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Lugar y fecha en que se firma: GUADALAJAM, JALISC0 ,a 06 de OCTUBRE de 2023
Fotiocetetem: @ F.r,rREcA3 1a65g-139{22101/10t2415-0s23
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AUTORIZACIÓN DE BURÓ DE CRÉDITO
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Autorización para: q
Persona Flslca (Pfl EÍ Per¡ona Fblca con Acüylrad Erp¡e¡arhl (PFAB tr Persona ilo¡al (PM) tr E
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PERSOM FÍSICA / PERSONA FÍ$CA CON ACTIVIDAD EMPRESARIAL =

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Apellido Patemo: MARTINEZ Apellido Matemo: RODRIGUEZ Nombres(s): JOSE ANTONIO
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Teléfono de Contacto: Coneo Electónico: o
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PERSONA MORAL
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Denominación: o
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Apellido Patemo: Apellido Matemo: Nombres(s): c;
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(Representante Legal) ro
Teléfono de Contacto: Correo Electónico: =
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PERSONA FÍSICA, PERSONA FÍSICA CON ACTIVIDAD EMPRESARIAL Y PERSONA MORAL
RFC: Teléfono: 33 14664047
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MAM790709FB6 d
Dirección: Calle: VISSTA DEL SUR No Ert.: 79 No lnt.: o
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Colonia: CENTINEI-A Alc./Mun¡cipio:
FMCC BOSQUE DEL ZAPOPAN C.P.: 451 80 -o
ciudad: ZAP0PAN Estado: iALlsc0 =
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Teléfono de Contacto: 33 14664047 Coneo Electrónico:
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Por este conducto autorizo expresamente a
Cetelem, S.A. de C.V. SoFOM E.8., para que por conducto de sus funcionarios facultados lleve a cabo investigaciones, sobre mi q

comportamiento credit¡c¡o o el de la Empresa que represento, en Trans Union de México, S.A. SIC y/o Dun & Bradstreet, S.A. SlC. d
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declaro que conozco la naturaleza y alcance de la información que se solicitará, del uso que Ceblem, S.A. de C.U. SoFOM E.R., hará de tal información y de que ésta pod¡árcalizar d
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expedición y en todo caso durante el tiempo que se mantenga la relación jurídica. §,
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fecha de firma de la presente autorización los poderes no me han sido revocados, limitados, ni modificados en forma alguna. d
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Nombre del funcionario que recaba la inlormación: d
h consultada para electos 'd
Estoy consciente y ac€pto que este documGnb quede ba¡o custodia de Getelem, S-A. de G.V. SOFOi, E.R. y/o de Sociedad de co
de control y cumplim¡onto del arlícuto 28 de la Lsy para Rogular las Sociedades do lnfomac¡ón Grediticia; m¡smo que señala que las Sociedades sólo podÉn proporc¡onar 6
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Idormaclón a un Usuarlo, cuando éste cucnte con la autorización expresa del Glienb medlante su frma autógrafa. L

JOSE ANTONIO MARTINEZ RODRIGUEZ Fo

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Nombre de PF, PFAE o Denominación o Rzón Social (0
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AVISO DE PRIVACIDAD c;
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informarle sobre cambios en los mismos, evaluar la calidad del servicio que le brindamos y en su caso para ofrecerle diversos productos financ¡eros a través de sus socios §
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www.cetelem.com.mx
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JOSE ANToN|0 MARTINEZ R0DRIGUEZ , en mi carácter de t¡tular de los datos personales que he manifestado en la solic¡tud de crédito que presenlé a É,
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ientodeconform¡dadconelAv¡§odePrivacidaddeCetelem,instruyoaCetelemparaqueenminombreporsi
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Recibí el aviso de privacidad ;

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JOSE ANTONIO MARTINEZ RODRIGUEZ

Nombre de PF, PFAE o Denominación o Razón Social Firma de PF, PFAE o Nombre y Firma del Representante Legal de la

favor de llenar un formato adicional.

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