interna se aplica en
el llamado canal carotídeo del cuerpo del hueso esfenoides y se encuentra fija
tanto en su entrada por el ligamento petrolingual como en su salida por el
anillo dural o distal. La arteria carótida interna tiene varias ramas en su
trayecto intracavernoso. El tronco meningohipofisario es la rama de mayor
calibre y se encuentra en todos los casos, originándose en el ápex de la
primera curva de la arteria carótida intracavernosa. El tronco se dirige hacia
atrás y corre por debajo de la entrada en el seno de los nervios troclear y
motor ocular común, y se divide en tres ramas: arteria tentorial o arteria de
Bernasconi-Cassinari, que llega al tentorio; arteria hipofisaria inferior, que se
dirige medialmente hacia la hipófisis, y, finalmente, arteria meníngea dorsal,
que irriga la duramadre del clivus y el nervio motor ocular externo. En casi
todos los casos se encuentran la arteria inferior del seno cavernoso; en un
tercio de los casos la arteria capsular de McConnell, y, finalmente, en cerca
del 10% de los casos, la arteria oftálmica se origina en el segmento
intracavernoso de la arteria carótida interna.
Nervios de seno cavernoso

La mayor parte de los pares craneales relacionados con el seno cavernoso
corren por su cara lateral, por lo que serán descritos con detalle en el capítulo
dedicado al abordaje a la fosa media. Los nervios de la cara lateral del seno
cavernoso son, de arriba abajo, el nervio motor ocular común (III par), nervio
troclear (IV par), nervio oftálmico primera rama del trigémino (V1) y nervio
motor ocular externo (VI par) (v. figs. 3.5B y 3.6G). El nervio motor ocular
externo es el único que corre por dentro del seno cavernoso, entre la carótida
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ERRNVPHGLFRVRUJ
interna y la cara lateral del seno, entrando desde la fosa posterior a través del
canal de Dorello y camina hacia la fisura orbitaria superior. Hay fibras
simpáticas agrupadas en pequeños fascículos nerviosos que se reconocen
alrededor de la arteria carótida, en cuanto deja en agujero rasgado anterior,
desde donde se distribuyen acompañando al nervio motor ocular común para
pasar al nervio oftálmico o llegan a la órbita directamente hasta el ganglio
ciliar o hasta el globo ocular viajando con la arteria oftálmica.
Relaciones venosas
El seno cavernoso está lleno de espacios y canales venosos que se agrupan en
espacios clasificados por su relación con la arteria carótida interna. El espacio
medial se encuentra entre la carótida interna y la hipófisis, y su tamaño es
variable, ya que la carótida interna puede ser tortuosa y llegar a deformar la
hipófisis. El espacio inferolateral se localiza debajo de la primera curva y por
el mismo transita el nervio motor ocular externo en su trayecto
intracavernoso. El espacio superolateral se encuentra por encima y detrás de
la carótida interna, puede estar también ocupado por una arteria carótida
elongada, y en el mismo se encuentra el tronco meningohipofisario.
Finalmente, el espacio lateral, situado por fuera de la arteria carótida, donde
se encuentra el nervio motor ocular externo. Este espacio es tan estrecho que
es frecuente que la cara interna del nervio contacte con la carótida y la cara
externa con la pared lateral del seno. Los espacios venosos se conectan con
diferentes estructuras intra y extracraneales: con la órbita a través de las
venas oftálmicas superior e inferior; con la retina con la vena central de la
retina; con los hemisferios cerebrales a través de las venas cerebrales media e
inferior; con la duramadre por venas meníngeas; por medio del seno petroso
superior con el seno transverso y por medio del seno petroso inferior con el
golfo de la yugular; con el plexo venoso pterigoideo a través de diversa venas
emisarias, y con las venas faciales a través de las venas oftálmicas.
Finalmente, existe un plexo venoso que se encuentra en la cara posterior del
dorsum sellae y parte superior del clivus, el plexo basilar, que es la mayor
conexión intercavernosa. Otras conexiones venosas intercavernosas se hacen
a través de la silla turca, por delante, detrás o debajo de la hipófisis, y por
encima o debajo del diafragma sellar.
Región sellar, parasellar, quiasmática e incisural

anterior
La silla turca es una excavación de la cara superior del cuerpo del esfenoides
que aloja a la glándula hipofisaria y está enmarcada por una pared anterior
vertical que empieza en el tuberculum sellae, el suelo que se corresponde
habitualmente con la cara superior del seno esfenoidal, y una pared posterior
o dorsum sellae que se continúa con el clivus y cuyos ángulos libres se conocen
como apófisis clinoides posteriores (v. fig. 3.6G). En el cráneo seco la silla
122
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turca está abierta por arriba y a ambos lados, pero en realidad la duramadre
tapiza toda la silla turca y cierra su cara superior y laterales. Su techo lo forma
el diafragma sellar o tienda de la hipófisis, que cubre toda la glándula,
excepto un pequeño orificio por el que transita el tallo hipofisario. El orificio
del diafragma sellar es de tamaño variable, con una media de 5 mm de
diámetro. Cuando el orificio es grande o entra una prolongación aracnoidea,
lo que ocurre, en la mitad de los casos, es una situación que favorece el
desarrollo de la llamada silla turca vacía con un potencial riesgo de fístula de
líquido cefalorraquídeo. Por los lados hay un tabique de duramadre que
cierra lateralmente la silla turca y la separa del seno cavernoso. Esta pared es
muy irregular en su consistencia e integridad anatómica, lo que explica la
facilidad con que los adenomas hipofisarios invaden el seno cavernoso. Aquí
la arteria carótida interna intracavernosa se relaciona con la hipófisis.
Generalmente, existe una distancia entre ambas estructuras de una media de
2,5 mm, pero en el 25% de los casos la arteria carótida contacta e incluso
deforma la cara lateral de la hipófisis. Cuando se mide la menor distancia
entre ambas carótidas internas a nivel craneal resulta que en el 14% de los
casos esto ocurre a nivel de la silla turca; solo en el 4% a nivel de los senos
esfenoidales, y en el 82% restante en el segmento supraclinoideo. Existen
comunicaciones venosas muy variable entre ambos senos cavernosos en los
bordes del diafragma sellar. El seno intercavernoso anterior cursa por delante
de la adenohipófisis y es el más constante y desarrollado; el seno
intercavernoso posterior corre por detrás de la neurohipófisis, y, finalmente,
puede haber una interconexión entre ambos senos más o menos completa,
formando ocasionalmente un seno circular. Por detrás del dorsum sellae existe
una conexión intercavernosa amplia y constante, en la parte superior del
clivus, denominada seno basilar, que se une también a los senos petroso
superior e inferior.
La glándula hipofisaria mide entre 12-15 mm en su diámetro transversal,
unos 8 mm en el diámetro anteroposterior y alrededor de 6 mm en su
diámetro vertical, y está formada por un lóbulo anterior y otro posterior. El
lóbulo anterior o adenohipófisis es consistente y de color rojizo y rodea
parcialmente al lóbulo posterior o neurohipófisis, más pequeño y gelatinoso.
El lóbulo posterior se continúa con el tallo hipofisario a través del orificio del
diafragma sellar, aunque es frecuente que una porción de adenohipófisis
también lo atraviese, si el orificio es grande, acompañando el tallo (pars
infundibularis) y puede llegar hasta la proximidad del tuber cinereum (pars
tuberalis). El llamado lóbulo intermedio es una fracción de adenohipófisis que
queda adherida al lóbulo posterior hipofisario cuando se separan
anatómicamente, y entre esta zona y el resto del lóbulo anterior pueden
encontrase pequeños quistes. Esta constitución anatómica es el resultado del
desarrollo embrionario del lóbulo anterior a partir de la bolsa de Rathke en el
período fetal. La parte anterior de la bolsa prolifera formando el lóbulo
anterior, y la parte posterior se desarrolla menos en la especie humana y
forma el lóbulo intermedio, que puede extenderse por el orificio del
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diafragma, formando las partes infundibular y tuberal; finalmente, la
hendidura y los quistes entre ambas porciones son en realidad elementos
residuales de la bolsa de Rathke. La irrigación de la silla turca y la glándula
hipofisaria procede de la arteria carótida interna a través de ramas del
segmento intracavernoso y supraclinoideo intradural. La mayor rama
intracavernosa es el tronco meningohipofisario, que se origina del ápex de la
primera curva de la arteria y termina en las arterias hipofisaria inferior y
capsular de MacConnell. La arteria hipofisaria inferior se dirige medialmente
hasta el lóbulo posterior hipofisario y la duramadre que la rodea y se
anastomosa con la contralateral. La arteria capsular se dirige hacia la parte
anterior de la glándula y duramadre. En el segmento supraclinoideo, la
arteria carótida interna da origen a la arteria hipofisaria superior, que se
dirige medialmente hacia el infundíbulo y tuber cinereum, donde se
anastomosa con la contralateral.
La región suprasellar comprende los nervios, quiasma y tractos ópticos y el
espacio subyacente por encima del diafragma sellar. Los nervios ópticos
emergen de los agujeros ópticos por debajo de los ligamentos falciformes en
un trayecto ascendente y convergente hasta el quiasma óptico, desde donde
se continúan en un trayecto posterolateral los tractos ópticos para rodear los
pedúnculos cerebrales. Las relaciones del quiasma óptico con la silla turca son
importantes en el abordaje bifrontal, ya que se utiliza el espacio entre el
quiasma y el tuberculum sellae para el acceso a la patología de la región supra
e intrasellar. La situación normal del quiasma sucede en el 70% de los casos y
entonces el quiasma está a nivel por encima del diafragma sellar y delante del
tallo hipofisario. El quiasma «postfijado» es más posterior y queda a la altura
del dorsum sellae. Finalmente, el quiasma «prefijado» se localiza por encima
del tuberculum sellae. En el caso de un quiasma prefijado, lo que ocurre en el
15% de los casos, o en casos de quiasmas normales con un tuberculum sellae
muy desarrollado, el espacio entre el tuberculum sellae y el quiasma no
permite el acceso al espacio subquiasmático por el corredor subfrontal si no
se realizan maniobras adicionales, por lo que en este caso el abordaje
pterional es superior.
El espacio existente por debajo del quiasma se divide en dos partes por la
membrana de Liliequist. La porción posterior a dicha membrana aracnoidea
corresponde a la prolongación anterior de la cisterna interpeduncular, que
ocupa la región anterior de la incisura o agujero tentorial, y la porción
anterior a la cisterna quiasmática, ambas descritas más arriba. El nivel
superior, por encima del quiasma óptico, corresponde a la cisterna de la
lamina terminalis y su contenido formado por el complejo de la arteria
comunicante anterior. La lamina terminalis del tercer ventrículo es una fina
hoja de sustancia gris cubierta por una capa de piamadre que se adhiere a la
cara superior del quiasma, con el que forma un ángulo agudo, dejando por
debajo el receso quiasmático del tercer ventrículo, que por arriba se extiende
en sentido posterosuperior de uno a otro tracto óptico hasta el rostrum del
cuerpo calloso y la comisura anterior. La lamina terminalis tiene un diámetro
124
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anteroposterior de unos 8-10 mm y lateral de unos 13 mm. La lamina
terminalis ocupa un plano posterior al complejo de la arteria comunicante
anterior, de la que está separada una distancia variable con una media de 3,5
mm, en relación con la variabilidad arterial. El núcleo supraóptico del
hipotálamo y las columnas del fórnix asientan en la cara anterior del
hipotálamo, justo por detrás del quiasma y en el borde lateral de la lamina
terminalis.
Suelo de la fosa anterior y media

La fosa craneal anterior se extiende por delante de las alas menores del
esfenoides y está formada por parte de los huesos frontal, etmoides y
esfenoides. La línea media de la fosa anterior, que cubre los senos etmoidales
y esfenoidales, la forman la apófisis crista galli, la lámina cribosa y el planum o
yugum esfenoidal que se continúa con la silla turca. La apófisis crista galli es
una prominencia ósea media de la lámina perpendicular del etmoides que
sobresale por encima de la línea media de la fosa anterior en el centro de la
lamina cribosa. Presta inserción a la porción más anterior de la hoz del
cerebro y por delante se relaciona con el agujero ciego que marca el límite
entre los huesos frontal y etmoidal, donde también se inserta la hoz del
cerebro y permite la salida de una vena emisaria de drenaje. A ambos lados
de la crista galli se encuentra la lamina cribosa, que corresponde a la lámina
horizontal del etmoides que se encuentra perforada con un gran número de
agujeros olfatorios, entre 20 y 30, que dan paso a las divisiones o filetes del
nervio olfatorio. Por detrás hay una superficie plana del cuerpo del
esfenoides que llega hasta una cresta o tuberculum sellae que da paso a la
excavación ósea de la fosa pituitaria o silla turca, que queda finalmente
cerrada por detrás por una lámina ósea vertical llamada lámina cuadrilátera
del esfenoides o dorsum sellae, con sus dos apófisis clinoides posteriores, que
no son más que los ángulos libres del dorsum sellae. La parte lateral de la fosa
anterior, que cubre la órbita, la forman las eminencias orbitarias y el ala
menor del esfenoides, que se extiende medialmente hasta los agujeros ópticos
y apófisis clinoides anteriores. La sutura frontoetmoidal marca el borde entre
la cara superior y medial de la órbita a lo largo de la lámina cribosa y contiene
los orificios etmoidales anterior y posterior que permiten el paso de los
paquetes vasculares etmoidales al espacio intracraneal por el borde externo
de la lámina cribosa. Toda la cara endocraneal de la fosa anterior está cubierta
de duramadre, muy fina en la región orbitaria y densa en línea media y
reborde el ala menor del esfenoides. Esta se extiende por encima del nervio
óptico cuando entra en el canal óptico y se fija lateralmente en la apófisis
clinoides anterior, formando el ligamento falciforme, que extiende la
cobertura del nervio óptico proximalmente al canal óptico en una distancia
variable entre 1-10 mm. La duramadre recubre la apófisis clinoides anterior y
se continúa acompañando el nervio óptico, carótida (anillo carotídeo dural o
distal) y los elementos de la fisura orbitaria superior. Finalmente, hay un
125
ERRNVPHGLFRVRUJ
pliegue dural interclinoideo que conecta la apófisis clinoides anterior con la
posterior.
La fosa craneal media es el espacio intracraneal que se extiende desde el ala
menor del esfenoides hasta el borde de la porción petrosa del hueso temporal
o peñasco. La porción ósea endocraneal de la fosa media está constituida por
los huesos esfenoides y temporal y se puede dividir en dos partes, una medial
y otra lateral. La parte medial está formada por el cuerpo del hueso
esfenoides con la silla turca y canal carotídeo. La parte lateral está formada,
en su porción anterior, por las alas menor y mayor del esfenoides, y, en su
porción posterior, por las porciones escamosa y petrosa del hueso temporal.
El ala menor del esfenoides marca el límite entre las fosas anterior y media y
se prolonga medialmente con la apófisis clinoides anterior. La hendidura
esfenoidal o fisura orbitaria superior es el espacio existente entre el ala menor
y mayor del esfenoides. Por debajo de la fisura orbitaria superior se encuentra
el ala mayor del esfenoides, cóncava y con numerosas huellas y eminencias
óseas, y que forma la mayor parte del suelo de la fosa media. En su porción
más medial hay una serie de orificios alineados de delante hacia atrás,
concretamente, el agujero redondo mayor para el nervio maxilar, segunda
rama del trigémino a unos 3 mm de la hendidura esfenoidal, el agujero oval
para el nervio mandibular, tercera rama del trigémino unos 10 mm por detrás
del agujero redondo mayor, y, finalmente, unos 3-4 mm más atrás, se
encuentra el agujero redondo menor o espinoso para la arteria meníngea
media. El resto de la porción anterolateral de la fosa media lo forma la
porción escamosa del hueso temporal, mientras que la porción posterior la
forma la porción petrosa del hueso temporal. El hueso de la fosa media está
recubierto de duramadre. La duramadre de la fosa media tiene dos capas que
pueden individualizarse en su porción media, una capa externa o duramadre
perióstica que cubre la superficie interna del hueso y una capa interna o
duramadre meníngea que cubre el cerebro. Las diferentes capas que forman
la duramadre de la fosa media, concretamente de la cara lateral del seno
cavernosos y del cavum de Meckel, se describen detalladamente en el capítulo
4 dedicado al abordaje a la fosa media.
Puntos craneales y cisternales (fig. 3.7)

El punto craneal de referencia anatómica para el abordaje pterional es el
pterion. El pterion es una amplia zona anatómica que está definida por la H
formada por la unión de las suturas coronal, escamosa del temporal,
esfenoparietal y esfenotemporal. Tiene interés la ubicación en el cráneo del
punto esfenoidal que, en profundidad, se corresponde con el ala menor del
esfenoides y, que de esta forma, también marca la intersección entre las fosas
anterior y media. Un agujero de trépano en este punto permite el acceso
simultáneo a la fosa anterior y media. El punto esfenoidal se localiza en una
depresión del ala mayor del esfenoides a nivel de la sutura frontocigomática.
También tiene interés el punto frontoorbitario o de MacCarty, donde si se
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ERRNVPHGLFRVRUJ
realiza un trépano se expone simultáneamente la fosa anterior y la órbita. Este
punto se encuentra definido por la intersección de las suturas
frontocigomática, frontoesfenoidal y esfenocigomática.
FIGURA 3.7 Puntos craneales y cisternales.

A) Visión de la fosa temporal izquierda. El pterion es una zona anatómica
relativamente amplia definida por la H formada por la unión de las suturas coronal
(sc), escamosa (se), esfenoparietal (sep) y esfenotemporal (set). Un agujero de
trépano en el punto esfenoidal (PEs) localizado en una depresión del ala mayor
del esfenoides a la altura de la sutura frontocigomática (sfc) permite el acceso
simultáneo a la fosa anterior y media. Un trépano en el punto frontoorbitario o de
MacCarty (PFO), localizado en la intersección de las suturas frontocigomática
(sfc), frontoesfenoidal (sfe) y esfenocigomática (sec) expone simultáneamente la
fosa anterior y la órbita (lts: línea temporal superior; sl: sutura lambdoidea). B) La
visión intraorbitaria de la cara lateral de la órbita izquierda permite reconocer las
relaciones óseas. La fisura orbitaria superior (FOS) está localizada entre el ala
menor (ame) y el ala mayor (AME) del esfenoides. El punto frontoorbitario (PFO)
se ubica en la confluencia de las suturas frontocigomática (sfc), frontoesfenoidal
(sfe) y esfenocigomática (sec). Parte de la cara lateral de la órbita la forma el
hueso malar o cigomático (HM) y el techo de la órbita (TO) el hueso frontal. C) El
punto silviano anterior (PSA) es una dilatación de la porción más superficial de la
cisura silviana debida a la retracción que produce la pars triangularis del giro
frontal inferior y se localiza inferior a la pars triangularis y anterior/inferior a la pars
opercularis del giro frontal inferior del lóbulo frontal. La correspondencia craneal
se hace en un punto situado en la parte más anterior de la sutura escamosa (se),
por encima de la sutura esfenotemporal (set) y justo posterior a la sutura
esfenoparietal (sep). El punto rolándico inferior (PRI) se localiza en el extremo
inferior del surco central, en la intersección del surco central con la cisura de Silvio
y se encuentra ubicado unos 2,5 cm por detrás del punto silviano anterior. La
intersección surco precentral/surco frontal superior (sfs) tiene su referencia
craneal externa en un punto situado 1 cm posterior a la sutura coronal y 3 cm
lateral a la sutura sagital. La intersección surco precentral/surco frontal inferior
tiene su referencia craneal externa en el punto de cruce entre la sutura coronal
(sc) y la línea temporal superior (lts), denominado estefanion (ES) (B: bregma; L:
lambda; N: nasion; lts: línea temporal superior; PEs: punto esfenoidal; PFO: punto
frontoorbitario).
Los puntos cerebrales más importantes con correspondencia craneal son el

punto silviano anterior y el punto rolándico inferior. El punto silviano anterior
es una dilatación de la porción más superficial de la cisura silviana debida a
la retracción que produce la pars triangularis del giro frontal inferior. Su
anchura media es de 3-4 mm. El punto silviano anterior se localiza en todos
los casos inferior a la pars triangularis y anterior/inferior a la pars opercularis
del giro frontal inferior del lóbulo frontal. La correspondencia craneal se hace
en un punto situado en la parte más anterior de la sutura escamosa, por
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ERRNVPHGLFRVRUJ
encima de la sutura esfenoescamosa y justo posterior a la sutura
esfenoparietal, es decir, sobre la sutura escamosa y justo posterior al pterion.
El punto rolándico inferior se localiza en el extremo inferior del surco central, en
la intersección del surco central con la cisura de Silvio. Algunas veces el surco
central no confluye con la cisura de Silvio, sino que termina en el giro
subcentral, por lo que el punto rolándico inferior es virtual. El punto
rolándico inferior se encuentra ubicado unos 2,5 cm por detrás del punto
silviano anterior. La referencia craneal del punto rolándico inferior es la
intersección entre la sutura escamosa, situada entre el parietal y la porción
escamosa del temporal, y una línea vertical originada en la depresión
preauricular localizada inmediatamente por detrás del inicio del arco
cigomático (punto escamoso superior). La distancia entre la depresión
preauricular y el punto rolándico inferior es de 4 cm. Menos importancia
tienen las intersecciones del surco precentral con los surcos frontal superior e
inferior. La intersección surco precentral/surco frontal superior tiene su referencia
craneal externa en un punto situado 1 cm posterior a la sutura coronal y 3 cm
lateral a la sutura sagital, y se denomina punto coronal posterior. La
intersección surco precentral/surco frontal inferior tiene su referencia craneal
externa en el punto de cruce entre la sutura coronal y la línea temporal
superior, situado a unos 7-8 cm de distancia del bregma medidos sobre la
sutura coronal, y que se denomina estefanion.
Anatomía quirúrgica de los aneurismas del

complejo de la arteria comunicante anterior
Los aneurismas del complejo de la comunicante anterior suponen
aproximadamente un tercio de los aneurismas intracraneales. El área
anatómica correspondiente al complejo de la arteria comunicante anterior
está constituida por ambas arterias cerebrales anteriores en sus segmentos A1
(precomunicante, desde su salida de la carótida interna hasta la salida de la
arteria comunicante anterior) y A2 (postcomunicante, hasta la rodilla del
cuerpo calloso), por la propia arteria comunicante anterior y por todas las
ramas arteriales que emergen desde estos troncos arteriales (perforantes,
recurrente de Heubner, frontoorbitaria y frontopolar), así como por los
elementos anatómicos relevantes de la zona (cisterna de la lamina terminalis,
giro recto, lamina terminalis, cisura interhemisférica). Albert Rhoton define el
complejo de la arteria comunicante anterior anatómico o normal como el
formado por una arteria comunicante anterior que conecta sendas arterias
cerebrales anteriores de calibre semejante y que tiene un calibre suficiente
para permitir la circulación eficiente entre ambos territorios carotídeos a
través de la misma. Este complejo anatómico no es la norma, dadas las
frecuentes variaciones y anomalías en los elementos del mismo. Además, los
aneurismas suelen asentar más frecuentemente sobre complejos anómalos. En
la casuística de aneurismas del complejo de la comunicante anterior de Gazi
Yasargil el aneurisma asentaba en la unión entre el segmento A1 izquierdo y
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ERRNVPHGLFRVRUJ
la comunicante anterior en la mitad de los casos, en la unión del segmento A1
derecho con la comunicante anterior en un tercio de los casos, y, finalmente,
en solo un quinto de los casos asentaba en el trayecto de la propia arteria
comunicante anterior. Esta distribución se explica por el factor hemodinámico
involucrado en la génesis de los aneurismas cerebrales. Yasargil ya apuntó
que los pacientes con aneurismas de la comunicante anterior mostraban
algún grado de asimetría en el calibre de ambas A1 en el 80% de los casos.
Como regla general, el aneurisma se localizaría en el lado de la comunicante
anterior que recibe la A1 de mayor calibre, mientras que se implantaría en el
centro de la arteria comunicante anterior cuando ambos segmentos A1 son de
igual calibre. Además, cuando el complejo anatómico de la comunicante
anterior es sometido a un stress hemodinámico secundario a la asimetría de
ambos segmentos A1, el empuje hidromecánico de la corriente sanguínea
sobre la pared del vaso del lado dominante empujaría el punto de
intersección entre los segmentos A1 y A2 y la arteria comunicante anterior
homolateral hacia adelante. Como consecuencia, el ángulo entre los
segmentos A1 y A2 se haría más pequeño y el trayecto de la comunicante
anterior quedaría oblicuo en relación con el plano transversal. Esta situación,
en asociación con cambios estructurales congénitos o adquiridos de la pared
arterial en la zona de la salida de la arteria comunicante anterior, favorecería
el desarrollo del saco aneurismático. En lo que se refiere a la orientación de
este en el plano sagital, con independencia del lugar donde se encuentra el
cuello, de nuevo Gazi Yasargil distribuye los aneurismas de la zona en
aquellos que se proyectan en sentido anterior sobre el quiasma o nervio
óptico (10%), los de proyección superior o interhemisférica (25%), aquellos de
proyección posterior entre ambos segmentos A2 (35%) y los de proyección
inferior hacia la lamina terminalis (15%), quedando el resto de casos dentro de
proyecciones más complejas. En general, el aneurisma apunta en dirección
contraria al flujo dominante, por lo que habitualmente se dirigen al
hemisferio contrario. Los aneurismas del complejo de la comunicante anterior
son generalmente de pequeño tamaño y solo excepcionalmente son grandes.

arteria cerebral media
Los aneurismas de la arteria cerebral media suponen alrededor de la quinta
parte de los aneurismas cerebrales y pueden originarse en cualquier punto de
su trayecto. Sin embargo, más del 80% de los aneurismas de la arteria cerebral
media asientan en la bifurcación. En cuanto a la proyección del saco, se
pueden distribuir en varios grupos: proyección en sentido inferior hacia la
cisura de Silvio, cubriendo la porción final de la porción prebifurcación del
segmento M1 y dirigiéndose hacia la punta del lóbulo temporal y el ala
menor del esfenoides; proyección en sentido superior, hacia la ínsula, o,
finalmente, proyección en sentido lateral entre las ramas de la bifurcación y
dejando libre el segmento M1 prebifurcación. En menor cantidad, los
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ERRNVPHGLFRVRUJ
aneurismas pueden estar en el segmento M1 antes de la bifurcación, donde se
proyectan hacia arriba si se relacionan con las ramas lenticuloestriadas y
quedan enterrados en el lóbulo frontal, o se proyectan hacia abajo si se
relacionan con ramas temporales precoces y con el lóbulo temporal. Los
aneurismas distales son más raros e involucran a los segmentos insulares,
operculares o corticales de las ramas de la arteria cerebral media. Los
aneurismas de la arteria cerebral media son frecuentemente grandes o
gigantes.
Anatomía quirúrgica de los aneurismas

paraclinoideos
Los aneurismas de la carótida interna supraclinoidea se pueden dividir en
dos grandes grupos: aneurismas paraclinoideos y aneurismas del tronco de la
carótida. Los aneurismas paraclinoideos suponen alrededor del 10% de los
aneurismas cerebrales y se caracterizan por su gran complejidad, debido a las
características de la lesión, sus relaciones anatómicas y frecuencia de
hallazgos inesperados. Los aspectos más relevantes a la hora del tratamiento
microquirúrgico de los aneurismas paraclinoideos son: tamaño, orientación
del saco, localización del cuello, relación con ramas arteriales, tipo de
aneurisma y otros elementos de complejidad asociados. Los aneurismas
paraclinoideos son frecuentemente grandes o gigantes, ya que crecen
rodeados de estructuras de la base del cráneo y el nervio óptico que protegen
el saco en su crecimiento antes de su ruptura. Hay múltiples clasificaciones
de estos aneurismas, pero la más sencilla los divide en los que se proyectan
hacia arriba o hacia abajo. Los primeros suelen dar clínica visual, ya que
crecen distorsionando el nervio óptico, que puede quedar afectado
directamente por la presión o al lesionarse a nivel del ligamento falciforme: el
saco se enfrenta al cirujano durante el abordaje y el cuello se excluye con clips
en ángulo recto. Los segundos no dan clínica visual, el saco está más
protegido durante el abordaje y se excluyen con clips fenestrados. El cuello
del aneurisma puede estar completamente en el espacio intradural, pero con
mucha frecuencia todo, o parte del saco, están en el segmento clinoideo de la
carótida interna y no es accesible desde el abordaje intradural. Esto obliga a la
realización sistemática de una clinoidectomía anterior para exponer
adecuadamente el cuello del aneurisma. Los aneurismas paraclinoideos se
pueden relacionar con la salida de la arteria oftálmica o con la salida de la
arteria hipofisaria superior. Los aneurismas paraclinoideos pueden ser
típicamente saculares, aunque a veces el cuello es muy ancho y son
fusiformes. Finalmente, resulta frecuente que el aneurisma paraclinoideo
tenga elementos que hacen más difícil su tratamiento, como es el caso de
calcificaciones en el cuello o pared, trombosis intraluminal o coils de
embolización.
130
ERRNVPHGLFRVRUJ
carótida interna
Los aneurismas del tronco de la carótida interna suponen más de la cuarta
parte de los aneurismas cerebrales. Suelen dividirse en dos grandes grupos:
aneurismas relacionados con ramas arteriales o bifurcaciones (aneurismas de
la comunicante posterior, aneurismas de la coroidea anterior, aneurismas de
la bifurcación de la carótida interna) y aneurismas no relacionados con ramas
o bifurcaciones (aneurismas saculares, fusiformes o blister-like) de la cara
dorsal o ventral de la carótida. Con diferencia, los aneurismas más frecuentes
de la carótida interna son los de la comunicante posterior, con su cuello
relacionado con la salida de la arteria comunicante posterior del tronco de la
arteria carótida. Estos aneurismas crecen en la cisterna carotídea, pero, dada
su dependencia con la arteria comunicante posterior, se relacionan con el
nervio oculomotor, aunque entre ambas estructuras está siempre la
aracnoides de la cisterna carotídea y la que rodea el nervio oculomotor. Los
aneurismas tienen dos proyecciones básicas en el plano coronal: proyección
superoexterna e inferoexterna. Los primeros se localizan por encima del
plano tentorial y se relacionan con el uncus del lóbulo temporal, de forma
que, en caso de ruptura, es relativamente frecuente el hematoma temporal o
subdural y resulta excepcional la afectación del nervio oculomotor. Los
segundos se localizan por debajo del plano tentorial, crecen en la cisterna y se
relacionan con el nervio oculomotor, de forma que cuando se rompen se
presentan con una hemorragia subaracnoidea con frecuente afectación
asociada del nervio oculomotor, mientras que cuando no se han roto es
posible que se manifiesten con una parálisis aislada del nervio oculomotor. El
aneurisma puede estar proyectado más o menos anterior en el plano axial. Si
se proyecta muy anteriormente, quedará por debajo de la clinoides anterior;
si lo hace menos, puede quedar debajo del pliegue petroclinoideo anterior, y
si lo hace más atrás, quedará libre de relaciones osteomeníngeas. Los
aneurismas de la comunicante posterior suelen ser pequeños y originarse en
el lado distal de la salida de la arteria comunicante posterior de la carótida
interna.
Anatomía quirúrgica de los tumores de la ínsula

Aunque los tumores de la ínsula son tumores de la corteza cerebral y su
forma de crecimiento sigue los principios generales expuestos en el capítulo 1
(Abordaje transulcal), el abordaje quirúrgico tiene una serie de
particularidades relacionadas con la ubicación de la ínsula y de sus relaciones
anatómicas, ya que solo puede ser abordada por vía transilviana.
Inicialmente, el tumor crece en una parte de la ínsula y seguidamente se
extiende por toda ella, para posteriormente desbordar los límites creciendo
hacia los opérculos frontoparietal o temporal y, de esta forma, invadir el
lóbulo frontal, parietal o temporal, e incluso extenderse más tarde por el
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ERRNVPHGLFRVRUJ
sistema paralímbico. Sin embargo, en profundidad el tumor respeta siempre
el plano del central core, ya que está determinado por factores filogenéticos y
de suplencia vascular.
132
ERRNVPHGLFRVRUJ
Posición
El paciente es colocado en decúbito supino. El cuerpo se eleva unos 30° y la
cabeza se rota en sentido contrario, se coloca en discreta extensión y,
finalmente, se deflexiona (fig. 3.8A). Los grados de rotación, extensión y
deflexión dependen del caso y de la región concreta a abordar. La cabeza
debe dejarse de forma que la región malar quede en el punto más elevado y
que el ala menor del esfenoides quede posicionada verticalmente en el campo
quirúrgico, con lo que se favorece la caída por gravedad del lóbulo frontal
cuando se abre el valle silviano. Como orientación general, la cabeza queda
con unos 30° de rotación y unos 20° de extensión, y se sujeta con el clamp de
Mayfield. El cuello debe quedar libre de compresiones o instrumentos que
dificulten el retorno venoso y la ventilación, produzcan la compresión arterial
carotídea o vertebral o dificulten el acceso rápido a la carótida cervical o a la
vía aérea en caso de emergencia. Las particularidades de la patología
introducen variaciones relacionadas con la posición final de la cabeza, la
amplitud de la incisión y extensión de la craneotomía en la región frontal o
temporal.
FIGURA 3.8 Abordaje pterional derecho. Craneotomía.

A) Imagen de la posición del paciente donde se ha marcado la incisión cutánea.
B) Imagen quirúrgica tras la retracción subperióstica del colgajo pericraneal y del
músculo temporal en una sola pieza. C) Imagen quirúrgica tras la craneotomía,
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labrada a partir de tres agujeros de trépano, uno por encima y otro por debajo del
ala del esfenoides unidos con fresa donde se fracturará el colgajo óseo, y un
tercero debajo de la línea temporal superior. D) Imagen tras la craneotomía,
donde se aprecia el resultado del fresado del ala menor del esfenoides que aplana
la base del abordaje. E) Imagen tras la apertura de la duramadre. En el centro del
campo queda la cisura silviana con el ensanchamiento correspondiente al punto
silviano anterior (*), donde se inicia su apertura. En el lóbulo temporal se aprecia
el surco temporal superior (sts) entre el giro temporal superior (GTS) y medio
(GTM) (LF: lóbulo frontal). F) Detalle del valle silviano antes de su apertura. Se
aprecia la vena silviana superficial. G) Detalle tras la apertura del valle silviano,
exponiendo la bifurcación de la arteria cerebral media justo en el limen de la
ínsula. La rama inferior o temporal de la bifurcación es más gruesa que la superior
o frontal, aunque antes de la bifurcación se aprecia la salida de un ramo temporal
precoz.
La incisión cutánea y la craneotomía del abordaje pterional se planifican
basándose en referencias anatómicas externas bien evidentes. Las pruebas de
imagen preoperatorias determinan la necesidad de ampliar la craneotomía
hacia la región frontal o temporal. El conocimiento de la amplitud de los
senos frontales es importante para no entrar en ellos de forma inadvertida.

blandas
Se realiza una incisión cutánea frontotemporal en forma de herradura, con
extensión variable en la región frontal, de acuerdo a la localización y
extensión de la patología, pero que se inicia siempre con un trayecto
preauricular desde el trago. En la región frontal puede seguir por debajo de la
raíz del pelo hasta la línea media. Si se desea una incisión menor, parte puede
quedar visible en la región frontal, con un menor efecto estético, aunque se
puede aprovechar algún pliegue cutáneo de la frente. Tras la incisión de la
piel se coagula la galea con bipolar y se respeta e incluye en el colgajo la
arteria temporal superficial. Esta puede ser localizada previamente a la
incisión cutánea por palpación o con minidoppler. No es necesario colocar
clips hemostáticos en la piel. En el abordaje interfascial clásico, el colgajo
cutáneo se rebate por encima de la aponeurosis superficial del músculo
temporal hasta llegar a unos 3 cm por encima del arco cigomático, donde se
prosigue con una disección interfascial. El espacio interfascial por debajo de
la capa externa de la fascia temporal superficial se localiza con una incisión
de la misma por encima del arco cigomático que discurre desde la sutura
frontocigomática hacia la raíz del arco cigomático. Se entra así en un espacio
fácilmente reconocible por estar relleno de tejido adiposo, con algunas ramas
arteriales procedentes de la arteria temporal superficial junto a alguna vena.
De esta forma las ramas frontotemporales del nervio facial se rebaten con el
colgajo interfascial al correr por debajo del plano cutáneo. Se colocan
134
ERRNVPHGLFRVRUJ
anzuelos para retraer el colgajo cutáneo e interfascial, situando gasas debajo
del mismo para proteger el globo ocular de cualquier presión excesiva. Se
procede ahora a separar la aponeurosis profunda del músculo temporal del
hueso. La movilización del músculo se hace tomando dos precauciones
destinadas a minimizar la atrofia postoperatoria del mismo, concretamente
dejar un reborde musculoaponeurótico superior a nivel de la línea temporal
para la reinserción del músculo, y, en segundo lugar, mantener lo más íntegra
posible la aponeurosis temporal profunda por donde el músculo recibe la
vascularización e inervación. En nuestra práctica diaria nosotros rebatimos
conjuntamente el plano musculoaponeurótico con el plano cutáneo, con lo
que no se hace ninguna disección interfascial y se rebate el nervio facial
protegido por las partes blandas. La movilización del músculo se hace con las
mismas precauciones descritas más arriba. Finalmente, sea de una u otra
forma, el músculo se mantiene en posición definitiva recolocando
adecuadamente los anzuelos de tracción (v. fig. 3.8B).
Craneotomía
Se practican, al menos, dos agujeros trépanos separados por unos 3-4 cm, uno
en la fosa anterior, por encima del pterion, y otro en la fosa media, por debajo
del mismo, que se unen con sierra. El agujero superior queda a nivel de la
fosa craneal anterior, mientras que el inferior quedará a nivel de la fosa
media. El primer agujero se hace en la fosa anterior, a nivel de la sutura
frontocigomática, en el punto esfenoidal. Si el agujero es amplio el orificio
queda localizado a nivel del ala del esfenoides, con su mitad superior en la
fosa anterior y su mitad inferior en la fosa media. Un agujero en el punto
frontoorbitario o punto de MacCarty permite la entrada simultánea en la fosa
anterior y en la órbita, por lo que es el punto ideal para la craneotomía
frontoorbitocigomática (v. fig. 3.8C). Este punto queda entre 5-10 mm inferior
al punto esfenoidal usado para la craneotomía pterional. En cualquier caso,
resulta difícil identificar de forma inequívoca uno u otro punto y es frecuente
entrar inadvertidamente en la órbita, a veces simplemente por la dirección de
ataque del trépano. También resulta posible entrar en los senos paranasales
en caso de senos frontales muy extensos en sentido lateral. El segundo
trépano se hace en la escama del hueso temporal por detrás de la sutura
esfenotemporal, aproximadamente 1 cm por debajo del pterion. En personas
de edad, si se aprecia la duramadre muy fija al hueso o la patología afecta el
hueso esfenoidal, puede ser recomendable realizar agujeros de trépano
adicionales, al menos uno en la línea temporal inferior, y, menos
frecuentemente, otro en la región frontal. Antes de levantar el hueso se rebaja
con fresa el pterion entre los dos trépanos iniciales, lo que facilita la fractura
del hueso a este nivel en el momento de levantar el colgajo óseo. Expuesta la
duramadre, se coagula la arteria meníngea media y sus ramas con las venas
satélites. Se prosigue ahora al fresado del pterion, ala menor del esfenoides,
rebaje de las excrecencias óseas del techo de la órbita y fresado del temporal y
135
ERRNVPHGLFRVRUJ
ala mayor del esfenoides (v. fig. 3.8D). El fresado extradural del ala del
esfenoides puede proseguir hasta la fisura orbitaria superior, que se reconoce
por la salida de la arteria meningoorbitaria.
La duramadre se abre en semicírculo y se rebate sobre el músculo (v. fig.
3.8E). Generalmente no se usan puntos de retracción, ya que esta queda
adherida al colgajo muscular por tensión superficial. El abordaje pterional
debe exponer, aparte del giro frontal inferior y la cisura de Silvio, el giro
temporal superior y, habitualmente, la mitad superior del giro temporal
medio. Algunos autores describen una forma más detallada de apertura de la
duramadre. Se inicia una apertura curvilínea desde la zona frontal hacia la
temporal, pero al cruzar la depresión dural producida por el ala menor del
esfenoides se gira bruscamente hacia la arteria meningoorbitaria. Así se
levanta la parte frontal de la duramadre sobre la órbita y la temporal se
rebate y sostiene de forma independiente con puntos para exponer el lóbulo
temporal.
La fase intradural supone la apertura de la aracnoides siguiendo el valle
silviano hasta la clinoides anterior y posteriormente la apertura de las
cisternas basales para conseguir la relajación del cerebro, separación natural
de los lóbulos frontal y temporal y el acceso natural a las estructuras
neurológicas. La apertura de la cisterna silviana se inicia en el llamado punto
silviano anterior, donde el espacio entre los opérculos frontal y temporal es
más amplio. El cirujano se coloca adecuadamente para seguir con facilidad la
disección en la dirección del eje de la cisura de Silvio (v. fig. 3.8F). Hay
básicamente dos formas diferentes de abrir la cisura. Se puede iniciar la
apertura de la aracnoides del punto silviano con un microinstrumento
cortante y después ir abriendo la cisterna con disección roma, usando las
puntas del coagulador bipolar, que se separan repetidamente para ir
disecando la cisterna a modo de túnel y cortar luego las bridas más
superficiales que unen los opérculos. Otra forma consiste en usar
microinstrumentos muy cortantes y gran aumento para ir seccionando de
forma sistemática todas las bridas aracnoideas de superficie a profundidad.
Como norma general, se sigue el borde frontal de la vena silviana superficial
que suele correr por el borde del giro temporal superior y drena en el seno
esfenoparietal. Deben preservarse todas la venas que sea posible, aunque
aquellas que cruzan el valle silviano pueden sacrificarse. En todo caso, la
variabilidad del drenaje venoso obliga a ser práctico con el manejo de las
venas. Es siempre obligatorio dejar íntegra la capa pial de cada uno de los
lados de la cisura. Cuando se encuentran las ramas operculares de la arteria
cerebral media se siguen en profundidad hasta identificar los troncos de la
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bifurcación, la bifurcación (v. fig. 3.8G) y, finalmente, se sigue el segmento
M1 hasta llegar a la cisterna carotídea. Es importante preservar todas las
arterias perforantes del segmento M1 e identificar adecuadamente las
eventuales ramas temporales o frontales precoces y no confundir así la
auténtica bifurcación de la arteria cerebral media. La porción esfenoidal de la
cisterna silviana suele tener una aracnoides muy densa (fig. 3.9A). Por la
ventana optocarotídea es posible visualizar el tallo hipofisario (v. fig. 3.9B).
Separados los lóbulos frontal y temporal superficialmente, se prosigue la
disección con la apertura de la cisterna carotídea, identificando la bifurcación
de la arteria carótida interna y sus ramas (v. fig. 3.9C). La disección se dirige
ahora a las cisternas quiasmática, de la lamina terminalis y crural para así
separar de forma completa los lóbulos frontal y temporal entre sí y de sus
adherencias a las estructuras basales. Ahora los lóbulos pueden ser
movilizados con facilidad, muchas veces sin necesidad de separadores, para
usar los diferentes corredores que permiten el acceso a la patología específica
(v. fig. 3.9D). La movilización de la arteria carótida interna medialmente
permite localizar el nervio oculomotor entrando en el triángulo oculomotor
(v. fig. 3.9E).
FIGURA 3.9 Abordaje pterional. Imágenes quirúrgicas.

A) Visión de la base del lóbulo frontal (LF) con el nervio olfatorio (Ip). Se ha
rasgado la aracnoides de la cisterna del nervio óptico (IIp), por detrás del que se
ve la arteria carótida interna (ACI) inmersa en la cisterna carotídea. Todavía no se
ha abierto la cisterna silviana que permite movilizar el lóbulo temporal (LT). B)
Visión del tallo hipofisario (TH) con su red vascular a través de la ventana
optocarotídea existente entre el nervio óptico (IIp) y la arteria carótida interna
(ACI), tras abrir la cisterna carotídea. Por detrás del tallo se aprecia la membrana
de Liliequist (ML). C) Visión de la arteria comunicante posterior (ACoP) y la arteria
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coroidea anterior (AChA) en un abordaje transilviano a un craneofaringioma (CF).
Son visibles las perforantes del segmento A1 de la arteria cerebral anterior (A1)
(IIp: nervio óptico; ACP: arteria cerebral posterior; ACI: arteria carótida interna;
ACM: arteria cerebral media). D) Visión de un abordaje transilviano a un
craneofaringioma (CF). Tras abrir las cisternas se moviliza el lóbulo frontal (LF) y
el temporal (LT). La arteria carótida interna (ACI) se bifurca en la arteria cerebral
anterior (A1) y cerebral media (ACM). La arteria cerebral media se bifurca (*) en
un ramo superior o frontal (RF) y otro inferior o temporal (RT), emitiendo antes un
ramo frontal precoz (RFp). La bifurcación de la arteria cerebral media se produce
a la altura del limen de la ínsula (LI). Se aprecia sobre el uncus (UN) la arteria
uncal y una vena. El uncus se relaciona con el nervio motor ocular común (IIIp) y
la arteria coroidea anterior (<). El nervio óptico (IIp) aparece distorsionado por el
tumor. E) Visión quirúrgica del triángulo oculomotor, tras la resección de un
craneofaringioma suprasellar (se aprecia el tallo hipofisario seccionado [*]). El
nervio motor ocular común (IIIp) entra en el triángulo formado por los pliegues
petroclinoideo anterior (PCA), posterior (PCP) e interclinoideo (IC) (IIp: nervio
óptico; AB: arteria basilar; ACA: apófisis clinoides anterior; ACI: arteria carótida
interna; ACP: apófisis clinoides posterior; DS: dorsum sellae). F) Imagen
intraoperatoria de la apófisis clinoides anterior tras levantar la duramadre que la
recubre, preparada para la clinoidectomía intradural. G) Imagen intraoperatoria
tras la clinoidectomía tras fresado de sus tres puntos de anclaje al techo del canal
del nervio óptico, ala menor del esfenoides y pilar óptico.
Descompresión y movilización del nervio óptico

Un elemento anatómico y funcional de trascendencia en la base de la fosa
anterior es el nervio óptico, que tiene una estructura muy sensible a los
traumatismos quirúrgicos o a la isquemia por compresión secundarios a la
manipulación quirúrgica. Además, la patología motivo de la intervención
puede producir disfunción visual por diferentes mecanismos. La resección
del ligamento falciforme y el fresado del techo del canal óptico son maniobras
sencillas que permiten la descompresión del nervio óptico. La resección del
ligamento falciforme alivia la presión sobre el nervio óptico en un punto
donde puede resultar angulado sobre el borde agudo del ligamento. La
descompresión del techo del canal óptico se hace con una fresa de diamante y
bajo irrigación constante para evitar el efecto deletéreo del calor sobre el
nervio óptico. También se ha de ser cuidadoso en el fresado de ambos lados
del canal óptico, ya que lateralmente al nervio óptico se encuentra
habitualmente la arteria oftálmica, que nace de la arteria carótida interna, y
medialmente al canal óptico se encuentra el seno esfenoidal, separado del
espacio intracraneal por una finísima capa de hueso. Otro punto de
compresión de la vía óptica se encuentra a nivel del cruce del segmento A1 de
la arteria cerebral anterior sobre el nervio o quiasma óptico. En caso de
segmentos A1 cortos o con gran elevación del quiasma por la patología
subyacente, la arteria puede deformar, cizallar e incluso cortar el nervio o
tracto óptico. En este caso, la descompresión de la vía óptica se consigue por
la reducción del efecto de masa de la lesión mediante la punción y aspiración
de quistes o vaciado intratumoral.
138
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Clinoidectomía anterior
El objetivo de la resección de la apófisis clinoides anterior es el abordaje
superior al seno cavernoso y su resultado es la exposición del segmento
clinoideo de la arteria carótida interna (v. fig. 3.9F y G). La clinoidectomía
anterior intradural se inicia realizando un amplio corte arqueado de la
duramadre del techo de la órbita y ala del esfenoides, rebatiéndola sobre el
nervio óptico y carótida interna. Se secciona y reseca el colgajo de duramadre
y se reseca el ligamento falciforme para exponer todo el hueso. La apófisis
clinoides anterior puede ser extirpada de dos formas. Puede resecarse en
bloque fresando sucesivamente sus tres puntos de anclaje: fresado del techo
canal óptico por su borde externo, fresado de la conexión con el ala menor del
esfenoides tras despegar la duramadre que la envuelve, y finalmente, fresado
del pilar óptico, que es el último elemento que la retiene. Alternativamente
puede fresarse la cortical de toda la cara superior de la clinoides y la
esponjosa de la misma hasta ahuecarla completamente, incluyendo el pilar
óptico. Se separa ahora la duramadre y se va extirpando poco a poco la
cortical con una pinza de hueso pequeña. Completada la clinoidectomía
queda expuesto el segmento clinoideo de la arteria carótida interna y la
membrana carotidooculomotora con el anillo proximal y el manguito que
envuelve la carótida interna hasta el anillo distal. Si hay sangrado de los lagos
venosos del seno cavernoso se tapona con fibrina. El fresado del pilar óptico
produce espacio adicional, pero debe ser cuidadoso ya que medialmente se
encuentra el nervio óptico y lateralmente la arteria carótida. La arteria
carótida interna puede movilizarse resecando el anillo dural que la envuelve.
Medialmente la sección del anillo distal se hace entre la carótida y la arteria
oftálmica.
Tratamiento de las lesiones vasculares

Aneurismas de la arteria cerebral media
La apertura de la cisura de Silvio expone todo el árbol vascular de la arteria
cerebral media y permite el tratamiento microquirúrgico de los aneurismas
cerebrales de esta localización. Desde un punto de vista técnico, la apertura
de la cisura de Silvio puede ser problemática cuando aloja un aneurisma y lo
es más cuando este ha sangrado. En este caso se recomienda comenzar con la
apertura de la cisterna carotídea y de la lamina terminalis levantando el lóbulo
frontal, para proseguir la disección de la arteria cerebral media, en sentido
distal, a través de la porción esfenoidal de la cisterna de Silvio, hasta llegar a
la bifurcación donde se encuentra más frecuentemente el aneurisma. Una vez
controlado el segmento M1 aferente al aneurisma lo más cerca posible del
mismo, se abre distalmente la cisura de Silvio para encontrar las ramas
insulares que se siguen en sentido proximal hacia la bifurcación. Esta
estrategia es segura pero tediosa y, además, la apertura inicial de las cisternas
basales vacía y colapsa la cisterna silviana, lo que dificulta la apertura de la
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misma. Por ello, especialmente para neurocirujanos entrenados, puede ser
más directo abrir distalmente la cisura de Silvio y progresar proximalmente
hasta el aneurisma, para luego rodearlo o saltar más proximalmente la
disección de la cisterna silviana para controlar el segmento M1 prebifurcación
y proceder finalmente a la exclusión del aneurisma. Excluido este se procede,
en su caso, a la limpieza de la sangre silviana y al vaciado del hematoma
asociado.
Aneurismas de la comunicante posterior

El tratamiento microquirúrgico de los aneurismas de la arteria carótida, y
particularmente aquellos de la comunicante posterior, se hace a través del
abordaje pterional transilviano. Los aneurismas de comunicante posterior
infratentoriales se localizan tras la apertura de la cisterna carotídea y la
disección de la cara dorsal de la carótida. La arteria comunicante posterior se
dirige medialmente, por lo que se localiza más fácilmente por el borde medial
de la arteria carótida interna. En el plano axial hay que identificar el borde
proximal y distal del cuello para colocar un clip recto o en bayoneta. En borde
proximal puede estar en relación con la salida de la arteria comunicante
posterior y ocasionalmente oculto por la apófisis clinoides anterior o el
pliegue petroclinoideo anterior. El nervio oculomotor queda descomprimido
con el clipaje del aneurisma, que puede ser vaciado para favorecer su
recuperación en caso de que exista una compresión del mismo. Los
aneurismas de comunicante posterior supratentoriales se relacionan con el
uncus, de forma que puede ser peligroso retraer en lóbulo temporal antes de
identificar adecuadamente el cuello y cliparlo.
Aneurismas del complejo de la comunicante anterior

Para el tratamiento de los aneurismas del complejo de la comunicante
anterior hay que abrir la cisterna carotídea e identificar la bifurcación, y se
prosigue siguiendo el segmento A1 de la arteria cerebral anterior en la
cisterna de la lamina terminalis hasta la cisura interhemisférica, donde se
identifica finalmente la arteria comunicante anterior. Antes del clipaje del
cuello del aneurisma es preciso identificar los segmentos A1 y A2 y las
arterias recurrentes de Heubner de ambos lados, junto a las frontoorbitaria y
frontopolar y la arteria comunicante anterior. Para exponer el complejo de la
comunicante anterior, especialmente si está localizado muy alto, es necesaria
la aspiración subpial de parte del giro recto, situado medialmente al nervio
olfatorio. La disección final y clipaje pueden hacerse con seguridad mediante
el clipaje temporal de ambos segmentos A1 de la cerebral anterior. Un aspecto
importante del tratamiento microquirúrgico es la selección del lado del
abordaje. La estrategia más segura en el abordaje microquirúrgico de
cualquier aneurisma cerebral es siempre atacar inicialmente el cuello
evitando la cúpula y tener siempre un buen control del vaso aferente al
aneurisma y de los vasos vecinos. De forma general, se recomienda el
abordaje por el lado derecho, ya que es más cómodo para el cirujano diestro y
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evita la retracción del lóbulo frontal y temporal izquierdos, dominantes en la
mayor parte de los pacientes. El abordaje izquierdo se recomienda solo en
situaciones particulares: hematoma en el lado izquierdo que deba evacuarse,
presencia de aneurismas adicionales en la cerebral media o carótida interna
del lado izquierdo y ante la presencia de un aneurisma grande, especialmente
si se origina en la unión A1-A2-comunicante anterior izquierda y con una A1
dominante homolateral, en este caso para obtener un control proximal precoz
del segmento A1 dominante. Otra indicación es la existencia de un hematoma
en el giro recto izquierdo, ya que la necesidad de resección del giro recto en
un abordaje derecho puede producir graves consecuencias en las funciones
superiores del paciente. Finalmente, puede influir la angulación de la
comunicante anterior en el plano axial que esconda el cuello del aneurisma.
Aunque el abordaje pterional es el preferido para los aneurismas del
complejo de la comunicante anterior, excepcionalmente puede tener ventajas
el abordaje bifrontal en caso de complejos de localización muy alta respecto a
la base del cráneo, que están muy escondidos dentro de la cisura
interhemisférica.
Aneurismas paraclinoideos
El abordaje pterional transilviano expone la totalidad de los aneurismas
paraclinoideos. La retracción del lóbulo frontal debe ser cuidadosa en los
aneurismas de proyección superior. Expuesta la zona anatómica, hay que
realizar una o varias de las siguientes maniobras. Para la movilización del
nervio óptico puede ser suficiente la resección del ligamento falciforme. En
los aneurismas paraclinoideos de cualquier tipo es conveniente la exposición
del segmento clinoideo de la arteria carótida interna, lo que favorece la
movilización de la arteria, permite un control proximal de la misma y es la
única forma de conseguir el clipaje de los aneurismas que tienen el cuello
total o parcialmente ubicado en el segmento clinoideo de la carótida. Para ello
es necesaria la realización de una clinoidectomía anterior de la forma que ha
sido descrita más arriba. Una maniobra de seguridad adicional en el manejo
de esos aneurismas es el control de la arteria carótida interna a nivel cervical,
que puede asociarse a la aspiración retrógrada conocida como técnica de
Dallas. Esta técnica consiste en el clipaje temporal de la carótida interna a
nivel distal proximalmente a la salida de la arteria comunicante posterior y en
el cuello después de la bifurcación de la carótida primitiva. En la carótida
interna cervical se inserta un catéter a través del que se realiza una aspiración
continua controlada de la sangre del segmento excluido y consecuentemente
del aneurisma, que de esta forma se colapsa, favoreciendo su manejo. La
aspiración debe ser continua ya que en el segmento excluido entra sangre a
través de la arteria oftálmica y de las ramas intracavernosas y petrosas de la
carótida interna, y que de otra forma continuarían rellenando el aneurisma.
La técnica de Dallas aumenta la seguridad del tratamiento del aneurisma,
pero no está exenta de complicaciones de tipo isquémico.
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Tratamiento de las lesiones intrínsecas
Tumores del uncus
Tras la amplia apertura de la cisterna de Silvio y separados los lóbulos frontal
y temporal, se moviliza el polo temporal para explorar la cara medial. El
punto de referencia anatómica es el surco rinal, que separa el uncus del giro
temporal inferior cerca del polo temporal. Dado que la anatomía de la zona es
muy variable y puede estar distorsionada por el tumor, es de gran ayuda la
neuronavegación. Tras la cortectomía el tumor se identifica en seguida y se
procede a su resección supial con aspirador ultrasónico. La
amigdalohipocampectomía supone la resección reglada de estas estructuras
en caso de epilepsia temporal intratable, siendo los límites de resección los
siguientes: lateralmente la cara lateral del asta temporal del ventrículo lateral,
superiormente la cara superior del asta temporal del ventrículo lateral y el
tálamo, en los lados medial y posterior el pedúnculo cerebral a través de las
cisternas crural y ambiens, con su contenido vascular, y en el nivel más
profundo el nervio oculomotor cubierto también por aracnoides. Un abordaje
semejante se utiliza para el tratamiento quirúrgico de las malformaciones
arteriovenosas del tercio anterior de la cara mesial del lóbulo temporal.
Tumores de la ínsula
La ínsula se muestra tras la apertura amplia de la cisura de Silvio con
exposición del árbol vascular de la arteria cerebral media en sus segmentos
M1 postbifurcación, M2 insular y M3 opercular. En los tumores restringidos a
la ínsula el abordaje anatómico, siguiendo el surco limitante en su porción
superior, debe tener en cuenta que inmediatamente por debajo de la corteza
se encuentran las fibras de la corona radiata que forman la cápsula interna,
mientras que si se abre en la porción inferior se accede al fascículo uncinado
(v. fig. 1.4C). Si se aborda el tumor por el centro de la ínsula se llegará al
putamen tras atravesar todo el espesor del tumor y, luego, la cápsula
extrema, claustrum y cápsula externa. En cuanto a los vasos, deben
individualizarse todas las divisiones de la cerebral media que corren por los
surcos de la ínsula, identificando, coagulando y seccionando todas las ramas
perforantes que se dirigen hacia la corteza de la ínsula y que irrigan el tumor,
aunque las ramas mayores deben respetarse. Los vasos perforantes
lenticuloestriados que nacen de la arteria cerebral media deben ser siempre
respetados. Así, la estrategia general de resección de los tumores de la ínsula
incluye los siguientes pasos: craneotomía pterional; apertura del valle
silviano; exposición de la arteria cerebral media y sus ramas en los segmentos
M2 y M3; disección del surco limitante de la ínsula; coagulación y sección de
las arterias perforantes pequeñas, y, finalmente, resección del tumor tomando
como límite anterior la arteria lenticuloestriada más distal y en profundidad
las ramas perforantes lenticuloestriadas que siguen una dirección ascendente.
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Cierre
Completada la cirugía se procede al cierre hermético de la duramadre y se
repone el hueso con cierres craneales de titanio. El músculo temporal se
sutura al reborde musculoaponeurótico dejado previamente para este fin en
el abordaje interfascial o a la aponeurosis galeal cuando se rebate en masa.
Finalmente, se procede al cierre por planos de las partes blandas. No se
colocan drenajes en la herida y se aplica un apósito no compresivo.

El objetivo del abordaje interfascial entre las dos capas de la aponeurosis
superficial del músculo temporal tiene como objetivo la protección de las
ramas orbitofrontales del nervio facial. Esta protección también se puede
conseguir rebatiendo en bloque el músculo temporal con el colgajo cutáneo.
Aún así, es posible que la excesiva retracción o angulación de los planos
produzca una paresia de la musculatura frontal que se recupera en unas
semanas. La liberación del músculo temporal de la fosa temporal se hará
conservando todo lo posible la integridad de la aponeurosis profunda, ya que
tanto la vascularización como la inervación del músculo temporal llegan por
su cara profunda. Cuando se produce una devascularización o denervación
del músculo la consecuencia es la fibrosis y atrofia muscular y, como
consecuencia, un defecto estético con depresión de la fosa media por detrás
del reborde orbitario y por encima del arco cigomático. Puede haber también
un trastorno funcional con disfunción de la articulación temporomandibular.
Una excesiva o mantenida retracción del colgajo muscular por los anzuelos,
con la consecuente presión sobre el arco cigomático, pueden ser también
responsables de los cambios musculares, aun conservando adecuadamente la
aponeurosis profunda. Una eventualidad excepcional, pero de consecuencias
graves, es la compresión del globo ocular por el colgajo musculocutáneo, por
lo que se debe proteger con gasas y realizar la retracción con los anzuelos en
un ángulo muy abierto. Finalmente, en la craneotomía puede abrirse de
forma inadvertida el seno frontal cuando este se extiende muy lateralmente.
En este caso se puede sellar el defecto con un colgajo perióstico pediculado
tomado antes del cierre. Excepcionalmente, la clinoidectomía anterior o
apertura del canal óptico puede resultar también con la violación del seno
esfenoidal y rinolicuorrea.
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Otros abordajes
Abordaje orbitocigomático
El abordaje orbitocigomático es una ampliación del abordaje pterional, que se
basa en la resección adicional de elementos de la base del cráneo para
aumentar la exposición del abordaje, con el objetivo adicional de minimizar la
retracción cerebral. La resección ósea, además de la craneotomía
frontotemporal y fresado del ala menor del esfenoides, incluye la resección
del techo y reborde orbitario (barra orbitaria) junto al arco cigomático. Este
abordaje ha sido popularizado y extendido por diferentes autores, incluyendo
Hakuba, Al Mefty, Spetzler y otros, habiendo sido descritas a su vez
diferentes variantes, sobre todo en lo relativo al número de piezas de la
craneotomía. Así, la craneotomía puede hacerse en una sola pieza o en dos o
tres. Estas diferentes resecciones suponen muy pequeñas variaciones en la
amplitud del abordaje, pero pueden suponer grandes diferencias en la
complejidad y dificultad de la craneotomía. La posición del paciente, incisión
cutánea y manejo de las partes blandas no difieren de lo expuesto más arriba.
Hay que hacer una delicada desperiostización superior y lateral del reborde
orbitario, despegando la periórbita de las caras superior y lateral de la órbita.
La desperiostización del arco orbitario superior llega medialmente hasta el
canal supraorbitario, que contiene el paquete vasculonervioso supraorbitario.
Por fuera, el músculo temporal se libera de la fosa temporal y, en
profundidad, debe identificarse la fisura orbitaria inferior. La separación de la
periórbita de la cara lateral de la órbita llega hasta la fisura orbitaria inferior.
La craneotomía comienza en un agujero de trépano inicial realizado en el
punto craneal frontoorbitario de MacCarty, que expone por arriba la fosa
craneal anterior y por debajo la fosa orbitaria (fig. 3.10A). Luego se hacen dos
agujeros adicionales, uno frontal y otro temporal, unos 2 cm por debajo del
inicial y salvando el pterion.
FIGURA 3.10 Abordaje frontoorbitario izquierdo. Craneotomía y reparación.

A) Abordaje pterional dejando un reborde de músculo temporal en la línea
temporal superior para su posterior reinserción. B) Visión tras la osteotomía
orbitaria. El retractor separa la periórbita. C) Imagen quirúrgica tras la reposición
de los fragmentos de la craneotomía y su fijación con miniplacas de osteosíntesis.
En la craneotomía de una pieza se han de realizar la seis siguientes
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osteotomías: desde la porción inferior del agujero inicial hasta la fisura
orbitaria inferior; a través del hueso malar desde la fisura orbitaria inferior;
desde la porción superior del agujero inicial hasta el agujero frontal, a través
del techo de la órbita; desde el agujero frontal hasta el temporal como en una
craneotomía frontotemporal normal, y, finalmente, una osteotomía del
proceso cigomático del temporal por delante de la raíz del arco cigomático y
respetando la articulación temporomandibular. Se rebaja ahora el pterion con
una fresa entre el agujero inicial y temporal y se eleva el colgajo óseo en
bloque fracturando el ala menor del esfenoides. La craneotomía en dos piezas
(frontotemporal + orbitocigomática) se inicia con una craneotomía
frontotemporal pterional normal. Se hace una osteotomía frontal sagital a
través del techo de la órbita justo por fuera de la hendidura supraorbitaria y
con una profundidad de 2-3 cm, que luego gira bruscamente en sentido
inferior hasta llegar a la fisura orbitaria inferior. Se corta ahora el hueso malar
por encima del orificio vasculonervioso de dicho hueso desde la fisura
orbitaria inferior y finalmente se realiza la osteotomía del proceso cigomático
del temporal. Finalmente, la craneotomía en tres piezas (frontotemporal +
reborde orbitario + arco cigomático) se inicia también con una craneotomía
frontotemporal pterional normal. Seguidamente, se hace la osteotomía
orbitaria iniciada en sentido sagital desde la hendidura supraorbitaria y que
se sigue por el techo de la órbita hasta la fisura orbitaria inferior. Finalmente,
se secciona la apófisis orbitaria del malar a nivel de la fisura orbitaria inferior
y se obtiene un segundo segmento óseo, correspondiente a la órbita (v. fig.
3.10B). El tercer segmento o cigomático se obtiene con una osteotomía
anterior a nivel del hueso malar y otras posterior a nivel de la apófisis
cigomática del temporal. La craneotomía pterional puede asociar
aisladamente la osteotomía orbitaria o la osteotomía cigomática. La resección
orbitaria permite acceder mejor a lesiones altas, como es el caso de lesiones
suprasellares y supraquiasmáticas, mientras que la osteotomía cigomática
favorece el acceso a las regiones más basales de la fosa media e incisura.
Tras la craneotomía queda expuesta la duramadre frontotemporal y la
periórbita de la cara lateral y parte de la cara superior de la cavidad orbitaria,
pero debe completarse la fase extradural del abordaje. Queda siempre una
porción más o menos grande del techo orbitario y de la cara lateral de la
órbita, que puede resecarse en sentido posterior, tanto como sea necesario,
con pinza gubia o fresa. También la resección del ala del esfenoides puede
detenerse en la fisura orbitaria superior o continuar con una clinoidectomía
anterior extradural. Finalmente, el nervio óptico puede ser también liberado
completamente del canal óptico óseo. La craneotomía en dos o tres piezas
permite ajustar la misma a las necesidades de cada caso. La craneotomía
pterional extendida hacia la fosa temporal, junto a la resección cigomática, es
parecida a la craneotomía pterional transcigomática que se describe en el
capítulo 4 y facilita el acceso a la fosa media. La adición de una orbitotomía al
abordaje pterional extendido hacia el hueso frontal favorece el acceso a la fosa
anterior. En este caso se añade la osteotomía orbitaria descrita más arriba,
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desde la hendidura supraorbitaria, y que se sigue por el techo de la órbita
hasta la fisura orbitaria inferior, seccionando la apófisis orbitaria del malar a
nivel de la fisura orbitaria inferior, con lo que aísla y extrae un segundo
segmento óseo correspondiente a la órbita.
Completada la fase intradural de la cirugía y cerrada la duramadre, se
reponen las piezas óseas que se sujetan con cierres craneales o miniplacas (v.
fig. 3.10C). La reposición de la pieza orbitaria con la parte anterior del techo
de la órbita impide el enoftalmo. Si los senos paranasales resultan abiertos
deben ser escrupulosamente cerrados y sellados, a ser posible con colgajos
periósticos pediculados tomados durante el abordaje o confeccionados antes
del cierre. Se puede abrir el seno frontal en varios puntos de la osteotomía
frontal y orbitaria superior cuando los senos frontales son extensos. También
el seno esfenoidal puede ser abierto cuando se fresa el hueso alrededor del
canal óptico o, más raramente, cuando los senos se extienden dentro de la
apófisis clinoides anterior o ala menor del esfenoides.
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Casos ilustrativos
Caso 1. Aneurisma de bifurcación de arteria
cerebral media derecha embolizado
Historia clínica y estudios de imagen. Mujer de 57 años, con hemorragia
subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurisma de bifurcación de arteria
cerebral media derecha y evolución clínica favorable con recuperación
completa. La lesión fue tratada inicialmente con embolización, que tuvo que
repetirse en dos ocasiones por impactación de los coils y crecimiento del
cuello, por lo que es remitida para tratamiento quirúrgico (fig. 3.11A).
FIGURA 3.11 Caso 1.

A) Imagen anteroposterior de la angiografía cerebral del territorio de la arteria
carótida interna derecha mostrando un aneurisma de la bifurcación de la arteria
cerebral media. La lesión está parcialmente embolizada y algunos coils salen de
la cúpula. B) Imagen operatoria del aneurisma (AN) con los coils en su interior. El
cuello está en la bifurcación, con la rama superior frontal (F) de mayor calibre que
la inferior temporal (T). Se aprecian dos ramos perforantes talamoestriados
(PERF) en el tronco prebifurcación de M1. C) Imagen operatoria tras la
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aneurismorrafia, con clips temporales excluyendo el tronco M1 y los ramos frontal
y temporal. D) Imagen operatoria tras la reconstrucción de la bifurcación usando
múltiples clips.
Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. Se accede a la lesión a

través de un abordaje pterional derecho transilviano y monitorización
neurofisiológica con potenciales evocados somatosensoriales y motores. La
bifurcación del segmento M1 se encuentra en genu de la arteria en el limen de
la ínsula. Se aprecian dos arterias lenticuloestriadas saliendo justo antes de la
bifurcación (v. fig. 3.11B). El aneurisma se origina en la bifurcación y se
aprecia el cuello ancho con los coils en la luz del saco. Se aplican clips
temporales en M1 por encima de las lenticuloestriadas y en los ramos
superior e inferior postbifurcación. Se realiza una aneurismorrafia para
extraer los coils (v. fig. 3.11C). La pared de la bifurcación se reconstruye con
clips de diferente tamaño y forma (v. fig. 3.11D). Durante el clipaje temporal
los potenciales evocados somatosensoriales y motores por estimulación
transcraneal no sufrieron modificaciones. Una alternativa a la reconstrucción
de la pared era la sutura del defecto. La evolución clínica y control
angiográfico postoperatorios fueron satisfactorios.
Caso 2. Aneurisma paraclinoideo izquierdo roto

embolizado
Historia clínica y estudios de imagen. Mujer de 62 años, con hemorragia
subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurisma paraclinoideo izquierdo y
evolución clínica favorable con recuperación completa. La lesión fue tratada
inicialmente con embolización parcial y se remite para tratamiento
quirúrgico.
través de un abordaje pterional transilviano izquierdo. Como el aneurisma se
dirige hacia arriba se levanta cuidadosamente el lóbulo frontal (fig. 3.12A). Se
realiza una clinoidectomía exponiendo la porción clinoidea de la carótida
interna y se moviliza nervio óptico (v. fig. 3.12B). Se controló proximalmente
la arteria carótida interna en el cuello y se utilizó la técnica de aspiración
retrógrada. El aneurisma fue finalmente excluido con clips rectos. La
evolución clínica y control angiográfico postoperatorios fueron satisfactorios.
148
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FIGURA 3.12 Caso 2.
A) Imagen operatoria de la región paraclinoidea izquierda. De izquierda a derecha
se identifican: uncus del lóbulo temporal (UN), nervio oculomotor (IIIp), arteria
carótida interna supraclinoidea (ACI), aneurisma (AN) y nervio óptico (IIp). B) La
clinoidectomía anterior permite identificar el segmento clinoideo de la arteria
carótida interna (*) y el anillo dural (>). El nervio óptico se expone y moviliza tras la
resección del ligamento falciforme. Se aprecia el clip temporal colocado en la
arteria carótida interna para posibilitar la aspiración retrógrada.
Caso 3. Aneurisma paraclinoideo izquierdo no
149
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roto
Historia clínica y estudios de imagen. Mujer de 25 años con hallazgo de un
aneurisma paraclinoideo izquierdo en los estudios de imagen.
través de un abordaje pterional transilviano izquierdo. Como el aneurisma es
de pequeño tamaño y se dirige hacia abajo no es visible en el campo
quirúrgico hasta que se realiza la clinoidectomía anterior y se moviliza el
nervio óptico (fig. 3.13). El aneurisma fue excluido con un clip fenestrado. La
150
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151
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FIGURA 3.13 Caso 3.
A) Imagen operatoria de la región paraclinoidea izquierda. B) La clinoidectomía
anterior y la movilización del nervio óptico permiten identificar el aneurisma (AN).
De izquierda a derecha se identifican: nervio oculomotor (IIIp), arteria carótida
interna supraclinoidea (ACI) y nervio óptico (IIp). Se señalan el pilar óptico (*) y el
anillo distal (>).
Caso 4. Aneurisma paraclinoideo derecho no roto

Historia clínica y estudios de imagen. Mujer de 70 años de edad con
aneurismas múltiples no rotos, incluyendo un aneurisma de arteria
cerebelosa superior y de comunicante posterior izquierdos y un aneurisma
paraclinoideo derecho.
Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. Todas las lesiones se
trataron a través de un abordaje pterional transilviano izquierdo. Tras el
clipaje de los aneurismas de la cerebelosa superior y comunicante posterior
izquierdos, se abordó la lesión paraclinoidea contralateral, de pequeño
tamaño y dirigida hacia arriba, que fue clipada sin incidencias (fig. 3.14). La
FIGURA 3.14 Caso 4.

A) Imagen operatoria de la región paraclinoidea derecha desde el lado izquierdo.
B) Cuando se levanta el nervio óptico se aprecia el aneurisma dirigiéndose hacia
arriba. C) Aneurisma excluido con un clip.
Caso 5. Aneurisma de comunicante anterior no

roto
Historia clínica y estudios de imagen. Hombre de 58 años con hallazgo de
un aneurisma de comunicante anterior en los estudios de imagen (fig. 3.15A).
Factores de riesgo vascular.
152
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 3.15 Caso 5.
A) Imagen lateral de la angiografía cerebral del territorio de la arteria carótida
interna izquierda mostrando un aneurisma de la comunicante anterior. El
segmento A1 de la artera cerebral media es grueso y largo, ocupando el
aneurisma una posición muy alta. B) Imagen operatoria de la región de la
comunicante anterior a través de un abordaje pterional transilviano izquierdo y
resección de parte del giro recto. C) Imagen operatoria tras la aplicación de los
clips. D) Imagen oblicua de la angiografía cerebral del territorio de la arteria
carótida interna izquierda mostrando la exclusión del aneurisma con indemnidad
de la circulación (A1: segmento A1 de la cerebral anterior; A2: segmento A2 de la
comunicante anterior; ACoA: arteria comunicante anterior; AFO: arteria
frontoorbitaria; AH: arteria recurrente de Heubner).

través de un abordaje pterional transilviano izquierdo por ser el segmento A1
dominante y tener una orientación favorable la arteria comunicante anterior.
El complejo de la comunicante anterior es muy alto, lo que obliga a la
resección de parte del giro recto para controlar el cuello (v. fig. 3.15B). El
aneurisma se origina en el ángulo entre la cerebral anterior y la comunicante
anterior y se excluye sin incidencias con un clip angulado y otro fenestrado
(v. fig. 3.15C). La evolución clínica y control angiográfico postoperatorios
fueron satisfactorios (v. fig. 3.15D).
Caso 6. Oligodendroglioma anaplásico del uncus

Historia clínica y estudios de imagen. Hombre de 38 años de edad con
153
ERRNVPHGLFRVRUJ
clínica de crisis temporales complejas y trastorno caracterológico. En los
estudios de resonancia nuclear magnética se identifica una lesión heterogénea
que capta irregularmente contraste localizada en la porción más anterior de la
cara mesial del lóbulo temporal izquierdo (fig. 3.16A).
FIGURA 3.16 Caso 6.

A) Imagen de resonancia nuclear magnética en secuencia T1 con gadolinio, que
muestra una tumoración en la porción más anterior de la cara mesial del lóbulo
temporal. B) Imagen operatoria a través de un abordaje pterional transilviano
izquierdo, mostrando el uncus engrosado, con el retractor colocado en el surco
rinal. C) La corteza ha sido abierta y se muestra el tumor. D) Imagen operatoria
tras la resección de la lesión y el uncus, mostrando, de izquierda a derecha, el
nervio oculomotor (IIIp), arteria comunicante posterior (ACoP) de tipo fetal, arteria
coroidea anterior (AChA), arteria carótida interna (ACI) y nervio óptico (IIp).

través de un abordaje pterional transilviano izquierdo. Tras la cortectomía se
identifica la lesión, que se extirpa junto al uncus hasta el punto coroideo
anterior (v. fig. 3.16B-D). El paciente fue sometido a tratamiento oncológico
con radioterapia y quimioterapia.
Caso 7. Glioma de bajo grado ínsula izquierda

Historia clínica y estudios de imagen. Mujer de 28 años de edad con clínica
de crisis complejas seguidas de disfasia transitoria. En los estudios de
resonancia nuclear magnética se identifica una lesión homogénea que no
154
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capta contraste, localizada en la ínsula izquierda y que se extiende por el
opérculo frontal, concretamente en la pars triangularis, sugestiva de glioma de
bajo grado (fig. 3.17A y B). La resonancia funcional verbal mostraba que el
área verbal primaria se encontraba en el lado contralateral y que el tumor
desplazaba áreas verbales frontales de tipo asociativo. En la tractografía, el
fascículo superior estaba desplazado en profundidad por la lesión. Las áreas
de activación motora ocupaban su topografía fisiológica en el giro precentral.
FIGURA 3.17 Caso 7.

A y B) Gran lesión insular y frontal izquierda, con gran efecto de masa y sin
captación de gadolinio. Estudio de resonancia magnética en T1 en corte axial con
contraste y coronal. C) Se marcan los límites anatómicos del tumor por
navegación (flechas) y los puntos de la corteza estimulados y con respuesta
motora (números). D) Resultado de la exéresis microquirúrgica del tumor, tanto en
su porción opercular frontal como en la insular. Se aprecian los ramos de la arteria
cerebral media aislados sobre la zona de resección de la ínsula. E y F) Resultado
postoperatorio en resonancia nuclear magnética T1 en corte axial con contraste y
coronal.

través de un abordaje pterional transilviano izquierdo. Se localiza el tumor
con navegación y se marcan sus límites con flechas. Se realiza un mapeo
cortical con estimulación eléctrica cortical directa, sin recoger respuestas en el
seno del tumor (v. fig. 3.17C). Se extirpa el tumor frontal opercular con un
abordaje transulcal y el tumor insular con un abordaje transilviano a la ínsula
(v. fig. 3.17D). La paciente sufre una discreta disfasia mixta en el
postoperatorio, que mejora en semanas, sin déficits motores. En los estudios
de imagen se demuestra la exéresis total de la lesión, que resulta ser un
astrocitoma grado II de la OMS 2007, por lo que se mantiene en observación
por imagen (v. fig. 3.17E y F).
155
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157
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 4
158
ERRNVPHGLFRVRUJ
Abordaje de la fosa media
Evandro de Oliveira

Introducción 84
Fosa temporal 84
Fosa media 87
Fosa infratemporal 98
Puntos craneales y cerebrales 98
Anatomía quirúrgica de los meningiomas del
ala del esfenoides 100
Anatomía quirúrgica de los neurinomas del
trigémino 101
Abordaje transcigomático a la fosa media 101
Posición 101
blandas 102
Craneotomía 103
Fase extradural 104
159
ERRNVPHGLFRVRUJ
Relaciones con las estructuras
neurológicas 106
Cierre 106
Otros abordajes 106
Abordaje pretemporal 106
Abordaje subtemporal 107
Caso 1. Neurinoma del trigémino 107
Caso 2. Meningioma de la incisura tentorial 107
Caso 3. Meningioma del cavum de Meckel 107
Caso 4. Linfomatosis granulomatosa 108
Caso 5. Meningioma del ala del esfenoides
I 109
II 109
III 110
Caso 8. Cavernoma del lóbulo temporal 110
160
ERRNVPHGLFRVRUJ
Introducción
La fosa media es la porción del cráneo comprendida entre el ala menor del
esfenoides por delante, donde se continúa con la fosa anterior, y el borde
superior del peñasco por detrás, donde se continúa con la región posterior de
la cavidad intracraneal supratentorial situada por encima de la tienda del
cerebelo. En la línea media la fosa media está delimitada por la región
hipofisaria y el seno cavernoso por delante y el agujero tentorial por detrás.
Lateralmente la fosa media está limitada por el hueso de la calota craneal. El
abordaje quirúrgico a la fosa media se puede hacer a través del abordaje
pterional descrito en el capítulo anterior, pero algunas modificaciones del
mismo pueden mejorar el acceso a determinadas zonas de la misma o servir
de corredor para llegar a regiones vecinas intracraneales o extracraneales. En
este capítulo describiremos con detalle el abordaje pterional transcigomático
y revisaremos el abordaje pretemporal como vías de acceso quirúrgicas
particulares a la fosa media. Ambos abordajes deben considerarse como
variantes del abordaje pterional. Con el desarrollo de la cirugía de la base del
cráneo se introdujeron modificaciones que ampliaban el abordaje pterional,
siendo su máxima expresión el llamado abordaje orbitocigomático. Sin
embargo, este es un abordaje innecesariamente extenso para la mayor parte
de los casos y, en este sentido, los abordajes pterional transcigomático y
pretemporal pueden considerarse intermedios entre el pterional y el
orbitocigomático y que resuelven la mayor parte de los casos donde se
precisa un abordaje pterional ampliado.
El objetivo específico del abordaje pterional transcigomático es lograr un
acceso a nivel y paralelo al suelo de la fosa media para tratar la patología de
la misma o utilizarla como corredor para el acceso a zonas vecinas más
profundas. La modificación del abordaje pterional consiste únicamente en
asociar una osteotomía del arco cigomático, que permite rebatir más
basalmente el músculo temporal de toda la fosa temporal, y exponer así toda
la superficie de la fosa temporal para completar la resección ósea de la
craneotomía temporal hasta la base de la fosa media. En la literatura se
encuentran descritas a su vez pequeñas variantes de este abordaje. Una
familia de accesos se ha diseñado específicamente para el abordaje extradural
a la fosa infratemporal, siendo interesante en este sentido la propuesta de
Yoshida, al describir cuatro abordajes de tamaño creciente, de acuerdo a la
patología a tratar: subtemporal, subtemporal cigomático, orbitocigomático y,
finalmente, el combinado transcraneal-transcervical, con diferentes tipos de
osteotomías mandibulares. Para la patología neuroquirúrgica Al-Mefty y
Anand describieron inicialmente un abordaje cigomático a las lesiones de la
base del cráneo que consistía básicamente en eliminar del campo quirúrgico
el músculo temporal, con una osteotomía del arco cigomático y otra de la
apófisis coronoides de la mandíbula, elevando cranealmente el músculo
temporal en bloque sobre su inserción a lo largo de la línea temporal.
161
ERRNVPHGLFRVRUJ
Posteriormente, Yoshida y otros detallan un abordaje cigomático transpetroso
para los neurinomas del cavum trigeminal con una craneotomía y osteotomía
del arco cigomático similar al que describimos.
Frente a todo ello, el abordaje pretemporal defendido por Evandro de
Oliveira es básicamente un abordaje pterional ampliado que permite un
acceso amplio a la fosa media y al lóbulo temporal. Tras la apertura del valle
silviano se procede a la liberación de todo el lóbulo temporal, lo que permite
su movilización libre en cualquier dirección y, de esta forma, se crean
corredores para el tratamiento de lesiones tumorales y vasculares de la cara
mesial del lóbulo temporal, en la cisterna crural y ambiens y del seno
cavernoso.
162
ERRNVPHGLFRVRUJ
Las relaciones anatómicas laterales de las partes blandas y plano óseo, así
como las del lóbulo temporal, frontal y cisura de Silvio, son semejantes a las
descritas para el abordaje pterional en el capítulo anterior. En este abordaje
detallaremos específicamente las relaciones anatómicas de los planos
profundos, basales y, en especial, de la cara lateral del seno cavernoso.
Fosa temporal
La superficie exocraneal lateral de la fosa media se corresponde con la fosa
temporal, llamada así por estar ocupada por el músculo temporal. El fondo es
un plano óseo que está formado, de delante hacia atrás, por los huesos
maxilar, frontal, cigomático o malar, esfenoides, temporal y parietal. El límite
superior lo marca, a lo largo de los huesos frontal, parietal y temporal, la línea
temporal superior que corresponde a la inserción de la fascia temporal y la
línea temporal inferior, donde se inserta el músculo temporal. Por debajo la
fosa temporal se continúa con la fosa infratemporal, fosa pterigopalatina o
pterigomaxilar, espacio parafaríngeo y espacio subpetroso.
La mayor parte de fosa temporal (fig. 4.1) se corresponde con la cara
exocraneal de la escama del hueso temporal, que se dispone verticalmente
hasta el origen del arco cigomático, donde cambia de dirección para hacerse
horizontal y formar parte del suelo de la fosa media. El proceso o apófisis
cigomático emerge desde la parte posterior de esta porción escamosa del
temporal sobre el conducto auditivo externo y la cavidad glenoidea que aloja
el cóndilo mandibular formando parte de la articulación temporomandibular.
La apófisis cigomática se constituye a partir de dos raíces, una anterior o
transversa, que forma la parte anterior de la cavidad glenoidea, y otra
posterior o longitudinal, que se origina en la llamada cresta supramastoidea.
La raíz posterior presenta en su borde inferior dos tubérculos cigomáticos,
uno posterior o postglenoideo, emplazado entre el conducto auditivo externo
y la cavidad glenoidea, y otro anterior o preglenoideo, por delante de la
cavidad glenoidea, lugar donde termina la raíz transversa. Debajo de la cresta
supramastoidea y por detrás del borde posterosuperior del conducto auditivo
externo, donde se proyecta la espina de Henle, existe una depresión o
triángulo suprameatal que, profundamente, se corresponde con el antro
mastoideo. El llamado plano subtemporal es un repliegue óseo que une la
raíz longitudinal del arco cigomático con la escama temporal. Desde la unión
de ambas raíces nace la apófisis cigomática que, más adelante, se articula con
el hueso malar o cigomático, formando así el arco cigomático. La porción
escamosa del temporal se continúa detrás con la porción mastoidea del hueso
temporal (sutura petroescamosa) y por arriba con el hueso parietal (sutura
parietoescamosa). En el hueso parietal se aprecian las líneas temporal
superior e inferior anteriormente mencionadas. La línea temporal superior se
163
ERRNVPHGLFRVRUJ
continúa por detrás con la cresta supramastoidea del temporal y por delante
con un reborde que llega a la apófisis orbitaria externa del hueso frontal. Por
delante el hueso temporal se relaciona con el ala mayor del esfenoides (sutura
temporoesfenoidal). El ala mayor del esfenoides tiene, a semejanza del
temporal, una porción vertical y otra horizontal. La cara exocraneal de la
porción vertical del ala del esfenoides se relaciona con la fosa temporal y en
ella se inserta el músculo temporal, mientras que la porción horizontal está
relacionada con la fosa infratemporal, donde se inserta el músculo
pterigoideo externo y desde donde se originan la apófisis pterigoides. Ambas
porciones están separadas por la cresta esfenotemporal. Por delante del ala
del esfenoides se encuentra el hueso frontal, con el que se relaciona a través
de la sutura frontoesfenoidal. El hueso frontal tiene un reborde que es
continuación de la línea temporal superior del parietal y se continúa a su vez
por delante con el borde posterior de la apófisis orbitaria del hueso frontal, lo
que cierra por delante la fosa temporal en su porción superior. Por debajo, la
apófisis orbitaria del frontal se articula con la apófisis orbitaria del hueso
malar o cigomático, cerrando la porción inferior del borde anterior de la fosa
temporal.
FIGURA 4.1 Relaciones óseas.

A) Visión lateral de la fosa temporal y arco cigomático. La apófisis cigomática de
la porción escamosa del temporal (HT) emerge sobre el conducto auditivo externo
(CAE) y la cavidad glenoidea (CG) de la articulación temporomandibular, y se
articula con la apófisis cigomática del hueso malar (HM), formando el arco
164
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cigomático. La raíz posterior (Rp) se origina en la cresta supramastoidea (CSM) y
tiene en su borde inferior un tubérculo posterior o postglenoideo (Tpo) y otro
anterior o preglenoideo (Tpr). Por detrás del borde posterosuperior del conducto
auditivo externo se proyecta la espina de Henle (EH) y se encuentra el triángulo
suprameatal (*). La porción escamosa del temporal se continúa detrás con la
porción mastoidea del hueso temporal (spe: sutura petroescamosa) y por arriba
con el hueso parietal (sPe: sutura parietoescamosa). En el hueso parietal (HP) se
aprecian la línea temporal superior (LTS), que se continúa por detrás con la cresta
supramastoidea (CSM) del temporal y por delante con un reborde que llega a la
apófisis orbitaria externa del hueso frontal (AOF), que se articula con la apófisis
orbitaria del hueso malar o cigomático (sfc: sutura frontocigomática). Por delante,
el hueso temporal se relaciona con el ala mayor del esfenoides (AME) (ste: sutura
temporoesfenoidal). La cresta esfenotemporal (CET) marca el límite entre la
porción vertical y horizontal del temporal y esfenoides. Por delante del ala del
esfenoides se encuentra el hueso frontal (HF) (sfe: sutura frontoesfenoidal). Por
debajo del plano del cigoma encontramos la mastoides (M), conducto auditivo
externo (CAE), cavidad glenoidea de la articulación temporomandibular (CG),
apófisis pterigoides externa (PTe), fisura orbitaria inferior (FOI) y maxilar superior
(MX). B) Visión inferolateral de la fosa temporal y arco cigomático. La apófisis
cigomática del temporal se funde con el hueso malar (HM) para formar el arco
cigomático. En la base de la apófisis cigomática temporal encontramos: triángulo
suprameatal (*), espina de Henle (EH), conducto auditivo externo (CAE), tubérculo
posterior o postglenoideo (Tpo), cavidad glenoidea (CG) y tubérculo anterior o
preglenoideo (Tpr) con la raíz transversa del arco (Rt). La cresta esfenotemporal
(CET) marca el límite entre la porción vertical y horizontal del temporal (HT) y
esfenoides (AME) con el agujero oval (AO), debajo de las que se encuentra la
fosa infratemporal. La apófisis pterigoides externa (PTe) se desprende del
esfenoides, y entre esta apófisis y el maxilar superior (MX) se encuentra la fosa
pterigomaxilar (FTM), con la fisura orbitaria inferior (FOI). C) Visión endocraneal
de la fosa media izquierda. El suelo de la fosa media está formada por la porción
horizontal del ala mayor del esfenoides (AME) y temporal (HT) unidas por la
sutura temporoesfenoidal (ste) y se limita por delante por el ala menor del
esfenoides (AmE) y la apófisis clinoides anterior (ACA), medialmente por el
cuerpo del esfenoides con la silla turca (ST) y por detrás por el borde del peñasco
(P) hasta el ápex petroso (AP). Los orificios y canales son los siguientes: fisura
orbitaria superior (FOS); agujero redondo mayor (AR); agujero oval (AO); agujero
redondo menor o espinoso (FE); hiato de Falopio (HF); agujero rasgado anterior o
foramen lacerum (FL) y el canal carotídeo a nivel petroso (CCp) y esfenoidal
(CCe). El agujero magno (AM) y el clivus (CL) marcan la línea media. D) Visión
exocraneal de la fosa media. El suelo de la fosa media está formada por la
porción horizontal del ala mayor del esfenoides (AME) y temporal (HT) unidas por
la sutura temporoesfenoidal (ste). En la base de la apófisis cigomática temporal
encontramos: tubérculo posterior o postglenoideo (Tpo), cavidad glenoidea (CG) y
tubérculo anterior o preglenoideo (Tpr) con la raíz transversa del arco (Rt). Los
orificios y canales son los siguientes: agujero oval (AO); agujero redondo menor o
espinoso (FE); agujero rasgado anterior o foramen lacerum (FL) y el canal
carotídeo a nivel petroso (CC). El agujero magno (AM), el clivus (CL) y el vómer
(V) marcan la línea media.
El músculo temporal se origina en la apófisis coronoides de la mandíbula y

se extiende en forma de abanico insertándose por arriba en la línea temporal
inferior y, por debajo de la misma, en toda la superficie de la fosa temporal,
así como en la cara profunda de la aponeurosis temporal superficial. Un
grupo de fibras de desarrollo variable, llamado fascículo yugal, se inserta en
la cara interna del arco cigomático y tendón de inserción del músculo
masetero. El músculo temporal está inervado por tres grupos de nervios, uno
anterior, otro medio y otro posterior, formados por ramos del nervio
165
ERRNVPHGLFRVRUJ
mandibular tercera rama del trigémino y está vascularizado por ramas de la
carótida externa. Tanto los nervios como los vasos llegan al músculo por su
cara profunda. El músculo masetero se inserta en la cara externa del ángulo y
rama de la mandíbula y sus fibras se dirigen hacia el hueso malar formando
dos fascículos. El fascículo profundo se inserta en la cara inferior y profunda
del arco cigomático y el fascículo superficial, mucho más potente, lo hace en
los dos tercios anteriores del arco cigomático y en el cuerpo del hueso malar.
La inervación procede de la tercera rama del trigémino y la irrigación de
ramas de la arteria maxilar interna, que entran por su cara profunda a través
de la escotadura sigmoidea de la mandíbula existente entre la apófisis
coronoides y el cuello del cóndilo mandibular. Tanto el músculo temporal
como el masetero tienen potentes y complejas aponeurosis que serán
descritas a continuación. En un plano superficial al músculo masetero se
encuentra la glándula parótida, que en su límite más superior llega a nivel del
arco cigomático, por delante del conducto auditivo externo, cubriendo en
parte la articulación temporomandibular y que se expande superficialmente
al músculo masetero en una extensión muy variable. La arteria temporal
superficial emerge entre el plano de la articulación temporomandibular y la
glándula parótida y se dirige verticalmente por delante del conducto auditivo
externo y el trago para distribuirse por el pericráneo de la fosa temporal. Por
este mismo plano, y un poco por delante de la arteria temporal superficial,
emerge la rama temporal del nervio facial o nervio temporofacial que, en
cuanto cruza sobre el arco cigomático, se divide en múltiples pequeños
ramos, que establecen interconexiones entre sí y acaban en los músculos
faciales de la zona. Así, el nervio facial emite grupos de filetes temporales
hacia los músculos periauriculares cutáneos atávicos, frontales hacia el
músculo cutáneo frontal, palpebrales hacia el músculo orbicular y
palpebrales, nasales o suborbitarios y, finalmente, los bucales superiores. Por
último, y saliendo por el mismo plano, el nervio auricular anterior o
auriculotemporal, ramo de la tercera rama o mandibular del trigémino,
asciende paralelamente y justo por detrás de la arteria temporal superficial. El
conducto de Stenon emerge de la glándula en el tercio inferior de su cara
anterior y profunda y cursa horizontalmente por encima de la aponeurosis
del músculo masetero, lejos del arco cigomático. La glándula está recubierta
por una fascia o aponeurosis parotídea.
La galea y la fascia temporoparietal con la que se continúa por los lados
marcan el plano profundo de la piel por debajo del tejido subcutáneo y
desaparecen caudalmente al arco cigomático fusionándose con el tejido
subcutáneo de la región parotídea. En la fosa temporal y profundo a este
plano se encuentra el músculo temporal, cubierto por su fascia temporal
superficial. Entre la fascia temporoparietal y la fascia temporal superficial hay
una capa de tejido celular laxo que permite su separación. La fascia temporal
superficial queda constituida a su vez por una doble capa: una capa
superficial, gruesa y bien definida, y una profunda o fascia propia, de menor
espesor e íntima relación con las fibras del músculo temporal, que se insertan
166
ERRNVPHGLFRVRUJ
en su cara profunda. La fascia temporal superficial se inserta a nivel de la
línea temporal superior, fusionándose así con el periostio de los huesos
temporal, parietal y frontal. A nivel del arco cigomático la hoja superficial de
la fascia temporal superficial cubrirá su cara externa quedando adherida a
ella, continuándose en sentido caudal con la fascia parotidomasetérica. La
hoja profunda de la fascia temporal superficial, íntimamente relacionada con
la cara externa del músculo temporal, pasará por debajo del arco cigomático
para continuarse con la fascia profunda del masetero. Entre ambas hojas
existe una capa de tejido graso interfascial que permite la identificación de
ambas hojas y facilita su disección hasta exponer el arco cigomático libre de
envolturas. Esta capa de grasa suele ser consistente y por ella corre la arteria
temporal media, rama de la arteria temporal superficial, acompañada de sus
venas satélites. La separación entre ambas capas de la aponeurosis superficial
se hace tanto más evidente cuanto más nos aproximamos a la apófisis
orbitaria del frontal y malar, arco cigomático y cresta supramastoidea. La
disección de este plano interfascial, aproximadamente 3 cm posterior al
reborde orbitocigomático y por delante del tronco arterial de la arteria
temporal superficial, permite la exposición del arco cigomático, así como la
preservación de las ramas frontotemporales del nervio facial y el tronco y
ramas dominantes de la arteria temporal superficial. La cara profunda o
craneal del músculo temporal queda cubierta por la fascia temporal
profunda, íntimamente adherida tanto al plano muscular como al periostio, a
través de la cual se suministra el aporte nervioso y vascular al músculo. Por
debajo del arco cigomático, la aponeurosis maseterina cubre el músculo
masetero y se inserta por arriba en el arco cigomático, por detrás y por debajo
en los bordes posterior e inferior del maxilar inferior y por delante en la
apófisis coronoides y rama del maxilar inferior.
Fosa media
La fosa craneal media es el espacio intracraneal que se extiende desde el ala
menor del esfenoides hasta el borde de la porción petrosa del hueso temporal
o peñasco. En la región medial de la fosa media consideraremos el seno
cavernoso y la incisura tentorial y en la porción lateral describiremos el suelo
de la fosa media.
Seno cavernoso
La pared ósea medial de la fosa media, desde la fisura orbitaria superior a lo
largo de la cara lateral de la silla turca, está recubierta por el seno cavernoso
(figs. 4.2, 4.3 y 4.4). El seno cavernoso es, en esencia, un conjunto de canales
venosos dispuestos dentro de un espacio cerrado a modo de caja, con forma
de casco de barco y formado por paredes durales y que contiene, además, la
porción intracavernosa de la arteria carótida interna. La cara lateral del seno
cavernoso se relaciona con el lóbulo temporal en la fosa media, la cara
superior con las cisternas de la base, la cara medial con la silla turca, hipófisis
167
ERRNVPHGLFRVRUJ
y cuerpo del esfenoides, y, finalmente, el borde inferior se corresponde con el
canal carotídeo por donde se aplica la porción horizontal de la arteria
carótida intracavernosa. El abordaje quirúrgico al seno cavernoso se puede
hacer por su cara superior a través de un abordaje pterional transilviano o por
su cara lateral a través de un abordaje de la fosa media, razón por la que
describiremos ahora la anatomía de la cara lateral del seno cavernoso,
mientras que la anatomía de la cara superior se ha descrito en el abordaje
pterional.
FIGURA 4.2 Cara medial de la fosa media.

A) Visión lateral de la fosa media izquierda, cubierta de la duramadre, tras la
craneotomía pterional transcigomática y fresado de la fosa temporal hasta el suelo
de la fosa media. Se transparentan los ramos de la arteria meníngea media
(AMM). La duramadre recubre el seno cavernoso (SC) y la apófisis clinoides
anterior (ACA) (IIIp: nervio motor ocular común; ACP: arteria cerebral posterior).
B) Visión lateral del seno cavernoso tras la resección de la cubierta dural lateral
(DU), que ha sido rechazada hacia atrás. Los nervios craneales oculomotor (IIIp),
troclear (IV) y ramo oftálmico del trigémino (V1) confluyen en la fisura orbitaria
superior (FOS). Los ramos maxilar (V2) y mandibular (V3) del nervio trigémino
(Vp) se dirigen hacia los agujeros redondo mayor y oval, respectivamente. La
arteria meníngea media (AMM) entra por el agujero espinoso. Por detrás se ha
expuesto la arteria carótida interna petrosa (ACIp) acompañada del nervio petroso
superficial mayor (NPSM). Medialmente queda la punta del peñasco (PE). La
arteria carótida interna cavernosa (ACIc) se visualiza entre el nervio troclear y
ramo oftálmico del trigémino. Se delimitan los triángulos de la cara lateral del seno
cavernoso y suelo de la fosa media: triángulo supratroclear, formado por la
convergencia de los nervios motor ocular común por encima y el nervio troclear
por debajo; triángulo infratroclear de Parkinson, formado por la confluencia de los
nervios troclear por arriba y el nervio oftálmico por debajo y que permite el acceso
a la arteria carótida interna intracavernosa; triángulo anteromedial, formado por
los nervios oftálmico, maxilar y una línea que une la fisura orbitaria superior y el
agujero redondo mayor por donde salen dichos nervios del cráneo; triángulo
anterolateral, formado por los nervios maxilar, mandibular y una línea que une los
agujeros redondo mayor y oval por donde salen dichos nervios del cráneo;
triángulo posterolateral de Glassock, formado por el nervio mandibular distal al
punto en donde el nervio petroso superficial mayor cruza por debajo del mismo y
168
ERRNVPHGLFRVRUJ
por el propio nervio petroso en su borde lateral, abriéndose hacia la fosa media en
sentido lateral; triángulo posteromedial de Kawase, que se encuentra
medialmente al nervio petroso mayor, posterior al nervio mandibular desde su
salida del ganglio de Gasser hasta el nervio petroso y por delante de una línea
trazada desde el hiato de Falopio hasta el agujero dural del cavum de Meckel. C)
Detalle del segmento clinoideo de la arteria carótida interna. La clinoidectomía
anterior expone el segmento clinoideo de la arteria carótida interna (ACIcl), que se
extiende entre el anillo proximal marcado por la membrana carotidooculomotora
(MOC) y el anillo distal dural (Ad). La cara lateral del seno ha sido removida y se
aprecian, de arriba hacia abajo, el nervio motor ocular común (IIIp), nervio troclear
(IVp), segmento cavernoso de la carótida interna (ACIc) y el ramo oftálmico del
trigémino (V1). Desde el segmento intradural de la arteria carótida interna (ACIi)
emerge la arteria oftálmica (OFT), en íntima relación con el nervio óptico (IIp). Se
aprecia el pilar esfenoidal de la apófisis clinoides anterior (ACA) y el pilar óptico
(OS) (ACP: apófisis clinoides posterior). D) Visión idéntica a la anterior, donde se
ha levantado la membrana carotidooculomotora (MCO), con lo que queda
expuesto el seno cavernoso (SC) (IIp: nervio óptico; IIIp: nervio motor ocular
común; IVp: nervio troclear; V1: ramo oftálmico del nervio trigémino; ACA: resto de
apófisis clinoides anterior; ACIc: arteria carótida interna cavernosa; ACIcl: arteria
carótida interna clinoidea; ACIi: arteria carótida interna intradural; ACP: apófisis
clinoides posterior; OS: pilar óptico). E) Visión de la cara interna de la fosa media
tras la resección de todos los elementos durales y del nervio trigémino y el ganglio
de Gasser (*: foramen del cavum de Meckel; IIp: nervio óptico; IIIp: nervio motor
ocular común; IVp: nervio troclear; VIp: nervio motor ocular externo; V1: ramo
oftálmico del nervio trigémino; V2: ramo maxilar del nervio trigémino; V3: ramo
mandibular del nervio trigémino; V3m: ramo motor de la tercera rama del
trigémino; ACA: resto de apófisis clinoides anterior; ACIc: arteria carótida interna
cavernosa; ACIcl: arteria carótida interna clinoidea; ACIi: arteria carótida interna
intradural; ACP: apófisis clinoides posterior; aMe: ala mayor del esfenoides; AMM:
arteria meníngea media; AP: ápex del peñasco; FOS: fisura orbitaria superior; LG:
ligamento de Gruber; LPL: ligamento petrolingual; NPSM: nervio petroso
superficial mayor; OS: pilar óptico; PE: peñasco; SC: seno cavernoso; TE:
tentorio; TH: tallo hipofisario).
FIGURA 4.3 Suelo de la fosa media izquierda.

A) Visión superior del suelo de la fosa media izquierda cubierto de duramadre.
Debajo de la duramadre se aprecia la arteria meníngea media (AMM), la
prominencia de la eminencia arcuata (EA) y el seno cavernoso (SC). Por detrás
del peñasco se extiende la tienda del cerebelo o tentorio (TC). En el borde de la
incisura tentorial (TE) se aprecia el nervio motor ocular común (IIIp) y la arteria
cerebral posterior (ACP) rodeando el pedúnculo cerebral y dando la rama
temporal posterior. La apófisis clinoides anterior (ACA) ha sido parcialmente
resecada (IIp: nervio óptico). B) Visión superior del suelo de la fosa media
izquierda tras el peeling de la duramadre y la exposición de los elementos
anatómicos de mayor relevancia quirúrgica. El suelo de la fosa media está
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ERRNVPHGLFRVRUJ
formado por la porción horizontal del ala mayor del esfenoides. La duramadre
(DU) propia ha sido rebatida en sentido posterior, exponiendo el tentorio (TE). Se
expone la raíz del trigémino (Vp) en su entrada al cavum de Meckel (CM) donde
se aprecia su porción plexiforme previa al ganglio semilunar de Gasser (GG). La
tercera rama (V3) sale hacia el agujero oval (AO). La segunda rama (V2) sale
hacia el agujero redondo (AR). La primera rama (V1) se dirige hacia la fisura
orbitaria superior (FOS) donde confluye con los nervios motor ocular común (IIIp)
y troclear (IVp). Se ha realizado una clinoidectomía anterior, con lo que se expone
el segmento clinoideo de la arteria carótida interna (ACIcl) que, tras atravesar el
anillo dural (<), se hace intradural (ACIi), donde corre cerca al nervio óptico (IIp).
En el triángulo infratroclear de la cara lateral del seno cavernoso es visible el
segmento cavernoso de la arteria carótida interna (ACIc) y el ligamento
petroesfenoidal de Gruber (LG). En la región incisural se aprecia el nervio
oculomotor (IIIp) entrando en el triángulo oculomotor por fuera de la apófisis
clinoides posterior (acp), arteria cerebelosa superior (ACS) y arteria cerebral
posterior (ACP). En el suelo de la fosa media por detrás del trigémino se aprecia,
de fuera hacia adentro, la arteria meníngea media (AMM) seccionada en su salida
por el foramen spinosum, trompa de Eustaquio (Tr), nervio petroso superficial
mayor (NPSM) y arteria carótida interna petrosa (ACIp). El conducto auditivo
interno (CAI) ha sido abierto y el nervio facial (VIIp) expuesto hasta el ganglio
geniculado (gg). El tentorio (TE) se inserta en el ápex petroso (AP), salta por
encima de la entrada del nervio trigémino en el cavum de Meckel (CM) y vuelve a
hacerlo en el borde del peñasco (PE), por donde corre el seno petroso superior.
La resección de la porción de hueso de peñasco que queda por detrás de la raíz
del trigémino y medial a la arteria carótida se denomina petrosectomía de
Kawase. C) Visión superior del suelo de la fosa media izquierda tras la resección
de todos los elementos de la duramadre y fresado del peñasco para la exposición
de los elementos anatómicos de mayor relevancia. Se ha conservado íntegra la
cara superior del seno cavernoso, donde se encuentran las relaciones anatómicas
normales de la apófisis clinoides anterior (ACA) con la arteria carótida interna
intradural (ACIi) y nervio óptico (IIp). El nervio motor ocular común (IIIp) entra a
través del techo del seno cavernoso en el centro del triángulo oculomotor. Se
expone la raíz del trigémino (Vp) en su entrada al cavum de Meckel, donde se
aprecia su porción plexiforme previa al ganglio semilunar de Gasser (GG). La
tercera rama (V3) sale hacia el agujero oval (AO), anterior al agujero espinoso,
por donde pasa la arteria meníngea media (AMM). La segunda rama (V2) sale
hacia el agujero redondo (AR). La primera rama (V1) se dirige hacia la fisura
orbitaria superior (FOS), donde confluye con los nervios motor ocular común (IIIp)
y troclear (IVp). Se ha expuesto el segmento petroso de la arteria carótida interna
(ACIp), que se relaciona con el nervio petroso superficial mayor (NPSM) y la
trompa de Eustaquio (Tr). El peñasco (AP) ha sido fresado y se muestran los
canales semicirculares (CS), marcando el superior la eminencia arcuata. Se ha
destechado y expuesto el contenido del conducto auditivo interno (CAI), con los
nervios facial y vestibulococlear (VII-VIIIp). El nervio facial llega al ganglio
geniculado (gg), desde donde se origina el nervio petroso, y el nervio se acoda
para relacionarse con los elementos del oído medio (OM). Se muestran las
relaciones vasculares de la arteria cerebelosa superior (ACS) y anteroinferior
(AICA) con los nervios craneales (ACP: apófisis clinoides posterior; AS: acueducto
de Silvio; BA: arteria basilar; HC: hemisferio cerebeloso; PE: pedúnculo; TH: tallo
hipofisario).
170
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 4.4 Relaciones anatómicas del cavum de Meckel y el seno
cavernoso.
A) Visión tras la eliminación de la duramadre medial, exponiendo todo el trayecto
del nervio trigémino (Vp) desde su salida del tronco cerebral, donde se aprecia su
relación con la arteria cerebelosa superior (ACS). Tras la porción plexular de la
raíz del trigémino se encuentra el ganglio de Gasser (gg) con las tres ramas
terminales (V1, V2, V3) que se dirigen a los orificios de salida de la fosa media
(FM). El ramo oftálmico del trigémino (V1), y los nervios troclear (IVp) y
oculomotor (IIIp), forman parte de la pared lateral del seno cavernoso (SC). La
arteria carótida interna discurre por detrás de los nervios y se aprecian los
segmentos petroso (ACIp), clinoideo (ACIcl) e intradural (ACIi) (*: triángulo
oculomotor; IIp: nervio óptico; AICA: arteria cerebelosa anteroinferior; ACA:
apófisis clinoides anterior; ACP: apófisis clinoides posterior; ame: ala menor del
esfenoides; BA: arteria basilar; CL: clivus; FA: fosa anterior; FOS: fisura orbitaria
superior; PE: pedúnculo; TH: tallo hipofisario). B) Visión tras la movilización del
nervio trigémino (Vp) por la sección de la raíz del mismo. Se aprecia ahora la
cubierta dural profunda del cavum de Meckel (CM). Al levantar la primera rama del
trigémino (V1) se aprecia el nervio motor ocular externo (VIp) que corre por dentro
del seno y en íntima relación con la carótida intracavernosa (ACIc), donde se
aprecia la salida de la arteria meningohipofisaria (∧). Se ha completado la
clinoidectomía y se expone la arteria carótida interna clinoides (ACIcl) e intradural
(ACIi), así como la arteria oftálmica (OFT) (IIp: nervio óptico; ACP: apófisis
clinoides posterior; ACS: arteria cerebelosa superior; BA: arteria basilar; CL:
clivus; FA: fosa anterior; FOS: fisura orbitaria superior; OS: pilar óptico; PE:
pedúnculo; TH: tallo hipofisario). C) Visión general tras la resección de la
duramadre del cavum de Meckel y eliminación de los lagos venosos del seno
cavernoso. Con la movilización del ganglio de Gasser (gg) se visualiza ahora el
ligamento petrolingual (LPL), que marca el final del segmento petroso de la arteria
carótida interna (ACIp) y el inicio del segmento cavernoso (ACIc) con el ramo
meningohipofisario (*). El segmento clinoideo de la arteria carótida interna (ACIcl)
comienza tras pasar el anillo proximal y el segmento intradural (ACIi) cuando pasa
el anillo distal. En el interior del seno cavernoso destaca el ligamento de Gruber
171
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(LG) (IIp: nervio óptico; IIIp: nervio motor ocular común; IVp: nervio troclear; V1:
ramo oftálmico del trigémino; V2: ramo maxilar del trigémino; V3: ramo mandibular
del trigémino; VIp: nervio motor ocular externo; ACP: arteria cerebral posterior;
ACS: arteria cerebelosa superior; BA: arteria basilar; CL: clivus; FOS: fisura
orbitaria superior; PE: pedúnculo; TH: tallo hipofisario).
Cara lateral del seno cavernoso

La cara lateral del seno cavernoso se extiende en sentido posteroanterior
desde el borde medial del cavum de Meckel hasta la fisura orbitaria superior,
y en sentido superoinferior desde el reborde petroclinoideo anterior hasta el
canal carotídeo (v. fig. 4.4). Los nervios de la cara lateral del seno cavernoso
son, de arriba abajo, el nervio motor ocular común (III par), nervio troclear
(IV par), nervio oftálmico primera rama del trigémino (V1) y nervio motor
ocular externo (VI par). Todos estos nervios entran en la fisura orbitaria
superior. Los tres primeros corren por la cara profunda de la pared lateral del
seno, mientras que el último atraviesa el seno cavernoso en sentido
posteroanterior lateralmente a la arteria carótida interna intracavernosa y
medialmente al nervio oftálmico y a la cara lateral del seno cavernoso. El
nervio motor ocular común entra en la pared superior del seno cavernoso por
el centro del triángulo oculomotor y se coloca luego por debajo de la apófisis
clinoides anterior formando la parte más superior de la pared lateral del
mismo. Por debajo corre el nervio troclear que en su trayecto se va acercando
al nervio motor ocular común. Más abajo, y con un trayecto recto y
ascendente, corre el nervio oftálmico, que forma la parte más inferior de la
pared lateral del seno cavernoso. Todos estos nervios están unidos por una
delicada capa, denominada capa membranosa, que recubre los canales
venosos que contiene el seno cavernoso. Dentro de este corre el nervio motor
ocular común, que entra en el seno por su pared posterior a través del canal
de Dorello y, tras pasar por debajo del ligamento petroesfenoidal de Gruber,
se coloca en la cara lateral de la porción intracavernosa de la carótida interna
y tiene un trayecto ligeramente ascendente y lateral para ocupar la cara
medial del nervio oftálmico y llegar a aplicarse a la pared lateral del seno
hasta entrar por la fisura orbitaria superior. El nervio, en esta porción
intracavernosa, puede ser sencillo o estar formado por dos o más fascículos.
Arteria carótida interna intracavernosa (segmento C3)

Dentro del seno cavernoso se encuentra la arteria carótida interna
intracavernosa (v. figs. 4.2E y 4.4C). La arteria carótida interna se divide en
cuatro partes. La porción cervical (segmento C1) se extiende desde la
bifurcación de la arteria carótida primitiva hasta la entrada del canal
carotídeo de la base del cráneo y se sigue por la porción petrosa (segmento
C2) hasta la entrada en el seno cavernoso. La arteria carótida intracavernosa
(segmento C3) se extiende desde su salida del agujero rasgado anterior, o
foramen lacerum, por donde pasa por debajo del ligamento petrolingual, hasta
la porción medial de la apófisis clinoides anterior, por donde atraviesa el
172
ERRNVPHGLFRVRUJ
techo del seno cavernoso para hacerse intradural o supraclinoidea (segmento
C4) tras atravesar el anillo carotídeo dural o distal. Como hemos descrito,
entre los anillos proximal y distal se encuentra el llamado segmento clinoideo
de la arteria carótida interna intracavernosa. Esta tiene un trayecto sinuoso,
con un segmento inicial posterior vertical o ascendente, un segmento
horizontal, y, finalmente, un segundo segmento ascendente vertical anterior.
Entre el primer segmento vertical y el horizontal hay una primera curva o
rodilla posterior y entre el segmento horizontal y el segundo vertical hay una
segunda curva o rodilla anterior. En su trayecto intracavernoso, la arteria
carótida interna se aplica en el llamado canal carotídeo del cuerpo del hueso
esfenoides y se encuentra fija, tanto en su entrada por el ligamento
petrolingual como en su salida por el anillo dural o distal, y tiene varias
ramas en su trayecto intracavernoso. El tronco meningohipofisario es la rama
de mayor calibre y se encuentra, en todos los casos, originándose en el ápex
de la primera curva de la arteria carótida intracavernosa. El tronco se dirige
hacia atrás y corre por debajo de la entrada en el seno de los nervios troclear y
motor ocular común, y se divide en tres ramas: arteria tentorial o arteria de
Bernasconi-Cassinari, que llega al tentorio; arteria hipofisaria inferior, que se
dirige medialmente hacia la hipófisis, y, finalmente, arteria meníngea dorsal,
que irriga la duramadre del clivus y el nervio motor ocular externo. En casi
todos los casos se encuentra la arteria inferior del seno cavernoso, en un tercio
de los casos la arteria capsular de McConnell y, finalmente, en cerca del 10%
de los casos, la arteria oftálmica se origina en el segmento intracavernoso de
la arteria carótida interna.
Fibras simpáticas
Hay fibras simpáticas agrupadas en pequeños fascículos nerviosos que se
reconocen alrededor de la arteria carótida en cuanto deja el agujero rasgado
anterior, o foramen lacerum, desde donde se distribuyen acompañando al
nervio motor ocular común para pasar al nervio oftálmico, o llegan a la órbita
directamente hasta el ganglio ciliar o hasta el globo ocular viajando con la
arteria oftálmica.
Relaciones venosas
El seno cavernoso está lleno de espacios y canales venosos que se agrupan en
espacios clasificados por su relación con la arteria carótida interna. El espacio
medial se encuentra entre la carótida interna y la hipófisis, y su tamaño es
variable, ya que la carótida interna puede ser tortuosa y llegar a deformar la
hipófisis. El espacio inferolateral se localiza debajo de la primera curva y por
el mismo transita el nervio motor ocular externo en su trayecto
intracavernoso. El espacio superolateral se encuentra por encima y detrás de
la carótida interna, puede estar también ocupado por una arteria carótida
elongada, y en el mismo se encuentra el tronco meningohipofisario.
Finalmente, es en el espacio lateral, situado por fuera de la arteria carótida,
donde se encuentra el nervio motor ocular externo. Este espacio es tan
173
ERRNVPHGLFRVRUJ
estrecho que es frecuente que la cara interna del nervio contacte con la
carótida y la cara externa con la pared lateral del seno. Los espacios venosos
se conectan con diferentes estructuras intra y extracraneales: con la órbita a
través de las venas oftálmicas superior e inferior; con la retina por la vena
central de la retina; con los hemisferios cerebrales a través de las venas
cerebrales media e inferior; con la duramadre por venas meníngeas; por
medio del seno petroso superior con el seno transverso y por medio del seno
petroso inferior con el golfo de la yugular; con el plexo venoso pterigoideo a
través de diversa venas emisarias, y con las venas faciales a través de las
venas oftálmicas. Finalmente, existe un plexo venoso que se encuentra en la
cara posterior del dorsum sellae y parte superior del clivus, el plexo basilar,
que es la mayor conexión intercavernosa. Otras conexiones venosas
intercavernosas se hacen a través de la silla turca, por delante, detrás o debajo
de la hipófisis y por encima o debajo del diafragma sellar.
Suelo de la fosa media

La porción ósea endocraneal de la fosa media (v. fig. 4.1C) está constituida
por los huesos esfenoides y temporal y se puede dividir en dos partes, una
medial y otra lateral. La parte medial está formada por el cuerpo del hueso
esfenoides con la silla turca y canal carotídeo. La parte lateral está formada en
su porción anterior por las alas menor y mayor del esfenoides y en su porción
posterior por la porción escamosa y petrosa del hueso temporal. El ala menor
del esfenoides marca el límite entre las fosas anterior y media y se prolonga
medialmente con la apófisis clinoides anterior. La hendidura esfenoidal o
fisura orbitaria superior es el espacio existente entre el ala menor y mayor del
esfenoides y sus relaciones anatómicas y contenido se ha descrito
detalladamente en el capítulo dedicado al abordaje pterional. Por debajo de la
fisura orbitaria superior se encuentra el ala mayor del esfenoides, cóncava y
con numerosas huellas y eminencias óseas, y que forma la mayor parte del
suelo de la fosa media. En su porción más medial hay una serie de orificios
alineados de delante hacia atrás, concretamente el agujero redondo mayor
para el nervio maxilar segunda rama del trigémino a unos 3 mm de la
hendidura esfenoidal, el agujero oval para el nervio mandibular tercera rama
del trigémino unos 10 mm por detrás del agujero redondo mayor y,
finalmente, unos 3-4 mm más atrás se encuentra el agujero redondo menor o
espinoso para la arteria meníngea media. El resto de la porción anterolateral
de la fosa media lo forma la porción escamosa del hueso temporal, mientras
que la porción posterior la forma la porción petrosa del hueso temporal. La
cara superior del hueso petroso o peñasco está labrada por dos surcos óseos
paralelos originados en el hiato de Falopio, que siguen su eje mayor y que
alojan a los nervios petrosos superior mayor y menor. En la porción más
medial, entre el ala mayor del esfenoides y la punta del peñasco o ápex
petroso, existe una hendidura (agujero rasgado anterior o foramen lacerum)
por la que pasa la arteria carótida en su segmento petroso, quedando así la
punta del peñasco medial al trayecto de la arteria carótida. En el hueso
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ERRNVPHGLFRVRUJ
petroso encontramos, de delante hacia atrás, en primer lugar, e
inmediatamente por detrás de la punta o ápex del peñasco, una excavación o
fosita gaseriana donde descansa el ganglio de Gasser y la raíz trigeminal;
detrás están los orificios de salida de los nervios petrosos (hiato de Falopio)
que se continúan por los surcos descritos antes, y más atrás, en la unión del
tercio medio con el externo, se encuentra la eminencia arcuata, una
prominencia ósea compacta que se corresponde aproximadamente con el
canal semicircular superior, rodeada en su margen anterolateral por una
lámina de hueso delgada llamada tegmen timpani, que forma el techo de la
caja del tímpano del oído medio donde se encuentra la cadena de huesecillos.
A lo largo de todo el borde del peñasco se inserta la tienda del cerebelo o
tentorio que aloja el seno petroso superior y marca el límite anatómico
posterior de la fosa media.
Región lateral de la incisura tentorial

El agujero tentorial o agujero oval de Pacchionni es la comunicación entre la
cavidad supratentorial y la infratentorial. Se trata de una región anatómica
muy angosta, por lo que se denomina también incisura tentorial. La porción
lateral de la incisura es la que se corresponde con la zona lateral del
mesencéfalo y con la parte mesial del lóbulo temporal y se enfrenta a la fosa
media (v. fig. 4.3C, figs. 4.5C y 4.6A y B). La cara medial de la región está
formada por la cara lateral del mesencéfalo y la cara superior del tronco,
separadas por el surco pontomesencefálico, que se encuentra a nivel del
borde libre del tentorio. En el mesencéfalo se pueden distinguir dos zonas,
una anterior, formada por el pedúnculo cerebral, y otra posterior o tegmental,
separadas por una depresión vertical o surco, recorrido habitualmente por
una vena. Este surco es una vía segura de entrada al mesencéfalo, ya que se
hace por detrás de la sustancia negra y del pedúnculo, donde corre la vía
piramidal, y por delante del lemnisco medial (v. fig. 4.6C). El surco tiene una
longitud de unos 9 mm y se puede profundizar unos 8 mm hasta llegar a las
raicillas del nervio motor ocular común, cerca de su salida por la fosa
interpeduncular, en la superficie anterior del mesencéfalo. El techo de la
incisura lateral lo forman el tracto óptico y la porción inferior del tálamo con
los núcleos geniculado lateral y medial. La cara lateral de la región, en su
porción supratentorial, es la cara mesial del lóbulo temporal formada por el
uncus y el giro parahipocampal. En su porción más anterior, el uncus
protruye a través del agujero tentorial y el borde libre del tentorio marca un
surco en el mismo un alto porcentaje de los casos. Por detrás del uncus, la
cara mesial del lóbulo temporal la forman, en realidad, tres franjas
longitudinales dispuestas una encima de la otra. La más inferior y cercana al
borde del tentorio la forma el giro parahipocampal; la media la forma el giro
dentado, y, finalmente, la franja superior la forma la fimbria del fórnix. En su
porción infratentorial, la cara lateral de la incisura lateral la forma la cisura
cerebelomesencefálica que separa la porción anterosuperior del cerebelo de la
cara lateral del tegmen mesencefálico (v. fig. 4.6A y B). El nervio troclear (IV
175
ERRNVPHGLFRVRUJ
par) corre por la región, separando las arterias cerebral posterior y cerebelosa
superior, hasta introducirse por el borde inferior del tentorio para llegar al
seno cavernoso. En la porción más anterior de la región corre la arteria
coroidea anterior, rama directa de la arteria carótida interna, que llega al
punto coroideo inferior, donde entra en el asta temporal del ventrículo lateral
(v. fig. 4.5C). Más atrás entra en la incisura lateral la arteria cerebral posterior
en su segmento P2, que corre alrededor del mesencéfalo y desde donde salen
ramas corticales, las arterias coroideas posteriores medial y lateral y la arteria
talamogeniculada. El nervio trigémino (V par) corre por la porción
infratentorial de la región hacia el cavum de Meckel y también por la porción
infratentorial de la región se encuentra la arteria cerebelosa superior antes de
su bifurcación en sus dos ramas terminales superior e inferior. La principal
vena de la incisura es la vena basal de Rosenthal, que corre aplicada al techo
de la región sobre la arteria cerebral posterior, hasta que desemboca en la
vena de Galeno. La incisura lateral está ocupada por las cisternas crural y
ambiens. La cisterna crural es anterior y se encuentra entre el uncus y el
pedúnculo cerebral. Por detrás, la cisterna ambiens ocupa la región hasta la
cisterna cuadrigeminal. La cisterna ambiens se extiende por encima y debajo
del borde libre del tentorio.
176
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 4.5 Lóbulo temporal.
A) Cara lateral del lóbulo temporal derecho. Se ha expuesto el giro temporal
superior (GTS), que se extiende entre la cisura de Silvio (cs) y el surco temporal
superior (sts), y se funde en superficie posteriormente con el giro supramarginal
(GSM). El giro temporal medio (GTM) se emplaza entre los surcos temporal
superior e inferior. Se ha preservado la vena silviana superficial (vss) y el
complejo venoso de la vena de Labbé (vL), que drena en el seno transverso (st)
(PF: polo frontal; PO: polo occipital; PT: pterion). B) Cara basal del lóbulo
temporal derecho. El giro temporal más medial es el giro parahipocampal (GPH),
que se continúa por delante con el uncus (UN). Lateralmente se encuentra el
surco colateral (scl), que por delante se continúa con el surco rinal (sr), que
separa el uncus del polo temporal (PT). Lateralmente al surco colateral se
encuentra el giro temporooccipital o giro fusiforme (GFUS) y por fuera el surco
temporooccipital (sto). Finalmente, se encuentra la superficie basal del giro
temporal inferior (GTI). No hay una separación clara entre los lóbulos temporal y
occipital. C) Visión superior del lóbulo temporal izquierdo, que ha sido
separado de las estructuras del lóbulo central (central core). En la cara superior
del lóbulo frontal se encuentra el planum polare (PP) y temporale (PT) que forman
parte del opérculo temporal de la cisura de Silvio. Detrás están los giros
transverso anterior de Heschl (GH) y medio (GTM). En el limen de la ínsula (LI)
gira la arteria cerebral media (ACM). Se expone el asta temporal (AsT), donde se
177
ERRNVPHGLFRVRUJ
aprecia la eminencia colateral (EC), y atrio (AT) del ventrículo lateral con los
plexos coroideos (pc) y el glomus del plexo coroideo (gc). La arteria coroidea
anterior (AChA) llega al plexo coroideo a través del punto coroideo anterior (*) y
más lejos se incorpora la arteria coroidea posterolateral (AChPL). La arteria
coroidea anterior es rama de la arteria carótida interna (ACI), que emite una
arteria comunicante posterior de tipo fetal (<) y se divide dando una arteria
cerebral anterior hipoplásica (∧). La arteria coroidea posterolateral es ramo de la
arteria cerebral posterior (ACP). La porción mesial del lóbulo temporal empieza en
el surco rinal (sr) y por detrás se encuentra el uncus (UN), que ha sido
parcialmente resecado para mostrar la amígdala (Am). Más atrás está el
hipocampo, con la cabeza (cH) y el cuerpo y fimbria (ccH-F). Más medialmente
está el giro parahipocampal (GPH). En las cisternas perimesencefálicas se ha
destacado el borde del tentorio (TE), con el nervio troclear (>) (IIIv: tercer
ventrículo).
FIGURA 4.6 Anatomía de la porción lateral de la incisura.

A) Visión lateral de la región incisural posterior derecha. El plano encefálico está
constituido por la base del lóbulo temporal, con el giro parahipocampal (GPH) que
termina por delante en el uncus (UN) y se continúa por detrás con la língula (LIN).
El giro fusiforme (GFUS) está delimitado por el surco colateral (scol) y el surco
temporooccipital (sto). En el tronco se ha señalado el mesencéfalo (M), puente (P)
y bulbo (B), con los nervios troclear (IVp), trigémino (Vp), motor ocular externo
(VIp), complejo facial-cocleovestibular (VII-VIIIp). En el cerebelo se aprecian el
lóbulo simple (LS), semilunar superior (LSS), inferior (LSI) y flóculo (FL) rodeando
la cisura petrosa (cp). El elemento arterial primordial de la región es la arteria
cerebral posterior, con sus segmentos precomunicantes (P1) hasta la arteria
comunicante posterior (ACoP), mesencefálico (P2), con la rama temporal anterior
178
ERRNVPHGLFRVRUJ
(ATA), posterior (ATP) y cuadrigeminal (P3), donde se divide en la arteria
parietooccipital (APO) y calcarina (AC). Se han señalado además las arterias
coroidea anterior (AChA), cerebelosa superior (ACS) y cerebelosa posteroinferior
(AICA). La vena de Galeno (VG) recoge la sangre de la vena occipital (VOC) y
basal de Rosenthal (BBR). El complejo petroso superior (VPS) recibe la vena de
la cisura pontomesencefálica (VCPM), donde drenan venas transversales (VTP) y
verticales (VVP) del puente. B) Visión tras la resección del tentorio y de los
elementos venosos. Se ha practicado un corte transversal del mesencéfalo para
mostrar la región peduncular (PE) y tegmental (TG) separadas por la sustancia
negra (SN). En la línea media se aprecia el acueducto de Silvio (∧) y el
esplenium del cuerpo calloso (eCC). La arteria cerebral posterior, rama de la
arteria basilar (BA), recorre la región, con sus segmentos precomunicantes (P1)
hasta la comunicante posterior (ACoP), perimesencefálico (P2) y cuadrigeminal
(P3). Otro elemento de la región es el nervio troclear (IVp), que rodea el
mesencéfalo y, tras un trayecto cisternal, se introduce en el tentorio para llegar al
seno cavernoso. El tercer elemento es la arteria cerebelosa superior (ACS), que
se divide en dos ramos, uno superior (ts) y otro inferior (ti), con íntimas relaciones
con la raíz del nervio trigémino (Vp) que emerge del puente (PU). El ramo superior
(rc) irriga la corteza del hemisferio cerebeloso (HC). Se aprecia el nervio motor
ocular común (IIIp) en la porción incisural anterior en su trayecto cisternal. En la
porción posterior se señala el surco cerebelomesencefálico (CSM), con gran
cantidad de arterias procedentes de la cerebral posterior y cerebelosa superior, el
tubérculo cuadrigémino superior (TCs), la pineal (PI) y el vermis cerebeloso (VE).
C) Visión posterolateral del tronco cerebral. Se aprecia el nervio troclear (IVp)
emergiendo debajo del tubérculo cuadrigémino inferior (TCi) y corriendo por
debajo del surco pontomesencefálico (spm) y por encima del pedúnculo
cerebeloso superior (PCS). El surco mesencefálico lateral (sml) es una depresión
que separa la porción anterior del mesencéfalo o pedúnculo cerebral (PC), donde
corre la vía piramidal (VP) y está la sustancia negra (SN) de la porción posterior
del mesencéfalo o tegmental (TG). Este surco es una vía segura de entrada al
mesencéfalo (línea verde) (Vp: nervio trigémino; VII-VIIIp: complejo facial-
cocleovestibular; FL: flóculo; PCM: pedúnculo cerebeloso medio; PU: puente).
Duramadre de la fosa media

El hueso de la fosa media está recubierto de duramadre (v. figs. 4.2A y 4.3A).
La duramadre de la fosa media tiene dos capas que pueden individualizarse
en la porción media de la fosa media, concretamente una capa externa o
duramadre perióstica que cubre la superficie interna del hueso, y una capa
interna o duramadre meníngea que cubre el cerebro. La duramadre se separa
fácilmente del hueso del suelo de la fosa media en sentido medial hasta llegar
al agujero espinoso, donde la arteria meníngea media se incorpora a la
duramadre. Una vez seccionada se puede separar de nuevo con facilidad
hasta llegar al agujero oval por donde pasa el nervio mandibular. Aquí la
capa perióstica de la duramadre se invagina en el agujero oval. Si se rasga
esta capa, se pueden identificar y separar las capas perióstica y meníngea en
sentido medial. La capa perióstica continúa por debajo del nervio trigémino
sobre el hueso hasta la región sellar. La capa meníngea continúa por encima
de las ramas del nervio trigémino y ganglio de Gasser y los nervios que
corren por la cara lateral del seno cavernoso. Las envolturas epineurales de
los nervios motor ocular común y troclear y las envolturas durales de la rama
oftálmica del nervio trigémino forman una delicada capa que une dichas
179
ERRNVPHGLFRVRUJ
estructuras, denominada capa membranosa, y que recubre los canales
venosos que contiene el seno cavernoso. Entre la capa meníngea de la
duramadre y la capa membranosa existe un espacio virtual, que algunos
consideran un artefacto de disección y que otros consideran real, formado por
un tejido aerolar laxo, denominado capa intermedia. Esta capa intermedia es
un plano de clivaje que permite separar la duramadre meníngea de la cara
lateral del seno cavernoso por donde corren los nervios embebidos en la capa
membranosa. A su vez, los nervios pueden de esa forma individualizarse
dividiendo la capa membranosa si se respetan los canales venosos
subyacentes. La capa intermedia tiene un grosor variable y es más
prominente en la apófisis clinoides anterior y a lo largo del borde libre del
agujero tentorial. Así pues, la cara lateral del seno cavernoso está formada
por la duramadre meníngea, capa intermedia y capa membranosa, con un
plano de disección a nivel de la capa intermedia.
El cavum de Meckel (v. fig. 4.4) es una cavidad o espacio subdural
invaginado desde la fosa posterior a la fosa media, formado por elementos
meníngeos y que contiene el ganglio de Gasser y la porción distal o
plexiforme de la raíz del trigémino, junto a membranas aracnoideas. Su pared
lateral está formada por el tentorio y su pared medial es más compleja, ya que
en su tercio superior se relaciona con la cara lateral del seno cavernoso, en su
porción media con el ligamento petrolingual y más distalmente con la punta
del peñasco, donde la raíz del trigémino labra una depresión en el hueso. El
ligamento petrolingual separa el cavum de Meckel y el trigémino de la arteria
carótida interna en su transición del segmento petroso C2 al segmento
cavernoso C3 (v. fig. 4.4C). El cavum de Meckel se comunica con la fosa
posterior a través de un orificio ovalado enmarcado por dos pliegues durales.
Así, el borde superior lo forma el pliegue petroclinoideo anterior del tentorio
y el inferior el pliegue petroclival. A través de este orificio entra la raíz del
trigémino formando un ángulo de unos 60° cuando cruza sobre el ápex del
peñasco. Luego, las fibras de la raíz se separan formando la porción
plexiforme de la raíz y entran en el ganglio de Gasser propiamente dicho,
desde donde salen las tres ramas terminales. El espacio subaracnoideo del
cavum de Meckel forma la llamada cisterna trigeminal.
La duramadre de la fosa media está irrigada por la arteria meníngea media
que se divide de forma irregular en varias ramas y se acompañan por un par
de venas satélites. Un vaso de interés es la rama meningoorbitaria de la
arteria oftálmica, que se suele anastomosar a la arteria meníngea media. Lo
más importante de esta arteria es que, cuando está presente la rama
anastomótica, esta sale de la fisura orbitaria superior justo por debajo del
inicio de la apófisis clinoides anterior. De esta forma, al ir separando la
duramadre del ala del esfenoides de fuera adentro, es cuando se identifica la
arteria en la referencia que da inicio a la apófisis clinoides anterior y la fisura
orbitaria superior. Además, en los meningiomas del ala del esfenoides y, en
general, de la fosa media, suele estar muy desarrollada y alimentar el tumor.
180
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Arteria carótida interna petrosa
El segmento petroso o C2 de la arteria carótida interna (v. fig. 4.3B) tiene a su
vez dos porciones. Una primera porción es vertical y se sigue de una segunda
porción horizontal donde la arteria discurre por encima del agujero rasgado
anterior o foramen lacerum. El segmento vertical corre por la porción vertical
del agujero carotídeo y tiene aproximadamente 7-10 mm de longitud. Aquí la
arteria entra por delante de la vena yugular interna e inmediatamente
después se coloca por delante y debajo de la cavidad timpánica y de la cóclea,
que quedan separadas de la arteria por una delgada lámina de hueso. Tras un
giro o codo situado debajo del ganglio geniculado del nervio facial y del
caracol, la arteria adopta una posición horizontal con dirección oblicua hacia
adelante y adentro siguiendo el eje del peñasco, en un trayecto de unos 20
mm. Las relaciones del segmento horizontal de la arteria carótida interna
petrosa son relevantes. La arteria corre inicialmente apoyada sobre un plano
óseo que es la continuación del suelo del conducto carotídeo del peñasco y
después lo hace sobre el foramen lacerum (v. fig. 4.1C). Este espacio no es más
que la hendidura que queda en la confluencia de los huesos esfenoides,
occipital y porción petrosa del temporal en su porción del ápex petroso y,
aunque sea visible en el cráneo seco, está ocupado en realidad por tejido
fibrocartilaginoso y ninguna estructura relevante pasa a través del mismo. En
su cara superior la arteria está protegida inicialmente por el techo del
conducto carotídeo del peñasco, que se extiende distalmente de forma
variable y más allá la arteria pasa por debajo del ganglio de Gasser. El
segmento de arteria carótida que puede exponerse quirúrgicamente en el
abordaje de fosa media se extiende desde el ganglio geniculado hasta el borde
del ganglio de Gasser y es de unos 15 mm (v. fig. 4.3C). La arteria y el ganglio
de Gasser pueden estar separados por una fina lámina de hueso, que en
muchos casos puede estar ausente y ser sustituida por una capa fibrosa. Esta
protección ósea también puede faltar más proximalmente sobre el segmento
horizontal de la arteria carótida interna petrosa, lo que resulta relevante en el
abordaje quirúrgico. La arteria se relaciona, por su cara lateral, con la trompa
de Eustaquio y el nervio petroso superficial mayor, y por su cara medial con
el ápex petroso y el seno petroso superior. Finalmente, la arteria carótida
interna pasa por debajo del ligamento petrolingual y entra en el seno
cavernoso dando un nuevo giro o codo horizontal para tomar una dirección
más paralela a la línea media. El ligamento petrolingual o esfenopetroso es
una banda fibrosa que se extiende desde la llamada língula del esfenoides
hasta el ápex del peñasco. La língula no es más que una prominencia ósea de
desarrollo variable que se encuentra en el inicio del canal carotídeo del
cuerpo del esfenoides y que ocasionalmente alcanza y se funde con el ápex
petroso. Para visualizar el ligamento petrolingual es necesario remover el
ganglio de Gasser, ya que se encuentra debajo del mismo. El canal
osteofibroso que aloja la arteria carótida petrosa contiene además un plexo
venoso carotídeo y un plexo nervioso simpaticocarotídeo que es continuación
del ganglio simpático cervical y que rodean la arteria. En este segmento, la
181
ERRNVPHGLFRVRUJ
arteria carótida da origen a la arteria carotidotimpánica.
Lóbulo temporal
La fosa media está ocupada por el lóbulo temporal. La superficie lateral del
lóbulo temporal (v. fig. 4.5A) se extiende desde la cisura de Silvio por arriba,
la línea parietooccipital por detrás, el plano óseo de la fosa media recubierto
por la duramadre por debajo y, por delante, el límite es el polo temporal. La
superficie lateral del lóbulo temporal tiene una organización anatómica bien
estructurada, con dos surcos y tres giros paralelos, dispuestos todos ellos
horizontalmente. El giro temporal superior se extiende entre la cisura de
Silvio y el surco temporal superior, y se funde en superficie posteriormente
con el giro supramarginal. En su superficie superior el giro llega en
profundidad hasta la ínsula con uno o dos giros temporales transversos en su
porción medial. El giro transverso de mayor tamaño es el más anterior y
recibe el nombre de giro de Heschl. Por delante se continúa con el planum
polare y por detrás con el planum temporale. El giro temporal medio se emplaza
entre los surcos temporal superior e inferior. Finalmente, el giro temporal
inferior se encuentra por debajo del surco temporal inferior y se extiende
hasta el borde inferior del lóbulo temporal, donde continúa por la superficie
basal del mismo. Por detrás, el giro temporal inferior se funde sin límite claro
con el giro occipital inferior. Las superficies basales de los lóbulos temporal y
occipital carecen de límites claros, de forma que los surcos y giros se
continúan longitudinalmente por ambos lóbulos. En su cara basal (v. fig.
4.5B), el giro temporal más medial es el giro parahipocampal, que corre desde
el uncus anteriormente hasta el istmo del giro cingulado en su límite
posterior. Lateral al giro parahipocampal se encuentra el surco colateral, que
es muy profundo, y, como se dirige y se corresponde con el asta temporal del
ventrículo lateral, marca la llamada eminencia colateral a lo largo del suelo de
la misma. El surco colateral se extiende desde el surco rinal de la superficie
lateral del uncus anteriormente, con el que puede continuarse, hasta su límite
posterior en la cisura calcarina, justo entre el lóbulo de la língula y el giro
parahipocampal. Más lateralmente al surco colateral se encuentra el giro
temporooccipital o giro fusiforme y por fuera el surco temporooccipital.
Finalmente, más lateralmente, se encuentran las porciones basales de los giros
temporal inferior y occipital inferior.
Triángulos de la cara lateral del seno cavernoso y fosa media

Dwight Parkinson fue el primero en describir un triángulo anatómico en la
pared lateral del seno cavernoso para el acceso quirúrgico a la patología del
seno cavernoso. Su objetivo era el acceso a la porción horizontal de la arteria
carótida interna intracavernosa y sus ramas para el tratamiento quirúrgico
directo de la fístula carotidocavernosa. Este triángulo lo delimitan los nervios
troclear y oftálmico en su trayecto confluente y es denominado en su honor
triángulo de Parkinson. Con posterioridad, se han descrito multitud de
triángulos que tienen utilidad en el tratamiento de la patología vascular y
182
ERRNVPHGLFRVRUJ
tumoral del seno cavernoso, fosa media y base de cráneo (v. figs. 4.3 y 4.4).
Los triángulos son los siguientes:
Triángulo supratroclear de la cara lateral del seno cavernoso

Es un estrecho triángulo formado por la convergencia de los nervios motor
ocular común por encima y el nervio troclear por debajo, estando formado el
tercer lado por una línea que une la entrada de ambos nervios en el seno
cavernoso.
Triángulo infratroclear de la cara lateral del seno cavernoso o

triángulo de Parkinson
Está formado por la confluencia de los nervios troclear por arriba y el nervio
oftálmico por debajo. El tercer lado lo forma una línea que une la entrada de
ambos nervios en el seno cavernoso. Este triángulo permite el acceso a la
arteria carótida interna intracavernosa y al origen del tronco
meningohipofisario.
Triángulo anteromedial de la fosa media

Está formado por los nervios oftálmico y maxilar, primera y segunda ramas
del nervio trigémino, en su trayecto divergente, mientras que el tercer lado lo
forma una línea que une la fisura orbitaria superior y el agujero redondo
mayor por donde salen dichos nervios del cráneo. A través de este triángulo
se accede al seno esfenoidal y a la fosa pterigopalatina.
Triángulo anterolateral de la fosa media

Está formado por los nervios maxilar y mandibular, segunda y tercera ramas
del nervio trigémino, en su trayecto divergente, mientras que el tercer lado lo
forma una línea que une los agujeros redondo mayor y oval por donde salen
dichos nervios del cráneo. A través de este triángulo se accede a la base de la
apófisis pterigoides.
Triángulo posterolateral de la fosa media o triángulo de

Glassock
Un lado está formado por el nervio mandibular distal al punto en donde el
nervio petroso superficial mayor cruza por debajo del mismo y otro por el
propio nervio petroso en su borde lateral, abriéndose hacia la fosa media en
sentido lateral. En el triángulo se encuentra el agujero redondo menor o
espinoso por donde pasa la arteria meníngea media y a través del suelo del
mismo se accede a la fosa infratemporal.
Triángulo posteromedial de la fosa media o triángulo de Kawase

(v. fig. 4.3C)
Se encuentra medialmente al nervio petroso mayor, que forma uno de sus
183
ERRNVPHGLFRVRUJ
lados desde su salida desde el ganglio geniculado a través del hiato de
Falopio hasta que pasa por debajo del nervio mandibular. Otro lado lo forma
el nervio mandibular desde su salida del ganglio de Gasser hasta el nervio
petroso. El tercer lado está formado por una línea trazada desde el hiato de
Falopio hasta el agujero dural del cavum de Meckel. Las relaciones anatómicas
del triángulo son muy importantes: la arteria carótida interna en su segmento
petroso horizontal pasa por el borde anterior del triángulo; la cóclea se
proyecta en el ángulo lateral del triángulo; el conducto auditivo interno se
alcanza fresando el hueso en su porción lateral, y, finalmente, el fresado de la
porción medial ósea da acceso a la cara lateral del clivus y seno petroso
inferior. El fresado de la porción ósea del triángulo de Kawase se conoce
como petrosectomía anterior.
Fosa infratemporal
Por debajo de la fosa temporal se encuentran la fosa infratemporal, la fosa
pterigopalatina o pterigomaxilar, el espacio parafaríngeo y el espacio
subpetroso. La fosa infratemporal se encuentra por debajo de la porción
horizontal del ala mayor del esfenoides que forma el suelo de la fosa media.
Por delante la fosa infratemporal está limitada por el hueso maxilar superior
a nivel de la cara posterior del seno maxilar; por dentro está limitada por la
apófisis pterigoides y el músculo pterigoideo medio; por detrás el límite lo
marca este mismo músculo pterigoideo medio hasta su inserción en la
mandíbula, y, finalmente, por fuera está limitada por la cara interna de la
rama vertical de la mandíbula y el músculo temporal que se inserta en la
apófisis coronoides de la misma. El contenido de este espacio anatómico
incluye el músculo pterigoideo externo, arteria maxilar interna y sus ramas,
nervio mandibular tercera rama del trigémino y sus ramas, y un importante
plexo venoso. El músculo pterigoideo externo tiene dos porciones: el fascículo
superior o esfenoidal, que se inserta en la cara exocraneal de la porción
horizontal del ala mayor del esfenoides, y el fascículo inferior o pterigoideo,
que se inserta en la cara externa de la apófisis pterigoides. Estos dos
fascículos se funden en un solo músculo que se inserta en la cara interna del
cóndilo de la mandíbula y menisco y cápsula de la articulación
temporomandibular. Por dentro del músculo sale el nervio mandibular a
través del agujero oval, que tras emitir numerosos ramos musculares para el
músculo temporal y pterigoideos y sensitivos, prosigue distalmente para
dividirse en seguida en dos grandes troncos nerviosos, el nervio lingual y el
dentario inferior. Por debajo del músculo corre la arteria maxilar interna,
desde donde se origina la arteria meníngea media que asciende hacia el
agujero espinoso por detrás del músculo pterigoideo externo. La fosa
infratemporal se comunica ampliamente por debajo con la región cervical y
en su porción anterosuperior con la fosa pterigomaxilar. El agujero oval y el
agujero redondo menor o espinoso, que dan paso al nervio mandibular y a la
arteria meníngea media, se encuentran atravesando el techo de la fosa
184
ERRNVPHGLFRVRUJ
infratemporal. La fosa pterigomaxilar se localiza profundamente por debajo del
ala mayor del esfenoides, entre el hueso maxilar por delante, a nivel de la
cara posterior del seno maxilar, y la apófisis pterigoides por detrás. Esta fosa
se comunica medialmente con la cavidad nasal a través del agujero
esfenopalatino por el que entra la arteria esfenopalatina y lateralmente con la
fosa infratemporal a través de la fisura pterigomaxilar. Hay también dos
orificios de interés, el agujero redondo mayor, por el que pasa el nervio
maxilar segunda rama del trigémino, y el agujero vidiano, en la base de la
apófisis pterigoides, por donde pasa el nervio vidiano. La fosa pterigomaxilar
contiene el nervio maxilar y sus ramas, el nervio vidiano el ganglio
pterigopalatino o vidiano y ramos de la arteria maxilar interna. Los espacios
parafaríngeo e infrapetroso quedan lejos del espacio anatómico relacionado
con el abordaje de la fosa media.
Puntos craneales y cerebrales

Los puntos de referencia craneales son similares a los descritos en el abordaje
pterional y aquí añadiremos otros más basales (v. figs. 3.7C y 4.1A). La
referencia anatómica para el abordaje es el pterion, una amplia zona
anatómica definida por la H formada por la unión de las suturas coronal,
escamosa del temporal, esfenoparietal y esfenotemporal. Tiene interés la
ubicación en el cráneo del punto esfenoidal, que, en profundidad, se
corresponde con el ala menor del esfenoides y que, de esta forma, también
marca la intersección entre las fosas anterior y media. Un agujero de trépano
en este punto permite el acceso simultáneo a la fosa anterior y media. El
punto esfenoidal se localiza en una depresión del ala mayor del esfenoides a
nivel de la sutura frontocigomática. También tiene interés el punto
frontoorbitario o de MacCarty, donde si se realiza un trépano se expone
simultáneamente la fosa anterior y la órbita. Este punto se encuentra definido
por la intersección de las suturas frontocigomática, frontoesfenoidal y
esfenocigomática. Otros puntos craneales son más posteriores. El asterion,
localizado más posteriormente en la confluencia de las suturas lambdoidea,
occipitomastoidea y parietomastoidea, se corresponde con el reborde inferior
de la unión del seno transverso con el sigmoideo. El asterion se localiza
alrededor de 6,5 cm del inion o eminencia occipital externa, a 5 cm de la
punta de la mastoides y a 4,5 cm de la cresta suprameatal o espina de Henle,
emplazada en el reborde posterosuperior del meato auditivo externo. El
asterion se localiza encima de la unión de los senos transverso y sigmoideo.
Desgraciadamente, gran número de estudios anatómicos encuentran
frecuentes variaciones anatómicas entre el asterion y los senos durales, lo que
resiente su interés neuroquirúrgico. Además, es frecuente la imposibilidad de
reconocer el asterion durante el abordaje quirúrgico. Aun así, es posible
delinear algunas referencias craneales de utilidad. El borde inferior del seno
transverso sigue la línea teórica que corre desde el asterion al inion. A nivel
intracraneal, el asterion se corresponde con una plicatura dural y con la
185
ERRNVPHGLFRVRUJ
subyacente incisura preoccipital que marca arbitrariamente el límite entre los
lóbulos temporal y occipital. También se puede delimitar el punto craneal de
proyección externa del borde posterior de la porción petrosa del hueso temporal, es
decir, la porción más anterior de la inserción del tentorio en la cara interna
del hueso de la calota, o lo que es lo mismo, el punto más posterior del
peñasco en su relación con la calota. Este punto se localiza 1 cm por encima
de la unión de la sutura parietoescamosa y la sutura parietomastoidea. Esta
confluencia de las referidas suturas marca una depresión palpable a unos 4
cm por encima de la porción posterior de la punta de la mastoides.
Internamente, el punto se proyecta concretamente sobre la porción superior
del giro temporal inferior, más medialmente con el giro fusiforme a nivel del
atrio ventricular y con el giro parahipocampal. El triángulo suprameatal (v. fig.
4.1A) es una depresión ósea del hueso temporal localizado entre el reborde
posterosuperior del meato auditivo externo, por debajo de la cresta
supramastoidea y por delante de una línea vertical tangente al borde
posterior del meato. El antro mastoideo, la mayor y más constante celda
mastoidea, se localiza 1,5 cm en profundidad debajo del triángulo
suprameatal. En el reborde posterosuperior del canal auditivo externo se
encuentra una prominencia ósea llamada espina de Henle y se corresponde en
profundidad con el canal semicircular lateral y el segmento timpánico del
nervio facial, a unos 1,5 cm de profundidad. Hay también referencias óseas en
el suelo de la fosa media. El conducto auditivo interno (v. fig. 4.3C) puede ser
expuesto desde la fosa media tomando como referencia la eminencia arcuata y
el nervio petroso superficial mayor, ya que se proyecta debajo de una línea
bisectriz del ángulo formado por ambas estructuras o, alternativamente,
siguiendo una línea que forme un ángulo anteromedial de 60° con la
eminencia arcuata. Fresando el hueso petroso a lo largo de dicha línea se llega
al techo del conducto auditivo interno. Una vez se ha accedido al conducto
auditivo interno se puede exponer hasta dos terceras partes de su
circunferencia, teniendo en cuenta que por delante se encuentra el caracol y el
segmento vestibular del nervio facial, mientras que por detrás se encuentra el
canal semicircular superior que forma la eminencia arcuata. Sin embargo, el
conducto auditivo interno puede exponerse a lo largo de toda su longitud,
desde el fondo donde se encuentra la cresta de Bell, hasta el poro acústico
interno en el ángulo pontocerebeloso, por debajo del seno petroso superior.
En este acceso al conducto auditivo, el nervio facial se encuentra anterior e
inferior, el nervio coclear se encuentra por encima, es decir, anterior y
superior, mientras que el nervio vestibular ocupa la porción posterior, con su
porción superior arriba y la inferior debajo.
Los puntos cerebrales más importantes con correspondencia craneal son el
punto silviano anterior y el punto rolándico inferior (v. fig. 1.6B). El punto
silviano anterior es una dilatación de la porción más superficial de la cisura
silviana debida a la retracción que produce la pars triangularis del giro frontal
inferior. Su anchura media es de 3-4 mm. El punto silviano anterior está en
todos los casos localizado inferior a la pars triangularis y anterior/inferior a la
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pars opercularis del giro frontal inferior del lóbulo frontal. La correspondencia
craneal se hace en un punto situado en la parte más anterior de la sutura
escamosa, por encima de la sutura esfenoescamosa y justo posterior a la
sutura esfenoparietal, es decir, sobre la sutura escamosa y justo posterior al
pterion. El punto rolándico inferior se localiza en el extremo inferior del surco
central, en la intersección del surco central con la cisura de Silvio. Algunas
veces el surco central no confluye con la cisura de Silvio, sino que termina en
el giro subcentral, por lo que el punto rolándico inferior es virtual, y se
encuentra ubicado unos 2,5 cm por detrás del punto silviano anterior. La
referencia craneal del punto rolándico inferior es la intersección entre la
sutura escamosa, situada entre el parietal y la porción escamosa del temporal,
y una línea vertical originada en la depresión preauricular localizada
inmediatamente por detrás del inicio del arco cigomático (punto escamoso
superior). La distancia entre la depresión preauricular y el punto rolándico
inferior es de 4 cm. Menos importancia tienen las intersecciones del surco
precentral con los surcos frontal superior e inferior. La intersección surco
precentral/surco frontal superior tiene su referencia craneal externa en un punto
situado 1 cm posterior a la sutura coronal y 3 cm lateral a la sutura sagital, y
se denomina punto coronal posterior. La intersección surco precentral/surco
frontal inferior tiene su referencia craneal externa en el punto de cruce entre la
sutura coronal y la línea temporal superior, situado a unos 7-8 cm de
distancia del bregma medidos sobre la sutura coronal y que se denomina
estefanion.
Anatomía quirúrgica de los meningiomas del ala

del esfenoides
Clásicamente, los meningiomas del ala menor del esfenoides se clasifican
siguiendo la descripción pionera de Cushing y Eisenhardt en meningiomas
del tercio externo o pterionales, del tercio medio o alares y del tercio interno o
clinoidales, pudiendo tener todos ellos a su vez un crecimiento globular y/o
invasivo del hueso (meningiomas hiperostosantes o «en placa»). Los
meningiomas del tercio externo o pterionales se conocen también como
silvianos, ya que crecen abriendo la cisura de Silvio y separando el lóbulo
frontal y el temporal. Los meningiomas del tercio interno son más complejos
debido a las relaciones anatómicas que pueden establecer con la arteria
carótida interna, nervio óptico y seno cavernoso. Muchos meningiomas
localizados en el tercio medio no presentan diferencias en su clínica,
crecimiento y abordaje quirúrgico en relación a los de tercio externo, salvo un
implante dural más profundo que no genera habitualmente dificultades
adicionales, mientras que otros crecen más medialmente hacia la clinoides y
muestran todas las dificultades de los mismos. Por ello, es más práctico
considerar separadamente los meningiomas del ala del esfenoides mediales y
laterales. Dado que desde un punto de vista quirúrgico los meningiomas
laterales se pueden considerar a su vez prácticamente como meningiomas de
187
ERRNVPHGLFRVRUJ
la convexidad de localización límite con la base de cráneo, vamos a centrar la
descripción en los meningiomas mediales del ala del esfenoides.
Los meningiomas mediales comprenden los que tienen su origen en la
porción más medial del ala del esfenoides y en la apófisis clinoides anterior.
En su crecimiento es frecuente que el meningioma invada el seno cavernoso
(meningioma esfenocavernoso) y, en este caso, es necesario distinguirlo de los
auténticos meningiomas del seno cavernoso. En relación a las posibilidades
de resección el factor anatómico más relevante es la relación del tumor con la
arteria carótida interna y sus ramas. Ossama Al-Mefty describe dos tipos de
tumor: tipo 1, donde el tumor está íntimamente adherido a las arterias, ya que
hay una auténtica invasión tumoral de la adventicia, y tipo 2, donde el tumor
rodea los vasos, pero es posible su separación microquirúrgica al no haber
invasión de la pared del vaso por el tumor. Estos dos tipos se relacionan con
el mantenimiento o no de la doble capa aracnoidea entre el tumor y la pared
vascular. Cuando la envoltura aracnoidea de la carótida es larga y llega hasta
su salida al espacio intradural en el anillo dural distal, es muy posible que se
mantenga íntegra y quede un espacio de separación entre ella y la capa
aracnoidea que rodea al tumor, lo que permite la separación (tipo 2). Si, por el
contrario, la envoltura aracnoidea carotídea es corta, lo probable es que el
tumor contacte directamente con los vasos e invada la adventicia de los
mismos, haciendo peligrosa o imposible la separación (tipo 1). Otros factores
no anatómicos pueden intervenir haciendo imposible la disección del tumor
de los grandes vasos, como puede ser la cronicidad del tumor, su consistencia
tumoral o su agresividad, o la cirugía, radioterapia o radiocirugía previas. El
meningioma de esta topografía puede también desplazar medialmente el
nervio y tracto óptico o introducirse en el canal óptico. La invasión del seno
cavernoso puede hacerse de dos formas. La invasión lateral de la pared
lateral del seno cavernoso empuja medialmente los nervios y permite la
resección del tumor. Por el contrario, la invasión del seno cavernoso medial a
los nervios craneales que corren por la pared lateral del seno impide la
resección radical del tumor sin producir severos déficits neurológicos.
Además, cuando el tumor crece medialmente a los nervios craneales, el
segmento intracavernoso de la arteria carótida interna se puede encontrar
desplazado medialmente o resultar parcial o totalmente rodeado por el
tumor. En la vascularización de los meningiomas de esta topografía siempre
participa la arteria meningoorbitaria, que debe ser identificada, coagulada y
seccionada extraduralmente, junto a la propia arteria meníngea media con la
que se anastomosa. Finalmente, prácticamente todos los meningiomas
mediales del ala del esfenoides tienen un componente mayor o menor de
hiperostosis o infiltración ósea del ala del esfenoides, clinoides, cara lateral de
la órbita o del cuerpo del seno esfenoidal.
Anatomía quirúrgica de los neurinomas del

trigémino
188
ERRNVPHGLFRVRUJ
Los neurinomas del trigémino pueden crecer desde cualquier punto del
trayecto del nervio, por lo que hay una gran variedad de situaciones
anatomoquirúrgicas. Los que crecen de la raíz del trigémino suponen el 20%
y permanecen habitualmente como masas confinadas en el ángulo
pontocerebeloso y se manifiestan clínicamente como una neuralgia atípica,
hipertensión endocraneal o signos de compresión del cerebelo, pares
craneales o de vías largas. Los tumores de esta localización pueden crecer en
sentido distal y hacerse supratentoriales ocupando el cavum de Meckel. Los
neurinomas que se originan a nivel del ganglio de Gasser en el cavum de
Meckel suponen el 50% del total y su crecimiento puede quedar restringido a
la fosa media. Clínicamente se presentan con una disfunción trigeminal con
neuralgia atípica, disestesias y debilidad o atrofia en la musculatura
masticatoria dependiente de la tercera rama. Muchas veces no hay una
sintomatología de este tipo pues el tumor desplaza más que invade el ganglio
de Gasser. Los tumores de este origen anatómico pueden crecer
proximalmente haciéndose infratentoriales, aunque también lo pueden hacer
distalmente. Los que siguen la primera o segunda rama trigeminal ocupan el
seno cavernoso y producen clínica por afectación de los nervios oculomotores
y, en casos más extremos, proptosis por invasión de la fisura orbitaria
superior. Finalmente, hay neurinomas que crecen inicialmente de una de las
tres ramas bien a nivel intracraneal o extracraneal, pero que en ambos casos
pueden progresar en sentido proximal o distal, involucrando los agujeros
óseos de la base de cráneo o los espacios extracraneales correspondientes a la
cama rama afectada. Los llamados neurinomas en «reloj de arena» (hourglas)
o en «pesas» (dumbbell) son aquellos originados en el ganglio de Gasser o en
la raíz del trigémino, que crecen por encima del tentorio en cavum de Meckel,
de la fosa media y por debajo del tentorio, en el ángulo pontocerebeloso de la
fosa posterior, suponiendo aproximadamente la cuarta parte del total. De esta
forma los neurinomas del trigémino se clasifican en cuatro grandes grupos:
tipo A, localizados en fosa media; tipo B, localizados en la fosa posterior; tipo
C, o tumores suprainfratentoriales, y, finalmente, tipo D, o tumores con
extensión extracraneal a órbita, fosa pterigopalatina o fosa infratemporal.
189
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Abordaje transcigomático a la fosa media
El abordaje pterional transcigomático permite el acceso intradural a la
patología del lóbulo temporal, de la fosa media y de la incisura medial.
También se puede abordar la región infratentorial tras la petrosectomía
anterior de Kawase o resección del pliegue petroclinoideo anterior o del
tentorio. El abordaje extradural permite el acceso al suelo de la fosa media,
cara lateral del seno cavernoso y a la fosa infratemporal. El abordaje pterional
transcigomático es un abordaje pterional que asocia una osteotomía del arco
cigomático.
Posición
La posición es similar a la del abordaje pterional. El paciente es colocado en
decúbito supino. El cuerpo se eleva unos 30° y la cabeza se rota unos 45° en
sentido contrario, en discreta extensión de unos 10° y, finalmente, se
deflexiona para colocar la región malar en el punto más elevado. La cabeza se
sujeta con el clamp de Mayfield. El cuello debe quedar libre de compresiones
o instrumentos que dificulten el retorno venoso y la ventilación, produzcan la
compresión arterial carotídea o vertebral o dificulten el acceso rápido a la
carótida cervical o a la vía aérea en caso de emergencia. Las particularidades
de la patología introducen variaciones relacionadas con la posición final de la
cabeza, la amplitud de la incisión y extensión de la craneotomía en la región
frontal o temporal.
En el estudio preoperatorio de tomografía computada o de resonancia
nuclear magnética es posible delimitar la altura relativa del arco cigomático
respecto del suelo de la fosa media, y también el grosor del músculo
temporal, para poder así hacer un cálculo de las ventajas que aportaría el
abordaje transcigomático a la fosa media frente al abordaje pterional o
pretemporal standard. En estos estudios de imagen se demuestra que el
agujero oval es constantemente el punto más bajo del suelo de la fosa media y
que tanto la raíz del arco cigomático como el punto medio del mismo están
habitualmente por encima de la misma. Sin embargo, existe una gran
variabilidad individual, de forma que la raíz del arco puede quedar entre 17
mm por encima y 5 mm por debajo del suelo de la fosa media y el punto
central del arco cigomático y entre 15 mm por encima y 9 mm por debajo de
la misma. La limitación al abordaje del suelo de la fosa media impuesto por el
arco cigomático se incrementa por las partes blandas, concretamente, por el
grosor del músculo temporal, que tiene una media de 22 mm, con una
variación individual entre 15-28 mm, lo que hace que la distancia entre el
músculo rechazado sobre el arco cigomático y el suelo de la fosa media se
190
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incremente a una media de 24 mm, con una variación entre 17-37 mm. De
acuerdo a estas consideraciones puede decidirse la resección o no del arco
cigomático sobre un abordaje pterional o pretemporal standard, y en el caso
de que se considere cuánto espacio adicional aportará para que justifique la
maniobra quirúrgica adicional.

blandas
Se realiza una incisión cutánea frontotemporal en forma de herradura, con
extensión variable en la región frontal de acuerdo a la localización y extensión
de la patología, pero que sigue siempre un trayecto preauricular desde el
trago. La incisión se lleva por detrás de la raíz del pelo hasta la línea media.
Tras la incisión de la piel se coagula la galea con bipolar y se respeta e incluye
en el colgajo la arteria temporal superficial. No se colocan clips hemostáticos.
La piel se rebate por encima de la aponeurosis superficial del músculo
temporal hasta llegar a unos 3 cm por encima del arco cigomático, donde se
prosigue con una disección interfascial por debajo de la capa superficial de la
fascia temporal superficial, con lo que las ramas frontotemporales del nervio
facial se rebaten con el colgajo cutáneo. El objetivo real de esta disección
interfascial en el abordaje transcigomático es llegar al arco cigomático, que se
desperiostiza en toda su extensión junto a las apófisis orbitarias del malar y
frontal (fig. 4.7A). Se colocan ahora anzuelos para retraer el colgajo cutáneo,
situando gasas debajo del mismo para proteger el globo ocular de cualquier
presión excesiva. Se desinsertan del arco cigomático la fascia temporal y las
inserciones del masetero. Se marcan las líneas de las osteotomías para la
resección del arco cigomático. La osteotomía posterior se hace biselada por
delante de la articulación temporomandibular y la osteotomía anterior
habitualmente en ángulo y siempre por detrás del orificio vasculonervioso
del hueso malar (v. fig. 4.7B). Para una reposición exacta del arco cigomático
tras el procedimiento es recomendable colocar ahora las miniplacas que se
atornillan al arco cigomático (v. fig. 4.7C); se marcan los orificios de los
tornillos en las porciones laterales y, finalmente, se hace la osteotomía con
una sierra fina. De forma rutinaria se retira el fragmento óseo, aunque este
puede quedar adherido al plano fascial y músculo masetero si no se
desinserta. Después se libera el músculo temporal de toda la fosa temporal y
se rebate junto al colgajo aprovechando el espacio creado por la osteotomía y
se mantiene en posición con los anzuelos. La movilización del músculo se
hace tomando dos precauciones destinadas a minimizar la atrofia
postoperatoria del mismo, dejar un reborde musculoaponeurótico superior de
1 cm a nivel de la línea temporal para la reinserción y mantener lo más
íntegra posible la aponeurosis temporal profunda por donde el músculo
recibe la vascularización e inervación. La osteotomía cigomática y la
separación del músculo temporal permiten una exposición adicional de 1,5-
2,5 cm de fosa temporal cuando se compara con el abordaje pterional (fig.
191
ERRNVPHGLFRVRUJ
4.8). Este espacio adicional permite exponer los giros medio e inferior del
lóbulo temporal que no se exponen rutinariamente con el abordaje pterional.
Dado que el único objetivo de la osteotomía es rebatir más efectivamente el
músculo temporal, una alternativa a la osteotomía podría ser hacer
únicamente un rebajado del arco con el fresado de su porción central o del
propio hueso zigomático, aunque esto proporciona muy poco espacio
adicional, dado el poco grosor del arco cigomático.
FIGURA 4.7 Abordaje pterional transcigomático izquierdo. Craneotomía.

A) Imagen operatoria de la exposición del arco cigomático en un abordaje
pterional transcigomático izquierdo. Se ha realizado un abordaje interfascial que
expone la apófisis orbitaria del hueso frontal, el hueso malar y el cigoma. Los
retractores retraen el colgajo cutáneo con la capa superficial de la fascia
superficial del músculo temporal. Por debajo del arco se aprecia el músculo
temporal recubierto por la capa profunda de la fascia superficial (AC: arco
cigomático; HF: hueso frontal; HM: hueso malar). B) Imagen operatoria de la
exposición del arco cigomático en un abordaje pterional transcigomático izquierdo.
Los anzuelos retraen el colgajo cutáneo con la capa superficial de la fascia
superficial del músculo temporal. Por encima del arco se aprecia la grasa del
espacio interfascial. Se han marcado las osteotomías (AC: arco cigomático; HM:
hueso malar). C) Antes de hacer las osteotomías se colocan las miniplacas en el
fragmento central y se marcan los orificios para los minitornillos. D) Imagen
operatoria de la craneotomía hecha con tres agujeros de trépano. Se aprecia el
faldón de músculo temporal dejado para la reparación posterior.
192
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 4.8 Abordaje pterional y transcigomático derecho.
Imágenes quirúrgicas del mismo caso que demuestran que la resección del arco
cigomático incrementa la exposición de la fosa temporal. Se ha marcado una línea
en la fosa temporal antes de la osteotomía (A), donde el abordaje queda limitado
por el músculo volteado alrededor del arco cigomático. Después de la osteotomía
(B) el músculo se aloja en el espacio creado y se añade espacio (*: osteotomía
anterior; +: osteotomía posterior).
Craneotomía
Se practican al menos dos agujeros de trépano separados por unos 3-4 cm,
uno en la fosa anterior, por encima del pterion, y otro en la fosa media, por
debajo del mismo, que se unen con sierra dejando por dentro el reborde
musculocutáneo de inserción del músculo temporal (v. fig. 4.7D). El agujero
superior queda a nivel de la fosa craneal anterior, mientras que el inferior
quedará a nivel de la fosa media. El primer agujero se hace en la fosa anterior,
a nivel de la sutura frontocigomática, en el punto esfenoidal. Si el agujero es
amplio, el orificio queda localizado a nivel del ala del esfenoides, con su
mitad superior en la fosa anterior y su mitad inferior en la fosa media.
También resulta posible entrar accidentalmente en los senos paranasales en
caso de senos frontales muy extensos en sentido lateral. El segundo trépano
se hace en la escama del hueso temporal, por detrás de la sutura
esfenotemporal, aproximadamente 1 cm por debajo del pterion. En personas
de edad, si se aprecia la duramadre muy fija al hueso o la patología afecta el
hueso esfenoidal, puede ser recomendable realizar agujeros de trépano
adicionales, al menos uno en la línea temporal inferior y otro en la región
frontal. Antes de levantar el hueso se rebaja con fresa el pterion entre los dos
trépanos iniciales, lo que facilita la fractura del hueso a este nivel en el
momento de levantar el colgajo óseo. Expuesta la duramadre, se coagula la
arteria meníngea media y sus ramas con las venas satélites.
Fase extradural
El abordaje pterional transcigomático permite el abordaje extradural del suelo
de la fosa media, incluyendo el acceso a la carótida intrapetrosa, el cavum de
Meckel y el abordaje lateral del seno cavernoso. Fresado el hueso de la fosa
media, se accede a la patología infratemporal. La fase extradural supone una
193
ERRNVPHGLFRVRUJ
serie de pasos sucesivos, que se realizan según las necesidades impuestas por
la patología a tratar, y puede completar el tratamiento de la patología
abordada sin necesidad de abrir la duramadre.
Inicialmente se procede al fresado del pterion y el rebaje de las excrecencias
óseas del techo de la órbita, seguido del fresado del temporal y del ala mayor
del esfenoides hasta su porción horizontal, que forma el suelo de la fosa
media. El fresado del ala menor del esfenoides prosigue hasta la fisura
orbitaria superior, que se reconoce por la salida de la arteria
meningoorbitaria, que se coagula y secciona (fig. 4.9A). A partir de este punto
comienza la apófisis clinoides anterior, que puede ser también fresada
extraduralmente (clinoidectomía extradural). Todo este trabajo extradural,
además de facilitar el abordaje, tiene interés en los meningiomas del ala del
esfenoides y clinoides anterior, ya que de esta forma resultan
devascularizados. El fresado puede proseguir, resecando la cara lateral de la
órbita, por detrás de la apófisis orbitaria del frontal y hasta el canal óptico y
fisura orbitaria inferior, manteniendo íntegra la periórbita.
FIGURA 4.9 Abordaje pterional transcigomático izquierdo. Imágenes

operatorias.
A) Imagen intraoperatoria de la exposición extradural de la arteria orbitomeníngea
(AOM) en el ala menor del esfenoides. La arteria es de gran calibre debido a que
alimenta un meningioma medial del ala del esfenoides (ame: ala menor
esfenoides; LF: lóbulo frontal; LT: lóbulo temporal). B) Imagen intraoperatoria de
la exposición extradural en la fosa media de la arteria meníngea media (AMM) en
su salida por el foramen spinosum, en un caso de meningioma de ala menor del
esfenoides. Por detrás se aprecia la salida del nervio mandibular (V3) por el
agujero oval. C) Imagen intraoperatoria de la exposición extradural de la arteria
carótida interna petrosa (ACI), medialmente a la arteria meníngea media (AMM) y
por detrás del nervio mandibular (V3). La duramadre (DU) de la fosa media se
retrae con puntos y un separador tras el peelin. D) Visión quirúrgica de la porción
lateral región incisural tras una lobectomía temporal izquierda. Se aprecia el borde
libre del tentorio (TEN) y el nervio troclear (IVp) que se coloca por debajo del
mismo. Desde la punta del peñasco la duramadre se continúa con el pliegue
petroclinoideo anterior (PCA) y el posterior (PCP), que enmarcan el triángulo
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ERRNVPHGLFRVRUJ
oculomotor por donde el tercer par (IIIp) entra en el seno cavernoso. La arteria
carótida interna (ACI) se continúa con la arteria cerebral media (ACM), con una
arteria comunicante posterior (ACoP) de tipo fetal que se une a la arteria cerebral
posterior en la unión de sus segmentos P1 y P2. La arteria coroidea anterior
(AChA) es rama de la carótida interna y se dirige hacia el plexo coroideo (Px) del
asta temporal. Tanto la comunicante posterior como la coroidea anterior emiten
múltiples perforantes. Se aprecian los remanentes del lóbulo frontal (LF) y
temporal (LT). El segmento P2 y la vena basal de Rosenthal (VBR) rodean el
mesencéfalo (MES).
El trabajo extradural en la fosa media comienza con la identificación de la

arteria meníngea media entrando en el agujero espinoso, que se coagula y
secciona (v. fig. 4.9B). Por delante, se identifica el borde posterior de la tercera
rama del trigémino (V3) que sale por el agujero oval. Por detrás, y
medialmente al nervio mandibular, se localiza el nervio petroso superficial
mayor y así, paralela y medialmente, la arteria carótida interna intrapetrosa
en su porción horizontal (v. fig. 4.9C), en el llamado triángulo posterolateral o
de Glassock. La arteria puede estar o no cubierta de un fino tabique óseo,
pero se rodea de una capa fibrosa, del plexo venoso carotídeo y del plexo
nervioso simpático. La arteria puede descubrirse en un trayecto de hasta 15
mm desde el ganglio geniculado hasta el borde del nervio mandibular.
Medialmente a la carótida se encuentra el hueso del ápex petroso hasta el
seno petroso superior, en el llamado triángulo de Kawase, donde puede
realizarse la petrosectomía anterior que da acceso a la cara lateral del clivus.
Para exponer la cara lateral del seno cavernoso es necesario hacer el
llamado peeling de la fosa media, que consiste en identificar, por encima del
nervio mandibular, la capa intermedia que separa la meninge cerebral de la
capa membranosa que contiene los nervios de la cara lateral del seno
cavernoso. La duramadre cerebral es resistente y se retrae con separadores o
puntos elevando extraduralmente el lóbulo temporal, mientras que la capa
membranosa es más laxa y cubre el contenido del seno cavernoso. De esta
forma se exponen sucesivamente los nervios mandibular y maxilar, ganglio
de Gasser y cara lateral del seno cavernoso con el nervio oftálmico y motor
ocular común y, finalmente, se llega hasta la fisura orbitaria superior y, por
encima, hasta la apófisis clinoides anterior y pliegue petroclinoideo anterior.
En caso de patología tumoral que comprometa el cavum de Meckel, como es
el caso de los neurinomas del trigémino, se procede a su resección por vía
exclusivamente extradural y, si hay prolongación infratentorial, se aprovecha
el ensanchamiento del ostium del cavum de Meckel para proseguir y
completar la resección. Localizados los nervios se identifican los triángulos de
la cara lateral del seno cavernoso y a través de ellos se accede a la patología
subyacente. Cuando el seno cavernoso está ocupado por tumor los canales
venosos están colapsados, pero en ausencia de patología el seno cavernoso
sangra profusamente y su hemostasia es tediosa y difícil. La coagulación
bipolar es ineficaz e incluso produce más sangrado al retraer los bordes del
defecto parietal. Resulta más útil el taponamiento con material hemostático o,
preferentemente, con fibrina. Los espacios entre los nervios oftálmico y
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ERRNVPHGLFRVRUJ
mandibular y entre los nervios mandibular y maxilar permiten el acceso al
seno esfenoidal, lo que a veces es necesario en la resección de tumores
invasivos de la base, como meningiomas o adenomas de hipófisis penetrando
a través de los triángulos anteromedial y anterolateral. Fresando más
lateralmente en el triángulo anterolateral, por debajo del agujero redondo
mayor, se accede a la base de las apófisis pterigoides del esfenoides.
Finalmente, es posible acceder a la fosa infratemporal fresando el hueso de la
porción horizontal del ala mayor del esfenoides y porción escamosa del
temporal por fuera del nervio mandibular que, eventualmente, puede
liberarse del agujero oval. Así, se expone el nervio mandibular y su división
en los troncos lingual y dentario inferior y los músculos pterigoideos. En esta
zona se debe ser muy cuidadoso para no lesionar la arteria maxilar interna.
El abordaje extradural a la fosa media permite también el acceso al
conducto auditivo interno. Para ello, una vez identificada y seccionada la
arteria meníngea media, se prosigue la disección extradural en sentido
posterior hacia el hueso petroso. Aquí se identifica la eminencia arcuata y la
salida del nervio petroso superficial mayor por el hiato de Falopio. El
conducto auditivo interno se proyecta debajo de una línea bisectriz del
ángulo formado por ambas estructuras o, alternativamente, siguiendo una
línea que forme un ángulo anteromedial de 60° con la eminencia arcuata.
Fresando el hueso petroso a lo largo de dicha línea se llega al techo del
conducto auditivo interno. Es recomendable fresar distalmente, cerca del
borde del peñasco, por debajo del seno petroso superior, ya que aquí el
conducto es más ancho y el grosor del hueso más delgado. Además, los
elementos nerviosos contenidos en el conducto están menos compactados y
es más fácil su movilización.
La duramadre se abre en semicírculo y se rebate sobre el músculo.
Generalmente, no se usan puntos de retracción, ya que la duramadre queda
adherida al colgajo muscular por tensión superficial. El abordaje pterional
transcigomático debe exponer, aparte del lóbulo frontal y de la cisura de
Silvio, los giros temporal superior, medio y parte superior del giro inferior
del lóbulo temporal.
La fase intradural supone la apertura de la aracnoides siguiendo el valle
silviano hasta la clinoides anterior y posteriormente la apertura del valle
silviano y de las cisternas basales. Los detalles técnicos de la apertura del
valle silviano y de las cisternas de la base han sido descritas en el capítulo
anterior. Las venas de drenaje del polo temporal hacia el seno
esfenocavernoso son aisladas, coaguladas y seccionadas. El polo temporal es
así movilizado para terminar de abrir la cisura de Silvio, despegando el uncus
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ERRNVPHGLFRVRUJ
de todas las adherencias aracnoideas, y se sigue la arteria coroidea anterior
hasta el punto coroideo anterior por donde entra en la cisura coroidea. De
esta forma, se puede movilizar el lóbulo temporal hacia abajo, atrás o arriba
para usar los corredores transilviano, pretemporal y subtemporal a las zonas
más profundas de la fosa media y regiones vecinas (v. fig. 4.9D).

Las relaciones anatómicas del abordaje en su fase intradural no difieren en
nada de lo expuesto en el capítulo anterior relativo al abordaje pterional. En
caso de meningiomas del ala del esfenoides, se procede a la identificación del
plano de clivaje con el cerebro, mediante la apertura de la aracnoides. Se
realiza una descompresión interna con aspirador ultrasónico, lo que se facilita
por la devascularización del tumor realizada en la fase extradural. De forma
sucesiva se vacía el tumor ganando espacio para retraer la cápsula del tumor
que se separa del cerebro. De esta forma se identifica la cisura silviana, que se
abre siguiendo los principios descritos en el capítulo anterior y se sigue en
sentido proximal la arteria cerebral media hasta la bifurcación y
posteriormente la cerebral anterior y carótida interna con sus ramas. El
meningioma suele respetar las arterias, ya que existe una doble capa
aracnoidea entre ellos. Sin embargo, las arterias de grueso calibre pueden
estar completamente envueltas por mamelones del tumor y es frecuente que
emitan pequeños ramos que deben identificarse, coagularse y seccionarse de
forma individual. Hay que tomar especial atención con las perforantes de la
cerebral media y anterior que se dirigen a la sustancia perforada anterior.
Finalmente, se identifican las ramas de la arteria carótida interna. Aquí el
tumor puede invadir la adventicia de la arteria obligando a dejar parte del
tumor a su alrededor en los meningiomas tipo 1 de Al Mefty. El tumor se
extirpa a pedazos y se identifica, siguiendo la arquitectura fibrosa y vascular
del mismo, su área de implante dural que se extirpa junto a la máxima
superficie de duramadre posible a su alrededor. Finalmente, se procede a
fresar el hueso subyacente. Este hueso puede ser normal en los estudios de
imagen, pero con frecuencia muestra hiperostosis o infiltración tumoral.
Cierre
Completada la cirugía, se procede al cierre hermético de la duramadre. En
caso de meningiomas del ala del esfenoides se precisa, generalmente, la
ayuda de plastias heterólogas. El hueso se repone con cierres craneales de
titanio. El músculo temporal se sutura al reborde musculoaponeurótico
dejado previamente para este fin. Este es el momento de recolocar el arco
cigomático en su lugar, atornillando las miniplacas a los agujeros realizados
previamente. Finalmente, se procede al cierre por planos de las partes
blandas. No se colocan drenajes en la herida y se aplica un apósito no
compresivo.
197
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Tanto la osteotomía como la osteosíntesis son maniobras sencillas y
prácticamente exentas de complicaciones. La reparación con miniplacas no
fracasa, ya que no hay movilidad posible entre los puntos de anclaje si se hace
la desinserción muscular del masetero. Por su parte, la desinserción muscular
del masetero en el arco no supone problema funcional, ya que la mayor parte
del mismo se ancla en el hueso cigomático. Aunque no hay problemas de
desvitalización y reabsorción del hueso, algunos autores tratan de evitar esta
eventualidad rebatiendo en bloque el arco con el músculo temporal tras la
osteotomía. En todo caso, se ha de ser cuidadoso en la osteotomía anterior,
para hacerla por detrás del orificio neurovascular del malar y con la
osteotomía posterior con el fin de no violar la articulación
temporomandibular. El resto de complicaciones relacionadas con el abordaje
son las mismas que las del abordaje pterional clásico u otros semejantes.
198
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Otros abordajes
Abordaje pretemporal
El objetivo del abordaje pretemporal es una amplia exposición del lóbulo
temporal para su movilización atraumática. La posición del paciente es
semejante a la del abordaje pterional, mientras que la incisión es algo más
posterior en la región temporal. La disección de partes blandas es idéntica a la
descrita. La craneotomía es más amplia, ya que se extiende en la región
temporal más inferior y posterior. Después se reseca con pinza gubia o se
fresa el resto del hueso del ala del esfenoides y de la escama del temporal
hasta la porción horizontal de las mismas. Tras abrir la duramadre queda
expuesto el lóbulo frontal, cisura de Silvio y el lóbulo temporal. La exposición
del lóbulo temporal debe incluir el polo temporal anterior y los tres giros
temporales. Para movilizar el lóbulo temporal se realiza una amplia apertura
de la cisura de Silvio y se coagulan y seccionan las venas de drenaje del
lóbulo temporal al seno esfenocavernoso. Por su cara medial, el uncus del
lóbulo temporal debe ser completamente liberado de adherencias
aracnoideas. A través de la apertura de la cisura de Silvio se accede a las
cisternas carotídea, quiasmática y de la lamina terminalis. Tras movilizar en
sentido posterior o elevar el lóbulo temporal se accede a las cisternas ambiens
y crural, así como a la cara lateral del seno cavernoso.
Abordaje subtemporal
Este abordaje fue desarrollado especialmente para el acceso a la porción
medial de la región incisural, mediante la elevación del lóbulo temporal. El
paciente es colocado en decúbito supino y el cuerpo elevado y con la cabeza
horizontal girada en sentido contrario. Se realiza una incisión vertical en la
fosa temporal hasta la cresta esfenotemporal, separando las fibras del
músculo temporal, y se practica una craneotomía hasta la base de la fosa
temporal. Alternativamente se puede utilizar una incisión en herradura. Tras
abrir la duramadre se identifica la base del lóbulo temporal y se retrae para
llegar al borde tentorial de la incisura. El abordaje puede ampliarse mediante
la sección del tentorio. Hay varios problemas en este acceso. El primero es el
tamaño relativamente pequeño de la craneotomía. Como no se puede drenar
líquido cefalorraquídeo de las cisternas hasta llegar a la cisterna ambiens, se
precisa una retracción importante del lóbulo temporal. Por ello, si la cisterna
está ocupada por la patología o resulta de difícil acceso, es recomendable la
colocación de un drenaje lumbar. Finalmente, el mayor problema es la vena
de drenaje de Labbé, en realidad un complejo venoso muy variable en
número de canales venosos y en su posición y volumen. Con frecuencia se
producen hemorragias, edema o infartos venosos, que en el hemisferio
dominante son sintomáticos. El abordaje subtemporal se utiliza poco en la
199
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actualidad y fue preconizado para el tratamiento de los aneurismas de la
basilar y cerebral posterior.
200
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Casos ilustrativos
Caso 1. Neurinoma del trigémino
Historia clínica y estudios de imagen. Hombre de 25 años de edad, con
neurofibromatosis tipo 2 y clínica de disestesias en hemicara derecha sin
hipostesia ni dolor, pero con debilidad en la musculatura masticatoria. Tenía
una cofosis derecha y había recibido radiocirugía de un neurinoma del
acústico del lado izquierdo. Los estudios de imagen mediante resonancia
nuclear magnética muestran una lesión de la fosa media en el cavum de
Meckel derecho que se extiende a la fosa posterior, compatible con un
neurinoma del trigémino (tipo C o «en reloj de arena») (fig. 4.10A).
FIGURA 4.10 Caso 1.

A) Imagen de resonancia magnética preoperatoria axial en secuencia T1 con
gadolinio, que muestra una tumoración en reloj de arena que ocupa la fosa media
y la fosa posterior, con intensa captación de contraste y bien delimitada, en el lado
derecho. B) Imagen quirúrgica de un abordaje pterional transcigomático a la fosa
media derecha. Tras el peeling de la duramadre se aprecia la lesión. La
duramadre se tensa con puntos. Se aprecia la salida del nervio mandibular por el
agujero oval (V3) y del nervio maxilar (V2) por el agujero redondo mayor. C)
Imagen durante la resección microquirúrgica del tumor. D) Imagen de resonancia
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magnética postoperatoria en secuencia T1 con gadolinio, que muestra la
resección completa de la lesión trigeminal. Ahora se hacen evidentes sendos
neurinomas del acústico en ambos conductos auditivos internos. El neurinoma del
acústico del lado derecho se marca en la figura A con un asterisco.

intervenido a través de un abordaje pterional transcigomático de fosa media
exclusivamente extradural, con extirpación radical de la lesión y mejoría de la
sintomatología clínica (v. fig. 4.10B y C). En el estudio de imagen
postoperatorio se aprecia la ausencia de la lesión intervenida. El corte
ilustrado realizado a nivel de los conductos auditivos internos muestra un
neurinoma del acústico bilateral (v. fig. 4.10D). La revisión del estudio de
imagen preoperatorio permite apreciar claramente dicha lesión desplazada
por el neurinoma del trigémino y justifica la cofosis derecha.
Caso 2. Meningioma de la incisura tentorial

Historia clínica y estudios de imagen. Mujer de 58 años con hemiparesia
izquierda. En el estudio de imagen, mediante resonancia nuclear magnética,
se demuestra un meningioma tentorial derecho que desplaza el tronco
cerebral (fig. 4.11A).
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FIGURA 4.11 Caso 2.
A) Imagen de resonancia magnética preoperatoria coronal en secuencia T1 con
gadolinio, que muestra una tumoración derecha que ocupa la fosa media y región
incisural, con distorsión del tallo cerebral. B) Imagen quirúrgica de un abordaje
pterional transcigomático a la fosa media, mostrando la lesión ya rodeada tras su
vaciado intracapsular. C) Imagen del nervio troclear (IVp) inadvertidamente
seccionado al resecar el tumor. D) Imagen del nervio troclear tras la sutura
terminoterminal. Se aprecia ahora la arteria cerebelosa superior (ACS).
Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. La paciente se interviene a

través de un abordaje pterional transcigomático a la fosa media y se extirpa la
lesión completamente (v. fig. 4.11B). Al resecar el implante dural se secciona
inadvertidamente el nervio troclear, que es suturado con un magnífico
resultado clínico final a los tres meses de la cirugía (v. fig. 4.11C y D).
Caso 3. Meningioma del cavum de Meckel

Historia clínica y estudios de imagen. Mujer de 64 años con disestesias en la
región facial derecha y, en el estudio de imagen con resonancia magnética,
una tumoración en la región lateral del seno cavernoso derecho compatible
con meningioma (fig. 4.12A).
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FIGURA 4.12 Caso 3.
A) Imagen de resonancia magnética preoperatoria axial en secuencia T1 con
gadolinio, que muestra una tumoración derecha que crece entre la fosa media y la
fosa posterior. B) Imagen quirúrgica de un abordaje pterional transcigomático a la
fosa media, mostrando la lesión que crece por detrás del nervio motor ocular
común. C) Imagen quirúrgica tras la resección del meningioma, mostrando la raíz
del trigémino en el cavum de Meckel. Se aprecia el trayecto del nervio troclear en
su camino hacia el seno cavernoso (IIp: nervio óptico; IIIp: nervio motor ocular
común; IVp: nervio troclear; Vp: nervio trigémino; ACI: arteria carótida interna).

a través de una abordaje pterional transcigomático a la fosa media. El tumor
se identifica en la cara lateral del seno cavernoso donde produce un
abombamiento (v. fig. 4.12B). Tras su extirpación queda expuesto el cavum de
Meckel con la porción plexiforme de la raíz del trigémino, mientras que el
nervio troclear es liberado de sus relaciones con el borde del tentorio y
permanece indemne hasta su entrada en el seno cavernoso (v. fig. 4.12C). En
el seguimiento, la paciente presenta una recidiva local del meningioma a los
cuatro años.
Caso 4. Linfomatosis granulomatosa

Historia clínica y estudios de imagen. Hombre de 54 años con pérdida de
visión en el ojo izquierdo, dolor retroocular y disestesias faciales. Los estudios
de imagen mostraban un engrosamiento de la duramadre de la fosa media y
fisura orbitaria, sin afectación del hueso (fig. 4.13A). Angiografía cerebral
normal. La clínica mejoraba transitoriamente con esteroides.
206
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FIGURA 4.13 Caso 4.
A) Imagen de resonancia magnética preoperatoria coronal en secuencia T1 con
gadolinio, que muestra un engrosamiento con intensa captación de contraste de la
duramadre de la fosa media izquierda y fisura orbitaria superior. Discreto
exoftalmo. B) Imagen quirúrgica de un abordaje pterional transcigomático a la fosa
media, tras la resección de la lesión con un peeling de la duramadre (Ip: nervio
olfatorio; IIp: nervio óptico; IIIp: nervio motor ocular común; ACI: arteria carótida
interna supraclinoidea; CM: cavum de Meckel abierto; V3: nervio mandibular; V2:
nervio maxilar).
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Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. Se accede al suelo de la
fosa media a través de un abordaje pterional transcigomático. La duramadre
aparece engrosada y se extirpa realizando un peeling de la fosa media (v. fig.
4.13B). El diagnóstico anatomopatológico es de linfomatosis granulomatosa,
que es una proliferación de linfocitos B por infección del virus de Epstein Barr
y asociada a una proliferación reactiva de linfocitos T, con posibilidad de
transformación en un linfoma maligno. La sintomatología clínica mejora y se
mantiene asintomático y sin recidiva local con pulsos de corticoides. Años
más tarde evolucionó a un linfoma maligno.
Caso 5. Meningioma del ala del esfenoides I

Historia clínica y estudios de imagen. Mujer de 48 años, con disminución de
agudeza visual en el ojo izquierdo y defecto campimétrico. Los estudios de
imagen muestran una lesión que invade y engruesa la apófisis clinoides
anterior (fig. 4.14A y B).
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FIGURA 4.14 Caso 5.
A y B) Imágenes de resonancia magnética preoperatoria coronal en secuencia T1
con gadolinio, que muestra un engrosamiento de la clinoides anterior izquierda y
una tumoración alrededor de la misma. C) Imagen quirúrgica de un abordaje
pterional transcigomático, donde se aprecia el meningioma antes de la resección.
D) Imagen quirúrgica tras la resección, mostrando la indemnidad del nervio óptico
y arteria carótida interna. La clinoides anterior muestra todavía restos tumorales
(IIp: nervio óptico; IIIp: nervio motor ocular común; ACA: arteria cerebral anterior;
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ACI: arteria carótida interna supraclinoidea; ACM: arteria cerebral media; ACoP:
arteria comunicante posterior).
Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. Se interviene a través de

un abordaje pterional transcigomático. La lesión aparenta envolver la arteria
carótida interna (v. fig. 4.14B), pero se separa con facilidad de la arteria
(meningioma tipo 2 de Al Mefty) y se extirpa sin incidencias (v. fig. 4.14C),
con posterior fresado de la apófisis clinoides.
Caso 6. Meningioma del ala del esfenoides II

Historia clínica y estudios de imagen. Paciente de 74 años de edad, portador
de un marcapasos cardíaco, con hemiparesia derecha. El estudio de imagen
con tomografía computada mostraba un tumor de ala izquierda del
esfenoides (fig. 4.15A).
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211
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FIGURA 4.15 Caso 6.
A) Imagen de tomografía axial computada con contraste, que muestra una lesión
de tercio medio del ala derecha del esfenoides con invasión ósea. B) Imagen
quirúrgica de un abordaje pterional transcigomático, donde se aprecia el
meningioma en la fase intradural, tras la devascularización e inicio de resección
intracapsular. C) Imagen quirúrgica de la porción más anterior del tumor, que
envolvía la carótida interna hasta la bifurcación (∧), obligando a dejar un resto
tumoral a su alrededor.

un abordaje pterional transcigomático. Tras la fase extradural se procede a
extirpar intraduralmente el meningioma (v. fig. 4.15B), completamente
devascularizado. El tumor envuelve a la arteria carótida interna hasta la
bifurcación (v. fig. 4.15C), siendo imposible separar el tumor de la arteria
(meningioma tipo 1 de Al Mefty), quedando un resto tumoral alrededor del
árbol vascular, que permanece estable en los controles de imagen.
Caso 7. Meningioma del ala del esfenoides III

Historia clínica y estudios de imagen. Hombre de 48 años, con recidiva de
meningioma atípico de fosa media izquierda intervenido cinco años antes y
tratado entonces con radiocirugía. Los estudios de imagen muestran una
tumoración de crecimiento en placa en el suelo de fosa media y hendidura
esfenoidal (fig. 4.16A y B).
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FIGURA 4.16 Caso 7.
A y B) Imágenes de resonancia magnética preoperatorias axial y sagital en
secuencia T1 con gadolinio, que muestran una lesión de fosa media izquierda con
intensa captación de contraste e invasión de la fisura orbitaria. C) Imagen
quirúrgica tras la resección del tumor, peeling y clinoidectomía. El triángulo
infratroclear, que está abierto, se utilizó para resecar el tumor intracavernoso (IIp:
nervio óptico; IIIp: nervio motor ocular común; IVp: nervio troclear; ACI: arteria
carótida interna; V1: nervio oftálmico; V2: nervio maxilar).

un abordaje pterional transcigomático. Tras la fase extradural se procede a la
extirpación radical del meningioma realizando un peeling de la fosa media y
clinoidectomía anterior (v. fig. 4.16C). El tumor se mantiene en observación
con técnicas de imagen.
Caso 8. Cavernoma del lóbulo temporal

Historia clínica y estudios de imagen. Hombre de 32 años, con clínica de
cefaleas de repetición y una crisis epiléptica generalizada única. Los estudios
de imagen muestran una tumoración en el lóbulo temporal izquierdo, de
contenido quístico y línea de sedimento, sugestiva de sangrado antiguo (fig.
4.17A-C). No hay otras lesiones en el neuroeje ni antecedentes familiares.
213
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FIGURA 4.17 Caso 8.
A-C) Imágenes de resonancia nuclear magnética preoperatorias en los ejes axial,
coronal y sagital, que muestran en secuencia T2 una tumoración quística bien
delimitada, con una línea de sedimento. D) Imagen intraoperatoria tras la
elevación del lóbulo temporal, mostrando las venas corticales y el teñido pial de la
hemosiderina del cavernoma.

un abordaje subtemporal amplio, con la intención de abordar la lesión a
través del surco colateral. Se identifican venas corticales gruesas que se
dirigen hacia el complejo de Labbé (v. fig. 4.17D). La lesión se extirpa en
bloque sin incidencias y la evolución clínica es satisfactoria.
214
ERRNVPHGLFRVRUJ
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215
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 5
216
ERRNVPHGLFRVRUJ
Abordaje interhemisférico
transcalloso
Evandro de Oliveira

Introducción 116
Cisura interhemisférica 116
Ventrículos laterales 119
Tercer ventrículo 121
Tractos de sustancia blanca 121
Puntos craneales y sulcales 123
Abordaje interhemisférico transcalloso 123
Posición 124
blandas pericraneales 125
Craneotomía 125
217
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neurológicas 125
Cierre 127
Otros abordajes interhemisféricos 128
Abordaje interhemisférico anterior 128
Abordaje interhemisférico posterior 128
Caso 1. Cavernoma del ventrículo lateral 129
Case 2. Quiste coloideo del tercer
ventrículo 129
Caso 3. Craneofaringioma del tercer
ventrículo 130
Caso 4. Hiperplasia vellosa difusa de los plexos
coroideos 130
218
ERRNVPHGLFRVRUJ
Introducción
El abordaje interhemisférico se utiliza para acceder a lesiones localizadas en
la cisura interhemisférica o como corredor para alcanzar otras regiones más
profundas. La mayor parte de las lesiones interhemisféricas son meningiomas
parasagitales, donde se incluyen los que crecen de la hoz del cerebro, pared
lateral del seno sagital superior y meningiomas de la convexidad que se
originan cerca del seno sagital superior. Las lesiones vasculares comprenden
aneurismas distales de la arteria cerebral anterior y malformaciones
arteriovenosas paramediales, límbicas y del cuerpo calloso. Finalmente,
también pueden ser alcanzados con este abordaje tumores cerebrales
intrínsecos, metástasis u otras lesiones corticales o subcorticales que se
originan en la cara medial de los hemisferios cerebrales y los tumores del
cuerpo calloso. El abordaje interhemisférico puede ser frontal, parietal u
occipital dependiendo de la localización de la lesión. Por ejemplo, el abordaje
interhemisférico frontal anterior es útil para acceder a lesiones localizadas en
la región para olfatoria, mientras que el abordaje parietooccipital permite
llegar a lesiones localizadas en la incisura tentorial y en la región pineal.
El suelo de la cisura interhemisférica, formado por el cuerpo calloso, se
corresponde con el techo de ambos ventrículos laterales separados por el
septum pellucidum y por ello el abordaje interhemisférico es también la ruta de
acceso para entrar desde arriba a los ventrículos laterales (abordaje
interhemisférico transcalloso). La patología intraventricular es
predominantemente tumoral, generalmente ependimomas, astrocitomas
exofíticos, subependimomas benignos, neurocitomas y algunos cavernomas y
teratomas. Cada uno de los ventrículos laterales está comunicado a través de
los agujeros de Monro con el tercer ventrículo localizado debajo de los
mismos. Medialmente y entre ambos plexos coroideos, el suelo de los
ventrículos laterales está formado por la tela coroidea y ambos fórnices, lo
que se corresponde con el techo del tercer ventrículo. Estas relaciones
anatómicas permiten también el acceso quirúrgico desde arriba al tercer
ventrículo a través de los ventrículos laterales usando el agujero de Monro
(abordaje interhemisférico transcalloso transforaminal), seccionando el techo
a lo largo de la tela coroidea con lo que se abre la cisura coroidea (abordaje
interhemisférico transcalloso transcoroideo) o, finalmente, separando ambos
fórnices (abordaje interhemisférico transcalloso interforniceal). De nuevo la
mayor parte de las lesiones del tercer ventrículo son tumores intrínsecos,
como astrocitomas o ependimomas, pero hay un gran número de
craneofaringiomas intraventriculares o que ocupan gran parte del ventrículo.
Una lesión característica del tercer ventrículo es el quiste coloideo benigno
del agujero de Monro. Finalmente, al tercer ventrículo se accede
endoscópicamente por vía transcortical frontal para la ventriculostomía
endoscópica en caso de hidrocefalia.
219
ERRNVPHGLFRVRUJ
Los elementos anatómicos mas relevantes en el abordaje microquirúrgico a
estas zonas incluyen la cisura interhemisférica, los ventrículos laterales y el
tercer ventrículo. Además, deben considerarse algunos tractos de sustancia
blanca, como es el cuerpo calloso, cíngulo y fórnix.
Cisura interhemisférica
La cisura interhemisférica (fig. 5.1) es un espacio de la línea media localizado
entre ambos hemisferios cerebrales y que está ocupada por la cisterna
pericallosa y la hoz del cerebro. El techo de la cisura interhemisférica está
formado por las caras laterales del seno sagital superior y la duramadre
paramedial de la convexidad. El seno sagital o longitudinal superior se
extiende desde el agujero ciego en el extremo más rostral de la fosa anterior
hasta la prensa de Herófilo en donde drena en los senos transversos. El seno
sagital superior recibe un número variable de venas corticales de drenaje
procedentes de los lóbulos frontales, parietales y occipitales. Estas venas
corticales de drenaje suelen tener un segmento libre de alrededor de 1-2 cm
de longitud para saltar desde la superficie del hemisferio cerebral al seno
sagital superior (venas puente). Otras estructuras relacionadas con el seno
sagital superior son las venas meníngeas y algunos espacios venosos
dilatados entre las capas de la duramadre que se llaman lagunas durales. En
conjunto, la distribución de todos estos elementos venosos es
extremadamente variable. Sin embargo, es importante desde un punto de
vista quirúrgico que de forma regular haya dos segmentos libres, o al menos
con escaso número de venas puente, por donde se pueda entrar libremente a
la cisura interhemisférica. La zona más anterior se localiza en la región
frontal, justamente por encima de la rodilla del cuerpo calloso y la zona más
posterior se localiza en la región occipital y se extiende unos 4-6 cm
proximalmente a la prensa de Herófilo o tórcula. El seno sagital superior es
una vía fundamental en el drenaje venoso encefálico, pero puede ligarse con
seguridad anterior al punto craniométrico bregma, donde coinciden las
suturas coronal y sagital.
220
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 5.1 Relaciones anatómicas.
A) Seno sagital superior y venas corticales. Visión superior tras la resección de los
huesos parietales y frontal, dejando las suturas sagital (ss), coronal (sc) y
lambdoidea (sl). Se señalan los puntos craneales bregma (B) y lamba (I). También
se ha marcado la posición del punto rolándico superior (PRS), que marca el límite
entre los lóbulos frontales y parietales, localizado unos 5 cm por detrás de
bregma. Se aprecia la irregular y asimétrica disposición de las venas corticales.
En la región frontal queda expuesto el seno sagital superior (SSS). B) Cara medial
de hemisferio cerebral izquierdo. El giro del cíngulo (GC) envuelve el cuerpo
calloso, separados por el surco calloso (scal). En el cuerpo calloso se distinguen
el pico o rostrum (pCC), la rodilla (rCC), el tronco (tCC) y el rodete o esplenium
(eCC). El surco cingulado (scin), que rodea externamente el giro cingulado, es
más complejo que el surco calloso, debido a sus relaciones con los lóbulos
cerebrales. El surco central (sc) se insinúa en la cisura interhemisférica y separa
los lóbulos frontal y parietal. La cara medial del lóbulo frontal está formada por la
parte anterior al surco central del lóbulo paracentral (LPC), el giro frontal superior
(GFS) y parte del giro cingulado. Por debajo del pico del cuerpo calloso, el giro
frontal superior y el giro cingulado se funden formando los giros paraterminal
(GPT) y paraolfatorio (GPO). En la cara orbitaria medial se encuentra el giro recto
(GR). La cara medial del lóbulo parietal lo forman la porción posterior al surco
central del lóbulo paracentral y el precuneus (PrCU), así como la porción
correspondiente del giro cingulado. El lóbulo paracentral y el precuneus están
separados por una división ascendente del surco cingulado (<) y el precuneus
está separado posteriormente del lóbulo occipital por el surco parietooccipital
(spo). Finalmente, el precuneus está separado del giro cingulado por el llamado
surco subparietal (ssp). La cara medial del lóbulo occipital se divide en dos partes
por la cisura calcarina (cc), que se une al también profundo surco parietooccipital
formando un ángulo de 45°. La parte superior es el cuneus (CU) y la inferior la
língula (LI). El giro del cíngulo termina en el istmo (IST) del giro cingulado. La cara
medial del lóbulo temporal muestra el giro parahipocampal (GPH) con el uncus
(UN) y el surco rinal (sr). En la línea media se aprecia el septum pellucidum (SP),
tercer ventrículo (IIIv) y glándula pineal (PI), con el agujero de Monro (*) (PF: polo
frontal; PO: polo occipital; PT: polo temporal). C) Detalle de la región frontobasal
medial. El giro recto (GR) ocupa la porción más medial de la cara basal del lóbulo
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frontal y a partir de la porción A2 de la arteria cerebral anterior (A2) se continúa
con el giro paraolfatorio (GPO). El giro recto es irrigado por la arteria
frontoorbitaria (AFO). La región subcallosa está formada por el giro paraterminal o
subcalloso (GPT), colocado debajo del rostrum del cuerpo calloso (rCC) (IIp:
nervio óptico; ACI: arteria carótida interna; gCC: genu del cuerpo calloso; LT:
lamina terminalis; SP: septum pellucidum). D) Estudio sagital medial potenciado
en T1 de RNM mostrando la cara medial del hemisferio cerebral izquierdo. Se
señalan las mismas estructuras con las mismas leyendas que en la figura 2.1B.
El suelo de la cisura interhemisférica es la superficie superior del cuerpo

calloso. El cuerpo calloso es la estructura de conexión interhemisférica de
sustancia blanca más importante y se divide anatómicamente en tres
porciones. La porción medial se llama cuerpo o tronco y tiene una disposición
horizontal discretamente curvada. El cuerpo calloso gira bruscamente en
sentido caudal en la región frontal formando la rodilla (genu) del cuerpo
calloso y se dirige incluso en dirección posterior en su porción final formando
el pico (rostrum) del cuerpo calloso. Este también gira caudalmente en la
región parietooccipital formando el rodete (esplenium) del cuerpo calloso. Las
fibras de sustancia blanca de la rodilla del cuerpo calloso se continúan hacia
el lóbulo frontal formando el fórceps minor y las del rodete hacia el lóbulo
occipital, formando el fórceps mayor y el tapetum. Los diferentes elementos
del cuerpo calloso se relacionan con las paredes de los ventrículos laterales.
Así, la rodilla y tronco del cuerpo calloso forman el techo de los ventrículos
laterales; el pico es el suelo de las astas frontales; el fórceps minor y la rodilla
son el techo y la pared anterior de las astas anteriores, y, finalmente, el
fórceps mayor y el tapetum se relacionan con el atrio y el asta occipital de los
ventrículos laterales. La superficie del cuerpo calloso está recubierta por una
membrana grisácea que lateralmente se inicia en el surco calloso. Se trata de
una estructura atávica, resto del hipocampo dorsal de los vertebrados
terrestres inferiores, y que se denomina indusium griseum.
Las paredes laterales de la cisura interhemisférica están constituidas por las
superficies mediales de los lóbulos frontal, parietal y occipital (v. fig. 5.1B). En
conjunto, esta cara medial se dispone en dos capas concéntricas de corteza
cerebral enrolladas alrededor del cuerpo calloso. La capa más profunda es el
giro del cíngulo, separado del cuerpo calloso por el surco calloso. El giro del
cíngulo se inicia a nivel del pico del cuerpo calloso y tras rodear la rodilla,
tronco y rodete del cuerpo calloso termina en el istmo del giro cingulado, que
se continúa en el giro parahipocampal del lóbulo temporal. El surco del
cíngulo que rodea externamente el giro cingulado es más complejo que el
surco calloso, debido a sus relaciones con los lóbulos frontal, parietal y
occipital que forman la capa más superficial de corteza de la región
interhemisférica.
La cara medial del lóbulo frontal está formada por la parte anterior del
lóbulo paracentral, el giro frontal superior y parte del giro cingulado. El
lóbulo paracentral recibe este nombre porque se relaciona con el surco
central, que penetra habitualmente en la cisura interhemisférica. Este surco
central separa los lóbulos frontal y parietal, de forma que la porción del
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lóbulo paracentral anterior al surco central es la que forma parte del lóbulo
frontal. El lóbulo paracentral y el giro frontal superior están separados del
giro cingulado por el surco cingulado, que corre paralelo al tronco y rodilla
del cuerpo calloso. En la parte más anterior y profunda del lóbulo frontal,
justo por debajo del pico del cuerpo calloso, el giro frontal superior y el giro
cingulado se funden formando los giros paraterminal y paraolfatorio (v. fig.
5.1C).
La cara medial del lóbulo parietal se extiende desde el surco central hasta el
profundo surco parietooccipital y lo forman la porción posterior del lóbulo
paracentral y el precuneus, así como la porción correspondiente del giro
cingulado. El lóbulo paracentral y el precuneus están separados por una
división ascendente del surco cingulado y el precuneus está separado
posteriormente del lóbulo occipital por el surco parietooccipital. Finalmente,
el precuneus está separado del giro cingulado por el llamado surco
subparietal. Como hemos indicado, un importante punto de referencia
anatómica en la cara medial de los hemisferios cerebrales es el surco central,
que se extiende en la cara medial en prácticamente todos los casos y que
marca en esta zona el límite entre los lóbulos frontal y parietal.
La cara medial del lóbulo occipital se divide en dos partes por el profundo
surco o cisura calcarina, que se une al también profundo surco
parietooccipital formando un ángulo de 45°. La cisura calcarina apunta al
rodete del cuerpo calloso y divide la cara medial del lóbulo occipital en dos
porciones. La parte superior es el cuneus y la inferior la língula. La língula es
una porción profunda y estrecha de corteza que se continúa insensiblemente
con la parte posterior del giro parahipocampal.
La cisura interhemisférica contiene la hoz del cerebro y la porción distal de
las arterias cerebral anterior y posterior y sus ramas. La hoz del cerebro (falx
cerebri) es una potente pared dural situada entre ambos hemisferios
cerebrales, anclada en el ángulo inferior del seno sagital superior y que se
extiende desde su inserción en la crista galli anteriormente hasta el tentorio
cerebral posteriormente. La porción más anterior es siempre más estrecha que
la posterior, por lo que queda una amplia ventana por debajo de su borde
libre en la zona de la rodilla del cuerpo calloso y, por el contrario, este borde
libre queda muy cerca del rodete del cuerpo calloso. El seno sagital superior
corre por la parte craneal de la hoz del cerebro, mientras que el seno sagital
interior corre por su borde libre para desaguar en el seno recto. Este seno
sagital inferior es variable en su tamaño y existen un gran número de canales
venosos que lo comunican con el seno sagital superior.
En la cisura interhemisférica encontramos ramas arteriales de la arteria
cerebral anterior y posterior. La arteria cerebral anterior se divide es dos
partes: segmento A1, proximal o precomunicante, y segmento distal o
postcomunicante. La arteria cerebral anterior distal corre alrededor del
cuerpo calloso por la cisura interhemisférica y se divide a su vez en cuatro
segmentos: A2 o infracallosa, desde la arteria comunicante anterior hasta la
unión del rostrum con la rodilla del cuerpo calloso; A3 o precallosa, en su
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curso alrededor de la rodilla del cuerpo calloso; A4 o supracallosa en su curso
por el tronco del cuerpo calloso, y, finalmente, A5 o postcallosa. Aunque la
distribución arterial de la arteria cerebral anterior distal es muy variable, hay
habitualmente dos ramas, la arteria pericallosa que continúa el tronco
principal de la arteria cerebral anterior alrededor del cuerpo calloso y la
arteria callosomarginal, principal rama de la arteria pericallosa, que recorre el
surco cingulado. La arteria cerebral anterior distal emite múltiples ramas
corticales (arterias orbitofrontal y frontopolar desde el segmento A2; arterias
frontal interna, paracentral y parietal desde los segmentos A3 a A5 de la
arteria pericallosa o desde la arteria callosomarginal), así como algunas finas
ramas arteriales que irrigan el cuerpo calloso. La arteria cerebral posterior se
divide también en varias partes: segmento P1 o precomunicante; P2 en su
trayecto alrededor del mesencéfalo; P3 o cuadrigeminal, y, finalmente, P4 o
cortical, que incluye la arteria calcarina como ramo terminal de la arteria
cerebral posterior. La arteria calcarina corre por la cisura calcarina y da origen
a varias ramas corticales, siendo la más importante la arteria parietooccipital
que corre por el surco del mismo nombre. La parte superior del cuneus, junto
a la porción más posterior del precuneus, están irrigadas por la arteria
parietooccipital, mientras que la parte inferior del cuneus y la superior de la
língula están irrigadas por la arteria calcarina y la parte inferior de la língula
por la arteria temporal, ambas ramas corticales de la arteria cerebral
posterior.
Finalmente, la cisura interhemisférica está llena de líquido cefalorraquídeo.
La cisterna del cuerpo calloso se extiende desde la cisterna de la lamina
terminalis anteriormente hasta la cisterna cuadrigeminal posteriormente y
ocupa la porción profunda de la cisura el espacio entre ambos giros
cingulados lateralmente y entre el borde libre de la hoz del cerebro y el
cuerpo calloso craneocaudalmente. La cisterna contiene la arteria cerebral
anterior distal y sus ramas junto a algunas venas callosas de drenaje.
Ventrículos laterales
Los ventrículos laterales (fig. 5.2A-C) se disponen alrededor del tálamo y se
dividen en cinco porciones: asta frontal, cuerpo, atrio y astas temporal y
occipital, aunque el asta temporal no se alcanza habitualmente a través del
abordaje interhemisférico. El acceso al ventrículo lateral por el abordaje
interhemisférico se hace a través del techo del cuerpo del ventrículo lateral
formado por el cuerpo calloso, de forma que el cirujano se enfrenta al suelo
del ventrículo lateral con las paredes medial y lateral a uno y otro lado. El
suelo del ventrículo lateral tiene dos estructuras anatómicas prominentes, la
cisura coroidea con los plexos coroideos y el agujero de Monro. El plexo
coroideo es una estructura ricamente vascularizada fija a una delicada lámina
llamada tela coroidea que tiene dos extensiones, una medial y otra lateral,
denominadas tenias. Cuando el plexo coroideo se moviliza lateralmente se
expone la tenia fornicis que corre medialmente desde la tela coroidea al
224
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cuerpo del fórnix. Por el contrario, cuando el plexo coroideo se moviliza
medialmente se expone la tenia talami que corre lateralmente desde la tela
coroidea hasta el tálamo. El agujero de Monro comunica el ventrículo lateral y
el tercer ventrículo. La columna anterior del fórnix forma el reborde superior
y anterolateral del agujero y la cisura coroidea con el plexo coroideo forman
el reborde inferior. La pared medial del cuerpo del ventrículo lateral está
formado por el septum pellucidum, una doble lámina de tejido insertado arriba
en el cuerpo calloso y debajo en uno y otro cuerpo del fórnix. Estas dos
láminas están generalmente fusionadas, pero pueden dejar una cavidad
virtual entre ellas. Algunas veces el septum pellucidum no es completo,
dejando una ventana que permite la libre comunicación entre ambos
ventrículos laterales. Ocasionalmente, las dos láminas del septum dejan una
cavidad real entre ellas rellena de líquido y que se conoce como cavum del
septum pellucidum. La pared lateral del cuerpo del ventrículo lateral está
formada por el cuerpo del núcleo caudado y el tálamo, separados por el surco
talamoestriado. En la superficie ependimaria del cuerpo del ventrículo lateral
corren diferentes venas, alguna de ellas de relevancia desde un punto de vista
quirúrgico como elementos de referencia alrededor del agujero de Monro: la
vena septal anterior, que corre medialmente desde el septum pellucidum; la
vena talamoestriada, que corre lateralmente por la pared lateral del
ventrículo, y, finalmente, la vena coroidea, que corre en dirección
posteroanterior acompañando el plexo coroideo. Todas estas venas se dirigen
al agujero de Monro y entran en el mismo, donde confluyen formando la
vena cerebral interna. Las arterias del cuerpo del ventrículo lateral no son tan
prominentes como las venas. El plexo coroideo del cuerpo del ventrículo
lateral está vascularizado por ramos de la arteria coroidea anterior
procedente de la arteria carótida interna y por ramos de la arteria coroidea
posterior lateral que se origina en el segmento P3 de la arteria cerebral
posterior.
225
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FIGURA 5.2 Ventrículos laterales y tercer ventrículo.
A) Corte axial de los hemisferios cerebrales a nivel de los ventrículos, exponiendo
el atrio, asta occipital y temporal en el lado izquierdo. El asta frontal (AF) se
extiende por delante del agujero de Monro (>). La pared medial del asta frontal la
forma el septum pellucidum (SS), la inferior el rostrum o pico del cuerpo calloso
(rCC), la anterior y superior (no visible) por el genu o rodilla del cuerpo calloso y la
lateral por la cabeza del núcleo caudado (NC). El cuerpo del ventrículo lateral (VL)
se extiende por detrás del agujero de Monro hasta el atrio (ATR). La pared medial
del cuerpo está formada por el septum pellucidum (SS) y la pared lateral del
cuerpo por el cuerpo del núcleo caudado y el tálamo (TL). En el suelo corren los
plexos coroideos (PL) por la cisura coroidea. El atrio ventricular (ATR) es un
ensanchamiento donde convergen el cuerpo (VL), asta occipital (AO) y temporal
(AT) y los plexos coroideos forman el glomus (gPL). B) Corte axial tercer
ventrículo tras levantar el cuerpo del fórnix, para exponer el velum interpositum. El
cuerpo del fórnix (CF) ha sido seccionado en los agujeros de Monro (>, <) a nivel
de su división en los pilares anteriores y se levanta con un disector exponiendo el
velum interpositum (VI). Los plexos coroideos (PL) del cuerpo se dirigen hacia el
agujero de Monro. En el lado derecho se ha seccionado la tenia fornicis que
permite el acceso al tercer ventrículo (*). C) Visión superolateral del atrio (ATR),
asta occipital (AO) y asta temporal (AT) del ventrículo lateral izquierdo. El atrio
ventricular es una zona amplia donde el plexo coroideo es muy prominente
formando el glomus (gPL), que continúa por la cisura coroidea hacia el asta
temporal rodeando medialmente la prominencia que forma el núcleo pulvinar del
tálamo (PUL). En la pared medial se reconocen dos prominencias horizontales. La
superior es el bulbo del cuerpo calloso (bCC) y la inferior es el calcar avis (CA).
En el asta temporal se expone el hipocampo (HP), con las arterias coroideas
anteriores entrando a través del punto coroideo anterior (PCA) por detrás de la
cabeza del hipocampo (cHP). D) Visión superior del suelo del tercer ventrículo. Se
exponen las relaciones del tercer ventrículo con el quiasma óptico (Q) y lamina
terminalis (LT), sobre los que se encuentra el complejo de la arteria comunicante
anterior (ACoA). En el ventrículo se aprecian los tubérculos mamilares (TM) con la
membrana premamilar (*) por delante, y los pedúnculos cerebrales (PC) por
detrás. En un plano más profundo se encuentra la arteria carótida interna (ACI),
segmento P1 de la arteria cerebral posterior (P1), uncus (UN) y nervio motor
ocular común (IIIp). Se ha disecado el trayecto cisternal de la arteria coroidea
anterior (AChA) desde su origen en la carótida interna hasta el punto coroideo
anterior (PCA). E) Visión superior del suelo del tercer ventrículo. En esta visión
más anterior se aprecia el relieve del quiasma óptico (qui), con el receso
infundibular (∧) por debajo y el receso supraquiasmático (*) por encima del
mismo (IIp: nervio óptico; IIIp: nervio motor ocular común; ACoA: complejo de la
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arteria comunicante anterior; AChA: arteria coroidea anterior; ACI: arteria carótida
interna; ACM: arteria cerebral media; LT: lamina terminalis; Q: quiasma óptico;
UN: uncus).
El asta frontal del ventrículo lateral se extiende por delante del agujero de
Monro. La pared medial del asta frontal la forma el septum pellucidum, la
inferior el pico del cuerpo calloso, la anterior y superior por la rodilla y el
fórceps minor del cuerpo calloso y la lateral por la cabeza del núcleo caudado.
Es importante en este punto tener en cuenta las relaciones anatómicas de la
cisura interhemisférica y la pared lateral del cuerpo del ventrículo lateral con
la vía motora del tracto piramidal. Así, la parte anterior del lóbulo paracentral
por delante del surco central está relacionada con el giro precentral motor y la
rodilla de la cápsula interna corre muy cerca de la pared lateral del cuerpo del
ventrículo lateral a nivel del agujero de Monro.
El atrio ventricular es una amplia zona del ventrículo lateral donde
confluyen el cuerpo, asta occipital y asta temporal del mismo (v. fig. 5.2C). En
esta zona el plexo coroideo suele ser muy prominente formando el llamado
glomus del plexo coroideo. Por detrás, el plexo coroideo no entra en el asta
occipital, sino que sigue la cisura coroidea hacia el asta temporal. La pared
medial del atrio ya no se relaciona con el septum pellucidum y en su superficie
se reconocen dos prominencias horizontales. La eminencia más superior es el
bulbo del cuerpo calloso y se corresponde con el fórceps mayor del rodete del
cuerpo calloso. La eminencia más inferior es el calcar avis o espolón de
Morand, que se corresponde con el fondo de la cisura calcarina del lóbulo
occipital que eleva la pared ventricular. Medialmente al plexo coroideo se
encuentra el pilar posterior del fórnix y lateralmente al plexo la prominencia
que forma el núcleo pulvinar del tálamo.
Tercer ventrículo
El acceso quirúrgico al tercer ventrículo (v. fig. 5.2D y E) se hace desde arriba
a través del agujero de Monro o mediante la apertura de su techo. El plexo
coroideo que recorre el ventrículo lateral fijado a la tela coroidea entra en el
tercer ventrículo por la parte inferior del agujero de Monro y entonces gira
bruscamente hacia atrás siguiendo el techo del tercer ventrículo. Entre las dos
capas de la tela coroidea queda así un espacio conocido con el nombre de
velum interpositum, que contiene un gran número de arterias y venas. Las
arterias son pequeños ramos procedentes de la arteria coroidea posterior
medial, rama de la arteria cerebral posterior que llega al velum interpositum
desde la región pineal. Las venas son prominentes y drenan en dos grandes
vasos llamados venas cerebrales internas, que se dirigen posteriormente hacia
la vena de Galeno. De esta forma, el techo del tercer ventrículo es una
estructura compleja, con cuatro capas que de arriba hacia abajo son las
siguientes: cuerpo del fórnix; una primera capa de tela coroidea con los
plexos coroideos de cuerpo del ventrículo lateral; un espacio, velum
interpositum, con múltiples elementos vasculares arteriales y venosos y donde
227
ERRNVPHGLFRVRUJ
destacan las dos venas cerebrales internas, y, finalmente, una segunda capa
de tela coroidea de donde cuelgan los plexos coroideos del techo del tercer
ventrículo. La tela coroidea de estos plexos coroideos del techo del tercer
ventrículo pierden su relación con el fórnix, de forma que se fija lateralmente
en ambos tálamos y posteriormente en la parte superior del receso
suprapineal. El velum interpositum es un espacio cerrado, que ocasionalmente
puede quedar abierto en su parte superior comunicándose con la cisterna
cuadrigémina a través del receso suprapineal, formando la llamada cisterna
del velum interpositum, o más arriba, formando el llamado cavum vergae.
Cuando se abre el techo del tercer ventrículo es posible ver su pared
anterior, suelo y pared posterior, así como sus paredes laterales. Los
elementos de su cara anterior, que abarca desde el agujero de Monro al
quiasma óptico, son la comisura anterior, lamina terminalis, receso óptico y
quiasma óptico. En el suelo, que va desde el quiasma óptico hasta el
acueducto de Silvio, se encuentra el receso infundibular, los cuerpos
mamilares y la fina membrana premamilar donde se hace la ventriculostomía
percutánea que permite el acceso a la cisterna crural donde se encuentra la
bifurcación de la arteria basilar, y, finalmente, los pedúnculos cerebrales. La
pared posterior, desde el acueducto de Silvio hasta el receso suprapineal,
cuenta con la comisura posterior, glándula pineal, comisura habenular y
receso suprapineal. Las paredes laterales del tercer ventrículo están formadas
por el tálamo y el hipotálamo. En un alto porcentaje de casos existe una
comunicación anatómica entre uno y otro tálamo por detrás del agujero de
Monro que se denomina masa intermedia, comisura intertalámica o comisura
gris.
Tractos de sustancia blanca

Los elementos de sustancia blanca relacionados con el abordaje
interhemisférico incluyen el cíngulo, cuerpo calloso y el trígono cerebral o
fórnix (fig. 5.3). En la disección de fibras blancas con la técnica de Kingler, el
cíngulo (v. fig. 5.3A y B) se encuentra como un tracto longitudinal que corre
paralelo al cuerpo calloso cuando se retira la corteza cerebral y las fibras
cortas del giro angular desde el giro paraterminal del lóbulo frontal hasta el
giro parahipocampal del lóbulo temporal. Recibe abundantes fibras a nivel
del precuneus. El ROI (region of interest), fundamental para delimitar el cíngulo
en la tractografía, se coloca en el giro cingulado a nivel frontal y otro ROI
adicional en el giro parahipocampal para recoger las fibras mediotemporales
del cíngulo. El cuerpo calloso (v. fig. 5.3C-E) es la principal estructura de
comunicación entre ambos hemisferios cerebrales. Las fibras del cuerpo
calloso tienen una dirección transversal entre los lóbulos parietal y precentral.
A nivel de la rodilla del cuerpo calloso las fibras se disponen en una dirección
oblicua y anterior formando el llamado fórceps minor, que comunica ambas
regiones precentrales y orbitofrontales. A nivel del rodete del cuerpo calloso
las fibras se disponen en una dirección oblicua posterior formando el fórceps
228
ERRNVPHGLFRVRUJ
mayor, que conecta las regiones parietales posteriores, occipitales y
calcarinas. Para su representación tractográfica, el cuerpo calloso requiere al
menos tres ROIs emplazadas en el cuerpo, rodilla y rodete del cuerpo calloso.
Finalmente, el fórnix (v. fig. 5.3F y G) es una estructura compleja en forma de
C que comunica el lóbulo temporal con los tubérculos mamilares. Para su
representación en la tractografía se precisan dos ROIs colocados en el cuerpo
hipocampal y en el techo del tercer ventrículo. Cuando se reconstruye el
fórnix se reconoce su porción temporal que corresponde a la fimbria, el pilar
posterior que rodea la superficie posterior del núcleo pulvinar del tálamo y el
cuerpo del fórnix que corre por el techo del tercer ventrículo. Cerca del
agujero de Monro el fórnix se divide anatómicamente en dos fascículos o
columnas, que forman cada uno de los márgenes anteroinferiores del agujero
de Monro. Aquí el fórnix emite fibras que corren por delante y detrás de la
comisura anterior. Las fibras precomisurales terminan en la región septal y la
mayor parte de las fibras postcomisurales alcanzan finalmente los tubérculos
mamilares. Por eso, un ROI adicional emplazado en la comisura anterior en la
porción anterior del tercer ventrículo puede eventualmente representar esta
estructura.
FIGURA 5.3 Tractografías.

A) Cíngulo. Visión lateral del cíngulo izquierdo, donde destacan las fibras
procedentes del precuneus (<). B) Cíngulo. Corte sagital del cíngulo y de la
correspondiente sección cerebral en T1, donde se demuestra la topografía
pericallosa del cíngulo y sus fibras precuneales (<). C) Cuerpo calloso. Visión
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ERRNVPHGLFRVRUJ
superior del cuerpo calloso (CC), con su expansión anterior o fórceps minor (fm) y
sus expansiones posteriores fórceps major y tapetum (FM). D) Cuerpo calloso.
Visión lateral izquierda del cuerpo calloso, donde se han señalado el genu o
rodilla (GE), tronco (CC) y esplenium o rodete (ES). E) Cuerpo calloso. Corte
sagital en T1 y visión lateral de la tractografía del cuerpo calloso donde se
demuestra la correspondencia entre la imagen anatómica y tractográfica. F)
Fórnix. Visión lateral del fórnix izquierdo en forma de C, que comunica el lóbulo
temporal con los tubérculos mamilares. Se han marcado la fimbria (FI), el pilar
posterior (PF) y el cuerpo del fórnix (CF) que corre por el techo del tercer
ventrículo. G) Fórnix. Visión superior de ambos fórnices donde se señalan la
fimbria (FI), el pilar posterior (PF) y el cuerpo del fórnix (CF) que corre por el techo
del tercer ventrículo. H-J) Cortes del fórnix y de la correspondiente sección
cerebral en T1, donde se demuestra la topografía de las diferentes porciones del
mismo: la fimbria (FI) en su trayecto temporal periventricular; los pilares (PF) que
rodean la superficie posterior del núcleo pulvinar del tálamo y el cuerpo (CF) en el
techo del tercer ventrículo. K) Corte sagital y axial en T1 representando
simultáneamente la tractografía del fórnix (azul), cuerpo calloso (verde oscuro) y
cíngulo (verde claro) para demostrar las relaciones anatómicas entre ellos.
Puntos craneales y sulcales

Una serie de puntos de referencia craneales y sulcales localizados en la línea
media permiten ubicar algunas estructuras para el abordaje interhemisférico
(fig. 5.4). El punto craneal bregma se define como el lugar donde confluyen las
suturas coronal y sagital. Bregma está localizado en el cráneo del adulto a 12-
14 cm por detrás del nasion. El punto craneal lambda es el lugar donde
confluyen la sutura parietooccipital o lambdoidea con la sutura sagital.
Lambda está localizado a 12-14 cm por detrás de bregma. El opistocranium es
el punto óseo más posterior que corresponde al mayor diámetro
anteroposterior del cráneo. Opistocranium está localizado 2-4 cm por detrás de
lambda. Finalmente, el inium o protuberancia occipital externa se localiza 2-4 cm
por detrás del opistocranium. El punto sulcal más importante de la línea media
es el punto rolándico superior, que corresponde al lugar donde el surco central
alcanza la línea media en la cisura interhemisférica. El punto rolándico
superior es el límite entre los lóbulos frontal y parietal y se localiza en la
proyección de un punto craneal situado en la línea media, 5 cm posterior a
bregma.
230
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 5.4 Puntos craneales y sulcales.
Imagen anatómica del cráneo humano en una visión superior para mostrar la
localización de los puntos craneales relevantes y sus correlaciones anatómicas.
Se han realizado craneotomías respetando las suturas sagital (ss), coronal (sc),
lambdoidea (sl) y la línea temporal superior (lts). El punto craneal bregma (B) se
define como el lugar donde confluyen las suturas coronal y sagital y está
localizado en el cráneo del adulto a 12-14 cm por detrás del nasion (N). El punto
rolándico superior (PRS) corresponde al lugar donde el surco central alcanza la
línea media en la cisura interhemisférica, es el límite entre los lóbulos frontal y
parietal y se localiza en la proyección de un punto craneal situado en la línea
media 5 cm posterior a bregma. Lambda (L) se encuentra en la confluencia entre
ambas suturas lambdoideas y la sagital.
231
ERRNVPHGLFRVRUJ
Abordaje interhemisférico transcalloso
La patología que asienta en el cuerpo del ventrículo lateral se puede acometer
a través del abordaje interhemisférico transcalloso central. Los tumores
intraventriculares, sea cual sea su origen o naturaleza, crecen con libertad en
la cavidad intraventricular, rellenando posteriormente el atrio y asta frontal,
pudiendo desplazar de la línea media el septum pellucidum con el eventual
colapso del ventrículo contralateral. Los tumores más blandos pueden
ensanchar el agujero de Monro y pasar al tercer ventrículo. Como
consecuencia del crecimiento tumoral, es frecuente la hidrocefalia obstructiva.
El abordaje interhemisférico transcalloso fue introducido en los años treinta
del pasado siglo por Walter Dandy para la resección de tumores benignos del
tercer ventrículo. La alternativa a este abordaje transcalloso es el abordaje
frontal transcortical. Sin embargo, el abordaje transcalloso es más anatómico,
tiene diferentes alternativas y opciones para resolver problemas particulares
de cada paciente, evita el daño de la corteza cerebral y de la epilepsia
postoperatoria y es más confortable en ausencia de hidrocefalia.
Posición
El paciente se coloca en posición supina, con la cabeza alta en posición neutra,
por la elevación del tronco alrededor de unos 30° (fig. 5.5A). Una posición
alternativa consiste en colocar el cuerpo del paciente en la misma posición,
pero con la cabeza dispuesta horizontalmente. En este caso, el seno sagital
superior debe quedar por encima para facilitar la apertura de la cisura
interhemisférica gracias a la caída por gravedad del hemisferio cerebral
homolateral. Salvo por asimetría de la patología o motivos particulares
relacionados con el paciente (derivación de líquido cefalorraquídeo) o del
cirujano (diestro o zurdo), el abordaje a lesiones de línea media, septum
pellucidum o del tercer ventrículo se hace por el lado no dominante del
paciente (usualmente el derecho), mientras que en caso de lesiones del
ventrículo lateral se elije el lado homolateral a la lesión. Existe, no obstante, la
posibilidad de abordaje al ventrículo lateral contralateral a través de la cisura
hemisférica, bien con una sección contralateral del cuerpo calloso que permita
entrar en el lado contrario o mediante la apertura del septum pellucidum.
232
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FIGURA 5.5 Abordaje interhemisférico transcalloso derecho.
Craneotomía y abordaje transcalloso. A) Imagen quirúrgica de un abordaje con la
cabeza del paciente en posición vertical. Incisión en herradura que pasa línea
media (línea discontinua vertical) con dos tercios por delante de bregma (B). B)
Imagen quirúrgica tras completar la craneotomía que pasa la línea media, con un
solo agujero de localización lateral (B: bregma). C) Imagen quirúrgica tras abrir la
dura y rebatirla hacia la línea media, sobre el seno sagital. Hay un grupo de venas
que llega a la cisura interhemisférica (cih), pero no drenan en el seno sagital. D)
Imagen quirúrgica del cuerpo calloso (CC), con ambas arterias pericallosas
desplazadas a uno y otro lado (>, <). E) Imagen quirúrgica de la callosotomía y el
acceso al ventrículo lateral derecho.
La mayor parte de los abordajes interhemisféricos se pueden llevar a cabo
utilizando referencias anatómicas craneales e intracraneales, aunque puede
utilizarse la neuronavegación. Los estudios de imagen preoperatorios sirven
para ajustar el abordaje e identificar venas corticales que deban se
preservadas. La hidrocefalia ayuda a la cirugía intraventricular, al
proporcionar espacio adicional. Por ello, si la condición clínica del paciente
no lo hace necesario, el drenaje externo puede posponerse a la cirugía o
cerrarlo unas horas antes de la misma bajo estricto control del nivel de
conciencia. Se debe evitar en lo posible la implantación de una derivación
ventricular interna, ya que puede resultar innecesaria tras la resección
tumoral o puede resultar obstruida por la sangre y detritus depositados en el
ventrículo como consecuencia de la cirugía. Tanto si se implanta una
derivación externa como si es interna, se tendrá en cuenta emplazarla en un
punto que no interfiera con el abordaje.
233
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blandas pericraneales
Se practica una incisión en forma de C que cruza la línea media, un tercio por
detrás y los otros dos tercios por delante de la sutura coronal. El límite
anterior se puede ajustar a la línea del pelo. La sutura coronal se determina
por palpación, navegación o ubicando el punto craniométrico bregma. La
porción longitudinal de la incisión mide 6-8 cm. La posición final de la
incisión pude modificarse de acuerdo a la localización de la patología a tratar
y de las venas puente de drenaje que pudieran existir y se hayan localizado
en los estudios preoperatorios angiográficos o de resonancia nuclear
magnética. El lado no dominante del paciente es el seleccionado
habitualmente para el abordaje de lesiones de línea media y septum pellucidum
o del tercer ventrículo. La incisión de la piel se hace directamente hasta el
cráneo y el colgajo pericraneal se rebate lateralmente. Una alternativa es la
incisión bicoronal por detrás de la línea del pelo.
Craneotomía
Se hace un agujero de trépano lateral y utilizando un craneotomo de alta
velocidad se construye un colgajo óseo que atraviesa la línea media cruzando
sobre el seno sagital superior (v. fig. 5.5B). Una alternativa es hacer agujeros
adicionales en uno u otro lado del seno sagital superior para hacer más
seguro el paso sobre el mismo.
El colgajo dural es elevado medialmente sobre el seno sagital superior
preservando en lo posible las venas corticales (v. fig. 5.5C). Se pueden colocar
algunas lentinas o material hemostático sobre el seno para hacer hemostasia,
siempre tras una cuidadosa coagulación de los puntos sangrantes con bipolar.
Sin embargo, se debe tener extremo cuidado en evitar cualquier presión
extrínseca excesiva del seno sagital que produzca su bloqueo y eventual
trombosis con un infarto venoso en el postoperatorio.
Una vez abierta la cisura interhemisférica la disección progresa hasta el
cuerpo calloso, evitando cualquier retracción innecesaria. Algunas veces
puede ser difícil reconocer el cuerpo calloso y la línea media (v. fig. 5.5D). Los
giros cingulados pueden estar adheridos o cruzar la línea media, pero se
distinguen del cuerpo calloso porque los giros son corteza cerebral y por lo
tanto son grises y pálidos, mientras que el cuerpo calloso lo forma la
sustancia blanca y por lo tanto es blanco y brillante. La arteria
callosomarginal corre por el surco callosomarginal, pero puede confundirse
con la arteria pericallosa que recorre el surco pericalloso encima del cuerpo
calloso. Para reconocer el camino por la línea media es de ayuda que no hay
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ramos arteriales que cruzan de un hemisferio a otro. Generalmente, hay dos
arterias pericallosas, pero ocasionalmente puede haber una o tres ramos.
Reconocido el cuerpo calloso se drena líquido cefalorraquídeo de la cisterna
pericallosa y se coloca un retractor sujetando el hemisferio cerebral. Puede
colocarse un retractor medial adicional apoyado en la hoz del cerebro para
abrir un poco más la cisura interhemisférica, pero se debe evitar la
compresión del seno sagital superior.

Se abre ahora el cuerpo calloso con el bisturí n.o 11 o con coagulación bipolar
para entrar en el ventrículo lateral (v. fig. 5.5E). Es suficiente una apertura
longitudinal de 10-15 mm, aunque puede hacerse una apertura transversal
para reducir el número de fibras del cuerpo calloso sacrificadas.
Rutinariamente el cirujano entra en el ventrículo lateral homolateral, pero
ocasionalmente se puede entrar de forma inadvertida en el ventrículo
contralateral. Por esta razón, la primera maniobra es confirmar el ventrículo
abordado. Para ello se identifica el plexo coroideo y se sigue hasta el agujero
de Monro, donde es fácil identificar la vena septal que marca la línea media y
la talamoestriada que se dirige a la pared lateral (fig. 5.6A).
Excepcionalmente, el cirujano puede acceder estrictamente por la línea media
entre las dos hojas del septum pellucidum y en este caso no se reconoce
ninguna estructura ventricular. Entrado en uno u otro ventrículo, es posible
acceder al contralateral abriendo una ventana más o menos amplia en el
septum pellucidum. Los tumores del septum pellucidum o del cuerpo o astas
anteriores de los ventrículos se extirpan tras su vaciado con el aspirador
ultrasónico. La cápsula del tumor se mantiene íntegra y se reduce con
coagulación bipolar. El tumor se moviliza y se va separando de sus
adherencias y anclajes en las estructuras ventriculares y finalmente se extirpa
en bloque o a pedazos. Tras la extirpación hay que tomar tiempo para una
cuidadosa coagulación bipolar de todos los puntos sangrantes y la cavidad
ventricular se irriga abundantemente recogiendo cualquier resto hemático o
coágulos. Finalmente, se deja un catéter ventricular en la luz ventricular que
se externaliza a través de la herida quirúrgica. No se debe dejar ningún
material hemostático en el interior del ventrículo para evitar obstrucción de
las vías de circulación del líquido cefalorraquídeo o del catéter.
235
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FIGURA 5.6 Abordaje interhemisférico transcalloso.
Imágenes quirúrgicas del ventrículo lateral y tercer ventrículo. A) Agujero de
Monro del lado derecho, con las venas septal (vs) y talamoestriada (vte) y el plexo
coroideo (pl) enmarcado por el fórnix (F). B) Visión del cuerpo del ventrículo
lateral derecho con el plexo coroideo (pl) donde corre la vena coroidea, que llega
al agujero de Monro (AM). El plexo está colocado entre el septum pellucidum (sp)
y el tálamo (tal). C) Comisura intertalámica (CI) del tercer ventrículo visible tras la
resección tumoral a través de un acceso interhemisférico transcalloso
transcoroideo. D) Visión de la porción posterior del suelo tercer ventrículo visible
tras la resección tumoral a través de un acceso interhemisférico transcalloso
transcoroideo, con la entrada del acueducto de Silvio (AS) y la comisura posterior
(CP). También es visible la comisura intertalámica (CI). E) Visión de la porción
anterior del suelo tercer ventrículo visible tras la resección tumoral a través de un
acceso interhemisférico transcalloso transcoroideo, con el quiasma óptico (Q) por
encima del receso infundibular (RI), membrana premamilar (mpm), tubérculos
mamilares (TM) y pedúnculos cerebrales (PC). F) Visión de la bifurcación de la
arteria basilar en las dos arterias cerebrales posteriores y de la salida de ambas
arterias cerebelosas superiores a través del suelo del tercer ventrículo, tras la
resección de un tumor del tercer ventrículo a través de un acceso interhemisférico
transcalloso transcoroideo. G) Visión de la bifurcación de la arteria basilar y del
origen de la arteria cerebelosa superior izquierda a través de una perforación del
suelo del tercer ventrículo. H) En una visión más lateral se aprecia el nervio
oculomotor izquierdo (IIIp) entre la arteria cerebral posterior (ACP) y la arteria
cerebelosa superior (ACS).
A los tumores del tercer ventrículo se accede a través del agujero de Monro
si está ensanchado por la lesión o abriendo el techo del tercer ventrículo. Hay
236
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diferentes propuestas para la apertura del techo del tercer ventrículo y de
entre todas ellas solo vamos a considerar el acceso transforniceal y el
transcoroideo. Otros accesos alternativos descritos incluyen el agrandamiento
del agujero de Monro mediante la sección de la columna del fórnix
homolateral o de la vena talamoestriada, o la apertura de la cisura coroidea a
lo largo de la tenia talami (v. fig. 5.6B). El acceso transforniceal es una vía
estrictamente de línea media entre ambas hojas del septum pellucidum y, más
abajo, dividiendo por la línea media el cuerpo del fórnix. Se atraviesa la tela
coroidea y el velum interpositum navegando entras ambas venas cerebrales
internas, para seccionar de nuevo la tela coroidea y entrar en el tercer
ventrículo por detrás de los agujeros de Monro. El acceso transcoroideo se
hace abriendo la cisura coroidea del ventrículo lateral a lo largo de la tenia
fornicis en el lado medial del plexo coroideo. Se entra así en el velum
interpositum y se prosigue la disección hasta el tercer ventrículo de la misma
forma que se ha descrito para el acceso transforniceal. El acceso transcoroideo
permite el agrandamiento del agujero de Monro, lo que facilita el acceso a la
porción anterior del tercer ventrículo. En ambos accesos puede sacrificarse
tanto la vena coroidea como la septal, pero es recomendable preservar la vena
talamoestriada y las cerebrales internas. La coagulación de las pequeñas
ramas arteriales coroideas del velum interpositum puede hacerse sin riesgo
neurológico. Tras la resección de los tumores del tercer ventrículo es posible
reconocer las estructuras del ventrículo (v. fig. 5.6C), del suelo del tercer
ventrículo (v. fig. 5.6D y E) o, si se ha eliminado el suelo, de la cisterna
interpeducular, donde es posible encontrar la arteria basilar y sus ramas y el
nervio motor ocular común (v. fig. 5.6F-H).
Cierre
Terminada la cirugía es recomendable dejar un drenaje externo de seguridad,
que se coloca a través de la callosotomía. Una alternativa al drenaje externo es
la ventriculostomía. La duramadre se cierra herméticamente de forma directa
o con la ayuda de un injerto autólogo o heterólogo. El hueso se repone y se
sujeta con miniplacas o fijadores craneales. El plano aponeurótico se cierra
con puntos reabsorbibles sueltos en una capa. El drenaje ventricular se
tuneliza y se exterioriza unos centímetros alejado de la herida quirúrgica.

El abordaje interhemisférico transcalloso es una vía anatómica y directa al
sistema ventricular, pero se han descrito una serie de potenciales
complicaciones relacionadas con la obstrucción del drenaje venoso,
compresión del lóbulo frontal o lesión del cuerpo calloso y fórnix. Aunque
existe habitualmente un segmento sin drenaje venoso cortical al seno sagital
superior en el lóbulo frontal que se usa para el acceso a la cisura
237
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interhemisférica, la distribución de las venas es muy irregular. Es posible
obtener un mapa del drenaje venoso con estudios de imagen preoperatorios,
como la angiografía cerebral o la resonancia nuclear magnética vascular, con
el fin de ajustar al máximo la craneotomía. En todo caso se debe hacer un
esfuerzo en preservar tanto como sea posible el drenaje venoso cortical al
seno sagital superior. El propio seno puede ser comprimido por material
hemostático o por los separadores mediales. Cualquier obstrucción del
drenaje venoso puede ser seguido de infarto venoso y clínica neurológica. Los
separadores aplicados lateralmente se apoyan en la superficie medial del giro
frontal superior que se corresponde con el área motora suplementaria y
puede resultar en aparatosos déficits motores y verbales en el postoperatorio
inmediato. Afortunadamente, el curso clínico de este síndrome de área
motora suplementaria es reversible en unos días con recuperación hasta la
normalidad en la mayor parte de los pacientes. En todo caso, debe informarse
en el preoperatorio al enfermo y familiares acerca de la posibilidad del
síndrome y de su curso típico. Los límites anatómicos del área motora
suplementaria son la corteza motora primaria del giro precentral por detrás,
el surco cingulado por debajo en la cisura interhemisférica y el surco frontal
superior lateralmente en el lóbulo frontal. Finalmente, hay que considerar que
la entrada al ventrículo lateral supone la sección de una cierta cantidad de
fibras del cuerpo calloso y que el acceso al tercer ventrículo implica la
manipulación del fórnix homolateral. Ambas estructuras están implicadas en
las tareas de memoria reciente y otras funciones superiores. En el abordaje
debe minimizarse la sección del cuerpo calloso y evitar la sección de las
columnas del fórnix en el agujero de Monro.
238
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Otros abordajes interhemisféricos
Abordaje interhemisférico anterior
El abordaje interhemisférico descrito se enfoca al acceso a la patología del
septum pellucidum, cuerpo y asta anterior del ventrículo lateral, agujero de
Monro y tercer ventrículo y se hace seccionando la parte anterior del tronco
del cuerpo calloso en la porción interhemisférica frontal central. Un acceso
frontal anterior a través de la cisura interhemisférica (fig. 5.7) nos lleva a la
rodilla y pico del cuerpo calloso y a la posibilidad de manejar lesiones en
otras topografías. Este abordaje interhemisférico frontal anterior permite el
tratamiento de los aneurismas y malformaciones arteriovenosas relacionadas
con los segmentos A2 y A3 de la arteria cerebral anterior o con tumores que
crecen en los giros paraterminal o paraolfatorio. El abordaje se hace con una
incisión bicoronal por detrás de la línea del pelo para no dejar cicatrices
visibles y con una craneotomía frontal por encima de los senos frontales. En
esta zona, la hoz del cerebro tiene una gran ventana debajo de su borde libre
y la cisura interhemisférica tiene gran cantidad de adherencias aracnoideas
entre ambos lóbulos frontales que pueden dificultar y enlentecer la apertura
de la misma. Las porciones más anteriores del tercer ventrículo no se pueden
abordar por vía transcallosa por este acceso, ya que la rodilla y el pico se
curvan abruptamente en sentido caudal. Por ello, la alternativa es el abordaje
bifrontal translaminar abriendo la lamina terminalis del tercer ventrículo por
debajo del pico del cuerpo calloso o, si es necesario, seccionando
adicionalmente el pico para ampliar el abordaje.
239
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FIGURA 5.7 Abordaje interhemisférico anterior.
Detalle de un abordaje interhemisférico anterior, con la cabeza del paciente
horizontal mirando a la derecha. El aspirador abre la cisura interhemisférica
separando el lóbulo frontal derecho exponiendo las arterias cerebrales anteriores
distales y sus ramas. Destaca que al no haber falx entre ambos lóbulos frontales
existen gran cantidad de adherencias aracnoideas.
Abordaje interhemisférico posterior

El abordaje interhemisférico posterior (fig. 5.8) se utiliza para el tratamiento
de patología que asienta en la porción más posterior de la cisura
interhemisférica o se origina de la superficie medial parietooccipital, aunque
puede incluso ser útil para patología de la región pineal. El abordaje se centra
en el rodete del cuerpo calloso para entrar lateralmente en el atrio del
ventrículo lateral y, eventualmente, alcanzar la porción posterior del tercer
ventrículo. El paciente se coloca en decúbito prono o tres-cuartos y la incisión
cutánea en forma de C cruza la línea media, siendo el límite anterior del
abordaje el giro postcentral. La craneotomía cruza la línea media, por lo que
debido al tamaño y trascendencia de la lesión del seno sagital superior a este
nivel, se recomienda hacer dos agujeros de trépano a cada lado del seno
sagital para evitar su lesión. Generalmente, no hay venas de drenaje cortical a
este nivel, pero si existen deben preservarse a toda costa para la apertura de
la cisura interhemisférica. La navegación en la cisura interhemisférica es fácil
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ya que la hoz del cerebro es muy amplia y llega prácticamente hasta el cuerpo
calloso. Los lóbulos parietal y occipital se retraen lateralmente. El rodete del
cuerpo calloso se reconoce fácilmente y está libre de vasos, solo pequeños
ramos procedentes de la arteria cerebral anterior y posterior, por lo que se
incide lateralmente hasta llegar al atrio del ventrículo lateral, con el
prominente glomus del plexo coroideo como centro del campo quirúrgico.
241
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FIGURA 5.8 Abordaje interhemisférico posterior.
A) Detalle de un abordaje interhemisférico posterior, con la cabeza del paciente
horizontal mirando a la izquierda. El separador abre la cisura interhemisférica
separando el lóbulo parietooccipital izquierdo, descubriendo el falx que separa
ambos hemisferios cerebrales. B) Una posición más posterior del separador
expone la unión falcotentorial.
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Casos ilustrativos
Caso 1. Cavernoma del ventrículo lateral
Historia clínica, exploración clínica y estudios de imagen. Mujer de 44 años
de edad que sufrió una cefalea brusca seguida de pérdida de conciencia y
parálisis del tercer par craneal. Los estudios de imagen mostraban una
hemorragia intraventricular e hidrocefalia obstructiva secundaria a un
cavernoma intraventricular de gran tamaño (fig. 5.9A). Los estudios de
imagen demostraron otros cavernomas intracerebrales. La paciente tenía
familiares con cavernomas múltiples. Se colocó un drenaje ventricular externo
de urgencia y fue remitida para tratamiento quirúrgico.
FIGURA 5.9 Caso 1.

A) Imagen preoperatoria sagital medial potenciada en T1 de RNM mostrando un
cavernoma intraventricular y que comprime los pedúnculos cerebrales. B)
Fotografía intraoperatoria de la lesión después de la callosotomía mostrando la
lesión. C) Imagen postoperatoria sagital medial potenciada en T1 de RNM
demostrando la exéresis completa de la lesión y el defecto craneal y del cuerpo
calloso impuesto por el abordaje.
Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. La lesión fue

completamente extirpada a través de un abordaje interhemisférico
transcalloso derecho (v. fig. 5.9B) sin incidencias ni complicaciones
neurológicas, con recuperación de la paresia del tercer par craneal. La
evolución neurológica fue buena, siendo insertada una derivación
ventriculoperitoneal programable para control de la hidrocefalia. El estudio
de imagen postoperatorio muestra la exéresis completa de la lesión (v. fig.
5.9C).
Caso 2. Quiste coloideo del tercer ventrículo

Historia clínica, exploración clínica y estudios de imagen. Hombre de 47
años de edad ingresado tras sufrir un cuadro de intenso dolor de cabeza
durante un vuelo doméstico, seguido horas más tarde de confusión, vómitos,
243
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diplopía y disminución del nivel de conciencia. Los estudios de imagen
mostraban una hidrocefalia aguda biventricular obstructiva secundaria a una
lesión redondeada localizada en la porción anterior del tercer ventrículo
sugestiva de quiste coloideo (fig. 5.10A). Se insertó de urgencia un drenaje
ventricular externo para control de la sintomatología clínica.
FIGURA 5.10 Caso 2.

A) Imagen preoperatoria axial potenciada en T2 de RNM mostrando una lesión
redondeada localizada en la porción anterior del tercer ventrículo, entre ambos
agujeros de Monro, sugestiva de quiste coloideo. La lesión presenta un nivel. Hay
hidrocefalia por obstrucción de los agujeros de Monro. B) Fotografía
intraoperatoria mostrando la lesión que protruye por el agujero de Monro derecho,
desplazando el plexo coroideo. C) Imagen postoperatoria axial potenciada en T2
de RNM mostrando la exéresis del quiste y resolución de la hidrocefalia.

intervenido a través de un abordaje interhemisférico transcalloso derecho al
ventrículo lateral. Se encontró una lesión quística protruyendo a través del
agujero de Monro (v. fig. 5.10B). Se vació el quiste obteniendo un líquido
viscoso y coloide, extirpando posteriormente la cápsula, para lo que se
ensanchó el agujero de Monro con un abordaje transcoroideo. La intervención
y el postoperatorio transcurrieron sin incidencias y con desaparición de la
sintomatología. El drenaje externo fue retirado unos días después de la
cirugía (v. fig. 5.10C).
Caso 3. Craneofaringioma del tercer ventrículo

Historia clínica, exploración clínica y estudios de imagen. Hombre de 47
años de edad con deterioro progresivo de la memoria y de las funciones
superiores. Los estudios de imagen mostraban un gran tumor del tercer
ventrículo con una discreta dilatación ventricular (fig. 5.11A). El estudio
endocrinológico era normal. La campimetría mostraba una hemianopsia
homónima derecha.
244
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FIGURA 5.11 Caso 3.
A) Imagen preoperatoria coronal potenciada en T2 de RNM mostrando una gran
lesión multiquística en el tercer ventrículo que ensancha y protruye ambos
agujeros de Monro. La lesión captaba gadolinio y la perfusión era semejante a la
del cerebro circundante. B) Fotografía intraoperatoria de la lesión expuesta a
través del ventrículo derecho gracias a un acceso transcoroideo al tercer
ventrículo. C) Imagen postoperatoria sagital potenciada en T2 de RNM mostrando
la completa resección de la lesión y el defecto en el cuerpo calloso.
Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. La lesión fue abordada a

través de un abordaje interhemisférico transcalloso al ventrículo lateral
derecho seguido del acceso al tercer ventrículo gracias a una extensa apertura
de la cisura coroidea por sección de la tenia fornicis (v. fig. 5.11B). El tumor
fue extirpado de forma completa y el paciente tuvo una recuperación y
evolución postoperatoria favorable (v. fig. 5.11C). El estudio
anatomopatológico demostró un craneofaringioma adenomatoso G1 de la
OMS.
Caso 4. Hiperplasia vellosa difusa de los plexos

coroideos
Historia clínica, exploración clínica y estudios de imagen. Niña nacida a las
38 semanas de gestación por cesárea. Una ultrasonografía prenatal rutinaria
mostraba una dilatación bilateral de las astas occipitales, por lo que se realizó
una resonancia nuclear magnética prenatal y otra postnatal que mostraban
una moderada dilatación ventricular sin malformaciones asociadas. Se colocó
una derivación ventriculoperitoneal (válvula Codman Hakim programada a
70 cm de agua) sin incidencias. Unas semanas más tarde la paciente reingresa
por derrame pleural, distensión abdominal con ascitis, edema de la vulva y
hernias inguinales bilaterales. El líquido obtenido por punción pleural y
paracentesis tenía características analíticas compatibles con las del líquido
cefalorraquídeo. Un nuevo estudio de resonancia demostraba hidrocefalia
tetraventricular y externa, asociada a una hipertrofia bilateral de los plexos
coroideos de ambos ventrículos laterales (fig. 5.12A). El catéter ventricular fue
exteriorizado y mantenido a una presión hidrostática de 70 cm de agua,
recogiendo una media 3.000 cc de líquido cefalorraquídeo durante cinco días.
245
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 5.12 Caso 4.
A y B) Imágenes preoperatoria y postoperatoria axiales potenciadas en T2 de
RNM mostrando una hidrocefalia interna y externa con plexos coroideos
prominentes y el resultado de la plexectomía, con reducción de la hidrocefalia,
tamaño del espacio subaracnoideo normalizado y ausencia de plexos coroideos
en el atrio y cuerpo de los ventrículos laterales tras la cirugía. C-F) Fotografías
intraoperatorias de ambos ventrículos laterales antes y después de la remoción de
los plexos coroideos.
Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. A la edad de 19 meses se

abordó el ventrículo lateral derecho a través de un abordaje interhemisférico
transcalloso y el septum pellucidum ampliamente resecado para comunicar
ambos ventrículos laterales. Los plexos coroideos de los dos ventrículos
laterales eran hipertróficos y rojizos, con un enorme glomus en cada uno de
los atrios ventriculares (v. fig. 5.12C y E). Los plexos coroideos de ambos
ventrículos fueron separados de la tela coroidea y resecados desde los
agujeros de Monro hasta las astas temporales (v. fig. 5.12D y F). La
intervención y el postoperatorio transcurrió sin incidencias. El drenaje
ventricular externo se mantuvo varios días. La producción media de líquido
cefalorraquídeo bajó en los primeros días a 1.070 cc diarios, cayendo a 750 cc
con acetazolamida. Dos semanas después de la plexectomía se reimplantó la
derivación ventriculoperitoneal y la paciente fue dada de alta sin ninguna
secuela neurológica, con reducción del tamaño del sistema ventricular (v. fig.
5.12B). El estudio anatomopatológico de ambos plexos mostraba un plexo
coroideo hiperplásico con una organización pseudopapilar, con índices
proliferativos (Ki 67/MIB-1) normales.
246
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247
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CAPÍTULO 6
248
ERRNVPHGLFRVRUJ
Evandro de Oliveira

Introducción 134
Partes blandas extracraneales 134
Relaciones óseas 134
Senos durales 136
Ángulo pontocerebeloso 137
Sustancia blanca y núcleos del tronco
cerebral 140
Puntos craneales 141
Anatomía quirúrgica del neurinoma del
acústico 142
Anatomía quirúrgica de la neuralgia del
trigémino 143
ángulo pontocerebeloso 144
Abordaje suboccipital lateral 144
Posición 144
249
ERRNVPHGLFRVRUJ
Incisión cutánea y disección de partes
blandas 145
Craneotomía 146
neurológicas 147
Cierre 150
Otros abordajes 151
Abordaje presigmoideo 151
Caso 1. Neurinoma del acústico I 151
Caso 2. Neurinoma del acústico II 152
Caso 3. Neurinoma del acústico III 152
Caso 4. Meningioma 152
Caso 5. Neuralgia del trigémino derecha 153
Caso 6. Cavernoma de protuberancia 153
Caso 7. Tumor epidermoide 154
Caso 8. Meningioma del seno lateral 154
250
ERRNVPHGLFRVRUJ
Introducción
El abordaje suboccipital lateral es uno de los más clásicos y útiles abordajes
craneales y se utiliza esencialmente para el tratamiento quirúrgico de la
patología del ángulo pontocerebeloso. Este abordaje es conocido además
como abordaje retromastoideo o retrosigmoideo, debido al hecho de que se
hace medial a la mastoides en la fase ósea y medial al seno sigmoideo en la
fase dural.
La patología neuroquirúrgica por excelencia del ángulo pontocerebeloso es
el neurinoma del acústico, un schwannoma benigno que se origina
concretamente en el nervio vestibular superior en el conducto auditivo
interno, pero que invade el ángulo pontocerebeloso en su crecimiento. Otros
tumores que se encuentran en el ángulo pontocerebeloso son el meningioma,
quiste epidermoide, neurinomas de otros nervios craneales y metástasis, así
como tumores del cuarto ventrículo que invaden el ángulo pontocerebeloso a
través de los agujeros de Luschka. La patología vascular es infrecuente y está
representada por los aneurismas de la arteria vertebral o de la arteria
cerebelosa posteroinferior y las raras malformaciones arteriovenosas del
ángulo pontocerebeloso. Hoy en día, el ángulo pontocerebeloso se utiliza
también como corredor para alcanzar de forma segura determinadas lesiones
localizadas en la cara anteromedial del bulbo raquídeo o del puente. El
abordaje suboccipital lateral se emplea también para el tratamiento
quirúrgico de neuropatías craneales por compresión neurovascular, como es
el caso de la compresión de la raíz del trigémino que produce la neuralgia del
trigémino, la compresión del nervio facial que produce el hemiespasmo
facial, la del octavo par craneal que produce vértigo o acúfeno intratable o la
del nervio glosofaríngeo que produce neuralgia o se relaciona con casos de
hipertensión arterial esencial refractaria a tratamiento. Finalmente, el
abordaje suboccipital lateral se puede añadir a abordajes más craneales para
conformar la familia de los abordajes petrosos y más caudales para el
abordaje extremo lateral al agujero magno.
Harvey Cushing y Walter Dandy fueron los pioneros en el tratamiento
neuroquirúrgico del neurinoma del acústico al inicio de la neurocirugía
moderna en los años veinte del pasado siglo. Cushing era partidario de un
abordaje suboccipital medial amplio con resección radical del tumor,
mientras que Dandy realizaba un abordaje suboccipital unilateral con una
descompresión interna del tumor. La introducción por Rand y Kurze en los
años sesenta del pasado siglo en la neurocirugía de las técnicas
microneuroquirúrgicas que se utilizaban en otología, supuso un dramático
refinamiento de la técnica quirúrgica y consecuentemente la mejora en el
grado de resección de los tumores y, lo que es más importante, en los
resultados clínicos. Más recientemente, la incorporación de las técnicas de
imagen como la resonancia nuclear magnética y la tomografía axial
computada de corte fino en la evaluación preoperatoria de los pacientes y de
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la monitorización neurofisiológica intraoperatoria para el control en tiempo
real de la función de los pares craneales, ha colaborado en minimizar la
incidencia y severidad de las secuelas neurológicas.
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Partes blandas extracraneales
Hay un gran número de inserciones musculares en la mastoides y porción
lateral de la escama del occipital alrededor de la sutura occipitomastoidea.
Aparte de algunos músculos atávicos pericraneales y periauriculares, las
fibras más superficiales son los fascículos mastoideo y occipital del músculo
esternocleidomastoideo, que cubren las inserciones del esplenio. El vientre
posterior del músculo digástrico se ancla en el surco digástrico de la cara
inferior de la mastoides. Debajo del músculo digástrico se encuentra la arteria
occipital y sus venas satélites que corren haciéndose superficiales en dirección
superomedial. En este plano anatómico el nervio suboccipital de Arnold, que
emerge del triángulo muscular suboccipital, se une en su camino a la arteria
occipital para cruzar la línea nucal superior y distribuirse conjuntamente
hacia el pericráneo de la región occipital. En un plano más profundo se
pueden encontrar los músculos rectos y oblicuos que forman parte del
triángulo muscular suboccipital y que será descrito en el capítulo 8 dedicado
al abordaje extremo lateral.
Relaciones óseas
El abordaje suboccipital lateral incluye una craneotomía que reseca parte del
hueso occipital, parietal y temporal alrededor del ángulo que forman el seno
transverso y sigmoideo (fig. 6.1). Esta zona anatómica corresponde al
asterion, que es el punto craneal donde confluyen las suturas lambdoidea o
parietooccipital, occipitomastoidea y parietomastoidea. El asterion tiene
relevantes relaciones anatómicas con el seno transverso y sigmoideo y
consecuentemente con el emplazamiento de la craneotomía del abordaje
suboccipital lateral. La sutura lambdoidea es la que existe entre el hueso
parietal y la escama del hueso occipital y corre en dirección lateral desde el
punto lambda en la línea media hasta el asterion. La sutura occipitomastoidea
tiene una dirección inferior desde el asterion hasta el agujero yugular y se
encuentra entre la escama del hueso occipital y la porción mastoidea del
hueso temporal. Finalmente, la sutura parietomastoidea discurre entre el
ángulo mastoideo del hueso parietal y la porción mastoidea del hueso
temporal. El asterion está emplazado sobre la unión del seno transverso y
sigmoideo.
253
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FIGURA 6.1 Región occipitomastoidea en el cráneo seco.
A) Visión lateral externa. El punto craneal más relevante de la zona es el
asterion (A), que corresponde a la confluencia de las suturas lambdoidea (sl),
occipitomastoidea (som) y parietomastoidea (spm) y que se localiza alrededor de
6,5 cm del inion o eminencia occipital externa, a 5 cm de la punta de la mastoides
(M) y a 4,5 cm de la cresta suprameatal o espina de Henle (<), emplazada en el
reborde posterosuperior del meato auditivo externo. También se puede delimitar el
punto craneal de proyección externa del borde posterior de la porción petrosa del
hueso temporal (*). Este punto se localiza 1 cm por encima de la unión de la
sutura parietoescamosa (spe) y la sutura parietomastoidea (spm). Esta
confluencia de las referidas suturas marca una depresión palpable a unos 4 cm
por encima de la porción posterior de la punta de la mastoides (M), marcada por la
cresta supramastoidea (scm) que forma parte de la raíz del arco cigomático. B)
Visión inferior externa. Los elementos más caudales son la punta de la
mastoides (M), con el surco digástrico (SD), el cóndilo occipital (C0) y el agujero
magno (AM). Medialmente está la cresta occipital externa (COe) de donde sale la
línea occipital inferior (LOI). Lateralmente, la sutura occipitomastoidea (som) une
la escama del occipital con la mastoides. En este cráneo son bien evidentes los
orificios óseos para las venas emisarias mastoidea (VM) y condilar (VC). C)
Visión inferior interior. La cara endocraneal del occipital tiene una depresión
llamada fosa cerebelosa (FC), que llega al agujero magno (AM), limitado por
delante por el clivus (CL). En la porción anterolateral del agujero magno se han
marcado el canal del hipogloso (>), encima el tubérculo yugular (*) y más arriba el
foramen yugular (FY), donde llega el surco óseo que aloja el seno sigmoideo (SS)
y el que aloja el seno petroso inferior (SPI). D) Visión lateral interna. Se visualiza
la cara endocraneal de la escama del occipital, con la fosa cerebelosa (FC) y el
surco óseo del seno lateral, que aloja inicialmente el seno transverso (ST) y, tras
el ángulo de Citelli, el seno sigmoideo (SS). El punto craneal asterion (A)
corresponde a la confluencia de las suturas lambdoidea (sl), occipitomastoidea
(som) y parietomastoidea (spm), se relaciona con el seno lateral y marca el ángulo
de Citelli, punto donde el seno transverso (ST) cambia de dirección y se convierte
en seno sigmoideo (SS). La sutura occipitomastoidea (som) atraviesa el surco del
seno transverso (ST). El macizo del hueso petroso (HP) se visualiza debajo de la
fosa media (FM). Se han señalado las estructuras superpuestas del cóndilo
occipital (C0), canal del hipogloso (CH), tubérculo yugular (*) y foramen yugular
(FY). E) Cara posterior del hueso petroso. El hueso petroso se aprecia por
debajo de la fosa media (FM), donde resalta la eminencia arcuata (EA) y por
encima de la fosa cerebelosa (FC) del hueso occipital. El borde superior lo marca
un surco para el seno petroso superior (SPS) y termina por delante en el ápex
petroso (AP). El borde inferior corresponde a la sutura petroclival (>), por donde
corre el seno petroso inferior, y que llega al foramen yugular (FY), donde también
confluye el seno sigmoideo alojado en su surco óseo (SS). Desde el agujero
magno (AM) hasta el foramen yugular (FY) encontramos sucesivamente el cóndilo
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del occipital (C0), canal del hipogloso (CH) y el tubérculo yugular (*). El clivus (CL)
cierra por delante el agujero magno.
Los elementos óseos más relevantes de la cara externa de la porción lateral

de la escama del hueso occipital son las líneas nucales u occipitales superior e
inferior (v. fig. 6.1A y B). La línea occipital superior está marcada por la
inserción del músculo trapecio y esternocleidomastoideo y sigue una línea
imaginaria que une la protuberancia occipital externa y el asterion. Por debajo
de la línea occipital superior y encima de la inferior se insertan el músculo
complejo mayor o semiespinalis capitis y el oblicuo superior, mientras que los
rectos mayor y menor marcan la línea nucal inferior. En la superficie
posteroinferior de la mastoides existe una hendidura o surco donde se inserta
el vientre posterior del músculo digástrico. Generalmente hay un orificio en
el hueso occipital que corresponde a la vena emisaria mastoidea del seno
sigmoideo. La cara interna del hueso occipital tiene también elementos óseos
de interés, sobre todo el surco o canal horizontal que aloja el seno transverso
y que tras cruzar la sutura occipitomastoidea gira en sentido inferior alojando
ahora el seno sigmoideo (v. fig. 6.1C y D). La mastoides tiene un gran número
de celdas mastoideas neumatizadas, muy variables en número, tamaño y
distribución, siendo la mayor y la más constante de ellas el antro mastoideo.
Senos durales
El seno dural relacionado con el abordaje suboccipital lateral es el seno
lateral, compuesto por una porción horizontal o seno transverso y otra
porción vertical o seno sigmoideo (fig. 6.2A). El seno transverso se inicia en la
prensa de Herófilo, donde confluyen el seno sagital superior, seno recto y
seno occipital. El seno transverso cursa horizontalmente en una dirección
lateral en un surco o canal labrado en la cara interna del hueso occipital, a lo
largo de la inserción de la tienda del cerebelo. El seno sigmoideo cursa
verticalmente en un surco o canal labrado en la cara interna de la porción
mastoidea del hueso temporal, dirigiéndose hacia el golfo de la vena yugular
interna, recibiendo en su trayecto la vena emisaria mastoidea. El punto de
transición entre ambas porciones del seno lateral supone un brusco cambio en
la dirección del seno lateral, en un ángulo que recibe el nombre de ángulo
senodural de Citelli. Este punto tiene una serie de relevantes particularidades
anatómicas: aquí el seno transverso cambia de dirección y se convierte en
seno sigmoideo; el seno lateral pierde sus relaciones con el tentorio; en este
punto drena el seno petroso superior, y, finalmente, este ángulo se
corresponde con el punto craneal asterion.
255
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FIGURA 6.2 Región suboccipital lateral.
A) Se ha practicado una craniectomía suboccipital lateral izquierda, que ha abierto
las celdas mastoideas (CM). La craniectomía se extiende hasta exponer la
mastoides (M) y hasta el borde del agujero magno (AM). Caudalmente la
resección ósea se extiende hasta el nivel de la arteria occipital (AO) y las venas
emisarias condíleas (VC). La duramadre ha sido abierta y resecada parcialmente
y se rebate cranealmente sobre el seno transverso (ST), que se continúa con el
seno sigmoideo (SS). Queda así expuesto el hemisferio cerebeloso (HC) (AV:
arteria vertebral). B) Anatomía del ángulo pontocerebeloso. Se exponen los
grupos neurovasculares medio e inferior tras resecar el cóndilo, tubérculo yugular
y duramadre, así como el hemisferio cerebeloso a nivel del agujero de Luschka
(VII-VIIIp: nervios cocleovestibular y facial; IXp: nervio glosofaríngeo; Xp: nervio
vago; XIp: nervio espinal; AICA: arteria cerebelosa anteroinferior; AV: arteria
vertebral; CAI: conducto auditivo interno; C0: cóndilo occipital; CH: canal del
hipogloso; FL: agujero de Luschka; FY: agujero yugular; PCM: pedúnculo
cerebeloso medio; PICA: arteria cerebelosa posteroinferior).
Ángulo pontocerebeloso
De forma general y desde un punto de vista neuroquirúrgico, el ángulo
pontocerebeloso es el espacio infratentorial o de la fosa posterior
comprendido entre la cara interna de la porción petrosa del hueso temporal o
peñasco y la cara lateral del cerebelo y tronco cerebral. La pared posterior
corresponde a la escama del occipital, es relativamente amplia y es la que se
utiliza para el acceso quirúrgico, pero el ángulo pontocerebeloso se estrecha
progresivamente de forma que la porción más profunda a nivel de la fisura
petroclival es muy estrecha. El suelo está formado por la superficie interna de
la escama del hueso occipital y se comunica con el espacio raquídeo a través
del agujero magno. El techo está formado por la cara inferior de la tienda del
cerebelo y se comunica con el espacio supratentorial a través del agujero
tentorial. El ángulo pontocerebeloso contiene una gran cantidad de nervios
craneales, arterias y venas de enorme relevancia anatómica, clínica y
256
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quirúrgica.
La superficie medial del ángulo pontocerebeloso corresponde a la cara
anterolateral o petrosa del cerebelo y tronco cerebral (fig. 6.3). La superficie
del cerebelo que se relaciona con el ángulo pontocerebeloso es su cara lateral
o petrosa. La cara petrosa del cerebelo resulta dividida en dos partes,
superior e inferior, por la cisura petrosa. Esta cisura se abre en dos ramas, una
superior, que separa el cerebelo del puente, y otra inferior, que separa el
cerebelo del pedúnculo cerebeloso medio y del puente. La rama superior de
la cisura petrosa llega hasta el nivel de la salida el nervio trigémino. La rama
inferior de la cisura petrosa llega hasta el receso lateral del cuarto ventrículo,
lugar donde se comunica este con el ángulo pontocerebeloso a través del
agujero de Luschka y donde protruyen en el ángulo los plexos coroideos por
debajo del flóculo. Hay, además, una serie de hendiduras o surcos entre las
partes anatómicas que conforman el tronco cerebral. El surco
pontomesencefálico es una depresión situada entre del pedúnculo cerebral y
el puente. A su vez, el puente está separado del bulbo raquídeo por el surco
bulboprotuberancial. El puente de Varolio, o protuberancia, se continúa
lateralmente con los pedúnculos cerebelosos medios, marcando el límite
anatómico entre ambas estructuras la salida aparente del nervio trigémino (V
par). Los nervios craneales motor ocular externo (VI par), facial (VII par) y
vestibulococlear (VIII par) tienen su origen anatómico aparente en el surco
bulboprotuberancial: el VI par cerca de la línea media y los VII y VIII pares
más lateralmente en la fosita supraolivar. Por debajo está la cara anterolateral
del bulbo raquídeo o médula oblongada, que tiene una ordenación anatómica
compleja, ya que comprende desde la línea media las siguientes estructuras:
surco medio anterior; pirámide anterior; surco anteromedial o preolivar, de
donde salen las fibras del nervio hipogloso (XII par); oliva inferior; surco
posterolateral o retroolivar, desde donde emergen los filetes de los nervios
glosofaríngeo (IX par), neumogástrico o vago (X par) y espinal (XI par), y,
finalmente, el fascículo cuneiforme o de Burdach.
257
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FIGURA 6.3 Anatomía del tronco cerebral.
A) Visión anterolateral del tronco cerebral. B) Detalle de región
mesencefalopontina. C) Detalle de la región pontobulbar. La superficie medial del
ángulo pontocerebeloso corresponde a la cara anterolateral o petrosa del cerebelo
y al tronco cerebral. La cara petrosa del cerebelo resulta dividida en dos partes,
superior e inferior, por la cisura petrosa (CP). Esta cisura se abre en dos ramas,
una superior (rs), que separa el cerebelo del puente, y otra inferior (ri), que separa
el cerebelo del pedúnculo cerebeloso medio (PCM) y del puente y llega hasta el
receso lateral del cuarto ventrículo, donde protruyen en el ángulo los plexos
coroideos (*) por debajo del flóculo (FL). El surco pontomesencefálico (spm) es
una depresión que separa el pedúnculo cerebral (M) y el puente (P) y este está
separado del bulbo raquídeo (B) por el surco bulboprotuberancial (sbp), mientras
que no hay separación anatómica entre el bulbo y la médula cervical (MC). El
puente de Varolio o protuberancia (P) se continúa lateralmente con el pedúnculo
cerebeloso medio (PCM). El nervio motor ocular común (IIIp) sale por el surco
pontomesencefálico; el nervio trigémino (Vp) marca el límite anatómico entre el
puente y el pedúnculo cerebeloso medio; los nervios motor ocular externo (VI par),
facial (VII par) y vestibulococlear (VIII par) tienen su origen anatómico aparente en
el surco bulboprotuberancial; los filetes de los nervios glosofaríngeo (IXp),
neumogástrico o vago (Xp) y espinal emergen desde el surco retroolivar (>),
mientras que el nervio accesorio espinal asciende desde la médula cervical (XIp);
las fibras del nervio hipogloso (XIIp) se salen del surco preolivar (<). En la cara
anterolateral del bulbo raquídeo se encuentran el surco medio anterior (sma),
pirámide anterior (PA), surco anteromedial o preolivar (<), oliva inferior (OL), surco
posterolateral o retroolivar (>) y, finalmente, el fascículo cuneiforme o de Burdach
(FC).
La superficie lateral del ángulo pontocerebeloso es la cara lateral de la

porción petrosa y mastoidea del hueso temporal cubierta por la duramadre,
donde destacan los agujeros auditivo interno y yugular (v. fig. 6.2B). El
elemento quirúrgico más importante de esta pared es el meato y conducto
auditivo interno donde entran los nervios facial y vestibulococlear. El fondo
del conducto auditivo interno está dividido en dos partes, una superior y otra
inferior, por la cresta transversa, mientras que la mitad superior se divide a
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su vez en dos partes por una cresta vertical o barra de Bell. El nervio facial
entra en el cuadrante anterosuperior, el nervio coclear en el cuadrante
anteroinferior; el nervio vestibular superior en el cuadrante posterosuperior
y, finalmente, el nervio vestibular inferior en el cuadrante posteroinferior.
Para acceder quirúrgicamente al contenido del conducto auditivo interno es
necesario resecar la cara posterior del meato y del conducto auditivo interno
(acceso transmeatal), por lo que el meato auditivo interno es un punto
anatómico relevante. Este reborde posterior del conducto puede contener
celdas mastoideas neumatizadas, y el canal semicircular posterior se
encuentra localizado lateral al mismo. Justo por encima del meato se
encuentra la eminencia subarcuata, y el conducto endolinfático se localiza
inferolateral al meato. Finalmente, si el bulbo de la yugular es anormalmente
alto puede llegar muy cerca del reborde posterior del meato. Toda la
superficie interna del conducto auditivo interno está completamente
recubierto de duramadre y también contiene una prolongación de la
aracnoides, que se extiende como un dedo de guante en su interior.
Finalmente, junto a los nervios referidos, el conducto auditivo interno aloja el
bucle meatal de la arteria cerebelosa anteroinferior.
El agujero yugular o rasgado posterior es un espacio que existe entre los
huesos temporal y occipital en la base del cráneo. Se localiza unos 5 mm por
debajo del meato auditivo interno, 5 mm por encima del canal del hipogloso
y 8 mm lateral al tubérculo yugular. El agujero yugular está atravesado por el
seno sigmoideo, bulbo de la yugular, seno petroso inferior, los pares
craneales bajos con el nervio glosofaríngeo, vago y espinal, así como otros
elementos anatómicos de menor relevancia, como los nervios de Arnold o
Jacobson, el acueducto coclear y algunas pequeñas ramas arteriales. Sin
embargo, cuando el agujero yugular es abordado desde el ángulo
pontocerebeloso, la mayor parte del mismo está recubierto por duramadre y
solo se ve la salida de los nervios craneales. Las bridas de duramadre dividen
el agujero yugular en dos compartimentos, el anteromedial o petroso aloja el
seno petroso inferior, mientras que el posterolateral o sigmoideo aloja el seno
sigmoideo. Entre ambos compartimentos se aloja el compartimento neural
con dos meatos, uno de ellos para el nervio glosofaríngeo y otro para los
nervios vago y espinal. La duramadre cubre además todos los otros
elementos anatómicos de la cara lateral del ángulo pontocerebeloso. El seno
sigmoideo corre por un surco desde el ángulo de Citelli hasta el agujero
yugular. El saco endolinfático se halla entre las capas de la duramadre que
ocupa la zona inferolateral al meato auditivo interno y se extiende hacia el
seno sigmoideo. El saco endolinfático se comunica con el vestíbulo del oído
interno por medio del conducto endolinfático. Finalmente, lateral al meato se
encuentra la fosita subarcuata, por donde entra la pequeña arteria subarcuata.
El suelo del ángulo pontocerebeloso está formado por el hueso occipital
que rodea el agujero occipital o magno, todo recubierto por duramadre. La
parte más anterior corresponde al clivus, y lateralmente se encuentra el
tubérculo yugular, una eminencia ósea que se continúa más lateralmente con
259
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la porción escamosa del hueso occipital. El tubérculo yugular está localizado
entre el agujero yugular por arriba y el canal del hipogloso por debajo. El
techo del ángulo pontocerebeloso se corresponde con la cara inferior del
tentorio. La parte anterolateral del tentorio se inserta en el reborde superior
del peñasco, donde se desdobla para formar las paredes del seno petroso
superior. La porción más anterior y medial es libre y forma la parte lateral del
agujero tentorial o de Pacchioni, donde se relaciona con la cisterna ambiens y
más posteriormente con la cisterna cuadrigémina. La zona más profunda del
ángulo pontocerebeloso es angosta y se corresponde con la llamada fisura
petroclival cubierta de duramadre, hendidura que marca el límite entre el
clivus y el hueso temporal y se sigue desde el agujero yugular por debajo
hasta la punta del peñasco por arriba. En esta zona se alojan el nervio motor
ocular externo (VI par) y, más medialmente, la arteria basilar.
El contenido neurovascular del ángulo pontocerebeloso es dividido en tres
grupos por Albert Rhoton. El complejo neurovascular superior incluye el nervio
troclear (IV par) y el nervio trigémino (V par), junto a la arteria cerebelosa
superior y sus ramas. El nervio troclear se origina en la parte posterior del
tronco cerebral, concretamente por debajo del tubérculo cuadrigémino
inferior y corre rodeando el borde posterolateral del mesencéfalo,
dirigiéndose al borde libre del tentorio entre las arterias cerebral posterior
cranealmente y cerebelosa superior caudalmente. El nervio troclear es el de
más pequeño calibre de todos los pares craneales y circula embebido en la
aracnoides de la incisura tentorial. Por su parte, el origen aparente del nervio
trigémino está en la cara anterolateral del tronco, justo medial al pedúnculo
cerebeloso medio y a la altura media entre los bordes superior e inferior del
puente, dirigiéndose en dirección anterosuperolateral para entrar en el cavum
de Meckel. El nervio trigémino es el mayor de todos los de la fosa posterior.
En su estructura interna, el nervio trigémino se compone de una gran raíz
sensitiva (pars major), una pequeña raíz motora (pars minor) y un número
variable de raicillas aberrantes. La distribución somatotópica clásica de las
fibras sensitivas del nervio trigémino es la siguiente: las fibras de la tercera
rama (V3) se ubican en la zona caudolateral, las de la primera rama (V1) en la
zona rostromedial y las de la segunda rama (V2) entre ambas. La fibras
motoras se localizan rostralmente relacionándose con las fibras sensitivas de
V3. Sin embargo, el nervio trigémino está sujeto a un gran número de
variaciones anatómicas y variabilidad en la distribución de las fibras
sensitivas y motoras. La arteria cerebelosa superior nace cerca de la división
de la arteria basilar y se divide en cuatro partes: segmento
pontomesencefálico anterior; segmento pontomesencefálico lateral; segmento
cerebelomesencefálico, y, finalmente, el segmento cortical. A distancia muy
variable de su origen, la arteria cerebelosa superior se divide en una rama
craneal y otra caudal, que se distribuyen por la superficie del vermis y
hemisferio cerebeloso. La arteria cerebelosa superior se relaciona
anatómicamente con el nervio troclear en la parte lateral de la incisura
tentorial, donde la arteria corre caudalmente al nervio y ambos elementos
260
ERRNVPHGLFRVRUJ
pueden tener puntos de contacto. La arteria cerebelosa superior se relaciona
luego con la cara superior del nervio trigémino. Esta relación es un contacto o
un bucle del tronco de la arteria cerebelosa, de su ramo craneal, de su ramo
caudal o de ambos, que puede contactar, deformar o distorsionar la raíz del
nervio trigémino. El canal venoso más importante de la parte superior del
ángulo pontocerebeloso es el complejo venoso petroso superior que drena en
el seno petroso superior. Habitualmente hay un canal de drenaje único o vena
de Dandy formado a su vez por la unión de dos o más venas que proceden de
la superficie del cerebelo o del tronco cerebral. Algunas veces hay dos o más
troncos individuales drenando en el seno petroso superior. La vena
pontotrigeminal, que termina en el complejo o seno petroso superior, puede
tener también una íntima relación con la raíz trigeminal. Estas relaciones
vasculonerviosas se relacionan con la etiopatogenia de la neuralgia del
trigémino.
El complejo neurovascular medio incluye el nervio motor ocular externo (VI
par), nervio facial (VII par) y el vestibulococlear (VIII par), junto a la arteria
cerebelosa anteroinferior (v. fig. 6.2B). El nervio motor ocular externo tiene su
origen aparente en el surco bulboprotuberancial, justo encima de la pirámide,
y circula en dirección superolateral hasta el canal de Dorello. Los nervios
facial y vestibulococlear se originan más lateralmente, en el surco
bulboprotuberancial, justo encima de la fosita supraolivar. Aquí el origen del
nervio facial es ligeramente anterior e inferior respecto a la salida del nervio
vestibulococlear. El llamado nervio intermediario de Wrisberg está formado
por un número variable de raicillas que se originan y localizan entre ambos
nervios, con adherencias a uno y a otro. Este nervio intermediario está
formado por fibras sensitivas que se incorporan al nervio facial y tienen su
soma neuronal ganglionar en el ganglio geniculado. El complejo facial-
vestibulococlear-intermediario se dirige en dirección superolateral hasta el
meato auditivo interno. La arteria cerebelosa anteroinferior se origina en el
tronco de la arteria basilar y se divide en cuatro partes: segmento pontino
anterior; segmento pontino lateral; segmento floculopeduncular, y,
finalmente, el segmento cortical. El segmento pontino lateral corresponde al
recorrido a la arteria cerebelosa anteroinferior a lo largo del ángulo
pontocerebeloso, donde la arteria se puede relacionar con los nervios facial y
vestibulococlear, pudiendo contactar, deformar o distorsionar los referidos
nervios. Las relaciones anatómicas y ramas de la arteria cerebelosa
anteroinferior en este segmento son complejas y variables. El tronco de la
arteria circula habitualmente anteroinferior a los nervios y en las dos terceras
partes de los casos hay un bucle arterial que se dirige al meato auditivo
interno. Esta porción meatal de la arteria corre habitualmente entre los
nervios facial y vestibulococlear y puede quedar medial al meato, alcanzarlo
o entrar en el conducto auditivo interno. La porción meatal de la arteria da
origen a la arteria laberíntica o auditiva interna, que entra en el conducto
auditivo interno dando pequeñas ramas al hueso, duramadre y oído interno.
Tras el bucle meatal, la arteria vuelve medialmente para irrigar el tronco
261
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cerebral y cerebelo, así como para relacionarse de nuevo con los nervios facial
y vestibulococlear. El drenaje venoso de este nivel medio del ángulo
pontocerebeloso se hace fundamentalmente por la vena de la cisura
cerebelopontina, formada por la confluencia de varias venas menores y que
corre cranealmente hacia el complejo venoso petroso superior. Otro canal
venoso es la vena del pedúnculo cerebeloso medio, originada en el surco
bulboprotuberancial y que corre también cranealmente hacia el complejo
petroso superior.
Finalmente, el complejo neurovascular inferior incluye el nervio glosofaríngeo
(IX par), vago (X par), espinal o accesorio de Willis (XI par) y el hipogloso (XII
par), junto a la arteria cerebelosa posteroinferior (v. fig. 6.2B). El último par
craneal es el nervio hipogloso, que se forma con varios ramos originados en el
surco anterolateral o preolivar del bulbo raquídeo situado entre la pirámide y
la oliva inferior. Los otros nervios se forman a partir de un número variable
de ramos que emergen de la cara lateral del bulbo raquídeo en el surco
posterolateral o retroolivar, localizado entre el límite lateral de la oliva
inferior y el fascículo cuneiforme. El nervio glosofaríngeo se forma a partir de
una o, más raramente, dos raicillas. Después de un pequeño intervalo
emergen varias raicillas a lo largo de unos milímetros que forman el nervio
vago y, más distalmente, la porción craneal del nervio espinal. Todas estas
raicillas discurren lateralmente buscando el agujero yugular, por debajo de
los plexos coroideos que protruyen del cuarto ventrículo a través del agujero
de Luschka. La porción cervical del nervio espinal se forma por la unión de
numerosas raicillas que se originan en la médula cervical y asciende a través
del agujero magno, se aplica en la superficie interna del tubérculo yugular y
alcanza el agujero yugular. En este largo trayecto, la porción cervical del
nervio espinal discurre dorsalmente a los ligamentos dentados, arteria
vertebral y nervio hipogloso. La arteria cerebelosa posteroinferior tiene un
origen, trayecto y relaciones muy variables y complejas desde su origen en la
arteria vertebral. La arteria cerebelosa posteroinferior se divide en cinco
partes: segmento bulbar anterior; segmento bulbar lateral; segmento
tonsilobulbar; segmento telovelotonsilar, y, finalmente, segmento cortical. El
segmento bulbar anterior se relaciona con las raíces del nervio hipogloso y el
segmento bulbar lateral lo hace de forma variable con las raicillas de los pares
craneales bajos, quedando siempre inferior a los nervios facial y
vestibulococlear. El drenaje venoso del compartimento inferior del ángulo
pontocerebeloso se hace a través de pequeñas venas que confluyen hacia el
seno petroso inferior.
El abordaje suboccipital lateral permite el acceso a las cisternas
cerebelopontina y cerebelobulbar. La cisterna cerebelopontina está separada
por arriba de la cisterna ambiens por la membrana pontomesencefálica
lateral, caudalmente de la cisterna cerebelobulbar por la membrana
pontobulbar lateral situada entre los nervios vestibulococlear y glosofaríngeo
y medialmente de la cisterna prepontina por la membrana pontina anterior.
La cisterna cerebelopontina contiene los complejos neurovasculares superior
262
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y medio. La cisterna cerebelobulbar alcanza distalmente el agujero magno y el
canal raquídeo y contiene el complejo neurovascular inferior.
Sustancia blanca y núcleos del tronco cerebral

El tronco cerebral tiene una gran densidad de estructuras neurológicas, con
núcleos y tractos de fibras ascendentes, descendentes y transversales muy
imbricados. El acceso a las lesiones intrínsecas del tronco solo puede hacerse,
por tanto, a través de unas pocas vías seguras basadas en referencias
anatómicas. En la actualidad es posible reconstruir con tractografía la vía
piramidal y seguirla a lo largo del tronco cerebral donde entra en el
mesencéfalo formando el pedúnculo cerebral, aunque son imprescindibles las
referencias anatómicas y puede ser de ayuda la neurofisiología. A
continuación se describen dos de estas vías seguras de entrada al tronco
cerebral y sus relaciones anatómicas (fig. 6.4).
263
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 6.4 Visión anteroposterior del tronco y áreas seguras de abordaje
al puente y bulbo.
La proyección en el puente de la vía piramidal se hace entre dos líneas
imaginarias, una medial que va desde el punto más medial del surco
pontomesencefálico hasta el punto donde la pirámide se une con el surco
bulboprotuberancial y otra lateral que va desde la porción lateral del pedúnculo y
surco pontomesencefálico hasta el punto donde la pirámide se une con el surco
bulboprotuberancial (triángulo rojo). La zona de entrada segura es el área
peritrigeminal, un triángulo de base inferior correspondiente al surco
bulboprotuberancial desde el borde lateral de la pirámide hasta el flóculo, con su
lado medial formado por borde externo del tracto piramidal y el lado lateral
formado por una línea trazada desde el borde externo de la pirámide y que pasa
por el borde interno de la salida del nervio trigémino de la protuberancia (triángulo
verde). La cortectomía se hace horizontalmente, siguiendo la dirección de las
fibras transversas del puente. En el bulbo raquídeo la zona de entrada segura es
el surco retroolivar y la propia oliva en sus dos tercios externos de su diámetro
transverso (óvalo azul), con una cortectomía en sentido vertical.
En el puente el tracto piramidal se divide en varios fascículos que se

reagrupan en la parte anterior del bulbo raquídeo. Los haces corticobulbar
para los núcleos bulbares y el haz corticoespinal pueden ser proyectados en la
superficie del puente, encontrándose entre dos líneas imaginarias, una
medial, que va desde el punto más medial del surco pontomesencefálico
hasta el punto donde la pirámide se une con el surco bulboprotuberancial, y
otra lateral, que va desde la porción lateral del pedúnculo y surco
pontomesencefálico hasta el punto donde la pirámide se une con el surco
bulboprotuberancial. En la protuberancia la zona de entrada segura es el área
peritrigeminal, un triángulo de base inferior correspondiente al surco
bulboprotuberancial desde el borde lateral de la pirámide hasta el flóculo, con
su lado medial formado por el borde externo del tracto piramidal
anteriormente definido y el lado lateral formado por una línea trazada desde
el borde externo de la pirámide y que pasa por el borde interno de la salida
del nervio trigémino de la protuberancia. El suelo del triángulo lo forman las
fibras del pedúnculo cerebeloso medio. En la profundidad del área
peritrigeminal estaría el núcleo motor y sensitivo del trigémino. La distancia
entre el borde interno del nervio trigémino y la vía piramidal es de 4-5,5 mm
y la distancia en profundidad hasta llegar a los núcleos trigeminales es de 10-
13 mm cranealmente y de solo 4-9,5 mm caudalmente. La cortectomía se hace
horizontalmente, siguiendo la dirección de las fibras transversas del puente.
A nivel bulbomedular una parte de las fibras toman una dirección
posteromedial para formar la decusación piramidal. Un segundo grupo de
fibras descendentes forma el tracto corticopontino que termina en los núcleos
motores del puente, desde donde salen prolongaciones en dirección
transversa que alcanzan el cerebelo contralateral a través del pedúnculo
cerebeloso medio. En el bulbo raquídeo la zona de entrada segura es el surco
retroolivar y la propia oliva en sus dos tercios externos de su diámetro
transverso, ya que la lesión de la oliva no parece producir síntomas
neurológicos. En la parte inferior del bulbo las fibras del nervio hipogloso
salen entre la vía corticoespinal y la oliva inferior, a nivel del surco preolivar,
264
ERRNVPHGLFRVRUJ
entre la pirámide y la oliva. Por detrás de la oliva inferior, en el seno del
bulbo, asciende el tracto espinotalámico. Los núcleos y fibras de los pares
bajos están ubicados en el bulbo por detrás del tracto espinotalámico y salen
del mismo por el surco retroolivar. La oliva mide unos 13 mm de longitud, 7
mm de anchura y un espesor de 2,5 mm.
Puntos craneales (fig. 6.5)

El punto craneal más relevante es el asterion, que corresponde a la
confluencia de las suturas lambdoidea, occipitomastoidea y parietomastoidea
y que se localiza alrededor de 6,5 cm del inion o eminencia occipital externa, a
5 cm de la punta de la mastoides y a 4,5 cm de la cresta suprameatal o de la
espina de Henle, emplazada en el reborde posterosuperior del meato auditivo
externo. El asterion se localiza encima de la unión de los senos transverso y
sigmoideo. El asterion es el punto óseo clásico de referencia para la
craneotomía suboccipital lateral, por lo que existen un gran cantidad de
estrategias para localizarlo con el fin de emplazar el agujero de trépano inicial
para la craneotomía. Desgraciadamente, gran número de estudios anatómicos
encuentran frecuentes variaciones anatómicas entre el asterion y los senos
durales. Además, es frecuente la imposibilidad de reconocer el asterion en la
superficie del cráneo durante el abordaje quirúrgico. Aun así, es posible
delinear algunas referencias craneales de utilidad. El borde inferior del seno
transverso sigue la línea teórica que corre desde el asterion al inion. El seno
sigmoideo cruza la sutura occipitomastoidea en un punto craneal ubicado en
el cruce de la sutura occipitomastoidea con una línea trazada entre el inion y
la punta de la mastoides. Finalmente, el foramen de la vena mastoidea
emisaria es un punto importante, aunque muy variable, que se suele
emplazar en el punto medio de una línea trazada entre el inion y la punta de
la mastoides. A nivel intracraneal, el asterion se corresponde con una
plicatura dural y con la subyacente incisura preoccipital que marca
arbitrariamente el límite entre los lóbulos temporal y occipital. Todas estas
referencias óseas pueden ser de ayuda en el emplazamiento de los agujeros
de trépano y craneotomía suboccipital lateral.
265
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 6.5 Puntos craneales.
Imagen anatómica posterolateral del cráneo humano donde se han realizado
craneotomías respetando las suturas sagital (ss), coronal (sc), escamosa (se) y
lambdoidea (sl) y la línea temporal superior (lts). En la línea media se han
marcado lambda (L) e inion (I), que se corresponde con la eminencia occipital
externa. En la parte externa se ha marcado la posición del asterion (A), la del
punto craneal de proyección externa del borde posterior de la porción petrosa del
hueso temporal (*).
También se puede delimitar el punto craneal de proyección externa del borde

posterior de la porción petrosa del hueso temporal, es decir, la porción más anterior
de la inserción del tentorio en la cara interna del hueso de la calota, o lo que
es lo mismo, el punto más posterior del peñasco en su relación con la calota.
Este punto se localiza 1 cm por encima de la unión de la sutura
parietoescamosa y la sutura parietomastoidea. La confluencia de las referidas
suturas se hace en una depresión palpable a unos 4 cm por encima de la
porción posterior de la punta de la mastoides, marcada por la cresta
supramastoidea que forma parte de la raíz del arco cigomático. Internamente,
el punto se proyecta concretamente sobre la porción superior del giro
temporal inferior, más medialmente con el giro fusiforme a nivel del atrio
ventricular y con el giro parahipocampal.
Anatomía quirúrgica del neurinoma del acústico

Desde un punto de vista conceptual, el llamado neurinoma del acústico es
histológicamente un schwannoma que se origina a partir de las células de
Schwann de la envoltura endoneural de los nervios o un neurofibroma que
266
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asocia además células tumorales derivadas de los fibroblastos. La envoltura
endoneural de las fibras nerviosas de los pares craneales en su trayecto desde
su salida aparente del encéfalo hasta el orificio de salida dural está formada
por oligodendroglía, de forma que en este segmento el nervio craneal carece
de perineuro o epineuro. Cuando el par craneal atraviesa la duramadre
adquiere la estructura histológica de cualquier nervio periférico, con tubos
endoneurales formados por células de Schwann, perineuro y epineuro. La
transición en las fibras nerviosas de una envoltura por elementos de tipo glial
a una envoltura neurilemal y mesenquimal marca el punto a partir del que se
puede desarrollar el neurinoma o el neurofibroma. Por esta causa, el
neurinoma del acústico se origina habitualmente en la porción más distal del
trayecto intracraneal del nervio, es decir, en el fondo del conducto auditivo
interno (neurinoma intrameatal), aunque no es excepcional que lo haga a lo
largo de su trayecto cisternal (neurinoma intracisternal), especialmente en
casos de neurofibromatosis. El nervio de origen del tumor es por norma el
ramo vestibular superior. En su crecimiento, el tumor ocupa, y generalmente
deforma, el conducto y meato auditivo interno y luego lo desborda entrando
en el ángulo pontocerebeloso, donde crece en cualquier dirección para
finalmente comprimir el cerebelo y tronco. Con el objetivo de sistematizar el
crecimiento del neurinoma se han descrito múltiples clasificaciones que
combinan tamaño y topografía del tumor, ya que el tamaño del tumor tiene
trascendencia en el tratamiento quirúrgico y el pronóstico funcional del
paciente. En una serie quirúrgica de 1.000 neurinomas Madjid Samii los
clasifica de la siguiente manera: tumores intracanaliculares o grado 1
(longitud y anchura media: 11 × 8 mm); tumores intraextracanaliculares o
grado 2 (21 × 15 mm); tumores que llenan la cisterna del ángulo
pontocerebeloso o grado 3 (31 × 23 mm), y, finalmente, tumores que
comprimen el tronco cerebral o grado 4 (45 × 38 mm). Otra clasificación casi
equivalente de Wolfgang Koos y Axel Perneczky los divide en cuatro grados:
grado 1 (diámetro longitudinal <1cm), grado 2 (<2cm), grado 3 (<3cm) y
grado 4 (>4cm). Estas clasificaciones se hacen en base a medidas tomadas en
el plano axial, aunque también es importante conocer el volumen, que se
determina de forma aproximada con la fórmula (a.b.c)/2, donde a, b y c son
las medidas mayores tomadas en los tres ejes cartesianos. En su crecimiento el
neurinoma mantiene relaciones variables con el nervio facial, que se localiza
en el 70% de los casos anterior respecto al abordaje quirúrgico, es decir,
manteniendo una relación anatómica normal. Sin embargo, en el resto de los
casos se distribuye aleatoriamente por encima o por debajo, e incluso en la
cara posterior del tumor. El nervio facial puede tener un patrón agrupado o,
por el contrario, encontrarse muy aplanado alrededor de la circunferencia del
tumor. En todo caso, en el origen aparente de los nervios facial y
vestibulococlear del tronco cerebral, la relación anatómica normal se conserva
en todos los casos. La relaciones del tumor con el nervio coclear también son
variables y dependen mucho del tamaño del tumor. En los tumores grado 1-2
y en algunos grado 3 es posible separar el nervio coclear del vestibular. En
267
ERRNVPHGLFRVRUJ
más del 50% de los tumores grandes, grado 3-4, el nervio coclear tiene un
patrón disperso de sus fibras alrededor y dentro del tumor, de forma que es
imposible su individualización, ni siquiera en el origen del nervio en el tronco
ni en el fondo del conducto auditivo interno. En un 40% de los tumores
grandes el nervio coclear queda aplanado o fundido a la cara anterior de la
cápsula del tumor después de un corto segmento inicial donde puede ser
posible diferenciarlo del tronco vestibular. Finalmente, solo en el 10% restante
de los tumores grandes el nervio coclear mantiene una cierta individualidad
y corre por la cara anterior o inferior del tumor, pudiendo ser disecado
habitualmente del mismo. El nervio vestibular queda siempre incluido en el
tumor y, salvo tumores pequeños, grado 1-2, no puede ser preservado. En su
crecimiento, el tumor establece también relaciones variables con las
estructuras vasculares. Como la arteria cerebelosa anteroinferior corre
habitualmente por debajo de los nervios facial y vestibulococlear, resulta
desplazada caudalmente por el neurinoma en su crecimiento, aunque si cursa
entre ambos nervios resultará desplazada hacia delante, y si camina por
encima de ellos será desplazada cranealmente. La arteria cerebelosa superior
siempre se desplaza cranealmente por el tumor y está separada del mismo
por el nervio trigémino. Las relaciones venosas son todavía más variables,
aunque todas las venas que rodean el neurinoma se dirigen hacia el seno
petroso superior a través del complejo venoso petroso superior. Dado que el
neurinoma no infiltra la aracnoides, existe siempre una doble capa de esta
alrededor de la cápsula del tumor.
Anatomía quirúrgica de la neuralgia del trigémino

Fue Walter Dandy el primero en observar las íntimas relaciones anatómicas
de la arteria cerebelosa superior con la raíz del trigémino en pacientes con
neuralgia del trigémino a los que intervenía a través de un abordaje
suboccipital lateral practicando una rizotomía parcial, lo que fue confirmado
microquirúrgicamente años más tarde por Peter Jannetta, quien propuso la
descompresión microvascular de la raíz del trigémino como tratamiento
fisiopatológico de la neuralgia del trigémino. Distintos trabajos histológicos,
anatómicos y neurofisiológicos han demostrado que la neuralgia del
trigémino se debe a la formación de conexiones anómalas entre las fibras
nerviosas sensitivas en la llamada «zona de entrada» (entry zone) o zona de
Obersteiner-Redlich, donde las fibras del nervio tienen todavía la cubierta
glioneural proporcionada por la oligodendroglía antes de ser protegidas por
la capa de mielina proporcionada por las células de Schwann, que generan
impulsos nerviosos aberrantes que se interpretan como dolor. En la llamada
neuralgia esencial la etiología de la compresión es de origen vascular y
debido a estructuras anatómicas normales. Por el contrario, en la llamada
neuralgia secundaria, que es menos frecuente, la compresión es debida a
tumores o malformaciones vasculares de la zona. La arteria cerebelosa
superior, en especial en su bifurcación o por su ramo caudal, es la causa más
268
ERRNVPHGLFRVRUJ
frecuente de compresión, contactando con el borde superior o superomedial
de la raíz del nervio. Más raramente es un bucle superior de la arteria
cerebelosa anteroinferior la causa de compresión en el borde inferior o medial
de la raíz del nervio. La compresión de la arteria cerebelosa superior se
relaciona con neuralgia de tercera o segunda rama, mientras que la de la
cerebelosa anteroinferior con la neuralgia de la primera rama.
Excepcionalmente, la compresión arterial puede deberse a una arteria basilar
elongada o fusiforme o a un trayecto excepcionalmente craneal de la arteria
vertebral, cerebelosa posteroinferior o de sus ramas. La compresión se puede
deber también a venas del complejo petroso superior, en especial la vena
pontina transversa. Finalmente, la compresión puede ser mixta, es decir, por
estructuras arteriales y venosas.
Otras neuropatías craneales se relacionan también con la compresión de los
nervios craneales por bucles de elementos vasculares o vasos elongados o
ectásicos y se benefician también de la descompresión microvascular como
propusieron Gardner y Jannetta. El hemiespasmo facial se debe,
generalmente, a la compresión de la arteria cerebelosa anteroinferior y
también de la cerebelosa posteroinferior o vertebral, siendo rara la
compresión venosa. La disfunción cocleovestibular con clínica de acúfeno,
hipoacusia, inestabilidad y vértigo posicional y la neuralgia del geniculado
dependiente del nervio intermedio también se relacionan con una compresión
vascular, aunque habitualmente se tratan con la rizotomía selectiva del nervio
vestibular. La neuralgia del glosofaríngeo o del vago se relaciona con la
compresión de la arteria cerebelosa posteroinferior o de la arteria vertebral y
mejora con la descompresión microvascular. Finalmente, se ha postulado que
la compresión del lado izquierdo del bulbo por la arteria cerebelosa
posteroinferior o por la vertebral podrían ser causa de algunas formas de
hipertensión arterial o incluso de diabetes mellitus.

ángulo pontocerebeloso
Madjid Samii divide de forma muy sencilla los meningiomas del ángulo
pontocerebeloso en los que crecen de la duramadre de la porción petrosa del
temporal por delante o por detrás del meato auditivo interno. Los
meningiomas anteriores tienen preferentemente clínica otológica y los
posteriores, habitualmente de mayor tamaño en el diagnóstico, clínica
cerebelosa. En realidad, la clasificación de los meningiomas del ángulo es un
problema, ya que hay un continuo en los puntos de crecimiento, y en los
tumores grandes resulta imposible reconocer su lugar de origen. Así es difícil
separar los meningiomas anteriores del ángulo de los meningiomas
yugulares, petroclivales, del clivus o de la región lateral de la incisura,
mientras que los posteriores del ángulo pueden superponerse con los de la
convexidad del cerebelo, tentorio o seno sigmoideo. Lo importante es que en
el abordaje suboccipital lateral los tumores posteriores al meato acústico
269
ERRNVPHGLFRVRUJ
interno empujan los pares craneales hacia delante, de forma que el tumor se
encuentra al abrir la duramadre y se extirpa hasta el plano aracnoideo que lo
separa de los pares craneales. Los tumores anteriores al meato desplazan
hacia atrás los pares craneales del grupo medio, hacia arriba el nervio
trigémino y hacia abajo o adelante los pares bajos. La resección del tumor se
hace ahora aprovechando el espacio existente entre los nervios craneales.
270
ERRNVPHGLFRVRUJ
Posición
Hay diferentes posiciones y su elección depende del confort del paciente y del
cirujano y de otras consideraciones relacionadas con la técnica anestésica y el
tamaño del tumor. Las posiciones utilizadas han sido: semisentada, decúbito
prono, decúbito lateral, decúbito supino y park bench. Nosotros utilizamos en
la mayoría de los pacientes la posición en decúbito supino con la cabeza
girada en sentido contralateral (fig. 6.6A). El paciente se posiciona con el
tronco elevado unos 30° y el cuello extendido hasta la horizontal. Se gira
entonces la cabeza en sentido contralateral y finalmente se flexiona el cuello.
La colocación del paciente es sencilla y la posición es cómoda para el cirujano,
que puede trabajar sentado y con los brazos apoyados. Los problemas
relacionados con esta posición son que un excesivo giro del cuello puede ser
imposible en pacientes obesos o con rigidez cervical, producir un
acodamiento de la vertebral o comprometer del drenaje venoso yugular. Estas
limitaciones se pueden compensar elevando el hombro contralateral con una
almohada o mediante el giro de la mesa operatoria en sentido contrario. La
posición semisentada y en decúbito prono pueden suponer problemas
anestésicos adicionales, siendo laborioso el posicionamiento del paciente en
ambas y también incómodas para el cirujano, la primera por la falta de apoyo
de los brazos y la segunda porque se acumula la sangre y el suero de lavado
en el fondo del campo operatorio. La posición en decúbito lateral es también
laboriosa y puede resultar incómoda para el cirujano en pacientes obesos o
con hombros prominentes y cuello corto.
FIGURA 6.6 Abordaje retrosigmoideo izquierdo.

A) Imagen operatoria de la posición y de la incisión cutánea. Paciente en decúbito
supino con la cabeza sujeta con el clamp de Mayfield y girada al lado contrario. La
incisión tiene una localización retroauricular y retromastoidea recta o
discretamente curvada dos traveses de dedo por detrás del oído, que empieza
271
ERRNVPHGLFRVRUJ
justo por encima del conducto auditivo externo y termina a nivel de la punta de la
mastoides. Se aprecian el cableado necesario para el estudio neurofisiológico
intraoperatorio. B) Imagen quirúrgica del abordaje de partes blandas (loi: línea
occipital inferior; M: mastoides). C) Imagen quirúrgica tras la craneotomía, por
detrás del seno lateral (ST: seno transverso; SS: seno sigmoideo; VM: vena
emisaria mastoidea coagulada). D) Imagen quirúrgica tras la craneotomía con
fresa que expone la duramadre y la vena emisaria mastoidea esqueletonizada
cruzando la craneotomía desde el ángulo de Citelli. E) Imagen quirúrgica tras la
apertura de la duramadre, con puntos de tracción en el ángulo de Citelli. F)
Imagen quirúrgica tras el acceso a la porción superior del ángulo, con la envoltura
aracnoidea alrededor del nervio trigémino, troclear y arteria cerebelosa superior
(IVp: nervio troclear; Vp: nervio trigémino; ACS: arteria cerebelosa superior; T:
tentorio).
La tomografía computada de cráneo con ventana ósea es muy importante en
la evaluación preoperatoria de los pacientes con neurinoma del acústico ya
que se pueden tomar distancias de interés para la cirugía. El plano de la cara
medial de la porción petrosa del temporal marcada por la línea que va desde
la punta del peñasco al seno sigmoideo tiene un ángulo de 32° con la línea
media. La pared posterior del conducto auditivo interno mide una media de
11 mm y el diámetro medio máximo del meato acústico interno 8 mm. La
parte de la pared posterior del conducto auditivo interno que puede ser
fresada sin riesgo para la función auditiva viene determinada por una línea
que se traza desde el borde medial del seno sigmoideo hasta el conducto
pasando por el límite posterior del laberinto. También hay riesgo de lesión
del golfo de la yugular cuando este tiene una posición alta. Se puede
visualizar un golfo a la altura del conducto auditivo interno en un 15% de los
casos o más alto en otro 15%. La neumatización y su extensión se valoran bien
con la tomografía computada y en el 40% de los casos hay celdas
neumatizadas de la punta del peñasco por encima del conducto auditivo
interno. Se puede valorar también la dominancia relativa del seno sigmoideo,
que en el 20% son iguales y en el 40% de los casos es mayor en el lado
derecho. El tamaño del neurinoma se correlaciona con el resultado funcional
del nervio facial y de la audición útil, así como con la eventual indicación del
tratamiento con radiocirugía. El tamaño del tumor se define habitualmente
con la mayor distancia medida en el plano axial de la tomografía computada
o resonancia nuclear magnética. El problema es que el neurinoma tiene casi
siempre una porción intracanalicular de alrededor de 8-10 mm, ya que el
conducto auditivo interno mide 11 mm. Por ello, es importante la medida de
la porción extracanalicular del tumor en sus diámetros axial, coronal y sagital.
Incisión cutánea y disección de partes blandas

Se realiza una incisión retroauricular y retromastoidea recta o discretamente
curvada dos traveses de dedo por detrás del oído, que empieza justo por
272
ERRNVPHGLFRVRUJ
encima del conducto auditivo externo y termina a nivel de la punta de la
mastoides (v. fig. 6.6A). Cranealmente se profundiza hasta el periostio de la
escama del occipital y luego se seccionan las inserciones del
esternocleidomastoideo y de los músculos más profundos, que se separan
lateralmente tras la desperiostización. Caudalmente nuestra incisión llega
hasta la arteria occipital y sus venas satélites, que cruzan el campo en
dirección superomedial tras pasar por debajo del músculo digástrico (v. fig.
6.6B).
Craneotomía
Las referencias óseas proporcionadas por el asterion no son habitualmente
útiles en la cirugía, ya que resulta difícil reconocer la confluencia de las
suturas en el campo quirúrgico. Un agujero de trépano colocado por debajo
del asterion permite el acceso a la duramadre de la fosa posterior del borde
inferior del ángulo formado por el seno transverso y sigmoideo. Tomando
este agujero como referencia se puede realizar, en pacientes jóvenes, una
craneotomía ajustada a los bordes inferior del seno lateral y posterior del seno
sigmoideo. Nosotros realizamos habitualmente un orificio amplio en la
escama del occipital lejos de la posición prevista de los senos durales con un
motor de alta velocidad y fresa de 4-6 mm de diámetro, hasta llegar a la
duramadre. Posteriormente, nos dirigimos en sentido superior y lateral hasta
exponer unos milímetros del seno transverso y sigmoideo y del ángulo de
Citelli, usando eventualmente una fresa más fina de diamante (v. fig. 6.6C).
La extensión medial y caudal depende del tamaño y topografía de la
patología a tratar. La resección ósea en sentido caudal no pasa habitualmente
del punto donde la escama occipital se hace horizontal y más distalmente se
puede encontrar la vena condílea atravesando el hueso. Durante la
craneotomía puede haber dos problemas. El primero, muy habitual, es la
entrada en las celdas mastoideas, que se sellan con músculo y/o cera
quirúrgica. El segundo es encontrar en el espesor del hueso la vena emisaria
mastoidea, que, si es de gran calibre, se debe esqueletonizar y luego se
coagula retrayéndola sobre el seno dural (v. fig. 6.6C). La reparación de la
laceración accidental de los senos durales depende del tamaño de la misma.
Laceraciones pequeñas pueden coagularse con bipolar, cubrirse con material
hemostático o cerrarse con un punto o miniclip vascular. Las laceraciones
grandes deben repararse con sutura directa después de la amplia exposición
del seno por fresado del hueso. Se evitará el taponamiento del seno que
puede conducir a su trombosis, con grave clínica neurológica en caso de
tratarse de un seno asimétrico dominante.
La apertura de la duramadre se hace un par de milímetros alrededor de los
senos durales, con incisiones de descarga hasta los mismos. Se aplican puntos
273
ERRNVPHGLFRVRUJ
de tracción sobre la duramadre dejada alrededor de los senos y el colgajo de
duramadre se rechaza medialmente (v. fig. 6.6E).
El ángulo pontocerebeloso es un espacio muy pequeño, ocupado
frecuentemente por la patología tumoral a tratar y donde la ausencia de
relajación muscular impuesta por la monitorización neurofisiológica hace que
el drenaje venoso no sea muchas veces eficaz. Todo ello hace que el drenaje
de líquido cefalorraquídeo de las cisternas sea fundamental para una cirugía
segura. En el caso de tumores se eleva el cerebelo superomedialmente con un
separador protegido para dirigirse a la cisterna cerebelobulbar lateral y
drenar líquido cefalorraquídeo a este nivel, con lo que se relaja el cerebelo
considerablemente. La sección de las bridas aracnoideas existentes entre el
cerebelo, pares craneales, vasos y el tumor libera tensión y permite la
recolocación del separador para abrir el ángulo pontocerebeloso y exponer
sus estructuras (v. fig. 6.6F). Finalmente, se recoloca el separador en posición
adecuada y se mantiene con un extensor autoestático. Cuando se aborda el
complejo neurovascular superior, como por ejemplo para la descompresión
microvascular de la raíz del trigémino, la espátula se coloca paralela al seno
petroso superior desplazando el cerebelo en dirección inferomedial (fig. 6.7A-
D y 6.8A). Cuando se aborda el complejo neurovascular medio, como ocurre
para el neurinoma del acústico, la espátula se coloca en la cara lateral del
cerebelo, que se desplaza lateralmente (v. figs. 6.7E-G y 6.8B y C). Finalmente,
si se aborda el complejo neurovascular inferior, como es necesario para el
clipaje de aneurismas de la arteria cerebelosa posteroinferior o de la arteria
vertebral, la espátula se coloca inferolateral y se levanta el cerebelo en
dirección superomedial (v. figs. 6.7H e I y 6.8D y E). Una adecuada posición,
anestesia y drenaje de líquido cefalorraquídeo permiten relajar e incluso
retirar la retracción durante largos períodos de la cirugía.
274
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 6.7 Abordaje retrosigmoideo izquierdo. Imágenes quirúrgicas de
los pares craneales.
A) Imagen quirúrgica del nervio motor ocular común desde el ángulo
pontocerebeloso. B) Imagen quirúrgica de la incisura con el nervio troclear y sus
relaciones. Se visualiza el nervio troclear (IVp) en su curso por debajo del tentorio
(TE) y por encima de la arteria cerebelosa superior (ACS). El nervio trigémino (Vp)
se relaciona con el complejo venoso petroso superior (VPS), que llega al seno
petroso en el borde superior del peñasco (PE). C) Imagen quirúrgica de la porción
superior del ángulo pontocerebeloso con el nervio trigémino y sus relaciones. Se
visualiza el nervio trigémino (Vp) por detrás del complejo venoso petroso superior
(VPS) (VII-VIIIp: complejo facial-cocleovestibular; P: peñasco; T: tentorio). D)
Imagen quirúrgica de la porción media del ángulo pontocerebeloso con el nervio
motor ocular externo (Vip) y la arteria basilar (B), que marca la línea media (VP:
nervio trigémino; VII-VIIIp: complejo facial-cocleovestibular; PU: protuberancia). E)
Imagen quirúrgica que muestra la entrada del nervio motor ocular externo en el
canal de Dorello. F) Imagen quirúrgica porción media del ángulo pontocerebeloso
centrada en el complejo facial-cocleovestibular (VII-VIIIp) (Vp: nervio trigémino;
FL: flóculo; P: protuberancia). G) Imagen quirúrgica centrada en el complejo facial-
cocleovestibular (VII-VIIIp), donde la arteria cerebelosa anteroinferior (AICA) pasa
entre los nervios cocleovestibular y el facial (PE: peñasco). H) Imagen quirúrgica
porción inferior del ángulo pontocerebeloso centrada en el complejo de los pares
craneales bajos (AICA: arteria cerebelosa anteroinferior; TY: tubérculo yugular). I)
Imagen quirúrgica porción inferior del ángulo pontocerebeloso centrada en el
nervio hipogloso en su salida del tronco cerebral hacia el agujero condíleo
anterior.
275
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 6.8 Abordaje retrosigmoideo izquierdo. Imágenes quirúrgicas de
los vasos.
A) Imagen quirúrgica de la arteria cerebelosa superior (ACS) y de sus relaciones
con el nervio troclear (IVp) por encima y el nervio trigémino (Vp) por debajo. Se
aprecian los muñones del complejo venoso petroso superior (VPS) previamente
coagulado. B) Imagen quirúrgica de la salida de la arteria cerebelosa
anteroinferior (AICA) de la basilar (BAS) y de sus relaciones con el nervio motor
ocular externo (VIp) y complejo facial-cocleovestibular (VII-VIIIp) y arteria
cerebelosa posteroinferior (PICA). C) Imagen quirúrgica de las relaciones de la
arteria cerebelosa anteroinferior con el complejo facial-cocleovestibular. Se
aprecia el bucle meatal de la arteria que se dirige al meato auditivo interno con el
origen de la arteria laberíntica o auditiva interna, que entrará en el conducto
auditivo. D) Imagen quirúrgica de las relaciones de la arteria cerebelosa
posteroinferior (PICA) con los pares craneales bajos (IX-Xp). El nervio espinal
(XIp) corre por el tubérculo yugular y recibe un ramo craneal (*). Se marca el
surco bulboprotuberancial (<) desde donde sale el nervio cocleovestibular (VIIIp)
(B: bulbo raquídeo; P: protuberancia). E) Imagen quirúrgica de la arteria vertebral
rodeada de raicillas y con un ramo perforante.

Existen diferentes corredores dentro del ángulo pontocerebeloso para tratar
cada patología específica. Debido a la gran frecuencia relativa del neurinoma
entre los tumores del ángulo pontocerebeloso describiremos detalladamente
la técnica quirúrgica específica para su tratamiento a través del corredor
transmeatal y luego describiremos los principios generales del corredor
suprameatal para meningiomas altos, del acceso a la patología del tronco
cerebral, así como la técnica de la descompresión microvascular. La mayor
parte de los procedimientos quirúrgicos del ángulo pontocerebeloso se hacen
con monitorización neurofisiológica intraoperatoria.
Monitorización neurofisiológica
La cirugía de las lesiones del ángulo pontocerebeloso es más segura para el
paciente con la ayuda de la monitorización neurofisiológica intraoperatoria.
Las opciones de la monitorización neurofisiológica intraoperatoria incluyen:
estudio de vías largas ascendentes con potenciales somatosensoriales por
estimulación de los nervios mediano y/o tibial posterior; estudio de vías
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largas descendentes con potenciales motores por estimulación eléctrica
cortical transcraneal y registro electromiográfico periférico en músculos
dependientes de pares craneales (vía corticobulbar) y/o nervios espinales
(vías corticoespinal); estudio de la vía auditiva mediante potenciales
evocados auditivos de tronco; electromiografía de barrido libre de músculos
dependientes de pares craneales, y, finalmente, registro electromiográfico de
músculos por estímulo eléctrico directo de pares craneales. El diseño del
estudio neurofisiológico es individualizado, pero debe incluir siempre el
barrido electromiográfico libre y la estimulación eléctrica directa del nervio
facial y del nervio trigémino. Cualquier otro par craneal puede monitorizarse,
colocando electrodos electromiográficos en los músculos homolaterales o
contralaterales correspondientes. Cuando el paciente mantiene la conducción
auditiva con potenciales morfológicamente conservados y se quiere preservar
la audición se monitorizan los potenciales auditivos homolaterales. Si no hay
audición o no hay potenciales reconocibles, se registran los potenciales
auditivos contralaterales para monitorización funcional del tronco junto a los
potenciales somatosensoriales y/o motores. En el estudio electromiográfico de
barrido se puede detectar una actividad patológica originada por la irritación
del nervio de tipo tónico («trenes») o fásico («salvas»). Las descargas
neurotónicas son trenes o ráfagas de potenciales que aparecen de manera
rápida. Hay ráfagas de menos de 200 ms de duración, únicas o múltiples, con
frecuencias que oscilan entre 30-100 Hz, y que están provocadas por el roce, el
contacto, la tracción o cualquier estímulo mecánico sobre el nervio. También
existen ráfagas de mayor duración (típicamente entre 1-30 s) que pueden
indicar una mayor agresión sobre el nervio. Además, pueden aparecer trenes
de ondas con un ritmo totalmente asincrónico precipitados por estimulación
mecánica del axón motor. A pesar de su reconocida utilidad, las descargas
neurotónicas no indican necesariamente un daño nervioso, pero su ausencia
tampoco lo excluye. Se han relacionado las descargas neurotónicas de tipo A
(sinusoidales, de secuencia simétrica, alta frecuencia [60-210 Hz] y baja
amplitud [100-200 µV]) con la compresión, tracción o isquemia intensa del
nervio que produce áreas de despolarización persistente y cambios
metabólicos, y se asocia con déficit motor postoperatorio con una sensibilidad
y especificidad de alrededor del 90%. Las salvas son descargas de unidades
motoras activadas sincrónicamente como resultado de la estimulación de
múltiples axones del nervio, de duración variable. Siempre puede existir un
deterioro de la actividad eléctrica en las maniobras de fresado, vaciado del
tumor, irrigación, retracción o disección del tumor de los nervios. El espasmo
de pequeñas arteriolas, en especial de la arteria auditiva interna, pueden
deteriorar los potenciales auditivos. Los potenciales somatosensoriales y
motores son más estables.
Abordaje transmeatal
Se han descrito múltiples estrategias para la resección quirúrgica de los
neurinomas según el tamaño. Los puntos fundamentales son los siguientes:
277
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localización y conservación anatómica y funcional del nervio facial;
localización del nervio vestibulococlear y conservación anatómica y funcional
del componente coclear o vestibular según el tamaño del tumor; vaciado
intratumoral y resección de la cápsula; apertura del meato y conducto
auditivo interno y resección de la porción intracanalicular; conservación
anatómica y funcional del resto de pares craneales, y, finalmente, mantener la
integridad de las arterias. El nervio facial debe identificarse lo más
precozmente posible utilizando referencias anatómicas y la estimulación
eléctrica directa. En los neurinomas grandes se estimula la cara posterior del
tumor por si el nervio facial tiene un trayecto posterior, aunque lo normal es
que se identifique tardíamente cerca de su salida aparente del tronco, por
delante del vestibulococlear, en cuanto el tumor se vacía y se puede elevar
lateralmente separándolo del tronco. Toda la manipulación del neurinoma y
la extirpación de la cápsula debe hacerse teniendo presente la ubicación del
nervio facial, que se puede confirmar con estimulación eléctrica. El nervio
vestibulococlear también se localiza anatómicamente de inicio en los tumores
pequeños. Si se pretende conservar el nervio, el tumor se vacía y la cápsula se
separa del nervio. Aunque no se pretenda conservar el nervio
vestibulococlear, es conveniente preservarlo el mayor tiempo posible ya que
en condiciones habituales sirve de protección al nervio facial que corre más
anteriormente, para seccionarlo más tarde. Los tumores de gran tamaño se
vacían de inicio en su porción extracanalicular utilizando el aspirador
ultrasónico, con lo que se moviliza lateralmente el tumor para reconocer en su
salida del tronco los nervios vestibulococlear y facial, se moviliza hacia arriba
para descomprimir los pares bajos separados del tumor por las capas
aracnoideas y, finalmente, se moviliza hacia abajo y medialmente para
separarlo del nervio trigémino. Esta movilización del tumor previamente
vaciado permite, además, reconocer las relaciones vasculares: la arteria
cerebelosa anteroinferior habitualmente por debajo del tumor y en relación
con los pares bajos y separada del tumor por aracnoides; la vena
cerebelopontina que asciende medialmente al tumor por la hendidura
cerebelopontina hasta el complejo venoso petroso superior, y, finalmente, el
complejo venoso petroso superior, por arriba. Medialmente a la vena
cerebelopontina el tumor se relaciona directamente con el tronco cerebral.
Aun en tumores grandes existe una capa aracnoidea que permite la
separación de la cápsula del tumor del tejido nervioso del puente. En tumores
muy grandes, donde no se aprecia en los estudios de resonancia nuclear
magnética en secuencia T2 un plano de clivaje o hay signos de edema en el
tronco, esta separación puede ser difícil y ocasionar déficits neurológicos. En
los tumores de pequeño calibre y, naturalmente, en los intracanaliculares, se
debe abrir precozmente el meato y el conducto auditivo interno. En los
tumores de gran tamaño se puede abrir antes o después del vaciado. Para
abrir el conducto auditivo interno (abordaje transmeatal) se levanta un
colgajo de duramadre que se rebate sobre el meato y se reseca el hueso con
una fresa de diamante en un motor de alta velocidad ya que el hueso suele
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ser compacto. Se reseca todo el borde posterior del canal hasta el conducto
semicircular posterior, identificado en el estudio de tomografía axial
computada preoperatorio. El canal se fresa exponiendo al menos 180° de su
circunferencia. El canal tiene una capa periosticodural que lo recubre por su
cara interior y, dividida esta, se accede a la cápsula del tumor en su porción
intracanalicular. Ahora se abre el tumor para vaciarlo e identificar sus
relaciones con el nervio vestibulococlear y extraer el resto del tumor alojado
en el fondo del conducto auditivo interno. En el conducto se busca e
identifica el nervio facial, habitualmente emplazado en su porción
anteroinferior. La separación del nervio coclear y facial de los restos de tumor
se hace con un disector muy fino en dirección medial-lateral. El tumor recibe
la vascularización procedente de ramas de la arteria cerebelosa anteroinferior,
que son coaguladas y seccionadas. La arteria subarcuata puede también ser
coagulada. La superficie y la cápsula del tumor suelen tener grandes venas
arterializadas, que deben ser sistemáticamente coaguladas. Cualquier otra
arteria debe ser conservada.
Abordaje suprameatal
Algunos tumores de la región petroclival como meningiomas o neurinomas
del trigémino, se extienden tanto en la fosa media como en la posterior, en
este caso por delante del complejo neurovascular superior. También
meningiomas de la región de la incisura y algunas porciones de meningiomas
anteriores de ángulo pontocerebeloso crecen por encima y por delante del
conducto auditivo interno y del complejo neurovascular superior. Para
alcanzar estas lesiones a través del abordaje suboccipital lateral se realiza el
fresado del hueso petroso localizado sobre el nervio facial y dorsolateral al
nervio trigémino, con lo que se reseca una porción de hueso del ápex petroso
que permite el acceso al cavum de Meckel por detrás del nervio trigémino.
Esta resección inferior (abordaje suprameatal) equivale a la resección de
Kawase que hemos descrito en el capítulo 4, dedicado al abordaje a la fosa
media, pero realizada desde la fosa posterior.
Abordaje anterolateral al tronco cerebral

Determinadas lesiones, en especial cavernomas ubicados en la porción
anterolateral de la protuberancia y del bulbo raquídeo, pueden ser abordadas
por vía suboccipital lateral retrosigmoidea utilizando las zonas seguras en el
tronco para la cortectomía y disección del tejido nervioso descritas más
arriba. Para lesiones de la protuberancia se identifica la salida del nervio
trigémino del puente y la línea media del puente marcada por el trayecto del
nervio oculomotor externo y la arteria basilar. Si la lesión se reconoce en
superficie se hace una cortectomía paralela al eje longitudinal del tronco y se
accede a la misma. Si la lesión no se reconoce en superficie se realiza una
cortectomía guiada por referencias anatómicas o con ayuda del
neuronavegador para identificar la posición de la lesión y de la vía piramidal,
y se hace una cortectomía sobre su localización más superficial. Para lesiones
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del bulbo se localiza el surco bulboprotuberancial y las prominencias de la
pirámide y de la oliva para hacer la cortectomía paralela al eje longitudinal
del tronco en la porción más lateral de la oliva y en el surco retroolivar.
Descompresión microvascular
La estrategia de la descompresión microvascular es semejante, con
independencia de los nervios involucrados, y tiene los siguientes puntos
fundamentales: identificación del nervio y de los elementos vasculares de
compresión; descompresión vascular, y, finalmente, mantenimiento de la
descompresión. La ubicación de la craneotomía y la navegación cisternal se
ajustan al complejo neurovascular que precisa la descompresión. Como no
hay espacio ocupado por un tumor la navegación cisternal es más cómoda y
el complejo neurovascular se expone eliminando todas la bridas y
adherencias aracnoideas. La compresión microvascular puede ser por
arterias, venas o mixta, y aunque la compresión típica se produce en la zona
de salida del nervio del tronco, debe buscarse a lo largo de todo el trayecto
del nervio. La zona de envoltura glioneural donde la compresión vascular
puede producir la neuropatía comienza siempre en el punto de salida
aparente del nervio del tronco, pero es más o menos amplia dependiendo del
nervio. Las arterias y los bucles arteriales involucrados se liberan de las
adherencias aracnoideas y se movilizan. Las venas injuriantes se liberan, pero
no suele ser fácil movilizarlas por su corto trayecto libre, por lo que deben
coagularse y dividirse. Las arterias movilizadas se mantienen en su nueva
posición interponiendo entre estas y el nervio una porción de músculo o
material sintético fijados con fibrina. Los vasos más grandes, como la arteria
vertebral o la arteria basilar, se pueden mantener separados del nervio
pasando una lazada de fascia o material sintético que se sujeta a la
duramadre con un punto o miniclip vascular.
Cierre
Si se ha abierto el conducto auditivo interno se sella con cera quirúrgica el
hueso, aunque no se visualicen celdas abiertas. También se sellan
cuidadosamente todas las celdas mastoideas abiertas durante la craneotomía.
El cierre de la duramadre debe ser hermético, generalmente con ayuda de
injerto libre de músculo o fascia. Si se ha obtenido un colgajo óseo libre se
repone en su lugar. Si se ha realizado la apertura ósea con el fresado del
hueso se rellena el defecto óseo con cemento quirúrgico. Una alternativa es
colocar una malla de titanio sujeta a los bordes de la craneotomía con
minitornillos y rellenar el espacio muerto entre la duramadre y la malla con
material hemostático y las virutas de hueso obtenidas durante la craneotomía.
Se cierran las partes blandas por planos y la piel con puntos sueltos.
280
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La complicación más frecuente relacionada con el abordaje es la fístula de
líquido cefalorraquídeo. Las fugas a través de la incisión se deben a la
comunicación del espacio subaracnoideo con el exterior a través de la herida
quirúrgica y se resuelven con vendaje compresivo y retrasando la retirada de
los puntos cutáneos. La rinolicuorrea es debida a la comunicación del espacio
subaracnoideo con el oído medio a través de las celdas mastoideas abiertas. El
líquido cefalorraquídeo alcanza la rinofaringe a través de la trompa de
Eustaquio. La otolicuorrea es excepcional y se debe a la existencia de una
rotura del tímpano que permite la salida del líquido cefalorraquídeo al oído
externo desde el oído medio. La celdas mastoideas neumatizadas se abren
frecuentemente durante la craneotomía, debido a su gran variabilidad en
número, tamaño y distribución. Una situación particular es la apertura de las
celdas durante el fresado del borde posterior del conducto auditivo interno si
las celdas mastoideas se extienden en esta zona. La incidencia de fístula de
líquido cefalorraquídeo postoperatoria alcanza el 10% de los casos. La mejor
forma de prevenir la fístula de líquido es realizar una tomografía computada
preoperatoria para conocer la situación de las celdas, cerrar cuidadosamente
las celdas abiertas con cera quirúrgica o trozos o colgajos de músculo o grasa
y cerrar herméticamente la duramadre.
Ocasionalmente, la oclusión del complejo venoso petroso superior puede
producir déficits neurológicos. Como regla general, es recomendable respetar
al máximo todas la venas y canales venosos del ángulo pontocerebeloso. El
sacrificio del complejo venoso superior puede ser necesario en caso de
algunos meningiomas y en la descompresión microvascular del trigémino.
Las consecuencias clínicas son impredecibles debido a la variabilidad del
drenaje venoso, pero si hay clínica el síndrome incluye cefalea, vómitos,
trastornos cerebelosos y auditivos, llegando incluso a una evolución fatal si se
produce un infarto cerebeloso masivo.
Finalmente, una complicación poco frecuente pero muy incapacitante pata
los pacientes es la cefalea. Se trata habitualmente de una cefalea suboccipital
homolateral, que se ha relacionado con la tracción sobre la duramadre de los
músculos de la nuca tras el cierre. La recomendación para su prevención es el
relleno del defecto óseo de la craniectomía con cemento acrílico o colocar una
malla de titanio que la cubra, con la finalidad de separar la cicatriz
musculoaponeurótica y de las partes blandas de la duramadre.
281
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Otros abordajes
Abordaje presigmoideo
El abordaje presigmoideo se combina con el retrosigmoideo con el objeto de
ampliar el acceso a la fosa posterior en tumores de gran tamaño o para un
abordaje transpetroso translaberíntico a los mismos. La incisión cutánea
retroauricular es más amplia y curva que para el abordaje retrosigmoideo. Se
desperiostiza el hueso exponiendo el borde posterior del conducto auditivo
externo y se reconoce la espina de Henle en su ángulo posterosuperior. Se
realiza una mastoidectomía simple, resecando la capa de hueso cortical
mastoideo en un triángulo marcado por debajo de una línea horizontal que
pasa por encima del nivel del conducto auditivo externo y por detrás de una
línea que pasa por detrás del conducto auditivo externo hasta la punta de la
mastoides. Después se fresa todo el hueso de la mastoides, generalmente
compuesto por tabiques finos que forman las celdas mastoideas, hasta llegar
de nuevo a hueso compacto, especialmente denso en la cápsula ótica,
alrededor de los canales semicirculares. A nivel de la espina de Henle se
encuentra en profundidad el segmento timpánico del nervio facial que sale
por debajo del canal semicircular lateral. Más lateralmente se encuentra el
antro mastoideo, la celda mastoidea más grande y constante, y por debajo se
fresa el fino hueso cortical de la duramadre presigmoidea de la fosa posterior
o triángulo de Trautman. El triángulo de Trautman está limitado por el seno
petroso superior por arriba, seno sigmoideo por atrás, golfo de la yugular en
ángulo inferior y hueso compacto del laberinto por delante. Por detrás del
triángulo de Trautman se encuentra el seno sigmoideo que se libera del hueso
que lo protege usando una fresa de diamante. El seno se expone en toda su
amplitud y por detrás del mismo se alcanza la duramadre retrosigmoidea
expuesta en la craneotomía suboccipital lateral descrita más arriba. La
exposición del seno en sentido proximal lleva al ángulo de Citelli y seno
transverso y la exposición en sentido distal hasta el golfo de la yugular. El
seno sigmoideo puede conservarse o ser ligado y seccionado para abrir la
duramadre presigmoidea y retrosigmoidea.
282
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Casos ilustrativos
Caso 1. Neurinoma del acústico I
Historia, exploración clínica y estudios de imagen. Paciente de 36 años con
clínica de hipoacusia y acúfenos en oído derecho, con crisis vertiginosas. Los
estudios de imagen mostraban un neurinoma del acústico derecho
intraextracanalicular (grado 2).
intervenido a través de un abordaje retrosigmoideo transmeatal derecho y
monitorización neurofisiológica, con resección completa de la lesión y
conservación anatómica y funcional del nervio facial (fig. 6.9). El nervio
cocleovestibular no pudo ser conservado.
283
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FIGURA 6.9 Caso 1. Imágenes intraoperatorias.
A) Se aprecia la porción extracanalicular de la tumoración separada del cerebelo
por una vena. B) Aspecto quirúrgico tras la resección, con el conducto auditivo
interno abierto y el nervio facial anatómicamente íntegro en su interior (VIIp: nervio
facial; CAI: conducto auditivo interno; T: neurinoma; V: vena de la cisura
cerebelopontina).
Caso 2. Neurinoma del acústico II

clínica de hipoacusia y acúfenos en oído izquierdo, con crisis vertiginosas.
Los estudios de imagen mostraban un neurinoma del acústico derecho
284
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intervenido a través de un abordaje retrosigmoideo transmeatal izquierdo y
conservación anatómica y funcional del nervio facial. El nervio coclear pudo
ser conservado con audición útil (fig. 6.10).
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A) Se aprecia la porción extracanalicular de la tumoración que separa las
porciones coclear (VIIIc) de la vestibular (VIIIv) del nervio cocleovestibular. B)
Tras la apertura del conducto auditivo interno se diseca el tumor y se reconocen
las porciones superior (S) e inferior (I) del nervio vestibular (FL: flóculo; AICA:
arteria cerebelosa anteroinferior).
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Caso 3. Neurinoma del acústico III
clínica de hipoacusia y acúfenos en oído derecho, con crisis vertiginosas. Los
estudios de imagen mostraban un neurinoma del acústico derecho
intervenido a través de un abordaje retrosigmoideo transmeatal derecho y
conservación anatómica y funcional del nervio facial. El nervio
cocleovestibular no pudo ser conservado (fig. 6.11).
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A) Se aprecia la porción extracanalicular de la tumoración que crece en el seno
del nervio vestibulococlear y el origen aparente del nervio en el tronco cerebral.
En esta zona se aprecian ramas arteriales de la arteria cerebelosa anteroinferior
que irrigan el tumor y venas de drenaje. B) Tras la resección y sección de los
nervios coclear y vestibular se aprecia el nervio facial, la cara anterior del puente
y, en el fondo, el nervio motor ocular externo y la arteria basilar. C) Imagen de la
estimulación directa del nervio facial (VIp: nervio motor ocular externo; VIIp: nervio
facial; VIIIp: nervio vestibulococlear; B: arteria basilar; P: puente; T: neurinoma).
Caso 4. Meningioma
Historia, exploración clínica y estudios de imagen. Mujer de 56 años de
edad con clínica de hipoacusia izquierda. Los estudios de imagen mostraban
una masa en cara posterior del peñasco, por delante del conducto auditivo
interno y compatible con un meningioma.
Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. La paciente fue
intervenida a través de un abordaje retrosigmoideo derecho y monitorización
neurofisiológica, con resección completa de la lesión utilizando las ventanas
por encima y debajo del nervio vestibulococlear. Se consiguió la conservación
anatómica y funcional de todos los nervios craneales (fig. 6.12).
289
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A) Se aprecia la tumoración por detrás de los pares bajos, arteria cerebelosa
anteroinferior y complejo vestibulococlear y facial. B) Aspecto quirúrgico tras la
resección (VII-VIIIp: complejo vestibulococlear y facial; AICA: arteria cerebelosa
290
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anteroinferior; PB: pares bajos; T: meningioma).
Caso 5. Neuralgia del trigémino derecha

edad con clínica de años de evolución de dolor neurálgico en la tercera y,
ocasionalmente, segunda ramas del trigémino derecho. Exploración
neurológica normal. La sintomatología clínica se controlaba solo con altas
dosis de medicación y era recidivante, por lo que se recomendó tratamiento
neuroquirúrgico. La exploración neurológica y los estudios de imagen eran
normales.
intervenida a través de un abordaje retrosigmoideo derecho exponiendo el
nervio trigémino y el complejo vestibulococlear y facial. Se demostró una
compresión mixta de la zona de salida de la raíz del trigémino a expensas de
la rama caudal de la arteria cerebelosa superior y de una vena de drenaje. La
arteria fue movilizada y la vena coagulada y seccionada. La vena petrosa fue
coagulada y seccionada sin consecuencias (fig. 6.13). La evolución clínica fue
satisfactoria.
291
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292
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A) Se aprecia el nervio trigémino con una vena de drenaje a su alrededor por
detrás del muñón de la vena petrosa superior, coagulada y dividida. Caudalmente
se aprecia el complejo vestibulococlear y facial. B) Tras movilizar cranealmente la
arteria cerebelosa superior se aprecia la huella labrada por la misma en el nervio.
C) Tras la movilización caudal de la vena se aprecia la huella labrada por la
misma en el nervio (Vp: nervio trigémino; VII-VIIIp: complejo vestibulococlear y
facial; ACS: arteria cerebelosa superior).
Caso 6. Cavernoma de protuberancia

edad con clínica súbita de disestesias en hemicuerpo izquierdo. Los estudios
de imagen mostraban un sangrado paramedial izquierdo en la porción más
anterior e inferior del puente, sugestivo de cavernoma (fig. 6.14A). No había
otras lesiones intracraneales, antecedentes familiares o patología asociada
relevante.
FIGURA 6.14 Caso 6.

A y B) Imágenes de resonancia nuclear magnética axiales en secuencia T1 con
gadolinio preoperatoria y postoperatoria. C) Imágenes intraoperatorias de la
exposición quirúrgica de la cara anterior del puente, visualizando en sentido
caudocraneal los pares bajos con la cerebelosa anteroinferior y vertebral, nervio
motor ocular externo, complejo vestibulococlear y facial, nervio trigémino y vena
petrosa superior. D) Tras la cortectomía se reseca un cavernoma en bloque (Vp:
nervio trigémino; VIp: nervio motor ocular externo; VIIp: nervio facial; VIIIp: nervio
vestibulococlear; AICA: arteria cerebelosa anteroinferior; AV: arteria vertebral; P:
puente; PB: pares bajos).
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intervenida a través de un abordaje retrosigmoideo izquierdo y
monitorización neurofisiológica, con acceso a la lesión utilizando la zona
segura de entrada peritrigeminal (v. fig. 6.14C). Se resecó un cavernoma con
signos de sangrado (v. fig. 6.14D). La evolución fue favorable, con una paresia
transitoria facial y del motor ocular externo homolaterales y desaparición de
las disestesias (v. fig. 6.14B).
Caso 7. Tumor epidermoide

edad con clínica de hipoacusia y dificultad en la deglución y fonación, con
afectación en la exploración clínica o neurofisiológica de los pares craneales
VII, VIII, IX, X y XI. Los estudios de imagen mostraban una lesión en el
ángulo pontocerebeloso izquierdo, bien delimitada, brillante en la difusión
por resonancia magnética y sugestiva de un quiste epidermoide (fig. 6.15A).
294
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FIGURA 6.15 Caso 7.
A) Imagen de resonancia nuclear magnética axial en secuencia T1 con gadolinio
preoperatoria. B) Imágenes intraoperatorias de la exposición quirúrgica del ángulo
tras la resección del tumor, disección de los pares bajos, complejo
vestibulococlear y facial, nervio trigémino y vena petrosa superior (Vp: nervio
trigémino; VIIp: nervio facial; VII-VIIIp: complejo vestibulococlear y facial; PB:
pares bajos; VPS: vena petrosa superior).

intervenido a través de un abordaje retrosigmoideo izquierdo y
monitorización neurofisiológica, con resección de la lesión utilizando las
ventanas existentes entre los nervios del ángulo pontocerebeloso (v. fig.
6.15B). La membrana del quiste fue separada del tronco cerebral, nervios y
arterias y el contenido queratínico perlado del quiste aspirado. Se produjo un
deterioro neurológico transitorio que se recuperó en varios meses.
295
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Caso 8. Meningioma del seno lateral
Historia, exploración clínica y estudios de imagen. Mujer de 48 años, con
clínica de cefalea occipital. En los estudios de imagen se aprecia una
tumoración en la parte posterior del ángulo pontocerebeloso izquierdo, bien
delimitada, sugestiva de meningioma. En el estudio con contraste se aprecia
la invasión del tumor en el seno lateral, concretamente ocupando el ángulo de
Citelli (fig. 6.16A).
296
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297
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FIGURA 6.16 Caso 8.
A) Imagen de resonancia nuclear magnética axial en secuencia T1 con gadolinio
preoperatoria, mostrando la invasión del seno por el tumor. B) Imagen
intraoperatoria de la exposición quirúrgica del tumor, donde se aprecia el tumor en
la convexidad (T), el seno lateral en su segmento transverso permeable relleno de
sangre venosa (ST) y el tumor rellenando el seno en el ángulo de Citelli (TT).

través de un abordaje suboccipital lateral extendido cranealmente por encima
del seno lateral. Se expone el tumor infratentorialmente y se confirma la
invasión del seno. Se procede a la resección del meningioma de la convexidad
cerebelosa. Posteriormente se liga el seno lateral proximalmente al tumor y el
seno sigmoideo distalmente este y se extirpa la porción de tumor que invade
el seno (v. fig. 6.16B). El diagnóstico es de un meningioma benigno grado 1 de
la OMS. La paciente está asintomática y sigue controles por imagen.
298
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299
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CAPÍTULO 7
300
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Evandro de Oliveira

Introducción 158
Partes blandas 158
Duramadre y cisterna magna 160
Relaciones nerviosas 160
Relaciones vasculares 165
Abordaje suboccipital medial 165
Posición 165
blandas 166
Craneotomía 166
Relaciones con las estructuras neurológicas y
301
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vasculares 168
Cierre 169
Otros abordajes 169
Abordaje suboccipital paramedial 169
Abordaje telovelomedular 170
Caso 1. Tumor epidermoide 170
Caso 2. Astrocitoma 170
Caso 3. Arnold-Chiari asociado a siringomielia
cervical 171
302
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Introducción
El abordaje suboccipital medial es uno de los abordajes más clásicos de la
neurocirugía y permite el acceso a la mayor parte de la patología de la fosa
posterior localizada en la línea media y región paramedial. El abordaje
suboccipital medial inferior, que describimos ahora, permite el acceso al
vermis medio e inferior, cara suboccipital de los hemisferios cerebelosos,
cuarto ventrículo, cara posterior del bulbo y médula cervical alta y región
posterolateral del agujero magno. El abordaje suboccipital medial superior
permite el acceso al vermis superior, cara tentorial de los hemisferios
cerebelosos, cara dorsal del mesencéfalo y región incisural posterior,
incluyendo la región pineal, y será descrito en el capítulo 9 dedicado al
abordaje supracerebeloso infratentorial, mientras que el abordaje al agujero
magno se describe en el capítulo 8 dedicado al abordaje far lateral.
303
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Desde un punto de vista anatómico el abordaje comprende tres fases: la
primera fase es esencialmente muscular y de partes blandas y termina en el
plano óseo de la escama del occipital y de las dos primera vértebras
cervicales; la segunda fase corresponde al plano óseo, y, finalmente, la tercera
y última fase es intradural, donde se establecen las relaciones nerviosas y
vasculares.
Partes blandas
Aunque en el abordaje quirúrgico es innecesaria la disección individual de los
músculos de la zona, ya que se hace siguiendo estrictamente la línea media, el
estudio detallado de los mismos permite conocer de forma más profunda las
relaciones anatómicas (v. fig. 8.1). La capa muscular superficial está formada
por los músculos planos de la nuca y la intermedia por los músculos largos
de la nuca. Los músculos más superficiales son el esternocleidomastoideo
lateralmente y el trapecio medialmente. El músculo esternocleidomastoideo
se inserta en la cara externa de la mastoides y en la porción externa de la línea
occipital superior. Por su parte, el músculo trapecio se inserta en la eminencia
occipital externa y en la porción interna de la línea occipital superior. Entre
los bordes anterior del trapecio y el posterior del esternocleidomastoideo se
aprecian las fibras oblicuas en sentido superoexterno del músculo esplenio de
la cabeza, o splenius capitis, que va desde la línea media hacia arriba y fuera.
Así, el músculo splenius capitis se inserta también en la línea occipital superior
y mastoides, justo por debajo del esternocleidomastoideo. Por debajo de esta
primera capa de músculos superficiales planos hay una capa muscular
intermedia de músculos largos que se insertan en la escama del occipital, entre
la línea occipital superior e inferior (músculo complejo mayor o semiespinalis
capitis), y en la mastoides (músculo esplenio del cuello o splenius colli y
músculo complejo menor o longissimus capitis), y que se dirigen caudalmente
para insertarse en las apófisis de las vértebras cervicales y dorsales. Más
lateralmente se inserta en la mastoides el músculo elevador de la escápula y
el vientre posterior del digástrico. Debajo del músculo digástrico se encuentra
la arteria occipital y sus venas satélites que corren haciéndose superficiales en
dirección superomedial. La arteria occipital entra en el campo por encima y
cranealmente al músculo oblicuo superior y puede correr bien por encima o
por debajo del músculo complejo menor para llegar a la región occipital, tras
atravesar las inserciones musculares de la línea occipital superior. Entre la
capa de los músculos descritos y los músculos profundos hay un rico plexo
venoso embebiendo una capa de tejido fibroadiposo. La capa de músculos
profundos forma el llamado triángulo suboccipital, limitado medialmente y
por arriba por el músculo recto posterior mayor (rectus capitis posterior major);
por arriba y lateralmente por el músculo oblicuo menor o superior, y por
304
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debajo y lateralmente por el músculo oblicuo mayor o inferior. Todos estos
músculos son cortos pero potentes y de forma cónica. El músculo recto
posterior mayor se inserta en el vértice de la apófisis espinosa del axis y se
extiende hacia arriba y afuera para terminar por debajo de la línea occipital
inferior. El músculo oblicuo superior corre desde la punta de la apófisis
transversa del atlas y se extiende hasta el occipital para terminar por encima y
lateralmente a las inserciones del músculo recto posterior mayor. Finalmente,
el oblicuo inferior va desde la cara lateral de la apófisis espinosa del axis y se
extiende hacia arriba y afuera hasta las caras posterior e inferior de la apófisis
transversa del atlas. En esta zona hay otros dos músculos cortos de interés. El
músculo recto posterior menor (rectus capitis posterior minor) se extiende
desde el tubérculo del arco posterior del atlas hasta el hueso occipital por
dentro de la inserción del músculo recto mayor. Finalmente, el músculo recto
lateral (rectus capitis lateralis) va desde la apófisis transversa del atlas hasta la
eminencia yugular del hueso occipital que forma el borde posterior del
agujero yugular. El triángulo suboccipital se encuentra relleno también de
tejido fibroadiposo con un rico plexo venoso y en su interior podremos
encontrar la arteria vertebral y el primer nervio espinal. El principal elemento
del triángulo suboccipital es la arteria vertebral en su segmento V3, que se
extiende desde el agujero transverso del axis hasta que atraviesa la
duramadre, cuyos detalles anatómicos y relaciones se describen en el capítulo
8 del abordaje far lateral. La apófisis espinosa y láminas del axis son muy
potentes porque se insertan potentes músculos, en especial los fascículos de
los interespinosos y del transverso-espinoso correspondientes.
En la práctica quirúrgica, el abordaje quirúrgico se hace estrictamente por
la línea media siguiendo el ligamento nucal o cervical posterior, que no es
más que el ligamento supraespinoso cervical. Este se adhiere al vértice de
cada apófisis espinosa en toda la extensión del raquis. En la región cervical
forma un tabique triangular que se inserta en la protuberancia occipital
externa y en la cresta occipital media con la que se continúa hacia el agujero
magno y en las apófisis espinosas de las vértebras cervicales incluyendo el
tubérculo posterior del atlas. En cada una de su caras se insertan fibras de los
músculos de la nuca.
Relaciones óseas
Una vez despejado el plano muscular queda expuesto el plano óseo formado
por la escama del occipital y el arco neural del atlas y del axis. La cara
superficial, exocraneal o convexa de la escama del occipital (fig. 7.1A) tiene
una gran prominencia ósea central denominada protuberancia occipital
externa que se sigue por una cresta occipital externa medial que llega hasta el
agujero occipital. El punto craneal inion es el punto de encuentro de la línea
occipital o nucal superior con el plano sagital medio y se corresponde
generalmente con la protuberancia occipital externa. Desde la protuberancia
occipital sale a cada lado una línea curva rugosa, denominada línea occipital
305
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o nucal superior, que presta inserción a los músculos trapecio,
esternocleidomastoideo y esplenio de la cabeza, así como al músculo occipital
pericraneal embebido en la galea. Desde el punto medio de la cresta occipital
nacen dos líneas rugosas a cada lado y paralelas a las anteriores, llamadas
líneas occipitales o nucales inferiores, donde se insertan el músculo recto
mayor y menor posteriores de la cabeza. Entre ambas líneas nucales se
insertan los músculos oblicuo superior de la cabeza y el complejo mayor. El
límite inferior de la escama del occipital es el reborde del agujero occipital,
donde se insertan los ligamentos occipitoatloideos posteriores medial y
laterales. La cara interior, endocraneal o cóncava de la escama del occipital (v.
fig. 7.1B), tiene también una protuberancia occipital interna seguida de una
cresta occipital interna medial que se dirige hacia el agujero occipital. Antes
de este la cresta interna se divide en dos fuertes ramas que forman los bordes
laterales del agujero occipital. A la protuberancia occipital interna llegan dos
amplios canales labrados en el hueso y que alojan a los senos transversos. La
protuberancia occipital interna o eminencia cruciforme se forma, por tanto, en
la confluencia de los surcos para el seno sagital, senos laterales y cresta
occipital interna, se corresponde anatómicamente con la prensa de Herófilo o
tórcula y se encuentra alrededor de 1 cm por debajo de la raíz de la
protuberancia occipital externa. A cada lado, por debajo de los canales y por
fuera de la cresta interna del hueso occipital, este tiene unas amplias
depresiones cóncavas denominadas fosas cerebelosas. A nivel cervical, el arco
neural del atlas está formado por el llamado arco posterior del atlas que
conecta ambas masas laterales y que posee en la línea media el llamado
tubérculo posterior, donde se inserta el recto posterior menor de la cabeza.
Por debajo, el arco neural del axis es el más potente del raquis cervical, con
dos láminas anchas que se siguen hacia atrás con la apófisis espinosa bífida.
Los ligamentos amarillos o interlaminares conectan las láminas del axis con el
arco posterior del atlas. En el borde superior de la espinosa del axis se inserta
el músculo recto posterior mayor de la cabeza, en la cara externa el músculo
oblicuo mayor de la cabeza, en el borde inferior el músculo transverso-
espinoso (músculos semiespinalis) y en el vértice se inserta el primer
interespinoso que llega a la espinosa de C3.
306
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FIGURA 7.1 Hueso occipital.
A) Cara exocraneal. Se aprecia en la línea media el inion (I), del que parten a
ambos lados las líneas occipitales superiores (LOS) y medialmente, hacia el
agujero magno (AM), la cresta occipital externa (COe), desde donde salen las dos
líneas occipitales inferiores (LOI). El agujero occipital (AM) está enmarcado
lateralmente por ambos cóndilos (C0) y por delante por el clivus (CL). Se ha
señalado el agujero condíleo posterior para la vena emisaria (>). B) Cara
endocraneal. Se aprecia en la línea media la eminencia occipital interna (EOI),
seguida de la cresta occipital interna medial (COi) que se dirige hacia el agujero
occipital. Antes de este la cresta interna se divide en ramas que forman los bordes
laterales del agujero occipital (AM). Se aprecian a ambos lados los canales que
alojan a los senos transversos (*) y las fosas cerebelosas (FC).
307
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Puntos craneales
El único punto craneal de referencia es el inion, que se corresponde
habitualmente con la eminencia occipital externa del hueso occipital y que es
el punto craneal de encuentro de la línea occipital o nucal superior con el
plano sagital medio. La eminencia occipital externa se forma por la inserción
del ligamento nucal y es muy variable en su desarrollo. La eminencia
occipital interna está aproximadamente 1 cm más caudal y se corresponde
con la tórcula. Todos estos puntos y sus correspondencias serán descritos con
más detalle en el capítulo dedicado al abordaje supracerebeloso (v. fig. 9.6).
Duramadre y cisterna magna

La duramadre de la fosa posterior se aplica a la cara interna del hueso
occipital y se continúa con el tentorio o tienda del cerebelo tras envolver los
senos transversos. Entre ambas fosas cerebelosas del hueso occipital y en la
línea media hay un tabique medial vertical, de desarrollo variable, que se
conoce como hoz menor o del cerebelo (falx cerebelli), que se insinúa entre
ambos hemisferios cerebelosos y que se bifurca para rodear el agujero
occipital. En su espesor está el seno venoso occipital posterior, habitualmente
doble y de desarrollo también muy variable, de forma que cada uno sigue la
bifurcación alrededor del agujero occipital.
Debajo de la duramadre se accede a la cara posterior del cerebelo y de la
unión bulbomedular cubiertas por la aracnoides y la cisterna magna. La
cisterna magna está delimitada anteriormente por la cara posterior de la
médula espinal cervical alta y de la porción inferior del bulbo raquídeo; más
arriba ocupa la vallécula, que es el espacio que hay entre ambas amígdalas
cerebelosas y que se relaciona con el velo medular posterior y la membrana
tectoria que cierran el cuarto ventrículo; más arriba la cisterna cubre el vermis
cerebeloso en una extensión variable que depende del desarrollo de la hoz del
cerebelo, habitualmente hasta la pirámide, aunque a veces puede llegar al
tentorio. Su límite posterior está delimitado por la superficie interna de la
duramadre occipital ya descrita. A los lados, la cisterna se extiende sobre los
hemisferios cerebelosos hasta que la aracnoides se funde con la cubierta pial
del cerebelo y rodea el bulbo hasta que la aracnoides se funde con la
aracnoides de los pares craneales y cisternas de la zona. En su porción
inferior la cisterna magna se continúa sin límite con el espacio subaracnoideo
posterior raquídeo o cisterna espinal posterior. La cisterna magna se
comunica con el cuarto ventrículo a través del agujero de Magendie de la
membrana tectoria que lo cubre y, a ambos lados, con las cisternas
cerebelobulbares laterales. Las arterias cerebelosas posteroinferiores entran en
la cisterna magna cerca del punto donde habitualmente se dividen en un
tronco lateral para las amígdalas y hemisferios y otro tronco medial para el
vermis.
308
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Relaciones nerviosas
Hay que describir en este punto la superficie suboccipital del cerebelo,
amígdalas, la cara posterior de la unión bulboprotuberancial, el cuarto
ventrículo y el tronco cerebral.
Cerebelo (fig. 7.2A-C)

En el abordaje suboccipital medial bilateral ampliado se puede exponer toda
la superficie del cerebelo comprendida entre ambos senos sigmoideos. En esta
zona el cerebelo tiene una depresión vertical media o incisura cerebelosa
posterior, que se corresponde con la hoz cerebelosa. La parte profunda de la
depresión está ocupada por el vermis cerebeloso, y las caras laterales, por la
porción medial de ambos hemisferios cerebelosos, que se extienden
lateralmente por toda la zona. La porción más prominente del vermis se
denomina pirámide o eminencia crucial de Malcarne. La pirámide tiene un
brazo superior medial, con dos porciones que se conocen como tuber y folium
y que se continúan a su vez con el vermis superior (culmen y declive) ya
escondido debajo del tentorio y que describiremos en el abordaje
infratentorial supracerebeloso. El brazo medial inferior se conoce como úvula
y se encuentra situado entre ambas amígdalas cerebelosas. La úvula tiene
además sendas prolongaciones laterales denominadas válvulas o membranas
de Tarin, o, mejor, velo medular posterior, que cubren el cuarto ventrículo y
se continúan con la membrana tectoria. A ambos lados la pirámide tiene
también sendas prolongaciones laterales que se continúan con los lóbulos
biventrales de los hemisferios cerebelosos. La superficie suboccipital del
cerebelo se divide en dos partes por una división principal denominada
cisura suboccipital. En su segmento vermiano se denomina cisura
prepiramidal y se sitúa entre la pirámide y el tuber situado cranealmente,
mientras que en sus segmentos hemisféricos se denomina cisura prebiventral,
que separa el lóbulo biventral del lóbulo semilunar inferior que queda
situado cranealmente. Por encima del lóbulo semilunar inferior se encuentra
el lóbulo semilunar superior, separados por la cisura horizontal, que no es
más que la continuación de la cisura petrosa de la cara lateral o petrosa del
cerebelo. Finalmente, por debajo, el tubérculo biventral está separado de la
amígdala por la cisura tonsilobiventral. Se puede establecer así una
correspondencia anatómica de las porciones del vermis con las
correspondientes porciones de los hemisferios cerebelosos, que, de arriba
abajo, serían: folium: lóbulos semilunares superiores; tuber: lóbulos
semilunares inferiores; pirámide: lóbulos biventrales; úvula: amígdalas.
309
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FIGURA 7.2 Cerebelo y cuarto ventrículo.
A) Cara occipital del cerebelo. Se ha expuesto la cara suboccipital del cerebelo
a través de una craneotomía suboccipital media. En los hemisferios cerebelosos
la cisura suboccipital (fo) separa el lóbulo biventral (LBV) del lóbulo semilunar
inferior (LSI), la cisura biventral (fvb) separa las dos porciones del lóbulo biventral
y la fisura tonsilobiventral (ftvb) el lóbulo biventral de las amígdalas cerebelosas
(AG). La superficie cerebelosa está recorrida por ramos corticales de la arteria
cerebelosa posteroinferior (PICA) y la incisura por las venas vermianas inferiores
(VVI) que drenan en la tórcula (AM: agujero magno; AV: arteria vertebral; VC:
venas emisarias condilares). B) Cara tentorial del cerebelo. En esta visión lateral
se aprecian los lóbulos cuadrigémino (LC), simple (LS) y semilunar superior
(LSS), con las cisuras primaria (CP) y postclival (CPc) de los hemisferios y el
culmen (CU y declive (DE) del vermis. La cisura cerebelopontina (ccp) separa el
cerebelo del puente (P) y pedúnculo cerebeloso medio (PCM) y la
cerebelomesencefálica (ccm) separa el cerebelo del mesencéfalo (M) (IIIp: nervio
oculomotor común; IV: nervio troclear; V: nervio trigémino). C) Cara petrosa del
cerebelo. La cara petrosa del cerebelo resulta dividida en dos partes, superior e
inferior, por la cisura petrosa (CP). Esta cisura se abre en dos ramas, una superior
(rs) y otra inferior (ri) y llega hasta el receso lateral del cuarto ventrículo, donde
protruyen en el ángulo los plexos coroideos (*) por debajo del flóculo (FL). En la
superficie cerebelosa se reconocen el lóbulo cuadrigémino (LC), lóbulo simple
(LS), lóbulo semilunar superior (LSS) e inferior (LSI) y el lóbulo biventral (LBV)
(Vp: nervio trigémino; VII-VIIIp: nervios facial y vestibulococlear; IXp: nervio
glosofaríngeo; X: nervio vago; XIp: nervio espinal; M: pedúnculo cerebral; P:
puente; B: bulbo raquídeo; sbp: surco bulboprotuberancial). D) Cuarto ventrículo.
El suelo del cuarto ventrículo se divide en dos triángulos. Los bordes del triángulo
pontino están formados por el ángulo que forma el pedúnculo cerebeloso superior
(PCS) con el suelo del cuarto ventrículo desde el receso lateral (RL) hasta el
vértice superior del cuarto ventrículo. Los bordes del triángulo bulbar
corresponden al límite medial de los cuerpos restiformes o pedúnculo cerebeloso
inferior (PCI), desde el vértice inferior hasta el receso lateral. Los recesos laterales
se abren por el agujero de Luschka (FL) en el ángulo pontocerebeloso. En el
suelo del cuarto ventrículo hay un surco medio (sm) desde el acueducto de Silvio
(AS) al óbex (OB). A ambos lados se encuentran los recesos laterales (RL). Unos
abultamientos o columnas paramediales (em) a cada lado, que en el triángulo
pontino tienen forma redondeada formando los colículos faciales (CF) y que en el
triángulo bulbar tiene una forma más alargada formando el trígono del hipogloso
(Th). Por fuera hay un nuevo surco, el surco paramedial (sl), mal delimitado en
algunos segmentos. En el triángulo pontino el surco está por fuera del colículo
facial, donde hay una depresión o fóvea superior (Fs) y el locus ceruleus (lc). En
310
ERRNVPHGLFRVRUJ
el triángulo bulbar el surco se reconoce peor y se traza entre el trígono del
hipogloso y el trígono del vago (Tv), con la fóvea inferior (Fi), y más fuera, el
trígono acústico (Ta), que se sigue con el área vestibular (av). E) Relaciones
vasculares. Visión posterior tras al extirpación del cerebelo a nivel de los
pedúnculos cerebelosos medios (PCM), exponiendo el cuarto ventrículo (IVv) y la
cara posterior del bulbo raquídeo (B). La arteria cerebelosa posteroinferior
derecha (PICAd), rama de la arteria vertebral, es dominante y su trayecto se
divide en varios segmentos. El segmento bulbotonsilar discurre por detrás del
receso lateral del cuarto ventrículo y asciende tras rodear el polo inferior de la
amígdala donde forma un bucle o loop caudal (∧), cóncavo, que marca
anatómicamente el polo inferior de la amígdala cerebelosa. En el segmento
telovelotonsilar la arteria circula a lo largo de la superficie de la cara medial de la
amígdala y luego sobre el techo del cuarto ventrículo a nivel del velo medular
inferior. La arteria forma aquí el llamado bucle o loop craneal (∨), convexo, que
marca anatómicamente el nivel del velo medular inferior. En este segmento la
arteria emite ramos para la tela coroidea y plexos coroideos (>). En el último
segmento cortical la arteria se distribuye por el vermis, amígdala y hemisferios
cerebelosos. La arteria cerebelosa posteroinferior izquierda (PICAi) es
hipoplásica, aunque se reconocen los segmentos descritos (VII-VIIIp: nervios
vestibulococlear y facial; IX-Xp: nervios glosofaríngeo y vago; XI: nervio espinal;
XIIp: nervio hipogloso; AV: arteria vertebral; FL: foramen de Luschka; O: óbex).
Amígdalas cerebelosas
Las amígdalas cerebelosas son unas estructuras muy importantes desde el
punto de vista quirúrgico. Tienen forma ovoidea y se unen a los hemisferios
cerebelosos por un brazo de sustancia blanca denominado pedúnculo tonsilar
o amigdalino. Sus caras mediales están enfrentadas una a otra y separadas
por un estrecho desfiladero denominado vallécula, que conduce al cuarto
ventrículo. La cara lateral de cada amígdala está relacionada con el lóbulo
biventral, separadas por una hendidura, excepto en su porción más medial
donde está el pedúnculo amigdalino. La cara posterior se relaciona con la
cisterna magna. La cara anterior de las amígdalas tiene relación con la cara
posterior del bulbo raquídeo a través de la cisura cerebelobulbar. El polo
superior está delimitado por una extensión de la cisura cerebelobulbar y por
su cara anterior se relaciona con la tela coroidea del cuarto ventrículo, velo
medular inferior y úvula. Finalmente, el polo inferior se relaciona con la
cisterna magna.
Cisura cerebelobulbar
Se trata de un surco situado a ambos lados, entre el cerebelo y el bulbo
raquídeo. Su pared ventral o anterior está formada por la superficie posterior
del bulbo, velo medular inferior y tela coroidea, mientras que su pared dorsal
o posterior la forman la úvula, amígdalas y lóbulo biventral. Es un espacio
virtual relleno de líquido cefalorraquídeo que se inicia en la salida de los
recesos laterales del cuarto ventrículo para comunicarse con la cisterna
magna a nivel de las amígdalas, con el cuarto ventrículo a través del agujero
de Magendie y con la cisura pontocerebelosa. El segmento de cisura entre las
amígdalas y la tela coroidea y velo medular inferior se denomina hendidura
telovelotonsilar y el segmento más superior sobre el polo de la amígdala se
311
ERRNVPHGLFRVRUJ
denomina hendidura supratonsilar.
Cuarto ventrículo
El cuarto ventrículo es una amplia cavidad localizada entre el cerebelo y el
tronco cerebral, que se comunica con el tercer ventrículo a través del
acueducto de Silvio, con la cisterna magna a través del agujero de Magendie y
con los ángulos pontocerebelosos a través de los agujeros de Luschka. Se
puede considerar para su descripción que está formado por un suelo, un
techo y los bordes.
El suelo del cuarto ventrículo (v. fig. 7.2D) tiene forma de rombo por lo que
también se le conoce como fosa romboidea, con un triángulo inferior, caudal
o bulbar que ocupa un tercio de la superficie y otro triángulo superior,
rostral, protuberancial o pontino que ocupa los dos tercios restantes. El
ángulo superior lo marca la entrada del acueducto de Silvio, el ángulo
inferior lo marca el óbex que es el receso correspondiente a la entrada del
canal ependimario medular habitualmente obliterado en el adulto, y,
finalmente, los ángulos laterales los marcan los recesos laterales que se
continúan con los agujeros de Luschka. Una línea trazada entre ambos
recesos laterales señala el límite entre los triángulos superior e inferior. En el
suelo hay un surco longitudinal medial o surco medial, que corre desde el
vértice superior al inferior y divide el suelo en dos partes simétricas. Hay
además dos surcos limitantes o paramediales, uno a cada lado del surco
medial, que divide a su vez cada mitad del suelo en dos partes, una
paramedial y algo sobreelevada que se denomina eminencia mediana y otra
parte más lateral conocida como área vestibular. La eminencia mediana
ocupa a cada lado el espacio entre el surco medial y paramedial. En la
porción más rostral de la eminencia mediana, a nivel del triángulo pontino, se
encuentra un abultamiento redondeado denominado eminencia teres,
abduncentis o colículo facial, ya que se relaciona con el trayecto del nervio
facial subyacente que a este nivel rodea el núcleo del nervio motor ocular
externo (abducens), y que ocupa la mitad de la anchura del suelo del
ventrículo. El colículo facial es un elemento anatómico relevante ya que tiene
hasta 4 mm de diámetro. Más caudalmente, ya en el triángulo bulbar, se
encuentran tres áreas triangulares, denominadas alas, que de dentro hacia
fuera son: ala blanca interna o trígono del hipogloso, llamado así porque se
corresponde con el núcleo del nervio hipogloso subyacente, y que puede
tener un surco central que a su vez divide el ala en un área medial y otra área
lateral o plumiformis; más hacia fuera está el ala blanca externa o trígono del
acústico, que se corresponde con el área postrema del bulbo donde terminan
los nervios vestibular y coclear; y, finalmente, más caudalmente y entre
ambas alas blancas se encuentra el ala gris o cinérea o trígono vagal, de
coloración más oscura, que corresponde con el subyacente núcleo del nervio
vago. El surco paramedial tiene un trayecto descendente y convergente de
fuera hacia adentro desde su porción pontina hasta el vértice inferior del
suelo del cuarto ventrículo. Este trayecto es más o menos evidente y en el
312
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mismo es posible reconocer dos hoyuelos, fositas o fóveas, una a nivel
pontino y otra a nivel bulbar. La fóvea superior o pontina se localiza
fácilmente por fuera del colículo facial. Por fuera de la fóvea superior, y por
tanto del surco paramedial, se encuentra una zona de color oscuro de unos 5
mm de largo, aunque de tamaño variable, denominada locus ceruleus y que se
debe a la transparencia por debajo del epéndimo del núcleo ascendente del
trigémino. La fóvea inferior o bulbar se encuentra en el vértice entre las dos
alas blancas interna y externa, por lo que la fóvea inferior se ubica en el
vértice superior del triángulo del vago. De esta forma, el ala blanca externa y
la mayor parte del ala gris quedan por fuera del surco paramedial. En la
porción intermedia entre ambos triángulos, y también por fuera del surco
paramedial, se encuentra una amplia zona que se extiende hasta los recesos
laterales y que se conoce como área vestibular, debajo de la que se encuentran
los núcleos vestibulares. En las descripciones anatómicas clásicas los
elementos del triángulo inferior se asemejaban a una pluma de escribir y por
eso se denominaba calamus scriptorius, con un tallo correspondiente al surco
medio, una extremidad inferior o pico correspondiente al óbex y con las
barbas correspondiendo con las estrías acústicas. Las barbas del cálamo o
estrías acústicas son unas bandas o tractos que en número variable,
habitualmente entre 3 y 5 a cada lado, surgen desde el surco medial, en la
mitad superior del triángulo bulbar, para dirigirse por la superficie del suelo
del cuarto ventrículo hasta el receso lateral donde se incorporan
anatómicamente al tubérculo acústico y al nervio coclear. En resumen, en el
suelo del cuarto ventrículo se encuentran las siguientes estructuras:
• Un surco medio que sigue una dirección vertical a lo largo del eje mayor del
suelo, entre el vértice superior en el acueducto de Silvio al vértice inferior
en el óbex. Desde este surco medio, se aprecia la salida de las estrías
acústicas hacia los recesos laterales.
• Unos abultamientos o columnas paramediales a cada lado, que en el
triángulo pontino tienen forma redondeada formando los colículos faciales
y que en el triángulo bulbar tiene una forma más alargada formando el
trígono del hipogloso.
• Por fuera un nuevo surco, el surco paramedial, mal delimitado en algunos
segmentos. En el triángulo pontino el surco está por fuera del colículo
facial, donde hay una depresión o fóvea superior. En el triángulo bulbar el
surco se reconoce peor y se traza entre el trígono del hipogloso y el trígono
del vago, con la fóvea inferior.
• Más allá del surco paramedial se encuentra el locus ceruleus en el triángulo
pontino y el trígono acústico en el triángulo bulbar.
El techo del cuarto ventrículo es también complejo y se puede dividir para
su descripción en una parte superior y otra inferior. En su parte inferior el
techo del cuarto ventrículo separa el mismo de la cisterna magna, mientras
que en la parte superior el techo separa el ventrículo de la cisura
cerebelomesencefálica. En su parte inferior, el techo del cuarto ventrículo
tiene a su vez dos porciones. La porción caudal del techo está formada por el
313
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velo medular inferior que se continúa con la tela coroidea. El velo medular
inferior es una capa membranosa de tejido neural que conecta el nódulo y los
flóculos rostralmente y que lateralmente se funde con los bordes del triángulo
pontino del cuarto ventrículo formando el pedúnculo del flóculo, una banda
que recorre el borde superior del receso lateral hasta el flóculo que se asoma
en el ángulo pontocerebeloso. En sentido caudal, el velo medular inferior se
continúa con la tela coroidea. El límite entre ambas estructuras se conoce
como unión telovelar y se traza entre ambos recesos laterales a través del
nódulo vermiano. La tela coroidea está formada por dos capas membranosas
semejantes a la aracnoides y que contienen en su interior un tejido
vascularizado, con arteriolas y venas y los plexos coroideos. La tela coroidea
se insinúa desde la unión telovelar hasta el óbex y se fija en los bordes del
cuarto ventrículo, aunque deja tres orificios, los agujeros de Luschka en los
recesos laterales y el agujero de Magendie medialmente. La capa profunda de
la tela coroidea se funde con la llamada membrana tectoria u obturatriz, que
representa el remanente del tubo neural primitivo abierto dorsalmente como
consecuencia de los pliegues del mismo en el desarrollo embrionario para
formar el cuarto ventrículo. La porción craneal del techo del cuarto
ventrículo, en su parte inferior, está formada por el velo medular inferior
descrito y, en la línea media, por el nódulo. En su parte superior, el techo del
cuarto ventrículo está formado por el velo medular superior que se extiende
entre ambos pedúnculos cerebelosos superiores.
Los bordes del triángulo pontino están formados por el ángulo que forma
el pedúnculo cerebeloso superior con el suelo del cuarto ventrículo desde el
receso lateral hasta el vértice superior del cuarto ventrículo. En el triángulo
bulbar los bordes corresponden al límite medial de los cuerpos restiformes o
pedúnculo cerebeloso inferior, desde el vértice inferior hasta el receso lateral.
Los recesos laterales no son más que las hendiduras que se forman por la
unión del techo y del suelo del cuarto ventrículo a nivel de los vértices
laterales y que se abren por el agujero de Luschka en el ángulo
pontocerebeloso.
Bulbo raquídeo y médula cervical alta

El abordaje suboccipital medial permite el acceso a la cara posterior del bulbo
raquídeo y de la médula espinal cervical alta. La cara posterior del bulbo se
puede dividir en tres porciones (fig. 7.3). En su porción inferior la cara
posterior del bulbo se continúa insensiblemente con la médula espinal
cervical. En su porción media, la superficie del bulbo está dividida en dos
partes simétricas por el surco medial posterior, que comienza en el óbex y se
continúa caudalmente con el surco medial posterior de la médula espinal, y
que se extiende en profundidad, como en la médula espinal, hasta la
comisura gris. A cada lado hay un surco colateral posterior, que también se
continúa en la médula espinal con el surco homónimo medular, y del que
emergen las raicillas que conforman los nervios craneales espinal, vago y
glosofaríngeo. Entre el surco medio y el colateral hay un cordón de sustancia
314
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blanca que se corresponde con los cordones posteriores de la médula espinal,
y que se denomina cordón bulbar posterior. Este cordón de sustancia blanca
está dividido a su vez por una delicada hendidura o surco intermedio o
paramediano, delimitando dos fascículos secundarios, uno medial
denominado fascículo de Goll, grácil o delgado, y otro lateral llamado
fascículo de Burdach o cuneiforme. La porción superior está formada por el
triángulo bulbar del suelo del cuarto ventrículo y por la prolongación de los
cordones bulbares posteriores que se abren a nivel del óbex y que forman los
límites laterales del ventrículo a este nivel. Anatómicamente el fascículo de
Goll se llama en este nivel pirámide posterior o clava y el de Burdach se llama
cuerpo restiforme.
315
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FIGURA 7.3 Cara posterior del tronco y zonas seguras de entrada.
El surco medial posterior del bulbo (smp) comienza en el óbex (OB) y se continúa
caudalmente con el surco medial posterior de la médula espinal. A cada lado hay
un surco colateral posterior (scp), que también se continúa en la médula espinal
con el surco homónimo medular y entre ambos se encuentra el cordón bulbar
posterior, dividido a su vez por una delicada hendidura o surco intermedio o
paramediano (sp), delimitando el fascículo de Goll (FG), grácil o delgado, y el
fascículo de Burdach o cuneiforme (FB). La porción superior está formada por el
triángulo bulbar del suelo del cuarto ventrículo enmarcado por la prolongación de
los cordones bulbares posteriores que forman los límites laterales del ventrículo a
este nivel. Anatómicamente, el fascículo de Goll se llama en este nivel pirámide
posterior o clava (PP) y el de Burdach se llama cuerpo restiforme (CR). Más
arriba, por encima del foramen de Luschka (FL), se identifican los pedúnculos
cerebelosos medio (PCM) y superior (PCS) enmarcando el triángulo pontino del
suelo del IV ventrículo, que termina en el acueducto de Silvio (AS). A nivel
mesencefálico, tenemos los tubérculos cuadrigéminos inferiores (TCi) y el nervio
316
ERRNVPHGLFRVRUJ
troclear (IVp). El triángulo suprafacial (verde) está limitado medialmente por el
fascículo longitudinal medial, caudalmente por el trayecto del nervio facial y
lateralmente por el pedúnculo cerebeloso superior. El vértice que forman los lados
medial e inferior es el colículo facial con el núcleo del nervio motor ocular externo
y el bucle del nervio facial que lo rodea. El triángulo infrafacial (azul) está limitado
medialmente por el fascículo longitudinal medial, caudalmente por las estrías
acústicas y lateralmente por el trayecto del nervio facial. El vértice formado entre
los lados medial y superior es el colículo facial, y el vértice formado entre el lado
inferior y externo se corresponde en profundidad con el núcleo del nervio facial.
El tronco cerebral es la porción del sistema nervioso central con mayor

densidad de estructuras neurológicas relevantes, tanto núcleos neuronales
como haces y tractos de fibras blancas ascendentes y descendentes. El suelo
del cuarto ventrículo se utiliza con frecuencia como vía de acceso a lesiones
profundas y en otras ocasiones las lesiones afloran o abomban en su
superficie. Por ello es necesario conocer las relaciones anatómicas de los
núcleos y vías del tronco cerebral con el suelo del cuarto ventrículo. De forma
esquemática, los núcleos bulbopontinos se disponen en tres columnas, que de
dentro hacia fuera son: columna interna, con el núcleo del motor ocular
común en el puente y el del hipogloso en el bulbo; columna media, con el
núcleo motor del trigémino y el núcleo del facial en el puente y el núcleo
ambiguo del vago en el bulbo; finalmente, la columna externa, con el núcleo
del fascículo solitario y más rostralmente los núcleos vestibulares, mientras
que la columna del trigémino es más profunda.
Con estas bases anatómicas se describen dos zonas seguras de entrada en el
tronco cerebral a través del suelo del cuarto ventrículo (v. fig. 7.3). El
triángulo suprafacial está limitado medialmente por el fascículo longitudinal
medial, caudalmente por el trayecto del nervio facial y lateralmente por el
pedúnculo cerebeloso superior. El vértice que forman los lados medial e
inferior es el colículo facial con el núcleo del nervio motor ocular externo y el
bucle del nervio facial que lo rodea. La zona segura de entrada en este
triángulo es una incisión vertical de 1 cm, hecha a 5 mm de la línea media y
que comienza cranealmente en el borde del pedúnculo cerebeloso superior. El
triángulo infrafacial está limitado medialmente por el fascículo longitudinal
medial, caudalmente por las estrías acústicas y lateralmente por el trayecto
del nervio facial. El vértice formado entre los lados medial y superior es el
colículo facial, y el vértice formado entre el lado inferior y externo se
corresponde en profundidad con el núcleo del nervio facial. Aquí es posible
hacer también una incisión segura vertical de 1 cm, a 5 mm de la línea media
rostral a las estrías acústicas.
Relaciones vasculares
Las relaciones vasculares más importantes de la zona se establecen con la
arteria cerebelosa posteroinferior (v. fig. 7.2E). La arteria cerebelosa
posteroinferior es rama de la arteria vertebral y su trayecto se divide en
varios segmentos: bulbar anterior; bulbar medial; bulbotonsilar;
317
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telovelotonsilar, y, finalmente, cortical. El segmento bulbotonsilar discurre
por detrás del receso lateral del cuarto ventrículo y asciende tras rodear el
polo inferior de la amígdala, donde forma un bucle o loop caudal, cóncavo,
que marca anatómicamente el polo inferior de la amígdala cerebelosa situado
a su vez a una media de 7 mm por encima del nivel del agujero occipital. En
el segmento telovelotonsilar la arteria circula a lo largo de la superficie de la
cara medial de la amígdala y luego sobre el techo del cuarto ventrículo a nivel
del velo medular inferior, para dividirse en sus dos ramas terminales antes de
llegar a la superficie de los hemisferios cerebelosos en el surco entre el vermis
medialmente y las amígdalas lateralmente. La arteria forma aquí el llamado
bucle o loop craneal, convexo, que marca anatómicamente en el estudio
angiográfico el nivel del velo medular inferior, por debajo del fastigium. En
este segmento la arteria emite ramos para la tela coroidea y plexos coroideos.
En el último segmento cortical de la arteria, esta se distribuye por el vermis,
amígdala y hemisferios cerebelosos.
318
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Posición
Hay diferentes posiciones y su elección depende del confort del paciente y del
cirujano y de otras consideraciones relacionadas con la técnica anestésica y el
tamaño del tumor. Las posiciones clásicas son la semisentada y el decúbito
prono, aunque más recientemente se ha introducido la posición park bench.
Hay argumentos a favor y en contra de la posición en decúbito prono frente a
la semisentada. Ambas posiciones son laboriosas a la hora de posicionar al
paciente correctamente, presentan problemas anestésicos particulares y
dificultades para el cirujano. La posición semisentada tiene el peligro de la
embolia gaseosa, en especial en pacientes con foramen ovale cardíaco
persistente, aunque las modernas técnicas de monitorización anestésicas
permiten una cirugía segura al identificar muy precozmente mínimas
embolias gaseosas. La posición en decúbito prono tiene el problema de la
hipertensión venosa y la ventilación, aunque de nuevo la moderna anestesia
lo resuelve eficazmente. La posición semisentada es incómoda para el
cirujano, al tener que trabajar con los brazos en alto y sentado. La posición en
prono es tediosa para el cirujano, ya que se acumula la sangre y el suero de
lavado en el fondo del campo operatorio y le obliga a trabajar de forma
constante con un aspirador. Nosotros preferimos y utilizamos la posición en
decúbito prono. La posición en decúbito prono se consigue colocando el
paciente en posición «concorde», con un apoyo torácico sólido, con la cabeza
en flexión dejando la barbilla a unos dos traveses de dedo del manubrio
esternal con el fin de tensar la musculatura nucal y abrir el espacio
occipitocervical, y quedando el plano de la nuca paralelo al suelo. Sin
embargo, una flexión excesiva puede ser contraproducente si dificulta el
retorno venoso yugular. Las piernas se elevan para que los pies queden al
nivel del cuello.
Los estudios de imagen preoperatorios orientados al abordaje quirúrgico
deben delimitar fundamentalmente las relaciones anatómicas de las
amígdalas con el agujero magno, la anatomía de la charnela occipitocervical,
la existencia de hidrocefalia y, en el caso de lesiones en el tronco, la topografía
exacta de las mismas. Los pacientes con malformación de Arnold-Chiari o con
hernia de las amígdalas, como consecuencia de tumores en la fosa posterior,
pueden precisar una descompresión ósea amplia del agujero magno que
incluya el arco posterior del atlas o incluso del axis. Los pacientes con
malformación de Arnold-Chiari presentan con frecuencia anomalías óseas en
la charnela occipitocervical, como asimilación del arco posterior del atlas o
invaginación basilar. En casos de una invaginación basilar sintomática
319
ERRNVPHGLFRVRUJ
importante puede ser necesaria una descompresión anterior o lateral previa a
la descompresión posterior y, en este caso, puede ser necesario asociar una
artrodesis occipitocervical. La hidrocefalia obstructiva secundaria a la
patología tumoral de la fosa posterior puede precisar la colocación
preoperatoria o intraoperatoria previa al abordaje suboccipital de un drenaje
ventricular externo, preferiblemente frontal derecho. Finalmente, las lesiones
intrínsecas del tronco cerebral deben localizarse de forma muy precisa para
elegir el abordaje apropiado. Con la incorporación de los estudios de
resonancia nuclear magnética la lesión puede localizarse en los tres planos y
trazar una línea que una el punto central de la misma con el punto donde la
lesión está más cerca de la superficie pial o ventricular. Dicha línea marcaría
la dirección más apropiada para el abordaje mientras que la lesión se localiza
intraoperatoriamente con neuronavegación. Sin embargo, la selección final
del abordaje debe considerar también la elocuencia del tejido nervioso y por
ello es mejor el concepto de áreas de entrada seguras. Una forma de
identificar con precisión áreas de entrada seguras en el suelo del cuarto
ventrículo es la estimulación eléctrica para identificar el trayecto del nervio
facial y los diferentes núcleos motores subyacentes situados en el triángulo
pontino y bulbar. Finalmente, la tractografía incorporada a los sistemas de
neuronavegación permite reconocer la topografía de los tractos más
importantes para la planificación del abordaje e intraoperatoriamente.

blandas
La incisión recomendable es vertical y en la línea media, comenzando a nivel
de la protuberancia occipital externa y terminando a nivel de las espinosas de
las vértebras cervicales bajas. Alternativamente se puede hacer una incisión
en T o en herradura, aunque no son recomendables. Lo más importantes es
seguir estrictamente la línea media a través de la espesura del ligamento
nucal, con lo que se puede llegar al plano óseo de la línea media siguiendo
una vía completamente avascular. Se abre la incisión cutánea con retractores
autostáticos y se secciona la inserción de los músculos superficiales en la línea
nucal superior dejando un fleco de inserción muscular de unos 2 cm para
facilitar el cierre. El resto de los músculos que se insertan en la escama del
occipital y en el tubérculo posterior del atlas se desinsertan y separan en
bloque lateralmente. No se deben desinsertar los músculos de la apófisis
espinosa del axis salvo en caso estrictamente necesario.
Craneotomía
La extensión de la craneotomía suboccipital depende de la patología a tratar.
En su máxima extensión abarca el espacio comprendido por debajo de los
senos transversos, medial a los senos sigmoideos y hasta el agujero occipital.
Se recomienda realizar un agujero de trépano a cada lado de la línea media 1
320
ERRNVPHGLFRVRUJ
cm por debajo de la línea nucal superior y hacer una muesca a cada lado del
borde posterior del agujero occipital (fig. 7.4A). Con el motor se unen ambos
puntos a cada lado, extendiéndose lateralmente cuanto se desee hasta el seno
sigmoideo. Finalmente, se pasa la sierra a través de la línea media entre
ambos agujeros, teniendo en cuenta que a veces la cresta occipital interna
puede dificultar la maniobra y obligar a un fresado adicional para adelgazar
el hueso en la línea media. El hueso se levanta hacia el agujero occipital,
donde puede haber adherencias, teniendo cuidado en no comprometer el
diámetro del mismo (v. fig. 7.4B y C). Ocasionalmente, puede ser necesaria la
resección del arco posterior del atlas. Para ello se desperiostiza y se fresa con
motor la cortical posterior y esponjosa del arco posterior, para resecar con
laminotomo fino la cortical anterior. Finalmente, se extirpan las partes
blandas ligamentosas para exponer el espacio extradural cervical alto. A nivel
del agujero occipital hay habitualmente un reborde fibroso más o menos
adherido a la duramadre que debe extirparse con bisturí fino.
FIGURA 7.4 Abordaje suboccipital medial. Craneotomía.

A) Imagen quirúrgica tras la disección de las partes blandas. En el occipital se han
hecho dos agujeros de trépano por debajo de la línea occipital superior y en el
321
ERRNVPHGLFRVRUJ
reborde del agujero magno se han labrado dos muescas para el paso de la sierra
del craneotomo (*). Se señala el reborde occipital del agujero magno (∧),
ligamento occipitoatloideo posterior (LOP), arco posterior del atlas (C1) y espinosa
del axis (C2), con la musculatura insertada. B) Momento en que se levanta el
colgajo óseo, que se libera después de los ligamentos occipitoatloideos para
extirparlo. C) Imagen quirúrgica tras la craneotomía y fresado del reborde del
agujero magno. D) Imagen quirúrgica tras la apertura de la duramadre. Se
aprecian los hemisferios cerebelosos con la aracnoides de la cisterna magna
entre ambos. E) Imagen quirúrgica tras retirar la aracnoides de la cisterna magna,
exponiendo la úvula (UV) del vermis y la vallécula (V) entre las amígdalas
cerebelosas (AM). F) Cuando se separan las amígdalas a nivel de la vallécula, se
rasga la tela coroidea (TC) del techo del cuarto ventrículo (IVv). G) Fotografía
quirúrgica del suelo del cuarto ventrículo. En el suelo del cuarto ventrículo se
identifican las siguientes estructuras: el surco medio (sm), que sigue una dirección
vertical a lo largo del eje mayor del suelo, entre el vértice superior en el acueducto
de Silvio (AS) al vértice inferior en el óbex (OB). Por fuera hay unos abultamientos
o columnas paramediales (em) a cada lado, que en el triángulo pontino tienen
forma redondeada, formando los colículos faciales (cf), y que en el triángulo
bulbar tiene una forma más alargada, formando el trígono del hipogloso (Th). Por
fuera hay un nuevo surco, el surco paramedial (sl). En el triángulo pontino el surco
está por fuera del colículo facial, donde hay una depresión o fóvea superior (Fs) y
el locus ceruleus (lc). En el triángulo bulbar el surco se reconoce peor y se traza
entre el trígono del hipogloso y el trígono del vago (Tv), con la fóvea inferior (Fi), y
más fuera, el trígono acústico (Ta), que se sigue con el área vestibular (av). H)
Cuando se levanta la amígdala derecha se aprecia la arteria vertebral (AV) y el
nervio espinal (XIp). I) Al levantar la amígdala izquierda se aprecia la arteria
cerebelosa posteroinferior en el segmento bulbotonsilar, donde forma un bucle o
loop caudal, cóncavo, que marca anatómicamente el polo inferior de la amígdala
cerebelosa.
La duramadre se abre en V o en Y para las lesiones de línea media (v. fig.
7.4D). La incisión se comienza lateralmente y se dirige hacia la línea media.
Cerca de esta línea la duramadre se engruesa y se extiende en profundidad
formando la hoz cerebelosa y puede ser necesario coagular o ligar los senos
durales de la zona. Se prosigue luego por la línea media en sentido caudal
hasta el extremo inferior del abordaje óseo, donde podemos tener de nuevo
que ligar un seno venoso, el que rodea el agujero magno. En esta zona es
recomendable ser cuidadoso para respetar la aracnoides posterior de la
cisterna magna. La duramadre se retrae lateralmente con puntos de referencia
y se protege el espacio extradural con lentinas. Para lesiones cerebelosas
superiores la duramadre puede abrirse horizontalmente atravesando la línea
media y en lesiones paramediales puede abrirse lateralmente.
Tras la apertura de la duramadre se expone la cisterna magna y se abre la
aracnoides medialmente en sentido vertical, liberando el líquido
cefalorraquídeo que contiene de forma gradual (v. fig. 7.4E). Después se
liberan las amígdalas de las bridas aracnoideas que la fijan y de esta forma se
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abren las fisuras cerebelopontina y la cerebelobulbar. Las adherencias suelen
ser muy densas en la vallécula, pueden ser intensas en su relación con el
receso lateral y cara posterior del bulbo y a veces existen entre el polo inferior
y cara posterior con la duramadre. Liberadas estas adherencias, se pueden
movilizar las amígdalas hacia arriba para exponer la cara posterolateral del
tronco y la porción caudal del ángulo pontocerebeloso con la arteria vertebral
y los pares bajos (v. fig. 7.4H). Si las amígdalas se separan lateralmente se
expone el techo del cuarto ventrículo a nivel de la tela coroidea y, más
cranealmente, el velo medular inferior y la úvula del vermis. La arteria
cerebelosa posteroinferior, variable en su trayecto y simetría, abraza el polo
inferior de la amígdala en su bucle inferior y puede movilizarse con la
amígdala o separarse de la misma seccionando las bridas aracnoideas que la
sujetan a la amígdala (v. fig. 7.4I). La arteria cerebelosa posteroinferior puede
seguirse en su trayecto hasta su salida de la arteria vertebral. La extensión y
volumen de la cisterna magna sobre el vermis y los hemisferios cerebelosos es
muy variable.

vasculares
La hernia de parte del cerebelo a través del agujero magno puede ser
sintomática, precisando descompresión. La herniación puede ser debida a
procesos expansivos de la fosa posterior o formar parte de la malformación
de Arnold-Chiari. Generalmente, se hernian de forma más o menos simétrica
las amígdalas cerebelosas y los lóbulos biventrales. En estos casos es
necesario liberar las amígdalas de las adherencias aracnoideas y movilizarlas
para que puedan recuperar su posición habitual. En caso de compresiones
crónicas y en el Arnold-Chiari es frecuente observar una deformación de las
amígdalas, que aparecen alargadas, a modo de lengua, junto a cambios de
tipo gliótico y atrófico de las mismas. Liberadas y movilizadas las amígdalas
se abre la vallécula y se secciona o reseca la tela coroidea para facilitar la
salida del líquido cefalorraquídeo, con lo que se colapsan las cavidades
siringomiélicas intramedulares frecuentemente asociadas a la malformación.
Los tumores intradurales extraaxiales son generalmente benignos e incluyen
casi exclusivamente meningiomas, neurinomas y neurofibromas, siendo
expuestos con la movilización de las amígdalas.
Si se aborda patología intrínseca de los hemisferios o vermis cerebeloso se
identifica el nivel adecuado para realizar la cortectomía y el abordaje directo
a la lesión. Aunque se ha considerado desde siempre que la corteza
cerebelosa sea poco expresiva, la cortectomía debe ser lo más pequeña posible
y ubicada en el punto más cercano de la lesión a la superficie cerebelosa. En
caso de lesiones profundas o pequeñas puede ser conveniente la localización
estereotáctica o el uso de ultrasonografía intraoperatoria, ya que la
orientación en el cerebelo es difícil al faltar referencias anatómicas precisas.
Algunos autores postulan la colocación con técnica estereotáctica con marco o
323
ERRNVPHGLFRVRUJ
sin marco, y antes de la craneotomía, de un catéter guía que pueda seguirse
durante el abordaje. El abordaje de lesiones de línea media se hace a través
del vermis, generalmente en la depresión que existe entre este y los
hemisferios, respetando las ramas arteriales para realizar la cortectomía. Las
lesiones hemisféricas se abordan a través de una cortectomía horizontal
localizada en el punto más superficial de la lesión. En este caso grandes
resecciones de corteza cerebelosa pueden seguirse de síntomas mínimos o
que se compensen con el tiempo. Sin embargo, la afectación cerebelosa es más
intensa si se lesiona el núcleo dentado situado en el espesor del cerebelo. Este
núcleo no se puede identificar con técnicas de imagen disponibles
actualmente. Anatómicamente el núcleo dentado se localiza justo rostral al
polo superior de la amígdala y está rodeando el receso superolateral del
ventrículo cerca del velo medular inferior. El abordaje a través de cualquiera
de los pedúnculos cerebelosos debe evitarse ya que produce severa
sintomatología deficitaria.
Para abordar la patología del cuarto ventrículo se expone el suelo del
mismo sujetando las amígdalas con un par de retractores y abriendo la tela
coroidea (v. fig. 7.4F). Para una exposición adicional de su porción superior es
necesario ampliar el abordaje mediante la sección medial de la porción
inferior del vermis cerebeloso, que si es restringida no produce síntomas,
aunque sea preferible el abordaje telovelar que se describe más adelante. Si la
lesión es exofítica o se reconoce la localización a través de la superficie
ependimaria se puede proceder a su resección directa a través de una
pequeña cortectomía longitudinal. Si la lesión no se reconoce es necesario
utilizar una combinación de datos anatómicos, neurofisiológicos y de
neuronavegación para planificar la localización de la cortectomía (v. fig.
7.4G). Desde un punto de vista estrictamente anatómico es deseable localizar
el colículo facial y el ala interna correspondiente al triángulo del hipogloso.
Sin embargo, no todas las estructuras son reconocibles y así, en los estudios
anatómicos, solo se encuentra constantemente el surco medio y el óbex,
mientras que el colículo facial se reconoce en el 40% de los especímenes y las
estrías acústicas en el 30%. Con técnicas de estimulación eléctrica directa es
posible localizar el colículo facial identificando el núcleo del motor ocular
común recogiendo actividad en el músculo recto externo mientras que el
trayecto del facial se reconoce recogiendo actividad en los orbiculares. La
estimulación directa permite también reconocer el núcleo del hipogloso en el
triángulo bulbar, aunque el abordaje a través de esta zona tiene un alto riesgo
de producir déficits neurológicos.
Cierre
La aracnoides de la cisterna magna puede cerrarse con punto finos. El cierre
de la duramadre de la fosa posterior debe ser particularmente meticuloso,
utilizando si se precisa injerto autólogo de pericráneo o fascia lata, o, en su
defecto, de material heterólogo. En la actualidad se repone rutinariamente el
324
ERRNVPHGLFRVRUJ
hueso de la craneotomía con dos cierres craneales, aunque si se desea dejar
una descompresión el hueso no se repone. Los músculos se cierran por planos
en la línea media y se suturan al reborde dejado en la línea nucal superior.

Para el abordaje estricto a través de la línea media siguiendo el ligamento
nucal, evitar la desinserción muscular a nivel de la apófisis espinosa del axis,
evitar una retracción muscular exagerada y la cuidadosa reinserción de los
músculos superficiales en la línea nucal superior, constituyen las maniobras
más efectivas para evitar el dolor postoperatorio y el dolor tardío por
insuficiencia muscular secundario a atrofia o fibrosis. El cierre hermético de la
duramadre y la reposición del hueso dificultan el acúmulo de líquido
cefalorraquídeo en los planos profundos de la herida y sus consecuencias de
dolor, atrofia muscular y fístula de líquido cefalorraquídeo. Como se ha
indicado, aunque el paciente puede tolerar llamativamente bien resecciones
amplias de corteza cerebelosa, hay sintomatología derivada de la lesión de las
diferentes partes del cerebelo. Lesiones amplias del vermis producen
trastornos en el equilibrio axial y si se involucra el lóbulo floculonodular
aparece nistagmo. El mutismo cerebeloso es una situación relativamente
frecuente en niños y su substrato anatómico no está bien determinado. La
lesión de un gran volumen de los hemisferios cerebelosos produce ataxia,
hipotonía, adiadococinesia y dismetría, muchas veces transitoria, pero más
intensa y duradera si se afecta el núcleo dentado. La lesión del pedúnculo
cerebeloso superior produce temblor intencional, dismetría y
descoordinación en los movimientos; la del pedúnculo medio produce ataxia,
dismetría e hipotonía, y, finalmente, la del pedúnculo inferior produce ataxia
truncal y marcha inestable.
325
ERRNVPHGLFRVRUJ
Otros abordajes
Abordaje suboccipital paramedial
Este abordaje es una versión restringida que permite el acceso a lesiones
concretas intrínsecas o extrínsecas de los hemisferios cerebelosos o de región
inferior del ángulo pontocerebeloso. El paciente puede ser colocado en
posición semisentada o en decúbito prono con la cabeza girada 20° hacia el
lado de la lesión y ligeramente flexionada. Para evitar las molestias de estas
posiciones, usamos la posición en decúbito supino con la cabeza girada hacia
el lado contrario y discretamente flexionada, colocando el cuerpo elevado y
separando el hombro para que no moleste. La incisión es vertical, los
músculos se desinsertan del plano óseo y se retraen. Se realiza un agujero de
trépano 1-2 cm por debajo de la línea nucal y se completa la craneotomía con
sierra, llegando si se precisa hasta el agujero occipital. En caso de hematomas
o abscesos puede ser suficiente la ampliación del agujero con fresa o pinza
gubia. La duramadre se abre longitudinalmente y, si es posible, se drena
líquido cefalorraquídeo abriendo la cisterna magna medialmente.
Abordaje telovelomedular
El abordaje clásico al cuarto ventrículo se hacía dividiendo lo necesario, por la
línea media y de forma longitudinal, el vermis inferior. Para evitar las
consecuencias de esta maniobra se puede abrir la tela coroidea y, si se precisa,
el velo medular inferior. La apertura de la tela coroidea permite exponer todo
el ventrículo, exceptuando su porción más alta y los recesos superolaterales.
La sección del velo medular inferior permite exponer todo el ventrículo y
también parte del techo de su mitad superior, concretamente el fastigio. Si la
apertura del velum medular inferior se extiende lateralmente se abre el receso
lateral del cuarto ventrículo.
326
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Casos ilustrativos
Caso 1. Tumor epidermoide
edad, con cuadro de cefalea suboccipital e inestabilidad en la marcha. A la
exploración clínica, ataxia truncal y nistagmo. Los estudios de imagen
muestran una gran lesión que ocupa la cisterna magna y cuarto ventrículo,
saliendo por los agujeros de Luschka hacia el ángulo pontocerebeloso, con
una grosera deformación del tronco cerebral, con características en la
resonancia nuclear magnética de un tumor epidermoide (fig. 7.5A y B). Había
una hidrocefalia obstructiva, que fue tratada de urgencia con
ventriculostomía endoscópica premamilar del tercer ventrículo.
FIGURA 7.5 Caso 1.

A y B) Imágenes de resonancia nuclear magnética axial y coronal en secuencia
T2, donde se aprecia una tumoración con características típicas de quiste
epidermoide. C y D) Imágenes intraoperatorias de la exposición quirúrgica de la
cisterna magna, rellena del tumor y tras la resección de la membrana aracnoidea
y cápsula posterior del tumor. Se aprecia el cuarto ventrículo relleno de perlas de
queratina y los pedúnculos cerebelosos inferiores. Más caudalmente se observan
ambas arterias vertebrales, con el nervio espinal en el lado izquierdo.
Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. La paciente se interviene a

través de un abordaje suboccipital medial (v. fig. 7.5C y D). La aracnoides de
la cisterna magna aparece íntegra y por debajo se identifica un quiste
epidermoide que es vaciado y cuyas membranas son resecadas de forma
radical. En el postoperatorio se produce un empeoramiento del síndrome
cerebeloso, que mejora con los meses con tratamiento rehabilitador.
Caso 2. Astrocitoma
Historia, exploración clínica y estudios de imagen. Muchacho de 14 años de
edad con clínica de cefalea y trastorno de la marcha con ataxia. Los estudios
de imagen mostraban una lesión en pedúnculo cerebeloso inferior y medio
con crecimiento exofítico y ocupación del cuarto ventrículo y ángulo
pontocerebeloso derecho, sin hidrocefalia. No había captación de gadolinio
327
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en el estudio de resonancia nuclear magnética (fig. 7.6A-C).
FIGURA 7.6 Caso 2.

A-C) Imágenes de resonancia nuclear magnética axial, coronal y sagital en
secuencia T2, donde se aprecia una tumoración originada en el pedúnculo
cerebeloso derecho y con crecimiento exofítico. D) Imagen intraoperatoria de la
exposición quirúrgica de la lesión tumoral (TU) a nivel del triángulo inferior del
cuatro ventrículo (IVv), con el óbex (*). Los retractores separan ambas amígdalas.
E) Imagen operatoria de la unión bulbomedular tras la resección del tumor,
exponiendo la cara dorsal de la médula y bulbo y la arteria cerebelosa
posteroinferior (PICA).
Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. La lesión se extirpa por

un abordaje suboccipital medial, con apertura de la vallécula y del techo del
cuarto ventrículo. Se aprecia una lesión bien delimitada que crece desde el
pedúnculo cerebeloso inferior por debajo del agujero de Luschka ocupando el
cuarto ventrículo y extendiéndose hasta el ángulo (v. fig. 7.5D y E). La lesión
es extirpada de forma total. La sintomatología neurológica remitió en unas
semanas tras un discreto empeoramiento inicial. El diagnóstico
anatomopatológico final es de astrocitoma de bajo grado. El paciente no
recibió tratamiento oncológico y continúa bajo observación por imagen.
Caso 3. Arnold-Chiari asociado a siringomielia

cervical
edad, con clínica de cefalea suboccipital, mareo e inestabilidad en la marcha,
328
ERRNVPHGLFRVRUJ
junto a trastornos sensitivos mal sistematizados en miembros superiores.
Exploración clínica anodina. Los estudios de imagen muestran una hernia de
las amígdalas cerebelosas junto a la dilatación del canal ependimario
intramedular cervical (siringomielia).
Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. Se aborda el agujero
magno a través de un abordaje suboccipital medial asociado a la resección del
arco posterior del atlas. Tras abrir la duramadre se aprecia la hernia de las
amígdalas cerebelosas por debajo del nivel del agujero magno (v. fig. 7.7A).
Tras liberar las amígdalas se aprecia la gliosis de la amígdala derecha (v. fig.
7.7B). Se colocó una plastia de duramadre para ampliar el tamaño de la fosa
posterior. La evolución clínica fue satisfactoria En los estudios de imagen se
constató el ascenso de las amígdalas, aumento del tamaño del agujero magno
y colapso de la cavidad siringomiélica cervical.
FIGURA 7.7 Caso 3.

Imágenes intraoperatorias de la exposición quirúrgica del agujero magno, con
resección del arco posterior del atlas y tras la apertura de la duramadre y de la
cisterna magna. A) Se aprecia el agujero magno ocupado por las amígdalas
cerebelosas displásicas descendidas. B) Tras la movilización de las amígdalas se
aprecia la gliosis del extremo caudal de la amígdala derecha.
329
ERRNVPHGLFRVRUJ
Bibliografía
Kyoshima K, Kobayashi S, Gibo H, Kuroyanagi T. A study of safe entry zones via the floor of the four
ventricle for brain-stem lesions. J Neurosurg. 1993;78:987–993.
2000;47(Suppl 3):1–298.
330
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 8
331
ERRNVPHGLFRVRUJ
Evandro de Oliveira

Introducción 174
Partes blandas y músculos 174
Triángulo muscular suboccipital 175
Arteria vertebral 176
Primero y segundo nervios espinales 177
Elementos osteoligamentosos 177
Espacio intradural 179
Abordaje far lateral 180
Posición 180
blandas 181
Movilización de la arteria vertebral 181
Craneotomía 181
Extensiones extradurales 182
332
ERRNVPHGLFRVRUJ
vasculares 184
Cierre 184
Otros abordajes 185
Caso 1. Meningioma del agujero magno I 185
Caso 2. Meningioma del agujero magno II 185
Caso 3. Condroma occipitocervical 186
Caso 4. Metástasis occipitocervical 186
333
ERRNVPHGLFRVRUJ
Introducción
El abordaje quirúrgico a la patología que involucra las porciones lateral y
anterior del agujero magno y de la región de la charnela occipitocervical es
muy complejo, pero la denominada vía far lateral o extremo lateral facilita el
acceso a la misma. Básicamente puede considerarse como una extensión
lateral e inferior o cervical del abordaje suboccipital lateral, centrando
anatómicamente el acceso en el cóndilo occipital que es frecuentemente
resecado parcialmente, por lo que también se conoce como «extreme lateral
inferior transcondylar exposure» (ELITE). Desde aquí es posible realizar una
serie de extensiones extradurales antes de la fase intradural. El abordaje far
lateral que se expone a continuación representa la situación actual en la
progresión en sentido lateral de los abordajes al agujero occipital para
disponer de un mejor ángulo de ataque a la patología situada en la porción
anterior y anterolateral del mismo. El pionero en esta filosofía fue Roberto
Heros abogando por una resección agresiva del hueso del agujero magno,
pero fue Wolfgang Seeger quien recomendó por primera vez la resección
parcial del cóndilo occipital y Bernard Georges quien describió la
movilización del segmento V3 de la arteria vertebral, que son dos pasos
fundamentales en el abordaje.
El abordaje far lateral permite el tratamiento de lesiones extradurales e
intradurales localizadas en el tercio inferior del clivus, agujero occipital,
charnela occipitocervical y región suboccipital. Una gran cantidad de tumores
de base de cráneo pueden afectar el agujero magno y particularmente la
porción inferior del clivus y los cóndilos occipitales. Los tipos tumorales más
frecuentes incluyen el cordoma, condrosarcoma y las metástasis, que pueden
extenderse hacia el agujero yugular o afectar a la odontoides o atlas. Los
tumores óseos que involucran la porción distal del clivus y se extienden hacia
uno de los cóndilos solo se pueden tratar por esta vía. Los tumores
intradurales más frecuentes son los meningiomas, neurinomas o
neurofibromas de las primeras raíces espinales, epidermoides o
hemangioblastomas. Menos frecuentemente se precisa el abordaje far lateral
para lesiones vasculares, como aneurismas de la arteria vertebral o cerebelosa
posteroinferior o malformaciones arteriovenosas de la zona, generalmente las
complejas fístulas arteriovenosas durales de la unión bulbomedular.
Finalmente, algunas anomalías de la unión occipitocervical que precisan
descompresión del agujero magno pueden ser tratadas con el abordaje far
lateral.
334
ERRNVPHGLFRVRUJ
Desde un punto de vista anatómico el abordaje quirúrgico comprende tres
fases. Una primera fase es esencialmente muscular, con un plano muscular
superficial, intermedio y otro profundo (triángulo muscular suboccipital) con
íntimas relaciones con la arteria vertebral, que termina en el plano óseo de la
charnela occipitocervical. Una segunda fase de disección extradural
comprende las extensiones transcondilar, supracondilar, paracondilar e
infracondilar. La tercera y última fase es intradural, donde se establecen las
relaciones con las estructuras nerviosas y vasculares.
Partes blandas y músculos

Aunque en el abordaje quirúrgico es innecesaria la disección individual
músculo por músculo de la mayor parte de los músculos de la zona, el
conocimiento detallado de los mismos permite familiarizarse de forma más
profunda con las relaciones anatómicas (fig. 8.1). La capa muscular superficial
está formada por los músculos planos de la nuca y la intermedia por los
músculos largos de la misma (v. fig. 8.1A y B). Los músculos más
superficiales son el esternocleidomastoideo lateralmente y el trapecio
medialmente. El músculo esternocleidomastoideo se inserta en la cara externa
de la mastoides y en la porción externa de la línea occipital superior. Por su
parte, el músculo trapecio se inserta en la eminencia occipital externa y en la
porción interna de la línea occipital superior. Entre los bordes anterior del
trapecio y el posterior del esternocleidomastoideo se aprecian las fibras
oblicuas en sentido superoexterno del músculo esplenio de la cabeza o
splenius capitis, que va desde la línea media hacia arriba y afuera. Así, el
músculo splenius capitis se inserta también en la línea occipital superior y
mastoides, justo por debajo del esternocleidomastoideo. Por debajo de esta
primera capa de músculos superficiales planos hay un grupo intermedio de
músculos largos que se insertan en la escama del occipital entre la línea
occipital superior e inferior (músculo complejo mayor o semiespinalis capitis) y
en la mastoides (músculo esplenio del cuello o splenius colli y músculo
complejo menor o longissimus capitis), y que se dirigen caudalmente para
insertarse en las apófisis de las vértebras cervicales y dorsales. Más
lateralmente se inserta en la mastoides el músculo elevador de la escápula y
el vientre posterior del digástrico. La arteria occipital entra en el campo por
debajo del vientre posterior del digástrico y corre por encima y cranealmente
al músculo oblicuo superior y, bien por encima o por debajo del músculo
complejo menor, llega a la región occipital tras atravesar las inserciones
musculares de la línea occipital superior. Entre la capa de los músculos
intermedios descritos y la de los músculos profundos hay una gruesa capa de
tejido fibroadiposo que alberga un rico plexo venoso.
335
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 8.1 Planos de la musculatura cervical en el lado derecho.
Se ha realizado una incisión en arco retrayendo caudalmente los planos
superficiales. A) Capa muscular superficial. Se aprecian las fibras oblicuas en
sentido superoexterno del músculo esplenio de la cabeza o splenius capitis
(Meca) y, por debajo, las fibras verticales del grupo intermedio de músculos largos
formado por el músculo complejo mayor o semiespinalis capitis (Mcma).
Medialmente se aprecian algunas fibras del trapecio (Mtr) y lateralmente del
esternocleidomastoideo (Mecm), retraídos por anzuelos. En el occipital, por
encima de la eminencia occipital externa (EOE) y de la línea occipital superior
(LOS), se encuentra el músculo occipital (Moc). La arteria y vena occipitales (AO)
emergen por debajo del esplenio de la cabeza. B) Capa muscular intermedia.
Formada por músculos largos que se insertan en la escama del occipital (Mcma:
músculo complejo mayor o semiespinalis capitis) y en la mastoides (Mcme:
músculo complejo menor o longissimus capitis). Entre la capa de los músculos
intermedios descritos y la de los músculos profundos hay una gruesa capa de
tejido fibroadiposo que alberga un rico plexo venoso (PLV) (Mecm: músculo
esternocleidomastoideo; M: mastoides). C) Capa muscular profunda. La capa de
músculos profundos forma el llamado triángulo suboccipital, limitado medialmente
y por arriba por el músculo recto posterior mayor (Mrpma), por arriba y
lateralmente por el músculo oblicuo menor o superior (Mos) y por debajo y
lateralmente por el músculo oblicuo mayor o inferior (Moi). En esta zona hay otros
dos músculos cortos de interés: el músculo recto posterior menor (Mrpme) y el
músculo recto lateral (Mrl). El triángulo suboccipital se encuentra relleno de tejido
fibroadiposo que contiene un plexo venoso (PLV) (AO: arteria occipital; C1:
tubérculo posterior del atlas; C2: apófisis espinosa del axis; M: mastoides; OC:
hueso occipital). D) Triángulo muscular. Cuando se limpia el triángulo se accede a
la arteria vertebral (AV) y su plexo venoso satélite (C1: tubérculo posterior del
atlas; C2: apófisis espinosa del axis; Moi: músculo oblicuo mayor o inferior; Mos:
músculo oblicuo menor o superior; Mrpma: músculo recto posterior mayor; Mrpme;
músculo recto posterior menor; OC: hueso occipital).
Triángulo muscular suboccipital

La capa de músculos profundos forma el llamado triángulo suboccipital (v.
336
ERRNVPHGLFRVRUJ
fig. 8.1D), limitado medialmente y por arriba por el músculo recto posterior
mayor (rectus capitis posterior major); por arriba y lateralmente por el músculo
oblicuo menor o superior, y por debajo y lateralmente por el músculo oblicuo
mayor o inferior. Todos estos músculos son cortos y de forma cónica, pero
muy potentes. El músculo recto posterior mayor se inserta en el vértice de la
apófisis espinosa del axis y se extiende hacia arriba y afuera para terminar
por debajo de la línea occipital inferior. El músculo oblicuo superior corre
desde la punta de la apófisis transversa del atlas y se extiende hasta el
occipital para terminar por encima y lateralmente a las inserciones del
músculo recto posterior mayor. Finalmente, el oblicuo inferior va desde la
cara lateral de la apófisis espinosa del axis y se extiende hacia arriba y afuera
hasta las caras posterior e inferior de la apófisis transversa del atlas. En esta
zona hay otros dos músculos cortos de interés. El músculo recto posterior
menor (rectus capitis posterior minor) se extiende desde el tubérculo del arco
posterior del atlas hasta el hueso occipital por dentro de la inserción del
músculo recto mayor. Finalmente, el músculo recto lateral (rectus capitis
lateralis) va desde la apófisis transversa del atlas hasta la eminencia yugular
del hueso occipital que forma el borde posterior del agujero yugular. El
triángulo suboccipital se encuentra relleno de tejido fibroadiposo que
contiene un rico plexo venoso y en su interior podremos encontrar la arteria
vertebral y el primer nervio espinal. Para exponer el contenido y el fondo del
triángulo suboccipital hay que desinsertar y rebatir los músculos que lo
forman. El músculo recto mayor se desinserta del occipital y se rebate
inferiormente exponiendo el músculo recto menor, que queda en la línea
media. El músculo oblicuo superior se desinserta del occipital y se rebate
lateralmente exponiendo el músculo recto lateral, que queda en la parte más
lateral y profunda. Finalmente, el músculo oblicuo inferior se desinserta de la
apófisis transversa del atlas y se rebate medialmente, lo que expone la lámina
del axis.
Arteria vertebral
El principal elemento del triángulo suboccipital es la arteria vertebral en su
segmento V3, que se extiende desde el agujero transverso del axis hasta que
atraviesa la duramadre, aunque también es necesario conocer el trayecto final
del segmento V2 o intertransversario (fig. 8.2). La arteria vertebral tiene aquí
un diámetro de 4-5 mm, siendo frecuentemente mayor la del lado izquierdo,
denominada en este caso dominante. En su trayecto la arteria vertebral tiene
cuatro giros: el primero en el agujero transverso del axis, donde se dirige
hacia arriba vertical y lateralmente y ligeramente posterior; el segundo dirige
la arteria hacia arriba y ligeramente anterior entre el agujero transverso del
axis y el del atlas; el tercero se produce a la salida de la arteria del agujero
transverso del atlas, donde se hace horizontal para dirigirse medialmente
aplicada en el surco del arco posterior del atlas, y, finalmente, el cuarto y
último giro se produce alrededor del cóndilo occipital y deja la arteria
337
ERRNVPHGLFRVRUJ
vertebral en el punto donde perforará la duramadre. En todo este trayecto la
arteria vertebral se encuentra aplicada sobre diferentes elementos óseos y
articulares y está rodeada por un rico plexo venoso.
FIGURA 8.2 Arteria vertebral extradural y raíces.

A) Se expone el trayecto extradural de la arteria vertebral en su segmento
intertransversario (V2), el que se extiende desde el agujero transverso del axis
338
ERRNVPHGLFRVRUJ
hasta que atraviesa la duramadre (V3), donde emite una rama muscular (<). En
este caso se aprecia una salida extradural de la arteria cerebelosa posteroinferior
(PICA). También existe un foramen lacerum con un puente óseo (*) desde el arco
posterior del atlas (C1ap) hasta la masa lateral del atlas (C1ml). La arteria está
rodeada de un plexo venoso. Por debajo del arco posterior de C1 emerge de la
duramadre (D) el segundo nervio raquídeo, con su ramo posterior (N2p) y su ramo
anterior (N2a). En esta zona la arteria vertebral discurre por los agujeros
transversos del atlas (C1) y del axis (C2), emite un ramo muscular (+) y está
rodeada de un plexo venoso (CO: cóndilo occipital; Mrl: músculo recto lateral; OC:
hueso occipital). B) Trayecto extradural de la arteria vertebral sobre el plano óseo,
tras la resección de todas las partes blandas. El segmento V3 (V3) se extiende
desde la salida de la arteria vertebral del agujero transverso del atlas, de donde
ha sido liberada tras fresar el hueso, hasta la entrada en la duramadre. El
segmento V2 (V2) recorre los agujeros transversos de las vértebras cervicales,
que también han sido abiertos a nivel del axis. El plano óseo lo forman, de arriba
hacia abajo, el cóndilo del occipital (CO), articulación occipitoatloidea (C0C1),
masa lateral del atlas (C1), articulación atloidoaxoidea (C1C2) y masa articular del
axis (C2) (<: ramos musculares de la arteria vertebral; *: restos del segundo nervio
raquídeo; C1t: resto de la transversa del atlas; C2p: pedículo del axis; D:
duramadre cervical).
En la porción comprendida entre los agujeros transversos del axis y del

atlas la arteria vertebral cursa lateral a la articulación atloidoaxoidea y por
delante de la segunda raíz espinal. En el agujero transverso del atlas hay un
auténtico anillo fibroso perióstico que rodea la arteria vertebral y su plexo
venoso, que se encuentran mediales al músculo recto lateral. Tras su paso por
el agujero transverso del atlas la arteria se aplica en un canal osteofibroso
formado por debajo por el surco del arco posterior del atlas y por arriba por
el ligamento occipitoatloideo posterior. Aquí la arteria circula por detrás de la
masa lateral del atlas y de la articulación occipitoatloidea. Hasta en un quinto
de los casos el surco del arco posterior del atlas es un auténtico canal óseo. La
última porción de la arteria vertebral antes de su entrada en la duramadre
está sujeta a la articulación occipitoatloidea por una banda fibrosa llamada
ligamento retroglenoideo, que también ocasionalmente puede encontrarse
osificado. El tránsito de la arteria vertebral por la duramadre se produce a
través de un anillo dural que la rodea. A una distancia variable de alrededor
de 5 mm antes de su entrada en la duramadre, la adventicia y la capa media
de la arteria vertebral reducen de forma dramática su espesor y lo mismo
sucede con las fibras elásticas de la media y de la capa elástica externa. La
duramadre a este nivel es muy gruesa y contiene entre sus capas la
continuación del plexo venoso de la arteria vertebral que la rodea en su
porción extracraneal. De esta forma, la arteria vertebral intradural tiene ya la
estructura parietal de una arteria intracraneal y se ha desprendido del plexo
venoso que la rodea. La arteria vertebral está también rodeada por un plexo
nervioso periarterial autonómico. El segmento V3 de la arteria vertebral emite
una serie de ramas arteriales constantes y otras variables. En el segmento
vertical de la arteria vertebral entre ambos agujeros transversos se origina un
ramo muscular que se relaciona caudalmente con el segundo nervio espinal y
un ramo radiculomuscular que se relaciona cranealmente con el segundo
nervio espinal. En el segmento horizontal de la arteria vertebral se origina
339
ERRNVPHGLFRVRUJ
otro ramo muscular y la arteria meníngea posterior. Además de estas ramas
constantes, es posible encontrar excepcionalmente el origen extradural de la
arteria espinal posterior y de la arteria cerebelosa posteroinferior.
Primero y segundo nervios espinales

Los elementos nerviosos del triángulo suboccipital son el primero (C1) y
segundo (C2) nervios espinales. El nervio C1 se hace extradural
acompañando a la arteria vertebral por su cara ventral, saliendo a través del
anillo dural descrito más arriba y se distribuye por los músculos profundos
del triángulo occipital. El nervio C2 se hace extradural en el espacio
atloidoaxoideo, con su ganglio visible por detrás de la articulación
atloidoaxoidea (C1-C2). Inmediatamente después el nervio se divide en un
ramo anterior y otro posterior (v. fig. 8.2A). El ramo anterior se relaciona con
la porción vertical de la arteria vertebral entre los agujeros transversos del
axis y del atlas y se distribuye por la musculatura cervical. El ramo posterior
corre por debajo del músculo oblicuo inferior y gira luego en sentido
ascendente para dividirse a su vez en dos ramos, uno lateral que se distribuye
por la musculatura de la nuca, y otro medial, mucho más grueso, que forma
el nervio occipital mayor o suboccipital de Arnold, que toma una dirección
ascendente y medial atravesando el músculo complejo mayor y el trapecio
para terminar distribuyéndose por la piel de la región occipital. Todo el
triángulo suboccipital está relleno de un tejido fibroadiposo con abundantes
venas. En el fondo del triángulo está la membrana occipitoatloidea, que se
extiende entre la superficie posterior del agujero magno y el arco posterior
del atlas. Sin embargo, esta membrana deja lateralmente un amplio orificio
por donde salen las ramas arteriales musculares del segmento horizontal de
V3 y las ramas nerviosas posteriores de C1.
Elementos osteoligamentosos
El abordaje far lateral tiene como objetivo óseo de referencia el cóndilo de la
articulación occipitoatloidea (C0-C1) formada entre el cóndilo occipital y la
cavidad glenoidea de la cara superior de la masa lateral del atlas (fig. 8.3). Los
cóndilos occipitales se localizan en la porción anterolateral del reborde del
agujero magno occipital, tienen una forma ovalada y tamaño de unos 24 mm,
y están orientados hacia delante y medialmente formando un ángulo de 45°
con respecto al plano sagital. El cóndilo occipital está atravesado por el
agujero condíleo anterior o canal del hipogloso, que tiene una dirección hacia
delante y hacia fuera formando un ángulo de unos 45° con el plano sagital.
Así, en su origen intracraneal el canal del hipogloso se encuentra en la unión
del tercio posterior con los dos tercios anteriores del cóndilo mientras que en
su final extracraneal se encuentra en la unión entre los dos tercios posteriores
con el tercio anterior. El canal del hipogloso mide entre 18-24 mm. El canal
del hipogloso da paso al nervio hipogloso (XII par), una rama arterial
340
ERRNVPHGLFRVRUJ
meníngea procedente de la arteria faríngea ascendente y un plexo venoso. Por
encima del cóndilo occipital se encuentra ya el reborde óseo del agujero
occipital o magno. La parte más anterior del agujero magno corresponde al
clivus y lateralmente se encuentra el tubérculo yugular, una eminencia ósea
que se continúa más lateralmente con la porción escamosa del hueso
occipital. El tubérculo yugular está localizado entre el agujero yugular por
arriba y el canal del hipogloso por debajo. En la parte posterior del cóndilo
existe una depresión donde se encuentra el agujero condíleo posterior por
donde pasa la vena emisaria condílea que comunica el plexo venoso vertebral
con el seno sigmoideo.
341
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 8.3 Agujero magno.
A) Visión basal del agujero magno (AM), enmarcado a ambos lados por los
cóndilos occipitales (CO) y delante por el clivus (CL). Lateralmente al cóndilo se
encuentra el canal carotídeo (CC) y el foramen yugular (FY). B) Visión interna del
agujero magno (AM). Se ha pasado una sonda por el agujero condíleo o canal del
hipogloso, mostrando su angulación con la línea media. Se ha marcado en el lado
342
ERRNVPHGLFRVRUJ
derecho el tubérculo yugular (*), situado entre el canal del hipogloso caudalmente
y agujero yugular (FY) cranealmente. El canal óseo para el seno sigmoideo (SS)
llega al agujero yugular, estando más desarrollado en el lado derecho.
La cara superior de la masa lateral del atlas tiene una excavación cóncava
que se articula con el cóndilo occipital. Las superficies de ambas
articulaciones occipitoatloideas están contenidas en la superficie de una
esfera teórica, lo que explica el amplio rango de movimiento de la unión
occipitocervical. La cara inferior de la masa lateral del atlas tiene una
superficie articular prácticamente plana o discretamente cóncava orientada
hacia abajo, medialmente y un poco hacia atrás, que se articula con el atlas
formando la articulación atloidoaxoidea (C1-C2). Las masas laterales del atlas
están conectadas por el arco posterior y el arco anterior. El arco posterior
tiene un tubérculo posterior donde se inserta el músculo recto posterior
menor y al lado tiene un canal donde discurre la arteria vertebral en sentido
medial desde el agujero transverso. La unión atloidoaxoidea es compleja, ya
que además de la articulación atloidoaxoidea descrita hay que considerar la
articulación atloidoodontoidea. Efectivamente, la apófisis odontoides del axis
tiene dos caras articulares, una posterior, que se relaciona con el ligamento
transverso que une ambas masas laterales del atlas, y otra anterior, que se
relaciona con la superficie interna del arco anterior del atlas. Desde la punta
de la apófisis odontoides se extiende el ligamento apical, occipitoodontoideo
medio o suspensorio de la odontoides, que llega hasta la punta del clivus. A
ambos lados se encuentran los ligamentos alares u occipitoodontoideos
laterales. En un plano más superficial el atlas y el axis están unidos por
potentes ligamentos. El más importante es el ligamento cruciforme, formado
por una potente parte transversa o ligamento transverso, que emite fibras
ascendentes hasta el reborde inferior del clivus y otras descendentes que
llegan a la cara posterior del axis. Por encima, el occipital y el axis están
también solidarizados por los ligamentos occipitoaxoideos medial y laterales
y, finalmente, por el ligamento vertebral común posterior que salta desde la
cara posterior del soma de la tercera vértebra cervical hasta el clivus, cuya
porción superior forma la llamada membrana tectoria recubriendo el
ligamento cruciforme. Por delante, la unión occipitocervical está también
asegurada por un potente ligamento occipitoatloideo anterior entre el clivus y
el arco anterior del atlas. Finalmente, hay que considerar el ligamento
occipitoatloideo posterior entre el reborde posterior del agujero occipital y el
arco posterior del atlas, que es el equivalente del ligamento amarillo o
interlaminar del resto de los segmentos vertebrales inferiores. Las
articulaciones entre el cóndilo y la masa lateral del atlas (C0-C1), entre la
masa lateral del atlas y el axis (C1-C2) y las que se establecen entre la
odontoides con el ligamento transverso y el arco anterior del atlas son de tipo
anfiartrósico, con su cartílago articular, sinovial y cápsula articular.
Espacio intradural
343
ERRNVPHGLFRVRUJ
El elemento anatómico de referencia en el espacio intradural es la arteria
vertebral (fig. 8.4). En cuanto la arteria vertebral se hace intradural queda
envuelta en un manguito fibroso que aglutina además a la arteria espinal
posterior, primera raíz espinal C1, nervio espinal o accesorio (XI par) y el
primer ligamento dentado. El ligamento dentado está formado por unas
extensiones fibrosas de la aracnoides que envuelven a la médula espinal y
que la fijan por su plano medial lateralmente a la duramadre. El ligamento
dentado se encuentra entre las raicillas anteriores y posteriores de los nervios
espinales. La fijación se hace de forma regular con unas expansiones
triangulares que se fijan en la duramadre. El primer anclaje del ligamento
dentado se hace en el punto donde la arteria vertebral se hace intradural. Por
detrás del ligamento dentado pasa el nervio espinal, que se relaciona con las
raicillas y ganglio raquídeo de C1 de forma variable. El nervio espinal es el
único par craneal que discurre a través del agujero magno y se forma por la
confluencia de raicillas ventrales y dorsales procedentes de los primeros
segmentos medulares cervicales, hasta C5. La arteria vertebral queda por
delante del plano del ligamento dentado y a este nivel emite la arteria espinal
posterior, que es la primera rama intradural de la arteria vertebral aunque
pueda tener ocasionalmente un origen extradural. El nervio C1 se aplica en el
borde inferior de la arteria vertebral y mantiene esta relación en su trayecto
por el manguito fibroso dural hasta la región extradural. El nervio espinal
siempre ocupa un plano posterior a la arteria vertebral en su trayecto
ascendente hacia la fosa posterior. En un plano más profundo, anterior a la
entrada de la arteria vertebral, se visualiza el nervio hipogloso, formado por
varias raicillas que salen de la cara anterior del bulbo raquídeo y se dirigen
lateralmente hacia el canal del hipogloso ya descrito más arriba. A este nivel,
la arteria vertebral pasa medialmente a las raicillas del hipogloso. Los
elementos neurales que completan la región son la médula espinal y el bulbo
raquídeo. Dado que no existe ninguna marca externa, se considera que la
transición anatómica entre ambas estructuras se hace justamente en el punto
donde emergen las raicillas anteriores y posteriores del primer nervio
cervical. La arteria vertebral asciende en dirección superior, medial y
ligeramente anterior hasta fundirse con la arteria vertebral contralateral en la
cara anterior del bulbo raquídeo, aproximadamente a nivel del surco
bulboprotuberancial, y formar la arteria basilar. La rama más importante de
la arteria vertebral es la arteria cerebelosa posteroinferior. Su punto de origen
en la arteria vertebral, nivel de origen en relación con el agujero magno,
ángulo que marca la dirección inicial del vaso, calibre y trayecto son muy
variables. La siguiente rama de la arteria vertebral, ya cerca del tronco basilar,
es la arteria espinal anterior que se une con la contralateral en el surco
medular anterior para distribuirse por la médula espinal. Los elementos
venosos de la zona no son importantes. Hay unas venas bulbares anterior,
anterolateral preolivar y retroolivar, lateral y posterior junto a otras venas
transversales. El plexo venoso que acompaña extraduralmente a la arteria
vertebral se distribuye entre las capas de la duramadre y hay algunas venas
344
ERRNVPHGLFRVRUJ
puente desde el neuroeje que conectan desde el espacio intradural.
FIGURA 8.4 Relaciones anatómicas.

Aspecto de los elementos anatómicos relacionados con el abordaje far lateral tras
la apertura y resección de la duramadre, justo medialmente a la entrada de la
arteria vertebral. El cóndilo occipital (CO) ha sido fresado hasta exponer el nervio
hipogloso (XIIp) en todo su trayecto extradural. La arteria vertebral, en su
segmento V3 (V3) rodea la articulación occipitoatloidea por encima del atlas (C1),
a nivel de la masa lateral. Más distalmente, la masa articular del atlas se articula
con la del axis (C2). La arteria vertebral asciende externamente en su segmento
V2 liberada de los agujeros transversos del atlas y axis (V2). Intraduralmente se
ha resecado el ligamento dentado y se aprecian las raicillas del segundo (N2) y
primer nervios espinales (N1) y el nervio espinal (IXp) en su trayecto ascendente
hacia el agujero rasgado posterior, donde se une al resto de pares bajos, que se
aprecian extraduralmente agrupados (*). La arteria vertebral se dirige
anteromedialmente, dando a la arteria espinal posterior (>). Medialmente se
aprecia la médula espinal cervical, con el cordón posterior que se convierte en el
pedúnculo cerebeloso inferior (PCI). Más cranealmente se aprecia el pedúnculo
345
ERRNVPHGLFRVRUJ
cerebeloso medio (PCM) separado del inferior por el agujero de Luschka (LU).
Las cisternas han sido descritas en el abordaje suboccipital lateral y medial.

La cisterna cerebelobulbar está separada por arriba de la cisterna
cerebelopontina por la membrana pontobulbar lateral situada entre los
nervios vestibulococlear y glosofaríngeo. La cisterna cerebelobulbar alcanza
distalmente el agujero magno y el canal raquídeo y contiene el complejo
neurovascular inferior del ángulo pontocerebeloso, formado por los pares
craneales bajos y el nervio hipogloso junto a la arteria vertebral y cerebelosa
posteroinferior. En la porción posterior, la cisterna magna se continúa sin
límite con el espacio subaracnoideo posterior raquídeo o cisterna espinal
posterior.
346
ERRNVPHGLFRVRUJ
Describiremos a continuación el abordaje far lateral orientado al manejo de la
patología extradural e intradural de la región del agujero magno. La
justificación del abordaje far lateral es ganar acceso a las porciones
anterolateral y anterior del agujero magno para el manejo de la patología
extradural o intradural de la región. Para obtener espacio es necesario resecar
hueso en la fase extradural, antes de la apertura de la duramadre. En sentido
craneocaudal la extensión de la resección ósea incluye una craneotomía
suboccipital lateral y la hemilaminectomía del atlas. Lo particular del
abordaje far lateral, y que justifica su nombre, es la extensión lateral de la
resección ósea con el fin de alcanzar extra o intraduralmente la porción más
anterolateral y anterior del agujero magno. Para ello se puede resecar
extraduralmente, de forma secuencial, el hueso del agujero magno, parte del
cóndilo occipital por debajo y el tubérculo de la yugular por encima. Ello
permite el acceso a la patología extradural y favorece la apertura de la
duramadre lo más lateralmente posible, generalmente medial a la entrada de
la arteria vertebral.
Posición
El abordaje far lateral se puede hacer colocando al paciente en diferentes
posiciones y la elección final de la posición operatoria depende de varios
factores. La posición lateral es laboriosa y debe asegurar un buen
almohadillado de la axila y brazo contralateral o bien dejarlo por debajo del
nivel de la mesa operatoria. La posición en decúbito supino con la cabeza
girada o la mesa rotada unos 45° es también laboriosa y puede comprometer
la función respiratoria en pacientes obesos. La posición semisentada con la
cabeza girada, la posición semiprono (park bench) o en prono rotando la mesa
unos 45° son también alternativas. En todo caso, con el fin de facilitar el
acceso a la región suboccipital y laterocervical, es necesaria la flexión lateral y
la flexión contralateral con giro contralateral del cuello. Sin embargo, un
excesivo giro de este puede producir una gran cantidad de problemas:
compromiso del drenaje venoso con edema cerebral; estiramiento excesivo de
la arteria vertebral en su trayecto entre C1 y C2, y, finalmente, el
desplazamiento de la apófisis transversa del atlas que se coloca debajo de la
mastoides o que dificultará la exposición de la arteria vertebral en el agujero
transverso de C1. En general, las posiciones en prono favorecen el sangrado
venoso de los plexos venosos distendidos de los planos musculares,
alrededor de la arteria vertebral y por las venas emisarias, mientras que
protegen del embolismo gaseoso. Por el contrario, la posición semisentada
favorece el retorno venoso y el sangrado es menor, pero hay que incrementar
las medidas de prevención del riesgo de embolismo gaseoso. El cirujano se
posiciona lateralmente por encima del hombro del paciente y la disección se
347
ERRNVPHGLFRVRUJ
dirige cranealmente, lo que facilita el acceso a las regiones profundas. Por el
contrario, la posición del cirujano en el vértex con dirección caudal de la
disección dificulta el trabajo en las fases finales del abordaje.
Los estudios de imagen permiten determinar la localización y extensión de la
lesión para así planificar preoperatoriamente de forma individualizada el
abordaje y las extensiones necesarias para su extirpación. Para el estudio óseo
es importante la tomografía axial computada de hueso de corte fino para la
reconstrucción tridimensional. El estudio óseo permite identificar alteraciones
estructurales que, añadidas a las producidas por el abordaje, determinarán la
necesidad y tipo de la estabilización posquirúrgica. El trayecto y relaciones
óseas de la arteria vertebral se estudian con la angiotomografía computada y
reconstrucción tridimensional. La arteriografía preoperatoria es necesaria en
lesiones vasculares y en los tumores del glomus de la yugular y puede ser de
interés en meningiomas o metástasis para considerar la indicación de una
embolización preoperatoria de las aferencias arteriales. Las referencias
anatómicas externas de interés son la línea media nucal marcada por la
eminencia occipital externa y la apófisis espinosa de C7, la punta de la
mastoides y la prominencia que marca la apófisis transversa del atlas en la
cara lateral de la región cervical por debajo de la mastoides. Finalmente, es
necesario valorar la conveniencia de la monitorización neurofisiológica
intraoperatoria de las vías largas y de los pares craneales bajos, en especial los
nervios espinal e hipogloso.

blandas
Hay varias incisiones recomendadas para este abordaje. Nosotros preferimos
la incisión suboccipital en herradura, que empieza en la línea media unos 5
cm por debajo de la eminencia occipital externa, sigue horizontalmente la
línea occipital superior hasta la mastoides y se continúa verticalmente unos 5
cm por debajo de la punta de la mastoides hacia la región cervical por delante
del esternocleidomastoideo, llegando por debajo y pasando por delante de la
apófisis transversa del atlas que se palpa fácilmente en la región
laterocervical. El colgajo cutáneo se rebate hacia abajo y medialmente para
exponer la musculatura superficial con el trapecio y esternocleidomastoideo.
La disección de la capa muscular superficial e intermedia se puede hacer
músculo por músculo o, más cómodamente, desinsertando el
esternocleidomastoideo de la mastoides y llevándolo hacia delante y
rebatiendo en bloque todos los músculos restantes de las capas superficial e
intermedia en sentido medial sobre la línea nucal. Conviene dejar un reborde
muscular en el plano óseo para facilitar el cierre. Una variante es la incisión
en palo de jockey, que empieza en la punta de la mastoides y asciende para
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ERRNVPHGLFRVRUJ
seguir la línea nucal hasta la eminencia occipital externa descendiendo por la
línea media hasta la espinosa de C7. En este caso el colgajo cutáneo y los
músculos superficiales e intermedios se rebaten lateralmente junto al
esternocleidomastoideo, con lo que se puede dificultar el abordaje profundo
por la interposición del colgajo. En caso de que el abordaje far lateral se
combine con un abordaje petroso, la incisión puede ser en forma de C,
comenzando en la región retroauricular y extendiéndose a la región
laterocervical a través de la punta de la mastoides. Finalmente, la opción de
una incisión paramedial vertical lineal es más sencilla y rápida, pero el grosor
de la musculatura cervical no la hace de nuevo aconsejable para trabajar en la
zona profunda.
Una vez rebatidos los músculos superficiales e intermedios quedan
expuestos los músculos profundos y el triángulo suboccipital. Los músculos
se desinsertan y movilizan como ha sido expuesto anteriormente: el músculo
recto mayor se desinserta del occipital y se rebate inferiormente; el músculo
oblicuo superior se desinserta del occipital y se rebate lateralmente;
finalmente, el músculo oblicuo inferior se desinserta de la apófisis transversa
del atlas y se rebate medialmente. Retirando el tejido fibroadiposo que rellena
el triángulo suboccipital se descubre la arteria vertebral rodeada de su plexo
venoso (fig. 8.5A). Este plexo venoso y las ramas musculares y durales de la
arteria vertebral deben ser total o parcialmente removidos para movilizar la
arteria vertebral e identificar la articulación occipitoatloidea y de esta forma
el cóndilo occipital.
FIGURA 8.5 Abordaje far lateral: imágenes quirúrgicas.

A) Imagen operatoria del abordaje far lateral tras la exposición del plano óseo, con
la escama del occipital (OC), arco posterior del atlas (C1) y lámina del axis (C2).
Se aprecia la arteria vertebral en su segmento V3 (AV) y la segunda raíz cervical
(N2). B) Imagen operatoria de la fase extradural del abordaje far lateral, tras la
craneotomía suboccipital y resección del arco posterior del atlas. El reborde óseo
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ERRNVPHGLFRVRUJ
del agujero magno (AM) debe ser fresado exhaustivamente antes de abrir la
duramadre. Se aprecia la arteria vertebral rodeando el cóndilo occipital (CO) antes
de atravesar la duramadre. C) Imagen operatoria de la fase extradural del
abordaje far lateral completada, quedando expuesta la duramadre de la fosa
posterior (FP) y de la médula cervical (MC) (AV: arteria vertebral). D) Imagen
operatoria tras la apertura de la duramadre de la fosa posterior y cervical, por
detrás de la arteria vertebral (AV), apreciando la aracnoides íntegra a través de la
que se transparenta el nervio espinal (XIp) y las raíces posteriores del segundo
nervio raquídeo (N2). El retractor eleva el cerebelo. E) Imagen operatoria de la
arteria vertebral (AV) tras su entrada en la dura, después de la resección de un
meningioma. Se aprecia el segundo nervio raquídeo (N2), nervio espinal (XIp)
rodeando el tubérculo yugular (TY) y el nervio hipogloso (XIIp). F) Detalle de la
entrada de la arteria vertebral (AV) y sus relaciones con el primer ligamento
dentado (LD). Se aprecia el primer nervio raquídeo (N1) saliendo de la médula
espinal cervical (MC) y el nervio espinal (IXp) con las raicillas que lo forman. La
arteria vertebral da origen a la arteria espinal posterior (AEP). G) Imagen
quirúrgica de las primeras raíces cervicales y sus relaciones. La primera raíz
cervical (C1) tiene su ganglio intradural cruzando por encima del nervio espinal
(XIp) que corre hacia el espacio intracraneal dorsal al ligamento dentado y la
arteria vertebral (AV). Se aprecian las raicillas dorsales que forman la segunda
raíz cervical (N2) saliendo de la médula cervical (MC). H) Imagen operatoria de un
montaje para estabilización occipitocervical tras un abordaje far lateral izquierdo
con resección del complejo articular occipitoatloideo. El implante se fija en la
escama del occipital y con tornillos en las masas articulares de C2, C3 y C4.
Movilización de la arteria vertebral

El objetivo de la movilización de la arteria vertebral es identificar su entrada
en la duramadre para resecar el hueso necesario que permita la apertura de la
duramadre inmediatamente medial a la arteria. La arteria vertebral se
moviliza liberándola desde el agujero transverso del axis hasta la duramadre.
El borde posterior del agujero transverso del atlas es fresado o removido con
un laminotomo fino. La arteria se libera del canal osteofibroso del arco
posterior del atlas seccionando y retirando el ligamento occipitoatloideo
posterior. La arteria se sigue medialmente hasta su entrada en la duramadre.
Finalmente, la arteria se libera hasta el agujero transverso del axis retirando el
abundante plexo venoso de la zona y disecando y movilizando el segundo
nervio espinal. Ahora es posible identificar también la articulación
atloidoaxoidea lateral. Se pasa una cinta debajo de la arteria vertebral que así
puede movilizarse en sentido craneal o caudal. La movilización de la arteria
es mucho más amplia si se hace la resección total o parcial de la mitad
homolateral del arco posterior o hemilaminectomía del atlas (v. fig. 8.5B). Es
necesario reconocer, y en este caso respetar, un origen extradural de la arteria
cerebelosa posteroinferior.
Craneotomía
La exposición y resección de hueso occipital depende del tipo de patología y
se puede extender unilateralmente desde la línea media hasta el borde de los
senos transverso y sigmoideo (v. fig. 8.5C). Un aspecto esencial es que la
350
ERRNVPHGLFRVRUJ
craniectomía suboccipital lateral incluya siempre el fresado radical del
reborde del agujero occipital hasta donde sea posible, previamente a
cualquier extensión extradural transcondilar o supracondilar, ya que estas
puede que sean innecesarias tras la remoción radical de los bordes del
agujero magno. La craneotomía suboccipital lateral puede extenderse a su vez
hacia arriba hasta el seno transverso, hacia fuera hasta el seno sigmoideo y
medialmente hasta la línea media. La craniectomía suboccipital lateral
retrosigmoidea puede ampliarse con un abordaje presigmoideo, asociando
una mastoidectomía que exponga el seno sigmoideo, la duramadre
presigmoidea hasta esqueletonizar el canal del nervio facial o incluso
movilizarlo. La craniectomía se hace con la sierra de un motor de alta
velocidad entrando y saliendo por unas muescas óseas labradas en el reborde
del agujero occipital. Alternativamente se puede apoyar en un agujero de
trépano. El resto de la resección ósea se hace con fresado y usando un motor
de alta velocidad.
Extensiones extradurales
La resección o no de otros elementos óseos y el grado de remoción de los
mismos, incluyendo el cóndilo occipital, tubérculo yugular, articulaciones,
láminas y apófisis que forman parte del atlas y el axis dependen de las
necesidades de la patología a tratar, con independencia de que se trate de
lesiones intradurales o extradurales. Movilizando la arteria vertebral
medialmente y hacia abajo se expone el cóndilo occipital y en este momento
se pueden realizar, antes de abrir la duramadre, y de acuerdo a las
necesidades del caso, las extensiones extradurales del abordaje far lateral
descritas por Albert Rhoton: transcondilar, resecando parte del cóndilo
occipital, hacia el canal del hipogloso; supracondilar, resecando el tubérculo
yugular del occipital, hacia el agujero yugular; paracondilar, lateralmente
hacia el golfo yugular, y finalmente, infracondilar, fresando la masa lateral
del atlas, hacia la odontoides. Para la patología situada alrededor del agujero
magno son interesantes las dos primeras extensiones.
El abordaje transcondilar supone el fresado de la porción posterior del
cóndilo occipital hasta el canal del hipogloso. Una vez fresado el hueso
cortical del cóndilo se encuentra hueso esponjoso hasta que se llega a una
segunda capa de hueso cortical que corresponde al canal del hipogloso. Dado
el trayecto de este es posible resecar el tercio posteromedial y los dos tercios
posterolaterales del cóndilo hasta exponer completamente la cortical
posterior del canal del hipogloso. La resección de un tercio del cóndilo
permite crear un espacio adicional entre la arteria vertebral extradural y el
límite óseo lateral del agujero magno y facilita la exposición extradural del
nervio hipogloso, así como incrementar la exposición intradural tras la
apertura de la duramadre. Si se reseca ampliamente la cortical del canal del
hipogloso se expone el plexo venoso y la arteria meníngea, que pueden ser
coagulados, con lo que el nervio hipogloso queda expuesto y eventualmente
351
ERRNVPHGLFRVRUJ
puede movilizarse para conseguir una condilectomía completa, facilitando el
acceso a la porción anterior del agujero magno y porción inferior del clivus.
En caso de patología ósea del agujero magno y del clivus se prosigue con la
resección extradural e intraósea tanto como sea necesario.
Expuesto el canal del hipogloso, es posible una extensión supracondilar
resecando el tubérculo yugular, una eminencia ósea lateral al clivus que se
continúa más lateralmente con la porción escamosa del hueso occipital y que
se encuentra justamente por encima del canal del hipogloso y medial a la
porción lateral del agujero yugular. Es importante hacer notar la relación del
tubérculo yugular con los pares craneales bajos, en especial el nervio espinal,
que cruzan su porción posterior en su camino desde el tronco cerebral hacia
el agujero yugular por dentro de la duramadre. Por ello los nervios, aunque
no sean visibles por estar al otro lado de la duramadre, deben ser protegidos
de la presión, estiramiento o del calor producido por el fresado. De la misma
forma hay que tener en mente que el golfo de la yugular se encuentra en el
agujero yugular, justo lateral al tubérculo yugular. La eliminación extradural
del tubérculo yugular incrementa sustancialmente la exposición intradural
tras la apertura de la duramadre.
La extensión paracondilar permite la exposición más amplia del agujero
yugular. Para ello hay que desinsertar el músculo recto lateral del tubérculo
yugular, una cresta ósea en la base del occipital situada entre el cóndilo y el
agujero yugular, que forma el reborde posterior del mismo. Resecado el
músculo recto lateral y abierto medialmente el agujero yugular es posible
identificar la porción posterior de la transición entre la vena yugular, golfo
yugular y seno sigmoideo, mientras que los nervios craneales bajos ocupan
un plano más anterior. Este abordaje se facilita con la movilización previa de
la arteria vertebral liberándola del agujero transverso del atlas, ya que de otra
forma el espacio es mínimo.
La extensión infracondilar es necesaria cuando la masa lateral del atlas está
afectada por el proceso patológico o se quiere llegar extraduralmente a la
región periodontoidea. El fresado de la masa lateral del atlas se extiende hacia
adelante hasta el arco anterior, hacia fuera hasta el agujero transversario y, en
su caso, hasta remover la apófisis transversa y, finalmente, en sentido caudal
hasta la articulación atoidoaxoidea. Queda así abierto el camino que da
acceso a la odontoides, ya que la inserción del ligamento transverso en la
masa lateral ha sido liberada.
Para el abordaje de patología intradural se procede a la apertura de la
duramadre en sentido vertical, comenzando en la región suboccipital por
detrás del seno sigmoideo y prosiguiendo hasta la región cervical justo
medial a la entrada de la arteria vertebral (v. fig. 8.5D). En caso necesario
puede abrirse la duramadre circularmente alrededor de la arteria vertebral
para una movilización adicional de la misma. Se colocan puntos de tracción
352
ERRNVPHGLFRVRUJ
en los bordes de la duramadre.
Al abrir la duramadre se accede al espacio intradural a nivel de la cisterna
cerebelobulbar lateral y la arteria vertebral pasa inmediatamente a la cisterna
prebulbar. Estas membranas aracnoideas se mantienen íntegras en caso de
tumores y lesiones vasculares de la zona.

vasculares
Abierta la duramadre se pueden seccionar sin consecuencias las raíces de C1
y el primer ligamento dentado, con lo que se libera y moviliza aún más la
arteria vertebral. El siguiente punto de atención es la identificación y
movilización del nervio espinal y luego, en un plano más profundo, por
delante de la arteria vertebral, se localiza y moviliza el nervio hipogloso, que
puede ya haber sido identificado extraduralmente en su entrada en el canal
del hipogloso o en el mismo canal del hipogloso tras la condilectomía
occipital. Luego se identifican las ramas arteriales de la arteria vertebral,
concretamente la arteria espinal posterior y la arteria cerebelosa
posteroinferior (v. fig. 8.5E-G). Como se ha indicado, es frecuente el origen
extradural de la arteria cerebelosa posteroinferior, por lo que debe estudiarse
esta eventualidad en los estudios vasculares de imagen preoperatorios y no
confundir y seccionar una arteria cerebelosa con origen extradural anómalo
en lugar de una irrelevante rama muscular extradural de la arteria vertebral
(v. fig. 8.2A). El plano profundo lateromedial está formado por la médula
cervical alta y la porción inferior del bulbo raquídeo y la porción más anterior
por el clivus, agujero magno y odontoides cubiertas por los ligamentos y la
duramadre. Algunas de estas estructuras pueden estar englobadas o
infiltradas por el tumor o distorsionadas u ocultas por la patología vascular a
tratar.
La patología intradural más representativa de la región que requiere el
abordaje far lateral son los meningiomas del agujero magno. El factor más
importante en la selección del abordaje de los meningiomas del agujero
magno es su topografía. Los tumores anteriores y anterolaterales hacen
necesario el abordaje far lateral, mientras que los laterales, posterolaterales y
posteriores pueden resecarse con un abordaje suboccipital lateral o medial. Lo
mismo ocurre con la patología vascular, representada sobre todo por los
aneurismas de la salida de la cerebelosa posteroinferior y de la arteria
vertebral. La mayor parte de ellos se excluyen sin dificultad por un abordaje
suboccipital lateral, mientras que casos complejos o gigantes se benefician del
abordaje far lateral. En caso de tumores se debe realizar un vaciado
intracapsular con aspirador ultrasónico y movilizar la cápsula para ir
separándola de los elementos vasculonerviosos aprovechando el plano
353
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aracnoideo. La base de implantación dural se reseca o coagula profusamente.
En caso de invasión de la adventicia de la arteria vertebral puede quedar un
resto tumoral inextirpable. Las metástasis y tumores primitivos extradurales
y óseos requieren resecciones planificadas de forma individualizada.
Cierre
El cierre de la duramadre debe ser hermético y el hueso de la craneotomía es
repuesto usando cierres craneales. El espacio muerto puede rellenarse con
injerto libre de grasa de la pared abdominal. Los músculos profundos
desinsertados son repuestos en su lugar y las capas intermedia y superficial
cerradas en bloque utilizando el reborde muscular dejado en la apertura. Es
recomendable dejar un drenaje en el plano profundo cervical epidural.

Algunos abordajes a la base del cráneo, como es el caso de la descompresión
de la fosa posterior y particularmente el far lateral, pueden producir
trastornos en la biomecánica de la unión occipitocervical, que pueden
añadirse a aquellos producidos por la patología que sufre el paciente. La
inestabilidad preoperatoria existente puede tratarse con ortesis externas,
como el collar tipo Philadelphia o el halo craneotorácico con chaleco. La
inestabilidad postoperatoria debe tratarse quirúrgicamente con fijación
interna occipitocervical (v. fig. 8.5H). La lesión de los músculos, ligamentos y
estructuras articulares secundaria al abordaje far lateral produce diferentes
grados de inestabilidad, que han sido cuantificados en estudios biomecánicos.
La resección del 50% de un cóndilo occipital aumenta la flexoextensión
(150%), inclinación lateral (40%) y rotación axial (30%) y si se reseca más del
75% aumenta significativamente la rotación axial atloidoaxoidea. La sección
unilateral de un ligamento alar produce un modesto incremento en la
rotación axial, pero la sección bilateral aumenta significativamente todos los
movimientos a nivel atloidoaxoideo. La destrucción del atlas aumenta la
flexoextensión (50%) y la inclinación lateral (20%). La odontoidectomía
aumenta la flexión (70%), extensión (105%) e inclinación lateral (95%) y
aunque no aumenta la rotación axial incrementa de forma significativa la
translación en el eje sagital (12,7 mm), lateral (6,7 mm) y rostro-caudal (2,0
mm). La disrupción del ligamento transverso tiene un efecto biomecánico
semejante a la odontoidectomía. La desinserción y retracción muscular, sobre
todo si es intensa y mantenida, como suele suceder en el abordaje far lateral,
produce isquemia y devascularización muscular que se siguen de un grado
mayor o menor de atrofia muscular y fibrosis con la consiguiente disfunción
muscular. Los músculos de las capas superficial, intermedia y profunda
consiguen la extensión del cuello cuando actúan simétricamente, y la
extensión y la inclinación lateral y rotación contralateral cuando actúan de
354
ERRNVPHGLFRVRUJ
forma unilateral o asimétrica. De esta forma, según la destrucción estructural
realizada, la potencial inestabilidad será la suma de los siguientes factores:
intensidad del daño muscular, grado de resección del cóndilo, articulaciones
occipitoatloidea y atloidoaxoidea, odontoides y ligamentos, que se añadirá a
la debilidad neuromuscular o afectación osteoarticular secundaria a la
patología sujeta al tratamiento quirúrgico. La estabilización con fijación
interna occipitocervical puede hacerse con tornillos transarticulares o con
barras sujetas a tornillos con diferentes anclajes óseos (escama y cóndilo
occipital; masa lateral del atlas; pedículo, masas articulares o lámina del axis
y vértebras más caudales). En el diseño de la cirugía de estabilización hay que
considerar que el abordaje far lateral es unilateral, por lo que la estabilización
suele hacerse en un segundo tiempo quirúrgico, manteniendo al paciente
protegido hasta ese momento con una ortesis externa. Además, hay que tener
en cuenta que alguno de los puntos óseos de anclaje pueden haber sido
destruidos por la patología motivo de la cirugía o por el propio abordaje.
355
ERRNVPHGLFRVRUJ
Otros abordajes
El far lateral es un abordaje versátil que debe ser diseñado de forma específica
a cada uno de los pacientes y, además, puede combinarse con otros abordajes
de base de cráneo que involucren el agujero yugular, fosa posterior, retro o
presigmoideo del ángulo pontocerebeloso, hueso petroso e incluso
subtemporal.
356
ERRNVPHGLFRVRUJ
Casos ilustrativos
Caso 1. Meningioma del agujero magno I
edad con clínica de dolor suboccipital de larga evolución y trastorno de la
marcha y torpeza de los miembros superiores de algunos meses de evolución.
Los estudios de imagen por resonancia nuclear magnética demuestran un
meningioma anterolateral del agujero magno (fig. 8.6A y B).
FIGURA 8.6 Caso 1.

A y B) Imágenes de resonancia magnética en secuencia T1 con gadolinio que
muestran una lesión de características de meningioma que ocupa la porción
anterolateral del agujero magno. C) Fotografía intraoperatoria tras un abordaje far
lateral que muestra la tumoración (T) tras la apertura de la duramadre por detrás
de la arteria vertebral (AV). La raicillas del primer nervio raquídeo (N1) están
separadas por el tumor, mientras que las del segundo (N2) se aprecian por debajo
del mismo. El nervio espinal (XIp) asciende dorsalmente al tumor y se aprecia
distalmente en la fosa posterior por encima del tubérculo yugular.
357
ERRNVPHGLFRVRUJ
intervenida a través de un abordaje far lateral derecho (v. fig. 8.6C). No fue
preciso la condilectomía, siendo suficiente una hemilaminectomía del atlas,
resección agresiva de hueso del agujero magno y pequeña craniectomía
suboccipital. Se realizó el vaciado intracapsular del tumor con aspirador
ultrasónico y se resecó el tumor sin incidencias. La adventicia de los primeros
milímetros de la arteria vertebral intradural estaba infiltrada por el tumor. La
evolución clínica fue satisfactoria.
Caso 2. Meningioma del agujero magno II

Historia, exploración clínica y estudios de imagen. Paciente de 69 años de
edad. Clínicamente refería dolor suboccipital, dificultad en la marcha con
piramidalismo, con parálisis y atrofia de la hemilengua derecha. Los estudios
de imagen presentan una lesión en la porción anterior del agujero magno,
compatible con meningioma, asociada a severa distorsión del tronco cerebral
(v. fig. 8.6A y B).
intervenida a través de un abordaje far lateral derecho con fresado de parte del
cóndilo y hemilaminectomía del atlas. Se procedió a la resección completa de
la lesión (fig. 8.7C y D). En el postoperatorio hubo una afectación de pares
bajos homolaterales que se recuperó completamente en varias semanas (v. fig.
8.7E).
FIGURA 8.7 Caso 2.

A y B) Imágenes de resonancia magnética en secuencia T1 sagital y axial con
gadolinio que muestran una lesión de características de meningioma que ocupa la
porción anterior del agujero magno. C) Fotografía intraoperatoria tras un abordaje
far lateral que muestra la tumoración (T) tras la apertura de la duramadre. Se
358
ERRNVPHGLFRVRUJ
aprecia el nervio espinal (XIp), raíces posteriores del segundo nervio raquídeo
(N2) y la arteria cerebelosa posteroinferior (PICA). La arteria vertebral intradural
no es visible al estar desplazada hacia delante por el tumor. D) Tras la resección
se aprecian las raíces del primer nervio espinal (N1), el nervio espinal (XIp) e
hipogloso (XIIp). E) Imagen de resonancia sagital T1 postoperatoria.
Caso 3. Condroma occipitocervical

clínica de tetraparesia de rápida evolución, con piramidalismo y valoración
global de la potencia muscular 3/5 en extremidades inferiores y 4/5 en las
superiores. Los estudios de imagen mostraban cambios degenerativos en la
columna cervical y la tomografía computada no evidenciaba cambios óseos.
En los estudios de resonancia nuclear magnética se apreciaba una masa
retroodontoidea que ocupaba el agujero magno y producía una severa
compresión de la unión bulbomedular (fig. 8.8A).
FIGURA 8.8 Caso 3.

A) Imagen de resonancia magnética sagital preoperatoria que muestra la lesión.
B) Imagen operatoria que muestra el tumor de aspecto cartilaginoso y hialino por
detrás de la apófisis odontoides, con la arteria vertebral liberada y movilizada (AV:
arteria vertebral; OD: odontoides; T: tumor). C) Imagen postoperatoria.
Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. Se coloca un halo de

tracción craneotorácico y se aborda la lesión por un abordaje far lateral
derecho. Se realizó una condilectomía parcial y hemilaminectomía del atlas,
sin craniectomía. La lesión ocupaba el espacio retroodontoideo, con
destrucción del complejo ligamentoso e integridad de la odontoides (v. fig.
8.8B). El diagnóstico anatomopatológico fue de condroma. En el
postoperatorio se constató una rápida mejoría neurológica y la
descompresión neurológica con los estudios de imagen (v. fig. 8.8C) y, a pesar
de que mantuvo el halo craneotorácico, se demostró una inestabilidad
radiológica que hizo necesaria una artrodesis occipitocervical instrumentada.
Caso 4. Metástasis occipitocervical

Historia, exploración clínica y estudios de imagen. Paciente de 44 años de
edad con carcinoma de mama metastásico. Clínicamente refería dolor
suboccipital intenso asociado a parálisis y atrofia de la hemilengua derecha.
359
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Los estudios de imagen demostraban una infiltración masiva del cóndilo
derecho y porción inferior del clivus, así como de la mitad derecha del atlas,
incluyendo la masa lateral, arco anterior y posterior, con crecimiento epidural
(fig. 8.9A-C).
FIGURA 8.9 Caso 4.

A) Imagen de tomografía computada con contraste donde se aprecia la
destrucción ósea y el trayecto de la arteria vertebral contralateral. B y C)
Imágenes de resonancia magnética en secuencia T1 con gadolinio y en cortes
sagitales en el lado derecho, demostrando la lesión. D y E) Fotografías
intraoperatorias mostrando la movilización de la arteria vertebral tras su liberación
del tumor. F) Finalizada la exéresis queda expuesta la duramadre y el nervio
hipogloso en su canal. G) Cuando se libera la movilización de la arteria vertebral,
esta ocupa su sitio y reproduce los bucles anatómicos. H) Imagen postoperatoria
de tomografía computada con reconstrucción 3D mostrando el resultado de la
artrodesis occipitocervical en el lado derecho, donde se aprecia la resección ósea
y la ausencia de cóndilo, masa lateral y arco posterior del atlas (XIIp: nervio
hipogloso; AV: arteria vertebral; C1: arco posterior del atlas; C2: lámina del axis;
DU: duramadre; OC: hueso occipital; T: tumor).

intervenida a través de un abordaje far lateral. La arteria vertebral extradural
estaba inmersa en el tumor, que fue resecado en su totalidad de su
localización ósea y epidural (v. fig. 8.9D-G). En el mismo acto quirúrgico se
practicó una artrodesis occipitocervical instrumentada (v. fig. 8.9H). La
evolución postoperatoria fue buena, con control del dolor.
360
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361
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CAPÍTULO 9
362
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Abordaje supracerebeloso
infratentorial
Evandro de Oliveira

Introducción 190
Senos venosos durales 190
Espacio supracerebeloso 191
Agujero tentorial y región pineal 193
Relaciones anatómicas transtentoriales 194
Abordaje infratentorial supracerebeloso 196
Posición 196
blandas 196
Craneotomía 196
363
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neurológicas 198
Cierre 199
Otros abordajes 199
Abordaje supracerebeloso transtentorial 199

Caso 1. Teratoma 200
Caso 2. Hemangioblastoma 201
Caso 3. Cavernoma 201
364
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Introducción
El abordaje supracerebeloso infratentorial es uno de los múltiples abordajes a
la patología de la región posterior de la incisura, que se corresponde con la
porción posterior del agujero tentorial o de Pacchioni que comunica el
espacio supratentorial con el infratentorial. En esta zona la patología más
frecuente son los tumores de la pineal, pero también hay meningiomas del
tentorio y del borde del agujero tentorial, velum interpositum y atrio
ventricular, gliomas que pueden crecer en el rodete del cuerpo calloso,
pulvinar, tectum mesencefálico y cerebelo, así como malformaciones
arteriovenosas del lóbulo occipital, atrio o cerebelo y fístulas durales
tentoriales. Hay descritos múltiples abordajes supratentoriales a estas
lesiones (occipital transtentorial, interhemisférico transcalloso posterior,
occipital transventricular), mientras que el abordaje supracerebeloso
infratentorial es la vía de acceso de elección a las lesiones de esta región
localizadas por debajo de la vena de Galeno. Fedor Krause, en 1913, fue el
primer cirujano que abordó con éxito una lesión por vía supracerebelosa
infratentorial, y en los años 70 del pasado siglo, Bennett Stein la reintrodujo
incorporando la técnica microquirúrgica. Más recientemente, Yosuo
Yonekawa describe, en el año 2001, el abordaje supracerebeloso transtentorial
a lesiones supratentoriales localizadas en regiones basales y mediales del
lóbulo temporal, que se alcanzan tras una resección más o menos amplia del
tentorio, y que ha desarrollado Evandro de Oliveira con posterioridad. El
abordaje supracerebeloso supratentorial puede considerarse también como
un abordaje suboccipital medial superior, en oposición al inferior descrito
detalladamente en el capítulo 7.
365
ERRNVPHGLFRVRUJ
Los elementos anatómicos relacionados con el abordaje incluyen el hueso
occipital y la confluencia de los senos venosos en la prensa de Herófilo, el
espacio supracerebeloso y la región incisural posterior o pineal.
Relaciones óseas
El plano óseo está formado por la escama del occipital. La cara superficial,
exocraneal o convexa de la escama del occipital (v. fig. 7.1A) tiene una gran
prominencia ósea central denominada protuberancia occipital externa que se
sigue por una cresta occipital externa medial que llega hasta el agujero
occipital. Desde la protuberancia occipital sale a cada lado una línea curva
rugosa denominada línea occipital o nucal superior, que presta inserción a los
músculos trapecio, esternocleidomastoideo y esplenio de la cabeza, así como
al músculo occipital pericraneal inmerso en la galea. Desde el punto medio de
la cresta occipital nacen dos líneas rugosas a cada lado y paralelas a las
anteriores, llamadas líneas occipitales o nucales inferiores, donde se insertan
el músculo recto mayor posterior y menor posterior de la cabeza. Entre ambas
líneas nucales se insertan los músculos oblicuo superior de la cabeza y el
complejo mayor. La cara interior, endocraneal o cóncava de la escama del
occipital (v. fig. 7.1B) tiene también una protuberancia occipital interna
seguida de una cresta occipital interna medial que se dirige hacia el agujero
occipital. Antes del agujero occipital la cresta interna se divide en dos fuertes
ramas que forman los bordes laterales del agujero occipital. A la
protuberancia occipital interna llegan dos amplios canales labrados en el
hueso y que alojan a los senos transversos. A cada lado, por debajo de los
canales y por fuera de la cresta interna el hueso occipital tiene unas amplias
depresiones cóncavas denominadas fosas cerebelosas.
Senos venosos durales

La sangre venosa de las venas corticales cerebrales y cerebelosas drena en los
senos venosos durales. La prensa de Herófilo o tórcula es una compleja
encrucijada venosa plexiforme donde confluyen diferentes senos durales
(seno sagital superior, seno recto, seno occipital) y de la que emergen los
senos transversos (fig. 9.1, v. figs. 9.2B y 9.4). El seno sagital superior recorre
la línea media desde el agujero ciego del hueso frontal hasta la tórcula,
aunque se puede desviar de la línea media en su tercio posterior ligeramente
hacia la derecha, hasta 1 cm en el 20% de los casos. Tiene forma triangular y
su tamaño va creciendo conforme se hace más occipital, ya que recibe una
gran cantidad de drenajes venosos. Las venas corticales puente frontales,
parietales y occipitales, incluyendo la vena anastomótica de Trolard, drenan
al seno sagital superior la sangre de los hemisferios cerebrales. Las lagunas
366
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meníngeas también drenan en el seno sagital superior. Se trata de lagos
venosos alojados en desdoblamientos de la meninge, que reciben la sangre de
las venas meníngeas que acompañan a las arterias meníngeas y,
ocasionalmente, de alguna vena cortical. Finalmente, hay que considerar las
venas diploicas. Estos drenajes venosos al seno sagital superior se producen a
todo lo largo del mismo, pero habitualmente faltan en los últimos 4-6 cm
antes de la tórcula. La ligadura del seno sagital superior por detrás de la vena
rolándica es generalmente catastrófica, aunque se encuentren casos de
oclusión completa por infiltración tumoral progresiva que permite el
desarrollo de circulación colateral vicariante. El seno recto se forma por la
confluencia del seno sagital inferior y la gran vena de Galeno y recorre la
línea media por la unión entre el falx y el tentorio, recibiendo sangre de la
vena cerebelosa superior y del tentorio. Es muy variable en su anatomía. La
oclusión del seno recto debe evitarse ya que puede tener consecuencias
clínicas. El seno occipital se forma por la confluencia de ambos senos
marginales, situados alrededor de cada lado del agujero magno. El seno
occipital es muy variable y puede ser ligado sin consecuencias clínicas. La
confluencia de estos senos se conoce como prensa de Herófilo o tórcula. Se
relaciona anatómicamente con la protuberancia occipital interna. La tórcula es
muy variable, desde una configuración anatómica en donde todos los
afluentes se funden simétricamente en un punto común, hasta el caso donde
el seno sagital superior drena de forma directa en un seno transverso,
generalmente el derecho. Los senos transversos salen de la tórcula, uno a
cada lado, circulando alojados en los canales que se encuentran en la cara
intracraneal del hueso occipital. El seno transverso se forma por un
desdoblamiento de la inserción del tentorio que llega a cada uno de los
bordes de los referidos canales óseos. El seno transverso derecho es
generalmente de mayor calibre y recibe de forma predominante el drenaje del
seno sagital superior mientras que el seno transverso izquierdo es de menor
calibre y recibe de forma predominante el drenaje del seno recto. De esta
forma, el seno transverso derecho recibe predominantemente la sangre de los
hemisferios cerebrales y la dirige hacia la vena yugular derecha, mientras que
el seno transverso izquierdo recibe predominantemente la sangre de las zonas
cerebrales profundas vía vena cerebral interna, vena de Galeno y seno recto, y
la dirige hacia la vena yugular izquierda.
367
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FIGURA 9.1 Prensa de Herófilo o tórcula.
Visión anatómica de la prensa de Herófilo tras la resección ósea, de la duramadre
y de la cara superficial de los senos venosos. La prensa de Herófilo es la
confluencia del seno sagital superior (SSS), senos transversos (ST), seno recto (*)
y seno occipital (no expuesto). Se aprecia cómo el seno sagital superior se desvía
de la línea media hacia la derecha y el seno lateral derecho es de mayor calibre
que el izquierdo y que el seno recto drena hacia el seno transverso izquierdo. Se
ha resecado el hueso occipital por debajo de las suturas lambdoideas (SL) que se
unen en la línea media en lambda (L), mostrando ambos lóbulos occipitales. El
hueso occipital muestra un engrosamiento que corresponde a la eminencia
occipital interna (EOI).
Existe un circuito venoso particular del tentorio. Los senos tentoriales

mediales vehiculan la sangre de las venas de los hemisferios cerebelosos,
corren medialmente y drenan en el seno recto o en la unión del seno recto con
el transverso. Los senos tentoriales laterales reciben la sangre de las venas
corticales de las superficies basales y laterales de los lóbulos occipital y
temporal, que por lo tanto no drenan directamente en el seno transverso. El
seno tentorial lateral corre paralelo a la inserción del tentorio en el occipital y
drena en la porción distal del seno transverso, cerca de su transformación en
seno lateral y donde recibe el seno petroso superior. La vena de Labbé puede
terminar en el seno transverso lateral o bien hacerlo directamente en el seno
transverso.
Espacio supracerebeloso
El espacio supracerebeloso es un espacio virtual comprendido entre la cara
superior o tentorial del cerebelo y la cara inferior del tentorio (fig. 9.2). La
superficie del cerebelo tiene aquí un abultamiento longitudinal en la línea
368
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media que se conoce como vermis superior, que se continúa lateralmente con
una superficie casi plana correspondiente a los hemisferios cerebelosos (v. fig.
7.1A-C). La porción más elevada del vermis cerebeloso se conoce como ápex.
La superficie del vermis y hemisferios cerebelosos está marcada por
numerosos surcos transversales paralelos situados entre las folias cerebelosas.
Dos surcos son más profundos y dividen la cara tentorial del cerebelo en
segmentos. El surco más anterior es la cisura primaria o tentorial y el más
posterior la cisura postclival. Por delante de la cisura primaria se encuentra el
culmen en el vermis y el correspondiente lóbulo cuadrangular en los
hemisferios; entre la cisura primaria y la postclival se delimita el declive del
vermis y el correspondiente lóbulo simple en los hemisferios; finalmente, por
detrás de la cisura postclival se encuentra en cada hemisferio el lóbulo
semilunar superior, que se continúa con la cara convexa del cerebelo que se
ha descrito en el abordaje suboccipital medial. Todos estos lóbulos
hemisféricos se asoman en la cara lateral o petrosa del cerebelo hasta la cisura
cerebelomesencefálica, ya descrita en el abordaje suboccipital lateral al ángulo
pontocerebeloso. Por otro lado, el culmen vermiano y los lóbulos
cuadrangulares cerebelosos giran bruscamente y se relacionan con la región
tectal del mesencéfalo en la cisura cerebelomesencefálica. La cara inferior del
tentorio constituye el techo del espacio supracerebeloso. El tentorio se inserta
en la porción petrosa del hueso temporal, donde se divide para formar el
seno petroso superior, y en la cara interior del hueso temporal y occipital,
donde se divide para formar la presa de Herófilo o tórcula y los senos
transversos. En esta parte la inserción del tentorio se hace en la protuberancia
occipital interna y en unos rebordes óseos que enmarcan un surco óseo que
recorre la cara interna de los huesos temporal y occipital por donde discurre
el seno transverso. En la parte medial y anterior el tentorio tiene un borde
libre que enmarca el agujero tentorial. Las dos hojas del tentorio se dirigen
hacia arriba y hacia la línea media. En la cara superior de la línea media del
tentorio se inserta la hoz del cerebro, por donde corre el seno recto. El
tentorio tiene una irrigación arterial propia, que procede habitualmente de
ramas intracavernosas de la arteria carótida interna, concretamente la arteria
tentorial basal de Bernasconi-Cassinari, rama del tronco meningohipofisario y
la arteria tentorial marginal, rama de la arteria inferior del seno cavernoso,
aunque puede haber aportaciones procedentes de la arteria cerebral posterior
y cerebelosa superior. El espacio supracerebeloso está cruzado por un
número variable de venas puente que van desde la superficie tentorial del
cerebelo al seno recto o a lagos venosos incluidos entre las capas meníngeas
que forman el tentorio.
369
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FIGURA 9.2 Espacio supracerebeloso.
A) Visión de la cara suboccipital del cerebelo tras la craneotomía. El seno occipital
(SO) ha sido ligado y levantado con la duramadre sobre los senos transversos
(ST) y la tórcula (T). Se aprecian los hemisferios cerebelosos (HC) con la
hendidura media donde se encuentra el vermis (V). La superficie cerebelosa se ve
recorrida por ramas arteriales corticales de la arteria cerebelosa posteroinferior y
por venas de drenaje corticales y vermianas. B) Visión del espacio
supracerebeloso tras su apertura, cuando los hemisferios cerebelosos son
separados del tentorio. Cuando se abre el espacio supracerebeloso se aprecia la
cara tentorial del cerebelo (CE) y la cara infratentorial del tentorio (TE). En el lado
izquierdo hay un grupo de venas puente (VP) de drenaje cortical que saltan desde
el cerebelo hasta el tentorio cerca del seno transverso, mientras que en el centro
se aprecian dos grupos venosos vermianos inferiores (VMI), que acaban en la
tórcula. Estas venas deben coagularse y seccionarse para proseguir con el
abordaje. C) Visión del espacio supracerebeloso tras descender el vermis con un
separador, con lo que se expone la región incisural posterior. Por dentro del borde
del tentorio (TE) se aprecia el engrosamiento de los giros parahipocampales del
lóbulo temporal (GPH). El retractor baja el vermis, dejando en su lugar el culmen
(CU), sobre el que corren ramos arteriales corticales de la cerebelosa superior
(ACS) y de la cerebral posterior (ACP). Medialmente se aprecia el drenaje venoso
de la vena de Galeno (VG) que se dirige al seno recto. D) Visión del espacio
supracerebeloso tras retraer el culmen del vermis cerebeloso, lo que permite
exponer la cisura cerebelomesencefálica llena de ramos arteriales procedentes de
la arteria cerebelosa superior y cerebral posterior y la superficie del tectum
mesencefálico.
La cara superior del cerebelo está irrigada por ramas corticales de la arteria
cerebelosa superior. Esta se divide en dos ramas en la porción lateral del
mesencéfalo. La rama rostral termina en ramas corticales que alcanzan el
vermis y la porción paramedial correspondiente de los lóbulos hemisféricos
cerebelosos. La rama caudal completa la irrigación de la cara superior de los
hemisferios cerebelosos y la porción correspondiente de la cara lateral o
petrosa. Entre la bifurcación de la arteria cerebelosa superior y las ramas
corticales terminales, los troncos rostral y caudal circulan por la cisura
cerebelomesencefálica donde dan varias ramas llamadas arterias
precerebelosas que irrigan el tubérculo cuadrigémino inferior, pedúnculo
cerebeloso superior y núcleo dentado. Todo esto hace que la cisura
cerebelomesencefálica tenga una compleja trama de vasos arteriales de
diferente calibre y con muy diferente destino. Las venas vermianas y
370
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hemisféricas paramediales confluyen en la vena vermiana superior que cruza
la cisterna cuadrigémina para drenar en la vena de Galeno. Esta vena también
puede recibir el drenaje venoso de los pedúnculos cerebelosos superiores,
cisura cerebelomesencefálica y tubérculos cuadrigéminos, aunque a veces
dicho drenaje venoso se reúne formando la llamada vena de la cisura
cerebelomesencefálica o precentral que drena independientemente en la vena
de Galeno. Las venas hemisféricas periféricas posteriores drenan en la prensa
de Herófilo o senos laterales vecinos con venas puente, mientras que las
laterales se dirigen hacia el complejo petroso superior para drenar en el seno
petroso superior.
El espacio supracerebeloso contiene la cisterna cerebelosa posterior sobre el
vermis superior, que se comunica anteriormente con la cisterna
cuadrigémina, posteriormente con la cisterna magna y en ambos lados se
continúa con el espacio subaracnoideo de los hemisferios cerebelosos. La
cisterna contiene ramas corticales de la arteria cerebelosa superior y la vena
vermiana inferior (v. fig. 9.2D).
Agujero tentorial y región pineal

El agujero tentorial o de Pacchioni comunica el espacio supra e infratentorial
y tiene una forma aproximadamente triangular con su base en el dorsum sellae
y el vértice contralateral en la porción dorsal del mesencéfalo, justo por detrás
de la glándula pineal (fig. 9.3A y B). Se trata de una región anatómica
(incisura tentorial) angosta y compleja, en la que se considera una porción
anterior, otra media o lateral y, finalmente, una posterior. La porción
posterior del agujero tentorial tiene relación anatómica con el espacio
supracerebeloso y está protegida por la cisterna cuadrigémina. Cuando se
accede quirúrgicamente a la zona de la incisura tentorial a través del espacio
supracerebeloso infratentorial, se suele encontrar por delante del culmen una
densa membrana aracnoidea que cubre un complejo sistema de grandes
venas. En realidad, en esta zona se encuentra el complejo venoso más
complicado del espacio intracraneal, ya que confluyen una gran cantidad de
importantes drenajes venosos en la vena de Galeno que bloquean la visión
directa de la glándula pineal. Este complejo venoso está formado por una
vena impar medial que es la vena vermiana superior, que puede asociarse o
no a la vena de la cisura cerebelomesencefálica o precentral, y que son el
único aporte infratentorial a la vena de Galeno. A ambos lados drenan las
venas cerebrales internas que salen del velum interpositum del techo del tercer
ventrículo; las venas basales de Rosenthal que proceden del espacio incisural
medial, y, finalmente, las venas occipitales internas procedentes de la cara
interna de los lóbulos occipitales. De todas estos afluentes venosos, tan solo
las venas infratentoriales pueden ser sacrificadas para el abordaje a la región
pineal sin consecuencias clínicas. La vena de Galeno pasa por debajo del
rodete del cuerpo calloso y se dirige hacia el seno recto en el punto mas alto o
ápex del tentorio, justo en el vértice posterior del agujero tentorial. El trayecto
371
ERRNVPHGLFRVRUJ
de la vena de Galeno es más o menos angulado dependiendo de la posición
relativa de su origen con el ápex del tentorio.
372
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FIGURA 9.3 Incisura posterior, región pineal y tectum.
A) Por dentro del borde del tentorio (TE) se aprecian los giros parahipocampales
373
ERRNVPHGLFRVRUJ
(GPH). Medialmente se encuentra la arteria cerebral posterior (ACP) y sus ramas,
que se relacionan con la porción más medial. En el lado izquierdo un ramo cortical
parietooccipital (APO) se aprecia rodeando la corteza medial occipital (LO). En la
porción caudal de la cisura cerebelomesencefálica se aprecian ramas de la arteria
cerebelosa posterior (ACS). Con el disector se separan las venas, pudiéndose
identificar la vena mesencefálica precentral (VPR), vena occipital (VOC) y vena
basal de Rosenthal (BBR). En el fondo se aprecia la glándula pineal (PI) y el plano
del tectum mesencefálico, con el tubérculo cuadrigémino superior (CS). B) Una
mayor separación de las venas permite observar el pulvinar talámico (PUL) a
ambos lados de la glándula pineal (PI) y por dentro de la corteza del giro
parahipocampal (GPH) y occipital (LO) y el esplenio del cuerpo calloso (*) por
encima de la glándula. C) Visión posterior de la región tectal mesencefálica, con
los tubérculos cuadrigéminos superiores (TCs) e inferiores (TCi) y el nervio
troclear (IVp) en su origen aparente por debajo de los tubérculos cuadrigéminos
inferiores. En la zona lateral se encuentra en surco mesencefálico lateral (sml).
Debajo del plano venoso descrito se encuentra la región pineal con la

glándula pineal y otras relevantes estructuras neurológicas. En el centro de la
pared anterior se encuentra el tectum del mesencéfalo con los tubérculos
cuadrigéminos superiores e inferiores. El nervio troclear sale del tectum por
debajo del tubérculo cuadrigémino inferior y corre paralelo hacia la región
incisural lateral. Los nervios trocleares se cruzan completamente justo antes
de emerger en la superficie del mesencéfalo, de forma que el de cada lado
tiene su núcleo motor en el lado contrario. Por debajo de ellos está la porción
final del vermis o língula en la línea media y la porción final de ambos
pedúnculos cerebelosos superiores a cada lado. Por encima, ocupando el
espacio entre ambos tubérculos cuadrigéminos superiores, está la glándula
pineal que se fija a la pared posterior del tercer ventrículo gracias a la
comisura habenular por debajo y a la comisura posterior por encima. La
glándula pineal normal mide por término medio 7-8 mm de longitud y 4-6
mm de anchura y es de color gris rojizo (v. fig. 9.3). El techo de la región
pineal está constituido por la porción más inferior del rodete del cuerpo
calloso, pilares posteriores de los fórnices y la comisura hipocampal. El suelo
de la región está formado por el culmen del vermis cerebeloso y los lóbulos
cuadrangulares que descienden hacia la cisura cerebelomesencefálica. Las
paredes laterales las forman la parte más posterior del tálamo, concretamente
el núcleo pulvinar con el pilar posterior del fórnix que lo rodea y se continúa
con la fimbria y, más lateralmente, la corteza cerebral de la unión
occipitotemporal, concretamente la parte mas posterior de los giros
parahipocampal y dentado. En esta zona encontramos ramos arteriales
procedentes de la arteria cerebelosa superior, ya descritos más arriba, y de la
arteria cerebral posterior. Los ramos de la arteria cerebral posterior son las
arterias coroideas posteriores mediales que entran en el velum interpositum
para irrigar los plexos coroideos del techo del tercer ventrículo y del cuerpo
de los ventrículos laterales y las arterias coroideas posteriores laterales, que
rodean el pulvinar para entrar en la cisura coroidea e irrigar los plexos
coroideos del atrio ventricular. Estas arterias coroideas posteriores tienen un
origen variable en la arteria cerebral posterior o sus ramas y acceden a la
región por la parte lateral de la misma. La región pineal se corresponde
374
ERRNVPHGLFRVRUJ
prácticamente con la cisterna cuadrigémina, que se relaciona por arriba con la
cisterna pericallosa, por debajo con el espacio de la cisura
cerebelomesencefálica y a los lados con la cisterna ambiens. Puede haber una
comunicación de la cisterna cuadrigémina con el velum interpositum del techo
del tercer ventrículo.
Relaciones anatómicas transtentoriales

Aunque el tentorio es el límite superior natural del espacio supracerebeloso,
la resección parcial o total del mismo permite el acceso a la cara basal del
lóbulo occipital y parte de las caras basal y medial del lóbulo temporal hasta
el borde de la porción petrosa del hueso temporal (fig. 9.4). Estas relaciones
anatómicas permiten el acceso quirúrgico a las mismas a través de un
abordaje supracerebeloso infratentorial y transtentorial. No hay un límite
claro entre los lóbulos occipital y temporal en sus caras basales, de forma que
los giros y surcos se continúan longitudinalmente sin interrupción. El giro
más medial es el parahipocampal, que se extiende de delante hacia atrás,
desde el uncus cerca del polo temporal hasta fusionarse con el istmo del giro
cingulado y la língula. Más externamente, por fuera del surco colateral, se
encuentran el giro occipitotemporal o fusiforme y, finalmente, los giros
occipital lateral y temporal inferior que se continúan insensiblemente
separados por la incisura preoccipital. El surco colateral separa la língula y el
giro parahipocampal del giro fusiforme, mientras que el surco
occipitotemporal separa el giro fusiforme de los giros occipital lateral y
temporal inferior. El surco colateral es el más constante y profundo de la cara
basal de los lóbulos occipitotemporales y está localizado debajo del atrio del
ventrículo lateral donde marca una eminencia llamada trígono colateral y
prosigue debajo del asta temporal del ventrículo lateral donde también marca
una prominencia en el suelo del ventrículo llamada eminencia colateral.
FIGURA 9.4 Relaciones transtentoriales.

La resección del tentorio permite visualizar parte de la cara basal de los lóbulos
375
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temporal y occipital, donde se reconoce desde la línea media hacia fuera el giro
parahipocampal (GPH), surco colateral (scl), giro fusiforme (GFUS), el surco
temporooccipital (sto) y el giro temporooccipital inferior (GTI).
Puntos craneales
Para la craneotomía es fundamental conocer la localización de la prensa de
Herófilo y de los senos transversos lateralmente (fig. 9.5). El punto craneal de
referencia es el inion. El punto craneal inion es el punto de encuentro de la
línea occipital o nucal superior con el plano sagital medio y se corresponde
generalmente con la protuberancia o eminencia occipital externa. La
protuberancia occipital externa se forma por la inserción del ligamento nucal
y es muy variable en su desarrollo. La protuberancia occipital interna o eminencia
cruciforme se forma en la cara interna del hueso occipital en la confluencia de
los surcos para el seno sagital, senos laterales y cresta occipital interna, se
corresponde anatómicamente con la prensa de Herófilo o tórcula y se
encuentra alrededor de 1 cm por debajo de la raíz de la protuberancia
occipital externa. Los senos laterales se dirigen lateralmente y con un trayecto
discretamente descendente hacia el asterion, que está localizado alrededor de
6,5 cm del inion, 5 cm por encima de la punta de la mastoides y 4,5 cm
anterior de la cresta suprameatal de Henle, localizada en el reborde
posterosuperior del conducto auditivo externo. Lateralmente, el asterion se
localiza en la confluencia de las suturas lambdoidea o parietooccipital,
parietomastoidea y occipitomastoidea y se corresponde internamente con la
transición del seno lateral con el sigmoideo. A nivel intracraneal, el asterion
se corresponde con una plicatura dural y con la subyacente incisura
preoccipital que marca arbitrariamente el límite entre los lóbulos temporal y
occipital. En la línea media, por encima del inion, se encuentra el
opistocranium, que es el punto más prominente del hueso occipital a lo largo
de la línea media marcando el mayor diámetro anteroposterior del cráneo y
lambda, unión de ambas suturas lambdoideas o parietooccipitales.
376
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 9.5 Puntos craneales.
Imagen anatómica posterolateral del cráneo humano donde se han realizado
craneotomías respetando las suturas sagital (ss) y lambdoidea (sl) y la línea
temporal superior (lts). El punto craneal de referencia es el inion (I); punto de
encuentro de la línea occipital o nucal superior con el plano sagital medio que se
corresponde generalmente con la protuberancia o eminencia occipital externa.
Lateralmente, el asterion (A) se localiza en la confluencia de las suturas
lambdoidea o parietooccipital, parietomastoidea y occipitomastoidea y se
corresponde internamente con la transición del seno lateral con el sigmoideo. A
nivel intracraneal, el asterion se corresponde con una plicatura dural y con la
subyacente incisura preoccipital que marca arbitrariamente el límite entre los
lóbulos temporal y occipital. En la línea media, por encima del inion, se encuentra
lambda (L), unión de ambas suturas lambdoideas o parietooccipitales (OP:
opistocranium; st: seno transverso; sss: seno sagital superior; T: tórcula).
377
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Abordaje infratentorial supracerebeloso
Posición
La posición ideal del paciente para el abordaje supracerebeloso infratentorial
es la posición semisentada, ya que el cerebelo cae por acción de la gravedad y
la retracción necesaria para abrir el espacio supracerebeloso es mínima o
incluso innecesaria; por el contrario, el riesgo de embolismo aéreo es alto y la
posición del cirujano cansada por permanecer sentado y tener los brazos en
alto. La alternativa es la posición en decúbito prono en «concorde» con la
cabeza flexionada y girada hacia el hombro contrario del lado ocupado por el
cirujano. Ahora el riesgo de embolismo pulmonar es menor y el cirujano está
más cómodo, ya que permanece de pie. La posición puede ser más
confortable si se inclina la mesa operatoria hacia el lado del cirujano. En
posición de decúbito prono, por el contrario, la retracción del cerebelo es
siempre necesaria y la sangre y suero de lavado se acumulan en el fondo del
campo operatorio.
La principal indicación del abordaje supracerebeloso infratentorial son los
tumores de la región pineal, que incluyen dos grandes grupos de tumores:
tumores de células germinales (germinomas, teratomas, tumores de células
embrionarias, tumores del seno endodermal, coriocarcinomas, tumores
dermoides y epidermoides) y tumores de células pineales (pineocitomas,
pineoblastomas, tumores mixtos). La característica más particular de los
tumores de la pineal es su facilidad para propagarse a lo largo de las vías de
circulación de líquido cefalorraquídeo y que pueden tener marcadores
tumorales en sangre periférica o líquido cefalorraquídeo. Por ello, en el
estudio preoperatorio de cualquier tumor de la región pineal debe incluirse
de forma rutinaria un estudio de imagen por resonancia nuclear magnética de
todo el neuroeje, con el fin de identificar tumores multicéntricos, crecimiento
en las paredes de ventrículos o metástasis por depósito en la médula espinal
o cola de caballo. También existe la posibilidad de diseminación a través de la
derivación ventrículo peritoneal, por lo que debe evitarse en lo posible su
colocación, y especialmente antes de un diagnóstico anatomopatológico
definitivo del tumor. En caso de hidrocefalia al diagnóstico se recomienda
una ventriculostomía endoscópica del tercer ventrículo o insertar una
derivación ventricular externa transitoria. La α-feto-proteína (AFP) y la
gonadotrofina coriónica (β-hCG) son dos marcadores de malignidad en los
tumores germinales, que deben cuantificarse en sangre y, si es posible, en
líquido cefalorraquídeo. La medida de estos marcadores tiene valor
diagnóstico y sirve para monitorizar la respuesta al tratamiento o como un
indicador precoz de recidiva tumoral. Otros marcadores tumorales son la
378
ERRNVPHGLFRVRUJ
fosfatasa alcalina placentaria y el antígeno carcinoembrionario. No hay, sin
embargo, marcadores para los tumores de las células pineales, ya que los
niveles de melanotonina no se relacionan con la actividad tumoral. La
anatomía venosa y de los senos venosos debe ser siempre chequeada antes de
la cirugía en el estudio de imagen vascular por resonancia magnética, con el
fin de identificar el seno transverso dominante y anomalías de la tórcula,
aspectos de trascendencia durante la craneotomía para el abordaje
supracerebeloso.

blandas
Se realiza una incisión cutánea en línea media amplia desde lambda hasta la
espinosa de C6. Se sigue la disección por el plano avascular que marca el
ligamento nucal a lo largo de la línea media y se separan en bloque hacia los
lados el pericráneo y los músculos sujetándolos con separadores autoestáticos
Craneotomía
Idealmente, la craneotomía debe exponer parcial o totalmente la prensa de
Herófilo y parte de ambos senos transversos por arriba para facilitar el
abordaje supracerebeloso, por lo que la ubicación de los agujeros de trépano
más craneales debe ser cuidadosa (fig. 9.6A-C). La línea que une los puntos
craneales inion y asterion marca el borde superior del seno transverso, por lo
que los trépanos se colocarán por encima de la misma. Caudalmente, se
completa una craneotomía de forma cuadrangular sin necesidad de alcanzar
el agujero magno. El paso del craneotomo sobre los senos y la maniobra de
despegar el hueso de los mismos puede ser peligrosa si hay adherencias entre
el hueso y la duramadre, lo que sucede en pacientes de edad. En este caso la
alternativa es una línea de craneotomía segura por debajo de los senos
transversos, que se completa cranealmente con fresado del hueso necesario
hasta ajustarla al máximo a los mismos.
379
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 9.6 Abordaje supracerebeloso infratentorial: Craneotomía.
A) Imagen quirúrgica con la exposición del cráneo y los cuatro agujeros de
trépano de referencia, en este caso los dos superiores por encima del seno
transverso (EOE: eminencia occipital externa). B) Imagen de la cara interna del
hueso resecado, donde destacan los surcos que alojan a los senos transversos
(ST), la eminencia occipital interna (EOI) y la cresta occipital interna (COi), con las
excavaciones laterales de la escama occipital o fosas cerebelosas (FC). C)
Imagen quirúrgica tras la craneotomía, con exposición del seno transverso
derecho dominante (*), mientras que el del lado izquierdo es menor (+). D) Imagen
quirúrgica tras la apertura de la duramadre, con exposición de ambos hemisferios
cerebelosos y el vermis cubierto por la aracnoides de la cisterna magna y las
venas vermianas.
La duramadre se abre en forma de V, pero sin llegar al borde inferior de la
craneotomía, para evitar que el cerebelo se hernie sobre el borde óseo.
Cualquier sangrado de los senos se controla con coagulación bipolar delicada
o material hemostático. La duramadre se retrae cranealmente sobre los senos
y se sujeta con puntos de tracción, evitando en todo caso cualquier presión
excesiva sobre los senos venosos que dificulte el retorno venoso por los
mismos (v. fig. 9.6D).
380
ERRNVPHGLFRVRUJ
La primera maniobra es soltar el cerebelo de las venas puente que van desde
la superficie tentorial del cerebelo al tentorio, especialmente de la vermiana
posterior y de cualquiera otra que exista (fig. 9.7A). De esta forma el cerebelo
cae y se va progresando hacia el espacio incisural tentorial posterior por un
corredor que ofrece una visión que ha sido comparada por algunos autores
con un «efecto catedral», por la particular curvatura del tentorio (v. fig. 9.7B).
El espacio incisural posterior por encima del culmen del vermis está ocupado
habitualmente por una densa y tupida aracnoides muy blanca y brillante que
debe soltarse de los bordes del tentorio y que oculta el primer plano de la
región que corresponde a las venas (v. fig. 9.7C y D). Identificadas las venas,
solo la vena precentral y/o la vena vermiana superior pueden seccionarse sin
consecuencias para el paciente, lo que facilita completar la apertura del
espacio supracerebeloso y permite visualizar sin obstáculos la glándula
pineal. Se trata de venas de calibre variable, impar y medias, que van desde la
cisura cerebelomesencefálica a la vena de Galeno, por delante del culmen y
por detrás de la glándula pineal (v. fig. 9.7E y F). La separación de las venas
permite la identificación anatómica de la glándula pineal, mientras que la
apertura de la cisura cerebelomesencefálica permite la exploración del tectum
(v. fig. 9.7G y H). Cuando se ha resecado la pineal se entra fácilmente en el
tercer ventrículo, siendo visible su techo, donde se identifican la tela coroidea
y los plexos coroideos, dada la orientación del acceso quirúrgico (v. fig. 9.7H
e I).
FIGURA 9.7 Abordaje supracerebeloso infratentorial: espacio

supracerebeloso, región pineal y tercer ventrículo.
A) Imagen quirúrgica del espacio supracerebeloso, con venas puente (VP) y la
vena vermiana posterior (VVP). B) Imagen operatoria del espacio
supracerebeloso tras la coagulación y sección de las venas vermianas, mostrando
el «efecto catedral» del espacio supracerebeloso infratentorial (CU: culmen; HC:
hemisferios cerebelosos; <: lagos venosos durales; TE: tentorio). C) Detalle de la
381
ERRNVPHGLFRVRUJ
porción más profunda del espacio supracerebeloso. El paciente fue intervenido en
decúbito prono, por lo que se precisa cierta retracción cerebelosa. El culmen
vermiano ocupa la línea media y se continúa lateralmente con los lóbulos
cuadrigéminos. La inclinación de la tienda del cerebelo hacia el agujero tentorial
enmarca el corredor anatómico. D) Aracnoides densa de la porción posterior
hendidura incisural y cisura cerebelomesencefálica que oculta las venas de la
región pineal. E) Imagen quirúrgica de las venas de la región pineal. La vena
vermiana superior (VVS) es impar y ocupa la línea media. Las venas basales de
Rosenthal (BBR) son paramediales y por fuera, en íntima relación con el borde de
la duramadre tentorial, se aprecian las venas occipitales (VOC). F) Tras la
coagulación y sección de la vena vermiana se aprecia la glándula pineal (GP)
sobre el tectum (TE), enmarcada por las venas cerebrales internas (VCI), basales
de Rosenthal (VBR) y occipitales (VOC), quedando una vena medial que
corresponde a la vena precentral (VPC). G) Fotografía operatoria de una glándula
pineal (PI) normal expuesta en un abordaje supracerebeloso infratentorial a una
lesión del tectum. La vena precentral ha sido coagulada y seccionada y las venas
paramediales rechazadas lateralmente. A través del agujero tentorial se aprecia, a
ambos lados, la corteza cerebral de los giros parahipocampales (GPH). H) Visión
de la tela coroidea y plexos coroideos del techo del tercer ventrículo (PL) tras la
apertura del mismo tras la resección de un tumor de la pineal. I) Detalle del plexo
coroideo (PL) y de la tela coroidea (TC) del techo del tercer ventrículo.

Si el objetivo es una lesión de línea media alta se sigue el corredor
supracerebeloso infratentorial medial, que permite acceder a la parte inferior
del rodete del cuerpo calloso, región pineal y tubérculos cuadrigéminos
superiores. Se abre la cisura cerebelomesencefálica por delante del vermis y
se retrae el mismo caudalmente, con lo que se expone anatómicamente la
región y la lesión. Si se trata de un tumor de la región pineal se separan
lateralmente del mismo las venas paramediales y se procede a su vaciado
intracapsular con aspirador ultrasónico para posteriormente extirpar la
cápsula una vez se va soltando de sus adherencias. Cuando se termina la
resección del tumor se entra en la parte posterior del tercer ventrículo y, dada
la dirección del abordaje, se visualiza habitualmente el techo del mismo, con
la tela coroidea medialmente y a ambos lados los pilares posteriores del
fórnix. Con un ángulo de visión más horizontal puede visualizarse la pared
anterior del tercer ventrículo, con los pilares anteriores del fórnix
enmarcando los agujeros de Monro y la comisura anterior. Para la resección
de la cápsula del tumor en sus porciones laterales puede ser necesaria la
remoción de una porción del tentorio ampliando así el agujero tentorial.
Cuando se quiere exponer una lesión de la región tectal o del pedúnculo
cerebeloso superior debe abrirse más ampliamente la cisura
cerebelomesencefálica por el corredor supracerebeloso infratentorial
paramedial correspondiente al lado de la lesión. Ahora se abre la cisura
cerebelomesencefálica por delante del lóbulo cuadrangular del cerebelo,
aplicando el separador sobre el mismo. Para lograrlo se seccionan las
adherencias aracnoideas, mientras que las arterias de la zona se apartan hacia
arriba las procedentes de la arteria cerebral superior y hacia abajo las
382
ERRNVPHGLFRVRUJ
procedentes de la arteria cerebelosa superior. Este corredor paramedial
expone el rodete del cuerpo calloso, región pineal y tectum con los tubérculos
cuadrigéminos superiores e inferiores y, en el fondo de la cisura, el nervio
troclear y más abajo el pedúnculo cerebeloso superior.
Cierre
La duramadre se cierra herméticamente de forma directa o con la ayuda de
un injerto autólogo o heterólogo. El hueso se repone y se sujeta con
miniplacas o fijadores craneales. El plano muscular y aponeurótico se cierra
con puntos reabsorbibles sueltos en una o varias capas.

El abordaje supracerebeloso infratentorial es anatómico y seguro. La sección
de las venas puente entre el cerebelo y el tentorio, vena vermiana superior y
vena precentral no produce habitualmente problemas neurológicos, aunque
han sido excepcionalmente descritos dada la gran variabilidad anatómica del
drenaje venoso. Los senos transversos son también asimétricos y en algún
caso puede haber uno de ellos de muy escaso calibre. Esto puede ser
relevante en caso de lesión accidental o de la necesidad de la sección de uno
de ellos. En la fase venosa de las angiografías o de los estudios de resonancia
nuclear magnética vascular es posible valorar el calibre y flujo relativo de los
senos transversos.
383
ERRNVPHGLFRVRUJ
Otros abordajes
Abordaje supracerebeloso transtentorial
Una variante del abordaje supracerebeloso es el abordaje supracerebeloso
transtentorial a las estructuras temporobasales y temporomediales
supratentoriales. La posición semisentada del paciente es la recomendada,
mientras que la incisión, craneotomía, apertura de la duramadre y
navegación supracerebelosa son idénticos a los del abordaje supracerebeloso
infratentorial. Se procede entonces a la resección del tentorio desde su
porción paramedial hasta su borde petroso, cuidando de no entrar en el seno
recto ni el seno petroso superior. Para ello se dirige el acceso en dirección
discretamente contralateral, por encima del lóbulo cuadrangular cerebeloso.
El tentorio puede tener en su espesor amplias lagunas venosas, que deben
cerrarse con coagulación bipolar o clips vasculares, mientras que en su borde
libre que forma la parte posterolateral del agujero tentorial debe cuidarse el
nervio troclear y la arteria cerebelosa superior. La manipulación del tentorio
puede acompañarse de trastornos del ritmo cardíaco u otro tipo de reflejos
trigeminales. Una vez retirado el tentorio se tiene la visión del giro
parahipocampal y del giro lingual junto a las arterias parietooccipital y arteria
temporal posterior. La resección del giro parahipocampal permite la
exposición del pulvinar, más medialmente la vena basal de Rosenthal y la
arteria cerebral posterior en sus segmentos P2 y P3 con sus ramas y, más
lateralmente, el asta temporal del ventrículo lateral con el plexo coroideo, que
puede disecarse hasta el punto coroideo inferior lugar de entrada de la arteria
coroidea anterior. La vía supracerebelosa transtentorial permite el acceso a
lesiones tumorales o vasculares localizadas en la región mediobasal de la
parte posterior del lóbulo temporal evitando los problemas relacionados con
el abordaje subtemporal o transtemporal supratentorial, concretamente, la
retracción de la vena de Labbé, y la manipulación de las radiaciones ópticas o
de las estructuras corticosubcorticales relacionadas con el lenguaje en el
hemisferio dominante.
Finalmente, el abordaje supracerebeloso infratentorial puede ampliarse
mediante la combinación con el abordaje occipital supratentorial. El abordaje
es habitualmente unilateral. Para ello es necesaria una craneotomía occipital
que se continúe con la suboccipital a través del seno transverso, junto a la
ligadura y sección del mismo y la sección o resección de la tienda del cerebelo
correspondiente, lo que comunica el espacio supratentorial con el
infratentorial. Es de utilidad en el tratamiento de meningiomas tentoriales de
gran tamaño o en el cierre de fístulas durales tentoriales o incisurales que
precisan un control supra e infratentorial.
384
ERRNVPHGLFRVRUJ
Casos ilustrativos
Caso 1. Teratoma
Historia clínica y estudios de imagen. Hombre de 17 años de edad con
sintomatología de cefalea, náuseas y vómitos e inestabilidad en la marcha. En
la exploración clínica destacaba un síndrome de Parinaud, con imposibilidad
para la elevación conjugada de los ojos. Los estudios de imagen (fig. 9.8A-D)
mostraban una tumoración en la región pineal, de características
heterogéneas, con calcificaciones y áreas quísticas y captación irregular de
contraste. Había una hidrocefalia triventricular obstructiva. No había otras
lesiones en el neuroeje. Los marcadores tumorales eran normales en sangre.
FIGURA 9.8 Caso 1.

A y B) Estudios de tomografía axial computada sin contraste y con contraste, que
muestran una tumoración irregular en área pineal, con calcificaciones excéntricas
y captación irregular de contraste. C y D) Imágenes de resonancia nuclear
magnética en secuencia T2 axial y sagital que muestran la localización de
tumoración en la región pineal y su estructura irregular, con áreas quísticas y un
nivel en uno de los quistes tumorales. En todos los estudios de imagen se aprecia
hidrocefalia obstructiva. E) Imagen operatoria del tumor, que desplaza las venas
de la región. F y G) Imágenes de resonancia nuclear magnética en secuencia T1
axial y sagital que muestran la resección completa del tumor y la resolución de la
hidrocefalia.

intervenido por un abordaje supracerebeloso infratentorial en posición de
decúbito prono. Se accedió a la región pineal donde se identificó la lesión que
fue completamente resecada y se aseguró la circulación del líquido
cefalorraquídeo (v. fig. 9.8E). El diagnóstico fue de teratoma mixto, con áreas
385
ERRNVPHGLFRVRUJ
de teratoma maduro. El paciente fue sometido a tratamiento postoperatorio
con radioterapia y quimioterapia.
Caso 2. Hemangioblastoma
Historia clínica y estudios de imagen. Mujer de 42 años que ingresa de
urgencia por disminución de nivel de conciencia. Desde unas semanas antes
la paciente sufre cefalea de intensidad creciente junto a náuseas y vómitos.
Aqueja visión borrosa y doble, así como inestabilidad en la marcha. Los
estudios de imagen muestran una lesión quística en hemisferio cerebeloso
derecho, con un nódulo que capta ávidamente contraste ubicado en la cisura
cerebelopontina (fig. 9.9A). Hay una severa hidrocefalia obstructiva
triventricular. Se realiza de urgencia una ventriculostomía endoscópica del
suelo del tercer ventrículo, con lo que la paciente recupera nivel de
conciencia. Una arteriografía cerebral demuestra que el nódulo tumoral tiene
una rica vascularización típica del hemangioblastoma (v. fig. 9.9B). No había
otras lesiones en el neuroeje ni antecedentes u otras lesiones o estigmas
sugestivos de síndrome de Von Hippel Lindau.
FIGURA 9.9 Caso 2.

A) Estudio de resonancia magnética en corte sagital medio sin contraste. Se
aprecia una lesión quística con nódulo tumoral, que desplaza el tronco y ocluye el
acueducto de Silvio. Hay una imagen incidental en pericráneo. B) Angiografía
vertebral lateral mostrando la hipervascularización del nódulo tumoral. C y D)
Imágenes intraoperatorias del nódulo tumoral antes y después de la resección. E)
Imagen del tumor resecado. F) Imagen de resonancia postoperatoria sagital en T1
sin contraste que muestra la restitución a la normalidad de la anatomía.

a través de un abordaje supracerebeloso infratentorial y se intenta sin éxito la
apertura de la cisura cerebelopontina, por lo que se accede a la lesión a través
del quiste por una pequeña cortectomía practicada en el surco entre el lóbulo
cuadrangular hemisférico y el culmen vermiano (v. fig. 9.9C-E). El tumor fue
386
ERRNVPHGLFRVRUJ
extirpado en bloque sin incidencias y la evolución clínica cursó con
recuperación completa (v. fig. 9.9F).
Caso 3. Cavernoma
Historia clínica y estudios de imagen. Mujer de 32 años de edad con severa
sintomatología clínica de tipo cerebeloso, ataxia severa que imposibilita la
marcha, disartria y palabra escandida y trastorno de los movimientos
oculares. Los estudios de imagen mostraban un cavernoma mesencefálico. No
había otras lesiones en el neuroeje ni antecedentes familiares de
cavernomatosis. La paciente había sido sometida a un intento infructuoso de
exéresis quirúrgica a través de un abordaje suboccipital seguido de
radiocirugía y había sufrido al menos un sangrado documentado con técnicas
de imagen. La lesión había mostrado crecimiento en los estudios de imagen
(fig. 9.10A).
FIGURA 9.10 Caso 3.

A) Estudio de resonancia magnética en corte medio sagital en secuencia T2, que
muestra una lesión en el mesencéfalo con aspecto típico de cavernoma, dilatación
ventricular y cambios postquirúrgicos. B) Imagen operatoria de la lesión. C)
Estudio de resonancia postoperatorio que muestra la completa resección de la
lesión y normalización de la talla del sistema ventricular.

a través de un abordaje supracerebeloso infratentorial con acceso al tectum
donde se identifica la lesión que es extirpada en bloque (v. fig. 9.10B). No se
añaden nuevos déficits neurológicos y la paciente mejora de su
sintomatología deficitaria (v. fig. 9.10C).
387
ERRNVPHGLFRVRUJ
Bibliografía
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388
ERRNVPHGLFRVRUJ
Índice alfabético
A
Abordaje
anterolateral al tronco cerebral, 150
bifrontal
ampliado transbasal, 42
translaminar, 128
descompresión
del techo del canal óptico, 70
microvascular, 150
extradural
a la fosa infratemporal, 84
del suelo de la fosa media, 104
extremo lateral, 174
frontal transcortical, 123
frontolateral, 42
frontotemporal, 48
infracondilar, 183
interfascial clásico, 69
interhemisférico
frontal anterior, 128
posterior, 128
occipital supratentorial, 200
orbitocigomático, 74
orbitotomía, 76
paracondilar, 183
peeling de la fosa media, 105
389
ERRNVPHGLFRVRUJ
presigmoideo, 151
pretemporal, 84, 106
pterional
interfascial transilviano, 48
transcigomático, 84
resección de la apófisis clinoides anterior, 72
retromastoideo, 134
retrosigmoideo, 134
suboccipital paramedial, 169
subtemporal, 107
superior al seno cavernoso, 72
supracerebeloso transtentorial, 199
supracondilar, 183
suprameatal, 150
supraorbitario transciliar, 42
telovelomedular, 170
transcondilar, 183
transcoroideo, 127
transforniceal, 127
transmeatal, 149
Agujero
de Monro, 119
occipital o magno, 177
yugular, 138
Ala
mayor del esfenoides, 48, 85, 92
menor del esfenoides, 64, 92
Amígdalas cerebelosas, 162
Amigdalohipocampectomía, 73
Aneurisma(s), 76–78
de comunicante posterior
infratentoriales, 72
390
ERRNVPHGLFRVRUJ
supratentoriales, 72
de la arteria cerebral media, 66, 72
del complejo de la comunicante anterior, 65, 73
del tronco de la carótida interna, 67
paraclinoideo, 66, 73
Angioma cavernoso, 45
Ángulo senodural de Citelli, 136
Anillo
de Zinn, 29
distal, 58
proximal, 58
Ápex de la ínsula, 52
Arco cigomático, 85, 101
Área
auditiva primaria, 11
de Broca, 10
de lectura, 11
de memoria y aprendizaje, 10
elocuente motora, 13
motora, 16
primaria, 9, 13
suplementaria, 13
sensitiva, 10
visual primaria, 10
Arnold-Chiari, 166, 168, 171
Arteria(s)
A1, 34, 37, 57
A2, 34, 40, 57, 118
A3, 118
A4, 118
A5, 118
basilar, 37
391
ERRNVPHGLFRVRUJ
bifurcación, 33
C1, 60, 91
C2, 60, 91, 96
C3, 60, 91
C4, 56, 60, 91
calcarina, 118
callosomarginal, 118, 125
carótida interna, 56, 62
intracavernosa, 30
segmento clinoideo, 58
cerebelosa
anteroinferior, 139
posteroinferior, 140, 165, 179
superior, 139, 143, 193
cerebral(es)
anterior(es), 34, 57
distal, 118
media, 53
bifurcación, 53
posteriores, 33
comunicante
anterior, 34
complejo, 65
posterior, 33, 55, 56
coroidea
anterior, 55, 56
posterior medial, 33
en tránsito, 16
etmoidal
anterior, 28
posterior, 28
frontoorbitaria, 57
392
ERRNVPHGLFRVRUJ
frontopolar, 57
hipofisaria superior, 56
infundibular, 56
lenticuloestriada(s), 54
M1, 52, 53, 66, 70
M2, 53
M3, 53
M4, 53
meníngea media, 28, 95, 96
meningoorbitaria, 96
occipital, 174
oftálmica, 55, 56
P1, 33, 118
P2, 118
P3, 118
P4, 118
parietooccipital, 118
pericallosa, 118, 125
recurrente de Heubner, 34, 54, 57
supraorbitaria, 29
temporal superficial, 49
tentorial basal de Bernasconi-Cassinari, 191
tronco meningohipofisario, 32
V2, 176
V3, 176, 177
vertebral, 176, 179, 181
Articulación
atloidoaxoidea, 178
atloidoodontoidea, 178
occipitoatloidea, 177
temporomandibular, 85
Asa de Meyer, 8
393
ERRNVPHGLFRVRUJ
Asta
frontal, 120
temporal, 92
Asterion, 98, 134, 141, 195
Astrocitoma, 170
Atrio ventricular, 121
B
Bregma, 11, 35, 123
Bulbo
olfatorio, 30
raquídeo, cara
anterolateral, 137
posterior, 164
C
Canal
del hipogloso, 177
óptico, 29
Cápsula interna, 8
Cavernoma, 21, 110, 129, 153, 201
Cavum de Meckel, 95
Cisterna
ambiens, 56
carotídea, 55
cerebelobulbar, 140, 180
cerebelopontina, 140
cerebelosa posterior, 193
crural, 56
cuadrigémina, 194
de la lamina terminalis, 34, 56
del cuerpo calloso, 119
394
ERRNVPHGLFRVRUJ
interpeduncular, 32, 56
magna, 160
olfatoria, 56
quiasmática, 32, 56
silviana, 51
trigeminal, 95
Cisura
calcarina, 118
cerebelobulbar, 162
cerebelomesencefálica, 193, 198
coroidea, 50
de Silvio, 51
interhemisférica, 30, 116
petroclival, 137
petrosa, 137
Clinoidectomía anterior, 72
Clinoides anterior, 58
Colgajo perióstico, 38, 41, 43
Cóndilo occipital, 177
Condroma, 186
Conducto auditivo interno, 98, 138, 145
Craneofaringioma, 37, 45, 130
Crista galli, 28, 63
Cuarto ventrículo
bordes, 164
suelo, 162, 164
techo, 163
Cuerpo calloso, 117, 121
D
Descargas neurotónicas, 147
Diafragma sellar, 30, 62
395
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dorsum sellae, 28
E
Eminencia occipital
externa, 160
interna, 160
Escotadura
preoccipital, 6
supraorbitaria, 26, 29
Espacio
incisural posterior, 197
subfrontal, 26
subquiasmático, 32
supracerebeloso, 191
suprasellar, 30
Espina de Henle, 98
Estimulación eléctrica, 16, 17, 169
F
Fascia
temporal
profunda, 50, 87
superficial, 50, 87
temporoparietal, 50, 87
Fascículo
arcuato, 8
longitudinal
inferior, 8
superior, 8
uncinado, 54
Fijación interna occipitocervical, 184
Fístula de líquido cefalorraquídeo, 42, 150
396
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fisura
cerebelomesencefálica, 92
orbitaria superior, 29, 64, 92
Foramen lacerum, 92, 96
Fórnix, 121
Fosa
anterior, 63
craneal media, 87
infratemporal, 85, 98
media, 64, 101
pterigomaxilar, 98
temporal, 48, 85
G
Galea, 27
Giro(s)
angular, 6
de Heschl, 6, 50
del cíngulo, 118, 121
frontal
inferior, 3, 50
medio, 3
superior, 3
fusiforme, 6
istmo, 118
língula, 118
orbitario, 3
parahipocampal, 6, 50, 96
paraolfatorio, 118
paraterminal, 118
postcentral, 6
precentral, 3
397
ERRNVPHGLFRVRUJ
recto, 3, 30
subcentral, 3
supramarginal, 6
temporal
inferior, 6
medio, 6
superior, 6, 50
Glándula
hipofisaria, 32, 62
pineal, 193
Glioblastoma multiforme, 18
Glioma, 79
H
Hemangioblastoma, 201
Hemiespasmo facial, 144
Hemisferio(s) cerebeloso(s), 160, 191
Hidrocefalia, 124, 130, 166, 196
Hiperplasia vellosa difusa, 130
Hoz
del cerebelo (falx cerebelli), 160
del cerebro (falx cerebri), 118
Hueso
arco cigomático, 48
etmoides, 28
frontal, 26, 48, 85
occipital, 135, 159, 190
parietal, 48
temporal, 48
I
Incisura tentorial, 92, 193
398
ERRNVPHGLFRVRUJ
Indusium griseum, 117
Inestabilidad, 184
Inion, 160, 195
Ínsula, 52, 74
ápex, 52
limen, 52, 54
surco central, 52
L
Lambda, 11, 123
Lámina cribosa, 28, 63
Lamina terminalis, 35, 63
Ligamento
cruciforme, 178
dentado, 179
falciforme, 28, 37
nucal, 159
transverso, 178
Limen de la ínsula, 52, 54
Línea parietooccipital, 6
Linfomatosis granulomatosa, 108
Lóbulo
central (central core), 52
ínsula, 7
paracentral, 13, 118
parietal
inferior, 6
superior, 6
M
Macroadenoma, 43
Malformación arteriovenosa, 20
399
ERRNVPHGLFRVRUJ
Mapeo funcional, 15
Mastoides, 135
Membrana
carotidooculomotora, 58
de Liliequist, 32, 39, 41, 56
Meningioma(s), 43, 107, 109, 110, 152, 154, 185
del agujero magno, 184
del ala menor del esfenoides, 100
del ángulo pontocerebeloso, 144
del surco olfatorio, 35
del tuberculum sellae, 37
Metástasis, 20, 186
Monitorización neurofisiológica intraoperatoria, 147
Músculo
masetero, 49, 85
oblicuo
inferior, 158, 175
superior, 158, 175
recto
lateral, 158, 175
posterior
mayor, 158, 175
menor, 158, 175
temporal, 49, 74, 85, 102
N
Nasion, 35
Nervio(s)
auricular anterior o auriculotemporal, 85
C1, 177, 179
C2, 177
coclear, 142
400
ERRNVPHGLFRVRUJ
espinal, 140, 179
facial, 139, 142, 149
glosofaríngeo, 140
hipogloso, 140
intermediario de Wrisberg, 139
motor ocular
común, 58, 89
externo, 61
oftálmico, 89
ópticos, 63
raíz del trigémino, 95
suboccipital de Arnold, 134
temporofacial, 49, 85
trigémino, 139
troclear, 89, 139, 193
vestibular, 142
vestibulococlear, 139, 149
Neuralgia del trigémino, 143, 153
Neurinoma(s)
del acústico, 142, 151, 152
del trigémino, 101, 107
Núcleo dentado, 168
O
Oligodendroglioma, 79
Opérculo, 52
Opistocranium, 11, 123, 195
Osteotomía, 42, 75, 102
P
Pars
opercularis, 3, 50
401
ERRNVPHGLFRVRUJ
orbicularis, 3, 50
triangularis, 3, 7, 50, 52
Periostio, 27
Pilar óptico, 29, 58
Planum
esfenoidal, 28
polare, 6, 51, 96
temporale, 6, 50, 96
Plexo
coroideo, 119
glomus, 121
Precuneus, 118
Protuberancia occipital externa, 123, 195
Pterion, 35, 64, 98
Punto
coroideo, 50, 92
esfenoidal, 35, 64, 98
frontoorbitario o de MacCarty, 35, 64, 98
rolándico
inferior, 11, 65, 99
superior, 11, 123
silviano, 52, 70
anterior, 65, 99
Q
Quiasma
óptico, 32, 63
«postfijado», 32, 37, 63
«prefijado», 32, 41, 63
Quiste coloideo, 129
402
ERRNVPHGLFRVRUJ
Radiaciones ópticas, 8
Resección
anatómica, 2
funcional, 2
Resonancia nuclear magnética funcional, 15
S
Saco endolinfático, 138
Seno(s)
cavernoso, 58, 87
cara lateral, 87
techo, 58
esfenoidal, 29
frontal, 26, 38
occipital, 160, 191
recto, 191
sagital
inferior, 30
superior, 26, 42, 116, 191
sigmoideo, 136
tentorial, 191
transverso, 136, 191
Septum pellucidum, 119, 125
Silla turca, 30, 62
Surco
bulboprotuberancial, 137
calloso, 118
central, 3, 16
de la ínsula, 52
cingulado, 118
colateral, 6, 96
intermedio de Jensen, 6
403
ERRNVPHGLFRVRUJ
intraparietal, 6
limitante, 7, 52
occipital lateral, 7
olfatorio, 3
parietooccipital, 118
pontomesencefálico, 137
postcentral, 6
subparietal, 118
temporooccipital, 6
Sustancia
blanca, 3, 7
perforada anterior, 54
Sutura
lambdoidea, 134
metópica, 26
T
Tectum del mesencéfalo, 193
Tenia
fornicis, 119
talami, 119
Tentorio, 191
Teratoma, 200
Tercer ventrículo, 121
suelo, 121
techo, 121
Tórcula, 191
Tractografía, 3, 13, 20, 121
Triángulo
anterolateral, 97
anteromedial, 97
clinoideo, 58
404
ERRNVPHGLFRVRUJ
de Glassock, 97
de Kawase, 98
de Parkinson, 97
oculomotor, 58
suboccipital, 158, 175, 181
suprameatal, 98
supratroclear, 97
Tubérculo yugular, 138, 177
Tuberculum sellae, 28, 32
Tumor(es)
cerebrales intrínsecos, 2
epidermoide, 154, 170
U
Uncus, 50, 73
V
Velum interpositum, 121
Vena(s)
basal(es) de Rosenthal, 92, 193
cerebral(es) interna(s), 119, 193
complejo venoso petroso superior, 139
condílea, 146
coroidea, 119
de Dandy, 139
de Galeno, 193
de la cisura cerebelopontina, 139
emisaria mastoidea, 135, 146
occipitales internas, 193
puente, 116
septal anterior, 119
silviana(s)
405
ERRNVPHGLFRVRUJ
superficial, 54
profundas, 54
talamoestriada, 119
vermiana superior, 193
Vermis cerebeloso, 160, 191
Volumen tumoral, 14
406
ERRNVPHGLFRVRUJ
Índice
Instrucciones para el acceso en línea 407
Portada 2
Índice de capítulos 3
Página de créditos 6
Índice de vídeos 8
Prólogo 9
Capítulo 1: Abordaje transulcal cortical y subcortical 13
Introducción 15
Abordaje transulcal a tumores intrínsecos localizados en áreas motoras
37
elocuentes situadas alrededor del surco central
Capítulo 2: Abordaje subfrontal bifrontal 55
Introducción 57
Abordaje subfrontal bifrontal 77
Otros abordajes 85
Capítulo 3: Abordaje pterional transilviano 94
Introducción 97
Abordaje pterional transilviano 133
Otros abordajes 144
Capítulo 4: Abordaje de la fosa media 159
Introducción 161
Abordaje transcigomático a la fosa media 190
Otros abordajes 199
Capítulo 5: Abordaje interhemisférico transcalloso 217
Introducción 219
Abordaje interhemisférico transcalloso 232
408
ERRNVPHGLFRVRUJ
Otros abordajes interhemisféricos 239
Capítulo 6: Abordaje suboccipital lateral 249
Introducción 251
Abordaje suboccipital lateral 271
Otros abordajes 282
Capítulo 7: Abordaje suboccipital medial 301
Introducción 303
Abordaje suboccipital medial 319
Otros abordajes 326
Capítulo 8: Abordaje far lateral 332
Introducción 334
Abordaje far lateral 347
Otros abordajes 356
Capítulo 9: Abordaje supracerebeloso infratentorial 363
Introducción 365
Abordaje infratentorial supracerebeloso 378
Otros abordajes 384
Índice alfabético 389
409
ERRNVPHGLFRVRUJ

Abordajes Neuro I Gonzales Darder

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Abordajes neuroquirúrgicos de la

patología craneal y cerebral

José Manuel González-Darder

Instrucciones para el acceso en línea

Capítulo 1: Abordaje transulcal cortical y subcortical

Capítulo 2: Abordaje subfrontal bifrontal

Abordaje subfrontal bifrontal

Capítulo 3: Abordaje pterional transilviano

Abordaje pterional transilviano

Capítulo 4: Abordaje de la fosa media

Abordaje transcigomático a la fosa media

Capítulo 5: Abordaje interhemisférico transcalloso

Abordaje interhemisférico transcalloso

Otros abordajes interhemisféricos

Capítulo 6: Abordaje suboccipital lateral

Abordaje suboccipital lateral

Capítulo 7: Abordaje suboccipital medial

Abordaje suboccipital medial

Capítulo 8: Abordaje far lateral

Abordaje far lateral

Capítulo 9: Abordaje supracerebeloso infratentorial

Abordaje infratentorial supracerebeloso

© 2016 Elsevier España, S.L.U.

Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.)

ISBN (versión impresa): 978-84-9022-955-2

Depósito legal (versión impresa): B. 22.081-2015

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

Giros y surcos cerebrales

FIGURA 1.4 Imágenes de la disección de la sustancia blanca del hemisferio

Neuroanatomía de las áreas corticales elocuentes

Áreas elocuentes motoras

Áreas elocuentes sensitivas

Áreas elocuentes verbales

Áreas elocuentes de la visión y de los movimientos oculares

Áreas elocuentes relacionadas con la memoria y aprendizaje

Área elocuente de la lectura

Área elocuente de la audición

Puntos sulcales y referencias craneales

Con puntos y referencias pericraneales y craneales es posible también

FIGURA 1.9 Imagen de captura de la pantalla del neuronavegador, donde

Localización anatómica de la lesión

Extensión tumoral («volumen tumoral»)

Localización funcional («mapeo funcional»)

Incisión cutánea y disección de las partes

Relaciones con las estructuras neurológicas

Prevención y resolución de las complicaciones

FIGURA 1.10 Caso 1.

Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. El paciente fue

Caso 2. Glioblastoma multiforme II

FIGURA 1.11 Caso 2.

Intervención quirúrgica y postoperatorio. La paciente fue intervenida bajo

Caso 3. Glioblastoma multiforme III

FIGURA 1.12 Caso 3.

Intervención quirúrgica y postoperatorio. El paciente fue intervenido bajo

Caso 4. Metástasis solitaria de melanoma

FIGURA 1.13 Caso 4.

Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. El paciente fue

Caso 5. Malformación arteriovenosa I

Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. El paciente es intervenido

Caso 6. Malformación arteriovenosa II

Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. El paciente es intervenido

FIGURA 1.16 Caso 7.

Intervención quirúrgica y postoperatorio. La paciente fue intervenida bajo