¿Es usted una persona política

o públicamente expuesta (PEP*)? Sí No Familiar Directo: Sí No Estrecho Colaborador: Sí No

*Definición de PEP: Un alto funcionario del Poder Ejecutivo, Legislativo o Judicial de la Administración Pública de un partido político o
funcionario de una agencia, propiedad del gobierno de un país.

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REFERENCIAS PERSONALES

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Amistades
(Que no vivan con usted): Nombre Completo Teléfono Fijo, Casa u Oficina Celular

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Firma Tarjeta Adicional Cédula Seguro Social Fecha

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Canal de Distribución Puntaje

Módulo de Solicitud Observaciones

Suc.