SOLICITUD DE CERTIFICADO DE PROFESIONALIDAD

O ACREDITACIONES PARCIALES ACUMULABLES

CODIGO SIA 1370419

DESTINO A04027061 - A04027061 - Servei d' Ocupació de les Illes Balears (SOIB)

PROCEDIMENTO Solicitar la expedición de un certificado de profesionalidad o de acreditaciones

parciales acumulables

SOLICITANTE
Persona física
DNI/NIE Nombre

Apellido 1 Apellido 2

Sexo Nacionalidad
Fecha de Correo
nacimiento electrónico
Dirección postal País

Provincia Municipio
Isla Código postal

Teléfono Teléfono móvil

REPRESENTANTE
En el caso de que formalice la solicitud un representante, se consignaran todos los datos del solicitante en el apar-
tado correspondiente(«Solicitante»).
DNI/NIE Nombre

Apellido 1 Apellido 2
Correo electrónico

Dirección postal
Código postal Localidad Municipio

Provincia País

Teléfono Teléfono
móvil

Medio de acreditación de la representación REA Otros:

ELECCIÓN DEL MEDIO DE NOTIFICACIÓN PREFERENTE
Las personas físicas que no estén obligadas a relacionarse a través de medios electrónicos con las administracio-
nes públicas tienen la opción de escoger entre la notificación electrónica y la notificación por correo postal certifi-
cado. En cualquier caso se efectuará la notificación electrónica cuando se trate de sujetos obligados a relacionarse
a través de medios electrónicos con las administraciones públicas (art. 14.2 y 3 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre,
del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas). Tanto si escoge notificación electró-
nica como por correo postal, es conveniente indicar una dirección de correo electrónico para comunicar el aviso
de la puesta a disposición de la notificación en la Carpeta Ciudadana de la Sede Electrónica del GOIB o en la Direc-
ción Electrónica Habilitada Única (DEHU). Hay que tener en cuenta que se requiere certificado digital o Cl@ve para
acceder a la Carpeta Ciudadana y efectuar la recepción electrónica de la notificación.
Medio de notificación preferente (a elegir uno):
Notificación electrónica:
Correo electrónico del
aviso
En el caso de notificación por correo postal:
Dirección
postal
Código
postal Localidad Municipio
Provincia País
Dirección electrónica del
aviso
INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL
Entidad responsable del tratamiento de datos: SERVICIO DE EMPLEO DE LAS ISLAS BALEARES (SOIB). Finalidad
del tratamiento: Los datos de carácter personal que facilita se incorporarán a las bases de datos del SOIB y al
registro de certificados de profesionalidad del Ministerio de Educación y Formación Profesional, con la finalidad
de tramitar su solicitud de expedición del certificado de profesionalidad y de gestionar los derechos derivados
del reconocimiento de la solicitud. Legitimación: Cumplimiento de una misión de interés público o de poder pú-
blico. Destinatarios: Servicios públicos de empleo y las propias personas interesadas. Derechos: Puede ejercer
los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el responsable del tratamiento.

SOLICITO

CERTIFICADO DE PROFESIONALIDAD
FAMILIA PROFESIONAL
DENOMINACIÓN

MÓDULO DE PRÁCTICAS
No aplica
EXENTO
NO EXENTO FECHA DE FINALIZACIÓN DEL MÓDULO DE PRÁCTICAS

ÚLTIMO MÓDULO FORMATIVO REALIZADO

FECHA DE FINALIZACIÓN

ACREDITACIÓN PARCIAL DE UNIDADES DE COMPETENCIA

FAMILIA PROFESIONAL
DENOMINACIÓN

Unidades de competencia:
AUTORIZACIONES AL SOIB Y CONSENTIMIENTO DE TRATAMIENTO DE DATOS
Autorizo al SOIB para que me envíe las comunicaciones al efecto de
notificaciones mediante mensaje al teléfono móvil y/o correo electrónico que he indicado
Autorizo al SOIB para que verifique, por medios telemáticos, los
documentos que figuren en el Catálogo de simplificación
documental de la CAIB. (En caso de que no lo autorice deberá aportar fotocopia del DNI / NIE)

DOCUMENTACIÓN
Documentación que se puede obtener por medios telemáticos
De acuerdo con el artículo 28.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del procedimiento administrativo común de las
administraciones públicas, el órgano competente hará la consulta de los datos y la consulta o recaudación de los
documentos elaborados por otras administraciones que se puedan consultar mediante redes corporativas o
sistemas electrónicos habilitados a tal efecto, y que sean necesarios para tramitar esta solicitud.
Me opongo a que se consulten los datos y los documentos necesarios para la tramitación de esta solicitud. Por ello,
presento los documentos que constan, entre otros, en el apartado «Documentación que se adjunta».
Documentación que ya dispone alguna administración pública 8
Documento 1 Documento 2
Identificación del documento: Identificación del documento:

Expediente o núm. de registro de entrada: Expediente o núm. de registro de entrada:

Órgano: Órgano:

Administración (y consejería, si es el caso): Administración (y consejería, si es el caso):

Código seguro de verificación, si es el caso: Código seguro de verificación, si es el caso:

Documento 3 Documento 4
Identificación del documento: Identificación del documento:

Expediente o núm. de registro de entrada: Expediente o núm. de registro de entrada:

Órgano: Órgano:

Administración (y consejería, si es el caso): Administración (y consejería, si es el caso):

Código seguro de verificación, si es el caso: Código seguro de verificación, si es el caso:

Documentación que se adjunta
1.
2.
3.
4.
5.

INFORMACIÓN SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES

De conformidad con el Reglamento (UE) 2016/679 (RGPD) y la legislación vigente en materia de protección de datos,
se informa del tratamiento de los datos personales que contiene esta solicitud de expedición de certificado de
profesionalidad o de acreditación parcial acumulable (APA).
Finalidad del tratamiento y base jurídica: tramitación del procedimiento de expedición de certificados de
profesionalidad o de acreditaciones parciales acumulables y gestión de los derechos derivados del reconocimiento
de la solicitud de acuerdo con lo que prevé el Real Decreto 34/2008. de 15 de marzo por el que se regulan los
Certificados de Profesionalidad y la Orden ESS/1897/2013 , de 10 de marzo que desarrolla el Real Decreto 34/2008.
Responsable del tratamiento: Servicio de Ocupación de las Illes Balears (SOIB) Gremi d’Hortolans, 11 Polígon de Son
Rossinyol - 07009 Palma Tel. 971 177900. Web: www.soib.es Destinatarios de los datos personales: los datos se
cederán al al Registro de Certificados de Profesionalidad del Ministerio de Educación y Formación Profesional. Plazo
de conservación de los datos personales: los datos se conservarán el tiempo necesario para cumplir la finalidad para
la que se recogen y para determinar las posibles responsabilidades que se puedan derivar de esta finalidad y del
tratamiento de los datos. Será de aplicación la normativa de archivos y patrimonio documental de la CAIB. Ejercicio
de derechos y reclamaciones: la persona afectada por el tratamiento de datos personales puede ejercer sus derechos
de información, de acceso, de rectificación, de supresión, de limitación, de portabilidad, de oposición y de no
inclusión en tratamientos automatizados (e, incluso, de retirar el consentimiento, en su caso, en los términos que
establece el RGPD) ante el responsable del tratamiento antes mencionado, mediante el procedimiento «Solicitud de
ejercicio de derechos en materia de protección de datos personales», previsto en la sede electrónica de la CAIB (sede
electrónica). Con posterioridad a la respuesta del responsable o al hecho de que no haya respuesta en el plazo de un
mes, podrá presentar la «Reclamación de tutela de derechos» ante la Agencia Española de Protección de Datos
(AEPD). Delegación de Protección de Datos: la Delegación de Protección de Datos del Servei d’Ocupació de les Illes Balears
tiene la sede en las Oficinas Centrales (Carrer Gremi d’Hortolans, 11, Planta 2a, 07009, Palma, Illes Balears).
Dirección electrónica de contacto: protecciodedades@soib.caib.es.

, de de 20
(Localitat, data i signatura)

[rúbrica]