Fecha: 15-01-2021

REGISTRO
INSPECCIONES DE SEGURIDAD Y SALUD Código: R-ISST-SGSST-01
EN EL TRABAJO
Versión: 00
REGISTRO N°: ………. Página: 1 de 1

SEGURIDAD EN LA OFICINA
Empresa: AGRO DEVELOP PERÚ SAC Fecha: Hora:
OFICINA:
Si cumple () No cumple ( X ) No Aplica (NA)
ÍTEM CONDICIÓN DESEADA
Las sillas se encuentran en buenas condiciones (espaldar no vencido, accesorios de regulación del
1. asiento y espaldar operativo, forro y relleno de los asientos en buenas condiciones, garruchas bien
ajustadas).
2. Las pantallas de computadora se encuentran a una distancia, ubicación y altura adecuada.
3. Debajo de los escritorios se encuentra libre de papelería y objetos diversos.
Las áreas de trabajo se encuentran suficientemente iluminadas (verificar que no se encuentren luces
4.
en mal estado)
5. El aire acondicionado se encuentra operativo.
6. Las persianas / cortinas se encuentran en buen estado.
Los estantes se encuentran sujetos a la pared y están libres de objetos acumulados en su parte
7.
superior.
El ambiente se encuentra limpio y ordenado (sin objetos en el suelo, material acumulado sobre el
8.
escritorio).
INSTALACIONES ELECTRICAS
Los tableros eléctricos se encuentran en buen estado de conservación (sin golpes, con seguro
9.
operativo, llaves identificadas y con señal de advertencia).
Los enchufes y toma corrientes se encuentran en buenas condiciones y sus partes en tensión son
10.
inaccesibles.
Los tomacorrientes y supresores se encuentran adosados a la pared (no se encuentran sueltos o
11.
sobre el piso)
El cableado, aislamiento y empalmes están en buenas condiciones (cables se encuentran entubados
12.
y ordenados).
SALIDAS Y RUTAS DE ESCAPE
13. Todas las rutas de evacuación y salidas de emergencia se encuentran libres de obstáculos.
14. Las zonas seguras interiores se encuentran libres de obstáculos.
SEÑALES DE SEGURIDAD
Las señales de seguridad y prevención de riesgos se encuentran libres de obstáculos (incluye afiches
15.
de seguridad).
Las señales de seguridad se encuentran en buenas condiciones (no descoloridas, rotas o mal
16.
pegadas).
Observaciones: ………………………………………………………………………………………………………………………
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Inspección realizada por: Recibido por:

Firma: Firma:
 Fecha: 15-01-2021
REGISTRO
INSPECCIONES DE SEGURIDAD Y SALUD Código: R-ISST-SGSST-02
EN EL TRABAJO
Versión: 00
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SERVICIOS HIGIENICOS

Empresa: AGRO DEVELOP PERÚ SAC Fecha: Hora:

SS.HH.:
Si cumple () No cumple ( X ) No Aplica (NA)

ítem ASPECTO EVALUADO

1. Todos los inodoros y lavabos se encuentran limpios y ordenados.
Todos los accesorios como grifos de agua, llaves de las duchas, etc. están conservados y en buen estado de
2.
funcionamiento (sin óxidos, rotos, sueltos).
3. Las paredes de los baños se encuentran limpias.
4. Si el baño cuenta con extractor de aire, ¿este se encuentra operativo?
5. Se dispone de papel higiénico.
6. El piso alrededor de las papeleras se encuentra limpio (no hay papeles tirados alrededor).
7. Las papeleras cuentan con tapa y esta se encuentra en buen estado.
8. Se cuenta con jabón líquido.
9. Se dispone de papel toalla para las manos y/o el secador de aire caliente se encuentra operativo.
Los cerámicos del piso de las duchas se encuentran en buenas condiciones (no tienen filos cortantes que puedan
10.
afectar los pies de los trabajadores).
11. Los pisos de los baños se encuentran en buenas condiciones (lisos y sin aniegos de agua).
La ropa y artículos de uso personal se encuentran solamente dentro del casillero (verificar que no se encuentren
12.
elementos sobre el casillero, o en otros lugares del vestuario).
13. Todos los casilleros se encuentran cerrados con candado e identificados.
14. Los casilleros se encuentran en buenas condiciones (sin abolladuras, rotos o pintarrajeados).

Observaciones: ………………………………………………………………………………………………………………………
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Inspección realizada por: Recibido por:

Firma: Firma:
 Fecha: 15-01-2021
REGISTRO
INSPECCIONES DE SEGURIDAD Y SALUD Código: R-ISST-SGSST-04
EN EL TRABAJO
Versión: 00
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LUCES DE EMERGENCIA

Empresa:
Fecha: Hora:
Si cumple () No cumple ( X ) No Aplica (NA)

# LUCES
Descripción de la Observación (Condición deseada) 1 2 3
1. Acceso libre de objetos (no obstruido)
2. Carcasa en buen estado (libre de óxido)
3. Tomacorriente en buen estado
4. Cables entubados o con canaleta
5. Conectado al tomacorriente
6. Se enciende al desconectar
7. Se encienden ambos focos
8. Otros (especificar)
* La ubicación, de acuerdo a la numeración de las luces de emergencia, se encuentra en el plano de señalización y evacuación

Observaciones:
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Inspección realizada por: Recibido por:

Firma: Firma:
 Fecha: 15-01-2021
REGISTRO
INSPECCIONES DE SEGURIDAD Y SALUD Código: R-ISST-SGSST-04
EN EL TRABAJO
Versión: 00
REGISTRO N°: ………. Página: 1 de 1

EXTINTORES
Empresa:
Fecha: Hora:
Si cumple () No cumple ( X ) No Aplica (NA)

# EXTINTORES
Descripción de la Observación (Condición deseada) 1 2 3 4 5
1 Bien ubicado
2 Acceso libre (no obstruido)
3 Extintor numerado
4 Pictograma de clase de fuego legible
5 Cuenta con etiqueta de recarga y está legible
6 Cuenta con pictograma de forma de uso y esta legible
7 Cuenta con fecha de vencimiento de carga
8 Colgador en buenas condiciones
9 Con pasador y/o precinto de seguridad
10 Manómetro con presión adecuada y en buen estado
11 Manija de acarreo y/o palanca de activación en buen estado
12 Manguera en buen estado
13 Tobera, pistón o pistola en buen estado
14 Abrazadera o sujetador de manguera en buen estado
15 Otros (especificar)

Observaciones: ………………………………………………………………………………..........................
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Inspección realizada por: Recibido por:

Firma: Firma:
 Fecha: 15-01-2021
REGISTRO
INSPECCIONES DE SEGURIDAD Y SALUD Código: R-ISST-SGSST-06
EN EL TRABAJO
Versión: 00
REGISTRO N°: ………. Página: 1 de 1

CONTENIDO DEL BOTIQUIN*

Empresa: Fecha:
Evaluador: Hora:
Responsable del Botiquín: Ubicación:
Colocar visto bueno () o aspa ( X ) dependiendo de la condición

Fecha
Tipo Elemento Uso Cantidad Condición
Vencimiento

Pomada Sulfadiazina de plata Quemaduras

Antiséptico (jabón líquido, agua
Solución Limpiar heridas
salina o yodopovidona)
Materiales Paquete de venditas adhesivas Cubrir heridas
Vendas elásticas (7 cm x 4.6 m
Materiales Cubrir heridas
y 10 cm x 4.6m)
Compresas absorbentes 10 x 10
Materiales Curación de heridas
cm, 20 x 20 cm
Apósitos o gasas estériles,
Materiales Cubrir heridas
mínimo 7.5 x 7.5 cm
Materiales Algodón Limpiar heridas
Materiales Esparadrapo Cubrir heridas
Instrumento Tijera punta roma Cortar gasas
Instrumento Pinzas Curar heridas
Instrumento Termómetro Medir temperatura
Material Bolsas de agua Dolores
Material Guantes látex desechables Tratamiento heridas
Venda triangular 100 x 130 x Tratamiento
Material
160 cm torceduras
Material Parche o venda ocular Cubrir ojos heridos
Enjuague para lavado de ojos Limpiar heridas en
Solución
(agua estéril) los ojos
Material Inmovilizador cervical Inmovilizar cuello
Tablillas inmovilizadoras
Material Fracturas, esguinces
(férulas) diferentes medidas.
Material Manual de primeros auxilios Texto de consulta
* Contenido del botiquín en gabinete fijo de la empresa para ser usado por los brigadistas de primeros auxilios

Inspección realizada por: Recibido por:

Firma: Firma:
 REGISTRO
Fecha: 15-01-2021
INSPECCIONES DE SEGURIDAD Y SALUD Código: RISST-SGSST-9
EN EL TRABAJO
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REGISTRO N°: ………. Página: 1 de 1

INSPECCION DE MONTACARGA MANUAL

Empresa: Fecha:
N° de montacargas: Hora:

ELEMENTO A
N° B M OBSERVACIONES CONDICIONES
INSPECCIONAR
Debe estar recubierta de material plástico
antideslizante para facilitar su sujeción y
1 Empuñadura
evitar que se escape de las manos del
operario en la fase de traslado de material
Tiene tres posiciones que sirven para elevar,
Palanca de mando:
bajar y situar en punto muerto o de reposo
2 elevación, punto muerto,
estas deben estar en óptimas condiciones
descenso
para evitar los sobreesfuerzos
Acciona la bomba de elevación de la
estibadora manual. Debe tener la forma
3 Barra de tracción
adecuada para permitir una óptima sujeción
por parte del operario.
El chasis de la horquilla puede elevarse
respecto al nivel del suelo mediante una
4 Chasis
pequeña bomba hidráulica accionada
manualmente.
Rueda delantera, sencilla o
5 Verificar que no estén desgastados
doble
Barra de empuje de
6 Verificar estado
elevación
Leva de mecanismo de
7 Verificar estado
elevación
Verificar que estas no se bloqueen debido a
8 Ruedas directrices superficies de trabajo en mal estado,
irregular o deslizante.
Es recomendable que no se sobre pase de
9 Conjunto hidráulico los 1500 kg de capacidad de carga para
evitar las sobrecargas
10 Muelle de retorno vertical Verificar estado.
 REGISTRO
Fecha: 15-01-2021
INSPECCIONES DE SEGURIDAD Y SALUD Código: RISST-SGSST-10
EN EL TRABAJO
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INSPECCION DE ESCALERAS DE MANO

AREA: FECHA:
TIPO:  Mano Código de identificación:
Tijera Código de identificación:
Extensible Código de identificación:

Componentes Estado Observaciones

Zapatas / patas Gastado, suelto, rajado o faltante Necesita reparación Buen estado
Rieles / Planos verticales Bordes afilados, rajados o doblados Necesita reparación Buen estado
Escalones / peldaños Suelto, roto, gastado o faltante Necesita reparación Buen estado
Tope superior Rajado, suelto o faltante Necesita reparación Buen estado
Ferretería Difícil de operar Necesita reparación Buen estado
Materiales grasosos, aceitosos o Necesita reparación Buen estado
Limpieza
resbaladizos
Partes oxidadas, corroídas, rajadas, Necesita reparación Buen estado
General
sueltas o faltantes
Etiquetas Faltante o no legible Necesita reparación Buen estado
Seguros de peldaños Suelto, roto o faltante Necesita reparación Buen estado
Cuerda / Polea (opcional) Gastado, raído o faltante Necesita reparación Buen estado
Coloque la escalera de mano fuera de servicio si cualquiera casilla está marcada en la categoría “requiere reparaciones
y etiquete la escalera como “dañada – no usar”. Deseche la escalera de mano dañada en forma adecuada.

Conclusión: Dar de baja / a reparación / Mantener Justificación:

Aprobación: Supervisor: Firma:

Inspección realizada por: Recibido por:

Firma: Firma:
 REGISTRO
Fecha: 15-01-2021
INSPECCIONES DE SEGURIDAD Y SALUD Código: RISST-SGSST-11
EN EL TRABAJO
Versión: 00
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INSPECCION PRE USO DE VEHICULO AUTOMOTRIZ LIVIANO

Empresa: Fecha:
N° Placa del vehículo: Hora:

ítem ASPECTO EVALUADO B R D ítem ASPECTO EVALUADO B R D

1 Luces de estacionamiento 16 Cinturón de seguridad (ambos)
2 Luces de emergencia 17 Se cuenta con Botiquín
3 Luces delanteras baja 18 Se cuenta con conos de seguridad
4 Luces delanteras alta 19 Estado de los Neumáticos delanteros
5 Luces posteriores 20 Estado de los Neumáticos posteriores
6 Luces de freno 21 Se cuenta con extintor de PQS
Estado del acople para jalar porta
7 Luces intermitentes delanteras 22
escalera
Estado del soporte metálico para
8 Luces intermitentes posteriores 23
transportar escaleras portátiles
9 Nivel del aceite de motor 24 Estado del parabrisas delantero
10 Claxon (bocina) 25 Vehículo cuenta con SOAT vigente
11 Alarma de retroceso SOBRE EL CONDUCTOR DEL VEHICULO
12 Plumillas limpia parabrisas 26 Conductor autorizado
13 Estado de los frenos 27 Conductor cuenta con brevete
Conductor en buen estado físico y
14 Estado del freno de mano 28
mental
Conductor cuenta con los documentos
15 Espejos laterales 29
del vehículo
B: Buen estado R: estado regular D: estado deficiente

Observaciones: …………………………………………………………………………………………………………….………..
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Inspección realizada por: Recibido por:

Firma: Firma:
 REGISTRO
Fecha: 15-01-2021
INSPECCIONES DE SEGURIDAD Y SALUD Código: RISST-SGSST-14
EN EL TRABAJO
Versión: 00
REGISTRO N°: ………. Página: 1 de 1

INSPECCION DE USO Y CONSERVACION DE LOS EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL

Empresa: Fecha:
Evaluador: Hora:
Si cumple () No cumple ( X )

ítem ASPECTO EVALUADO CUMPLE N.A.* OBSERVACION

1 ¿Usan la ropa de trabajo completa que fue
proporcionado por la empresa?
2 ¿La ropa de trabajo se encuentra conservada y/o en
buenas condiciones físicas (limpias, sin roturas, ni
colgajos)?
3 ¿El calzado de seguridad se usa en forma continua y se
encuentra en buenas condiciones?
4 ¿El casco se usa en forma continua y se encuentra en
buenas condiciones?
5 ¿Los lentes de seguridad se usan en forma continua y
se encuentra en buenas condiciones?
6 ¿Los guantes (de cuero o sintéticos) se usan en forma
continua y se encuentra en buenas condiciones?
7 ¿La protección respiratoria (mascarilla o respirador con
cartuchos) se usa en forma continua y se encuentra en
buenas condiciones?
8 ¿Se dispone de chaleco de seguridad con cintas
reflectivas y se encuentra en buenas condiciones?
9 ¿La protección auditiva (orejeras o tapones) se usan en
forma continua y se encuentra en buenas condiciones?
10 ¿Los trabajadores han sido adiestrados en el uso
correcto de los EPP?
*N.A.: no aplica

Inspección realizada por: Recibido por:

Firma: Firma: