(Va logo dirección y Nit de la organización)

MINUTA FORMATO SEPARADOS

ACTA DE DECLARACION O MANIFESTACION JURADA

CUALQUIER ALTERACION ANULARA ESTE DOCUMENTO

FECHA: DIA MES AÑO

En Colombia (ciudad) (municipio) el (día) de (mes), del (año), ante mi (nombres y apellidos) con c.c. N.(xxxx) representante
legal de (Junta De Acción Comunal xxx o la Asociación, o Corporación, Sindicato, Resguardo, Concejo Comunitario) con Nit
(xxxxxxx), se presentó el (la) Señor(a) (ejemplo Ibrahim Ibn Epiayu Cuyabra) identificado (a) con Cedula De Ciudadanía N.
(xxxxxxx) de profesión u ocupación (xxxxxxxxx), domiciliado (a) en el Municipio de (xxxxxxxxx) Departamento (xxxxxxx)
dirección (urbana o rural); manifestando que está Separada de unión libre / Unión Marital de Hecho, o de pareja
Sentimental el (la ) Señor (a) ( Zaida Alandalucy Medina) identificada con cedula de ciudadanía N.(XXXXX) de (ciudad) y
Municipio (xxxxx); además que no conviven desde hace( años en letras y números ) y finalmente ratificar que no tiene
ningún vínculo patrimonial que disolver o liquidar con su expareja (en caso de ser varias ex parejas especificar nombres
y apellidos y números de cedula de acuerdo a los hijos reconocidos en ese grupo familiar)

Lo anterior con el objeto de solicitar se le reciba Declaración Manifestación Jurada en concordancia con el Artículo 83 de la
Constitución Política Nacional en donde se dice que “Las actuaciones de los particulares y de las autoridades públicas deberán
ceñirse a los postulados de la buena fe, la cual se presumirá en todas las gestiones que aquellos adelanten ante éstas.” y
manifestaron:

PRIMERO: Rindo esta declaración manifestación bajo la gravedad de juramento teniendo conocimiento de las implicaciones
legales del falso juramento (art. 442 Código Penal) y manifiesto que no tenemos ningún impedimento legal para hacerlo y que
la realizamos bajo nuestra entera responsabilidad.

SEGUNDO: Declaro bajo la gravedad de juramento que mi núcleo familiar está compuesto por mi; abajo firmante y mis
demás hijos y o/ familiares (en caso de tenerlos como parte del hogar referenciarlos con nombres y apellidos
parentesco cedulas y o tarjetas de identidad o número de registros civiles ), como parte integral de mi hogar y tengo la
custodia y manutención de mis (s) hijo (s) (nombres y apellidos completos, edad, tarjeta de identidad o Numero NUIP registro
civil de nacimiento.)

TERCERO: Esta declaración va con destino a la Corporación de Renovación Ciudadana CRC, con el fin de presentar como
requisito para la postulación de mi núcleo familiar, para ratificar y manifestar mi estado civil ante EL PROGRAMA de vivienda
humanitario prioritario gestionado ante cooperación internacional y nacional del acuerdo de seguridad económica mundial
GESARA.

CUARTO: Manifestó que he leído lo que de manera libre y responsable he declarado, lo hago de manera cuidadosa y no tengo
ningún reparo, ni nada más que aclarar, corregir, enmendar. Por lo tanto, lo otorgo con mi firma y huella legible.

ADVERTENCIAS: El firmante de la recepción de esta declaración manifestación jurada, advierte de manera clara, concreta y
precisa lo siguiente: a) que la Constitución Política de Colombia además garantiza la libre expresión y que esa garantía
Constitucional debe respetar la Ley, el orden público y las buenas costumbres b) que esta declaración autoriza por la solicitud
libre y espontánea de los declarantes. El (la) declarante manifiesta bajo la gravedad de juramento que no tienen órdenes de
captura libradas por autoridad judicial en su contra.
FIRMAS DEL DECLARANTE:

NOMBRES APELLIDOS Y N. CEDULA DE CIUDADANIA HUELLA LEGIBLE

FIRMA

FIRMA RECEPTOR DE DECLARACION MANIFESTACION JURADA:

NOMBRES APELLIDOS Y N. CEDULA DE CIUDADANIA HUELLA LEGIBLE

FIRMA

Proyectó: Martha Jenith Turriago Garzón, Jaime G. Mora MARZO 22 Y 23 /2022

Revisó: Abogado Rafael Becerra Poveda Equipo Jurídico Bogotá D.C. y Cundinamarca
Comisión Especial Socio jurídica Formatos Orientadores Estados Civiles
Equipo Nacional Vivienda CRC- COLOMBIA