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    El documento es una autorización de una mutual para que Matías Nalbandian reciba cuatro vacunas o anticuerpos contra el dengue, parvovirus y otros. Se autorizan cuatro prestaciones médicas de forma ambulatoria sin costo para el paciente. El médico prescriptor es Martín Fiatti y el prestador es el Sanatorio Allende.

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    Título original

    83329_9770716-247358-2-AUT

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    MUTUAL FEDERADA 25 de JUNIO Fecha 19/01/24 Hora 08:33:29

    FORMULARIO DE AUTORIZACION Usuario MJS Página 1

    Solicitud 9770716 *** Asociado 247358 02 NALBANDIAN MATÍAS AARON


    Agencia 605 CORDOBA Auditoría 12 CORDOBA
    Plan 2000V NG2 VOLUNTARIOS *** PLAN GRUPO 1 ***

    Prestación B 4361 DENGUE, AC.IG G ANTI- AUTORIZADO


    Cantidad 1 Fec. Probable / / Tipo Orden B1
    Situación 0 AMBULATORIO Tipo Liq. HONORARIOS Y GASTOS
    Imp. Autorizado($) S/Valor Acuerdo *** .
    Imp. Coseguro 0,00 Imp. Adicional 0,00 Imp. Total 0,00
    Internación 0 Accidente 0
    Prest.Internación 0 Fecha Internación / /
    Prescribiente 340713 FIATTI MARTIN Auditor 102 CURETTI BRUNO
    Prest.Relacionado 600708 SANATORIO ALLENDE
    Comentarios

    Conformidad realización práctica

    Firma Asociado:
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    Firma Prestador:
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    Fecha Realización:
    MUTUAL FEDERADA 25 de JUNIO Fecha 19/01/24 Hora 08:33:29
    FORMULARIO DE AUTORIZACION Usuario MJS Página 2

    Solicitud 9770716 *** Asociado 247358 02 NALBANDIAN MATÍAS AARON


    Agencia 605 CORDOBA Auditoría 12 CORDOBA
    Plan 2000V NG2 VOLUNTARIOS *** PLAN GRUPO 1 ***

    Prestación B 4363 DENGUE, AC.IG M ANTI- AUTORIZADO


    Cantidad 1 Fec. Probable / / Tipo Orden B1
    Situación 0 AMBULATORIO Tipo Liq. HONORARIOS Y GASTOS
    Imp. Autorizado($) S/Valor Acuerdo *** .
    Imp. Coseguro 0,00 Imp. Adicional 0,00 Imp. Total 0,00
    Internación 0 Accidente 0
    Prest.Internación 0 Fecha Internación / /
    Prescribiente 340713 FIATTI MARTIN Auditor 102 CURETTI BRUNO
    Prest.Relacionado 600708 SANATORIO ALLENDE
    Comentarios

    Conformidad realización práctica

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    MUTUAL FEDERADA 25 de JUNIO Fecha 19/01/24 Hora 08:33:29
    FORMULARIO DE AUTORIZACION Usuario MJS Página 3

    Solicitud 9770716 *** Asociado 247358 02 NALBANDIAN MATÍAS AARON


    Agencia 605 CORDOBA Auditoría 12 CORDOBA
    Plan 2000V NG2 VOLUNTARIOS *** PLAN GRUPO 1 ***

    Prestación B 8229 PARVOVIRUS, AC.IG G ANTI- AUTORIZADO


    Cantidad 1 Fec. Probable / / Tipo Orden B1
    Situación 0 AMBULATORIO Tipo Liq. HONORARIOS Y GASTOS
    Imp. Autorizado($) S/Valor Acuerdo *** .
    Imp. Coseguro 0,00 Imp. Adicional 0,00 Imp. Total 0,00
    Internación 0 Accidente 0
    Prest.Internación 0 Fecha Internación / /
    Prescribiente 340713 FIATTI MARTIN Auditor 0
    Prest.Relacionado 600708 SANATORIO ALLENDE
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    Conformidad realización práctica

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    Fecha Realización:
    MUTUAL FEDERADA 25 de JUNIO Fecha 19/01/24 Hora 08:33:29
    FORMULARIO DE AUTORIZACION Usuario MJS Página 4

    Solicitud 9770716 *** Asociado 247358 02 NALBANDIAN MATÍAS AARON


    Agencia 605 CORDOBA Auditoría 12 CORDOBA
    Plan 2000V NG2 VOLUNTARIOS *** PLAN GRUPO 1 ***

    Prestación B 8238 PARVOVIRUS, AC.IG M ANTI- AUTORIZADO


    Cantidad 1 Fec. Probable / / Tipo Orden B1
    Situación 0 AMBULATORIO Tipo Liq. HONORARIOS Y GASTOS
    Imp. Autorizado($) S/Valor Acuerdo *** .
    Imp. Coseguro 0,00 Imp. Adicional 0,00 Imp. Total 0,00
    Internación 0 Accidente 0
    Prest.Internación 0 Fecha Internación / /
    Prescribiente 340713 FIATTI MARTIN Auditor 0
    Prest.Relacionado 600708 SANATORIO ALLENDE
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