EPO

MUNIC IP A L I DA D DISTRITA L DE NUEV O PROGRES O

SUB GERENCIA DE INFRAESTRUCTURA Y DESARROLLO LOCAL
UNIDAD DE PLANEAMIENTO URBANO Y CATASTRO
FICHA DE EMPADRONAMIENTO DE ADJUDICACION DE LOTES - PAL

DEPARTAMENTO MARTIN PROVINCIA: TOCACHE

DISTRITO

2) IDENTIFICACION DE PREDIO SECTOR POLIGONO

MANZANA LOTE AREA m2

PERIMETRO ml

USO SEGÚN PTL:

DIRECC IO N MUNICIPAL

PERSONA NATURAL
3) DATOS DEL TITULAR 1

APELLIDOS

NOMBRES
ESTAD O CIVIL
TIPO DOC. DNI CE PS

N° DOC
FECH A NAC. LUGAR DE NAC. Dpto. Prov.

4) DATOS DEL TITULAR 2

APELLIDOS

NOMBRES ESTAD O CIVIL

TIPO DOC. DNI CE PS

N° DOC

Dpto. Prov.
FECH A NAC. LUGAR DE NAC.

5) DATOS DEL TITULAR 3

APELLIDOS ESTAD O CIVIL S C V D

NOMBRES

TIPO DOC. DNI CE PS N° DOC

FECH A NAC. LUGAR DE NAC. Dpto. Prov.

6) INFO R M A C IO N DE DISCAP A C ID A D DE TITULARES SI NO

IDENT IFIC A R AL, A/LOS TITUL AR ES DISCAP A CIT AD O S

PERSONA JURIDICA
7) DENO M IN A C IO N DE PERSONA JURIDIC A

RUC FICH A RPJ

REPRESENTANTE DNI
DIA MES AÑO

8) FECH A DE TOMA DE POSESIO N DEL LOTE

9) COPIA DE DOCU M E NT O S PRESENT AD OS EN EL EMPADR O N AM IE NT O

CONST A N CI A DE POSESI O N EXPEDI DO POR LA AUTO R I DA D DEL PARTI DA DE NACI M I E NT O , MATRI M O NI O Y/O
SECTOR DEFUNCION (de ser necesario)
REGIMEN DE SEPARACION DE BIENES
RECIBO S DE LUZ, AGU A, TELEFO NI A , OTRO S SERVICI O S
PATRIMONIALES ( Inscrito en la SUNARP)
CONT R AT O S DE PRESTAM O S CON INSTIT U C I O N PUBLIC A O PRIV A D A
PARA LA INST AL AC I O N DE SERVIC I O S BASIC O S, LA CONST R U C C I O N , DOCUMENTOS DE TRANSFERENCIA
AMPLIACION, REMODELACION DE LA VIVIENDA O LA ADQUISICION
DE MATERIALES DE CONSTRUCCION

OTROS .
CUMPLE CON LOS AÑOS DE POSESION DECLARADOS, DE FORMA FISICA, PACIFICA Y CONTINUA

10 DECL AR A CIO N JURAD A DEL EMPAD R O N AD O SI NO

10 .1 ESTAR CONF O R M E CON EL AREA LINDE R O S Y MEDI DAS ASIG NA DA S AL PREDIO
10 .2 ASU MI R LA RESPO NS ABI L I DA D ANTE RECLAM O S RESPECT O DE LA DISCR E P AN C I A ENTRE EL AREA ASIG NA D A AL PREDI O Y LOS DOC U M E N T O S PRESENT A D O S
10 .3 QUE LAS COPI AS ENTREG A D AS A LA MPT, SON FIELES A LAS ORIGI N AL E S QUE OBRAN EN SU PODE R Y CORRE SP O N DE N AL PREDIO
10 .4 EJERCER LA POSESI O N DIRECT A , CONT I NU A, PACIF I C A Y PUBLIC A DEL LOTE
10 .5 TENER CONO C I M I E NT O DE LITIGI O O RESOL U CI O N ADMI N I ST R A TI V A O JUDIC I AL QUE AFECT E LA TITUL ARI D AD SOBRE EL PREDIO

11) DECL AR AC IO N JURAD A DE VERACID A D

DECLARO BAJO JURAMENTO, la autenticidad de los datos consignados en la presente ficha de empadronamiento para el presente proceso de adjudicación de lotes urbanos, caso contrario estaré
incurriendo en delito contra el Código Penal vigente.
OBSERVACIONES

TITUL A R 1 TITUL A R 2 TITUL A R 3

Firma y Huella dactilar Firma y Huella dactilar Firma y Huella dactilar

EMPADRONADOR (NOMBRES Y FIRMA) AUTORIDAD AUTORIDAD Fecha