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1.

Nombre del Incidente: ………………………………………………

2. Lugar de Registro: ACV Unidad Médica Otro 3. Nombres del Responsable de la Posición: ……………………………….

7. Clasificación:
4. Nombres del paciente: 5. Sexo: 6. Edad: 10. Fecha
8. Lugar de Traslado 9. Trasladado por y hora:
Rojo Amarillo Verde Negro o atendido en el sitio: o no requerido:

7. Clasificación:
4. Nombres del paciente: 5. Sexo: 6. Edad: Rojo Amarillo Verde Negro 8. Lugar de Traslado 9. Trasladado por 10. Fecha
o atendido en el sitio: o no requerido: y hora:

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