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Marková, Mitrushchenkov, Ihde & Ihde

Trabajo de Laboratorio
con Strategic Implant
®

Guía para técnicos dentales

Traducción al español de la 2ª Edición revisada

Después de leer y comprender este libro usted será capaz de:

• Crear puentes estándar duraderos y estéticos sobre Strategic Implant®

• Enfrentarse a situaciones donde los pilares están severamente disparalelos
• Diseñar las bases de los puentes con buena retención para la resina acrílica y
los dientes de tablilla
• Crear contactos oclusales y superficies masticatorias que sean fácilmente
ajustables en boca

International Implant Foundation Publishing

Trabajo de Laboratorio
con Strategic Implant
®

Traducción al español de la 2ª Edición

Marková, Mitrushchenkov, Ihde & Ihde

International Implant Foundation

Múnich, Alemania
Trabajo de Laboratorio con Strategic Implant ®

Editores y autores de este libro

Katerina Marková – Praga / República Checa
Yuri Mitrushchenkov – Moscú / Rusia
Prof. Dr. Stefan K.A. Ihde – Múnich / Alemania
Dr. A. Antonina Ihde – Múnich / Alemania

Esta obra está sujeta a derechos de autor. Todos los derechos reservados, re-
firiéndose al conjunto o parte del material, específicamente a los derechos
de traducción, la reimpresión o la reutilización de las ilustraciones, la recita-
ción, radiodifusión, reproducción en microfilms o de cualquier otra manera, y
al almacenamiento en bancos de datos. La duplicación de esta publicación
o partes de las misma sólo se permite bajo las disposiciones de la Ley de De-
rechos de Autor de Alemania de 9 de septiembre de 1965, en su versión actual,
y este permiso siempre debe ser obtenido por escrito de los editores y de todos
los autores relevantes y de la “Internacional Implant Foundation”. Cualquier vi-
olación es responsable para su enjuiciamiento en virtud de la Ley de Derechos
de Autor alemana.

© The International Implant Foundation, Múnich, Alemania, Junio 2016

Traducción al español de la 2ª Edición, 2016: ISBN 987-3-945889-01-5

El uso de nombres descriptivos generales, nombres registrados, marcas re-

gistradas, etc. en esta publicación no implica, incluso en la ausencia de una
declaración específica, que estos nombres estén exentos de la protección de
las correspondientes leyes y reglamentos, y por lo tanto libres para uso general.

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de cualquier Información sobre la dosificación y aplicación contenida en este
libro. En cada caso individual, el usuario debe comprobar dicha información
consultando la literatura relativa.

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este libro se cree verdadera y exacta en el momento de la presentación para
su publicación, ni los autores ni el editor aceptan ninguna responsabilidad
legal de los errores u omisiones realizadas en cualquier parte de este libro. El
material presentado en este libro no pretende representar el único método o
aplicación adecuada de las situaciones médicas que se discuten, sino que
pretende presentar una aproximación, punto de vista, declaración u opinión
de los autores, que pueden ser de utilidad para otros que se encuentran
con situaciones clínicas similares. Las opiniones expresadas, las sugerencias
hechas y consejos dados en este libro, son las de los respectivos autores y no
necesariamente las del editor. El editor y los autores no hacen ninguna garantía
expresa o implícita, con respecto a cualquier material contenido en el mismo.
Debido a que el conocimiento en el campo de la medicina se está desarrollando
rápidamente, los autores recomiendan utilizar este libro para un máximo de 3
años después de su publicación. Para entonces, debería estar disponible una
nueva versión, que respondería a las preguntas de una manera actualizada.
5
6
Prólogo

Para el trabajo protésico con los Strategic Implants ® se requiere un estricto proto-
colo. Lo primero de este protocolo se refiere al plan de tratamiento y la cirugía.
Pero también hay un protocolo estricto respecto a cómo crear la prótesis. Tanto
el protésico como el prostodoncista deben seguir este protocolo. El protésico
dental debería seguir las reglas y las guías, y mantener en la mente este proto-
colo durante todo el proceso de fabricación de las estructuras sobre Strategic
Implants ®.

Si los implantes de una sola pieza están anclados en el mejor hueso, automática-
mente los pilares de los implantes estarán disparalelos. A menudo las divergen-
cias son enormes y los protésicos tienden a crear segmentos parciales para so-
lucionar “el problema”. Los puentes sobre Strategic Implants ® no deben dividirse
en partes en ningún caso. Siempre deben hacerse en una sola pieza, ya que la
estabilidad transversal del arco contribuye significativamente a la distribución
segura de las cargas masticatorias. Uno de los primeros y más importantes con-
ceptos que tienen que aprender los protésicos dentales es como crear prótesis
adecuadas y pasivas sobre pilares de implantes no paralelos. Este libro explica
este procedimiento con detalle.

Durante nuestro trabajo como aprendices para Dr. Ihde Dental AG hemos co-
nocido muchos protésicos dentales de todo el mundo. Muchos de ellos eran
verdaderos maestros, muy bien educados, bien informados y con gran expe-
riencia. Sabían incluso cómo trabajar con las máquinas y los materiales más
modernos, y como crear puentes sobre dientes y sobre muchos tipos de im-
plantes convencionales. Pero muchos de estos protésicos dentales estaban
completamente perdidos si tenían que hacer puentes sobre Strategic Implants ®.
Este sistema es diferente y requiere de instrucción y aprendizaje. Es realmente
importante conocer todos los detalles sobre cómo debe hacerse. El éxito de
este tratamiento no sólo depende de la buena colocación de los implantes
por el implantólogo. También el protésico debe trabajar según las reglas de la
tecnología. Los malos puentes, fabricados por el protésico dental, destruirán la
estabilidad de los implantes y subsecuentemente conducirá a la pérdida de los
mismos. Se necesita una buena planificación del trabajo del técnico de labora-
torio, ya que en los protocolos de carga inmediata trabajamos con una enorme
presión de tiempo. En algunos casos los puentes deben estar listos (incluyendo
la base metálica) en el día de la cirugía. Un horario como este requiere de una
rutina y cooperación de un equipo de laboratorio bien entrenado.

Este libro se creó como guía para los protésicos dentales. También ayuda a los
odontólogos / implantólogos a entender como debe ser la preparación de la
prótesis, y muestra ejemplos de los errores más comunes. Contiene un resumen
de todo el proceso de trabajo necesario para la rehabilitación protésica dental
con Strategic Implants ®. Todo el flujo de trabajo es significativamente diferente
del flujo de trabajo en la producción de prótesis sobre implantes convencio-
nales.

Múnich, Febrero 2016

7
 Índice

Capítulo 1 Fabricación del modelo 10

1.1 Impresiones y sistema de piezas de laboratorio 10
1.2 El uso de la máscara gingival 12
1.3 Creación de un modelo preciso y adecuado 13
1.4 Posicionamiento de los modelos en el articulador 14
1.5 Arco Gótico 16

Capítulo 2 Paralelismo de los pilares y cambio de angulación 18

2.1 Ajuste de los pilares de los implantes 18
2.2 Uso de adaptadores de angulación prefabricados 20
2.3 Creación de adaptadores de angulación
individualizados 22

Capítulo 3 Modelado de la estructura 24

3.1 Calcinables, Pattern Resin ® y cera 24
3.2 Forma de la estructura para el puente de metal-
resina, retención para el acrílico y los dientes,
retenciones 28
3.3 Forma de la estructura para el puente de metal-
cerámica 30
3.4 Materiales alternativos para los puentes y las
estructuras 31

Capítulo 4 Revestido, colado y ajuste de la estructura 33

4.1 Revestido 33
4.2 Colado de la estructura 34
4.3 Ajuste de la estructura 34
4.4 Preparación de las guías (llaves) con
Pattern Resin ® para el odontólogo 36

Capítulo 5 De la estructura al puente 37

5.1 Aplicación de la segunda mordida 37
5.2 Protocolos para el montaje de dientes,
contactos y vertientes 38
5.3 Diferentes maneras de crear estética 43
5.4 Prueba de dientes 46

8
Capítulo 6 Acabado del puente 47
6.1 Puente de metal-resina
6.1.1 La llave de silicona y la polimerización 47
6.1.2 Retenciones mecánicas en los dientes
acrílicos 48
6.1.3 Tinción de la estructura metálica 49
6.1.4 Superficie final y pulido 50
6.2 Puentes de metal-cerámica 52

Capítulo 7 Los otros tipos de estructuras para puentes de

metal-resina 54
7.1 Estructuras de anillos 54
7.2 Diseño inverso de la estructura 56
7.3 Estructura metálica con perfil de emergencia
metálico 60

Capítulo 8 Errores comunes 61

8.1 Creación de una ferulización secundaria a través
de dentaduras removibles 61
8.2 Creación de mordidas cruzadas unilaterales 62
8.3 Reemplazo de segundos y terceros molares,
número desigual de dientes por lado 62
8.4 Aditamentos no retentivos 63
8.5 Superficie insuficientemente pulida de la cara
basal del puente (orientación hacia la mucosa) 63
8.6 Puentes con forma de dentaduras; “voladizos”
acrílicos 64
8.7 Puentes sin estructura metálica 64
8.8 Puentes separados 65

9
 Capítulo 1

Fabricación del modelo

1.1 Impresiones y sistema de piezas de laboratorio

La impresión se toma con una silicona de viscosidad media o pesada

o poliéter. No se permite el uso de materiales viscosos (fluidos) si se ha
realizado un colgajo (y suturado), ni en los casos con extracciones. El
uso de las tomas de impresión es obligatorio por parte del odontólogo.

Los tomas de impresión son prefabricadas y están disponibles en dos

tamaños. Se ajustan a la parte pequeña del pilar del implante. Se re-
comienda ferulizarlas con composite fluido fotopolimerizable antes de
tomar la impresión. De este modo se evita el desplazamiento de las
tomas de impresión por la influencia del material de impresión fluyendo.

Fig. 1.1.1 Las tomas de impresión se ferulizan unos a otros con composite fluido
fotopolimerizable.

Fig. 1.1.2 Para la impresión se

utiliza silicona de viscosidad
media o pesada, ya que de
todos modos los márgenes de
los implantes vienen dados
por la elevada precisión de la
toma de impresión. No se utiliza
material fluido (de precisión o
corrector).
10
Para los implantes con pilar pequeño hay disponibles tomas de
impresión blancas. Para los implantes de pilar grande están disponibles
dos tomas de impresión: las rojas que son rotatorias (y que también se
pueden utilizar con los implantes BOI), mientras que las blancas están
condicionadas con tres muescas verticales. Transfieren la posición de
las ranuras del pilar del implante y dan una posición segura mientras se
toma la impresión. Los análogos están fabricados en plástico o metal, y
en cada caso se dispone de un tamaño de pilar: una punta del análogo
es para el pilar grande del implante y la otra para el pilar pequeño.
Cada parte encaja en la toma de impresión según su tamaño.

Fig. 1.1.3a, b Análogos de

plástico de un solo uso, con el
pilar grande y el pequeño.

Fig. 1.1.4 Si hay espacios entre

el material de impresión y
los pilares de los implantes
se recomienda aislarlos con
cera rosa de modelar. De
este modo la cera creará
(después) un cráter en el yeso.
Esto es necesario cuando la
toma de impresión (debido
a la posición del implante)
está situada profundamente
subgingivalmente durante el
procedimiento de toma de
impresiones.

11
 1.2 El uso de la máscara gingival

En los casos sin extracciones puede utilizarse Gi-Mask ® u otra silicona

fluida, donde la corrección manual de la encía no se requiere o es
mínima. Si se utiliza Gi-Mask ® después es fácil alcanzar las áreas del
margen del análogo del implante, ya que se puede quitar la máscara
gingival. El área marginal puede estar visible y accesible. Esto permite
ajustar fácilmente el calcinable. Si se utiliza la máscara gingival se apli-
cará un separador en la silicona de impresión para evitar la unión quí-
mica entre las dos siliconas.

Fig. 1.2.1a Relleno de la

impresión con Gi-Mask ®.

Fig. 1.2.1b Bloqueo de las áreas

marginales con Gi-Mask ®.

Sin Gi-Mask ® todas las partes del yeso que cubren los márgenes de los
análogos debe ser quitada.

Se recomienda el uso de una placa base de cera en los casos con

extracciones.Puede bloquear las áreas marginales con mucha
precisión. La cera también puede ayudar a fijar los análogos en su
lugar. A menudo la cera se utiliza para corregir formas de la encía para
“facilitar” el camino. Siempre es más fácil invertir esfuerzo en el bloqueo
de la impresión en comparación a retocar el yeso alrededor de los
análogos para conseguir el acceso más tarde.
12
 Fig. 1.2.2 Bloqueo de las áreas
marginales con cera de mo-
delar rosa.

1.3 Creación de un modelo preciso y adecuado

Se puede utilizar cualquier sistema de segmentación de modelos con

pins. El modelo sólo debe cortarse en segmentos si es necesario, cuando
los análogos (p.ej.: los pilares de los implantes) son muy disparalelos. A
menudo sólo tienen que cortarse. las partes distales del modelo.

Fig. 1.3.1a Pletina para un

modelo de precisión.

Fig. 1.3.1b Modelo de precisión

desmontado.

13
 1.4. Posicionamiento de los modelos en el articulador

Para el registro de mordida se utilizan planchas de cera o silicona de

fraguado rápido.

Fig. 1.4.1 Uso de una plancha base de cera para tomar la mordida.

Durante el proceso de toma de mordida se establece y se registra la

dimensión vertical. Luego se marcan en la cera; la línea media, la línea
labial y la línea de sonrisa.

Fig. 1.4.2a, b La medición de

la dimensión vertical (p.ej.: la
altura de la mordida durante la
toma de mordida). La distancia
entre la barbilla y la base de la
nariz debe ser la misma que la
distancia entre el centro del iris
y el borde lateral del ángulo de
la boca.
14
 Fig. 1.4.3a Modelos en el articu-
lador con la cera de mordida.

Fig. 1.4.3b Posición de los

modelos en el articulador sin
la cera de mordida.

Los modelos se colocan en el articulador de acuerdo a la cera o sili-

cona de mordida. Se utilizan los valores estándar del maxilar inferior. El
articulador estándar viene con una angulación entre 25º y 33º. Todas
estas inclinaciones funcionan. Ambos modelos deben estar en el ar-
ticulador antes de que empecemos el encerado. La posición de los
modelos es muy importante, nos muestran donde tallar los pilares de
los implantes y como diseñar las estructuras una con respecto a la otra,
para obtener una buena función y soporte para la resina con la estruc-
tura metálica. Incluso pueden usarse articuladores simples o charnelas
(con función de movimientos laterales). Si se fabrican puentes circulares
el procedimiento se asemeja al utilizado en la fabricación de dentadu-
ras completas (dentaduras removibles).

Si no tenemos arco facial se posiciona primero el maxilar inferior en el

articulador, de acuerdo a los valores estándar, y después el modelo del
maxilar superior se fija de acuerdo a la mordida. Note que en muchos
casos se registran posiciones anteriores de mordida incorrectas durante
la primera toma de mordida. Por lo tanto la mordida debe tomarse de
nuevo con la estructura
15
 .

Fig. 1.4.4 Posición de los mode-

los en un (innecesariamente
complicado) articulador.

1.5 Arco Gótico

La forma más segura para registrar la correcta dimensión vertical es el

uso del “Arco Gótico”, el “proceso del pin de apoyo”. Este proceso se
desarrolló para dentaduras completas y se utiliza en Alemania. Con la
ayuda del “Arco Gótico” y con una cera de mordida en boca, se puede
registrar la mordida en todas las direcciones. El pin del “Arco Gótico”
debe montarse en el área del primer premolar. Al paciente se le pide
que realice movimientos naturales maxilares y esto resulta en unas mar-
cas, una flecha bien visible en la plancha de registro. Después de que
este triángulo está bien visible, se pega una plancha de plástico con
un agujero central de 1mm detrás de la punta de la flecha. Entonces el
paciente cierra nuevamente la boca y él/ella encuentra normalmente
el agujero de inmediato.

Entonces se registra la mordida con silicona de fraguado rápido.

Observaciones
1. Si el “Arco Gótico” se monta demasiado anteriormente el resultado
no será el mismo, porque en estos casos el conjunto funciona más
como una plantilla (jig) anterior.
2. Para pacientes con una lengua grande puede ser difícil tener esta
unión con la boca cerrada. Para este grupo de pacientes la unión
estará más cranealmente bajo el paladar (si hay un paladar alto). En
algunos casos raros no hay suficiente espacio encima de la lengua
y bajo el paladar, en estos casos este fiable método no se puede
aplicar.
3. Este procedimiento puede hacerse antes de que se cuele la estruc-
tura metálica. En cualquier caso debe hacerse de nuevo con la
estructura, porque este paso sustituye la toma de mordida conven-
cional como se muestra en este capítulo.
16
Fig.1.5.1a Las planchas hechas individualmente con la placa de registro y el “Arco
Gótico” en el articulador. Esto se puede hacer con resina autopolimerizable o con ma-
teriales de fotocurado. La plancha se conecta y se fija en el lugar con la ayuda de los
calcinables. No es necesario conectarla a cada implante, pero la placa debe estar
estable. Fig.1.5.1b La plancha de plástico pegada en la posición de la flecha. Fig.1.5.1c
Registro de la posición céntrica (vista frontal).

Fig.1.5.2a La estructura metálica

conectada con las planchas para el regi-
stro de control de la articulación. Fig.1.5.2b
Registro de la posición céntrica (visión
dorsal). Las estructuras no se pueden tocar
una a otra. El maxilar superior e inferior sólo
tocan a través del pin.
17
 Capítulo 2

Paralelismo de los pilares y cambio de angulación

2.1 Ajuste de los pilares de los implantes

No se requiere paralelismo entre los pilares de los implantes basales

(como sobre dientes o implantes bifásicos) porque:
• el hueso es elástico
• los implantes son también elásticos, especialmente los largos
• los implantes están óseo-fijados en la cortical remota
• los implantes en el momento del tratamiento protésico no están to-
davía oseointegrados a lo largo de una gran parte de su eje vertical

A menudo sólo los implantes distales de ambos maxilares no son

paralelos con los implantes anteriores (fig. 2.1.1). Esta es una situación
normal para el protésico dental.

Fig. 2.1.1 Situación en boca después

de la intervención con implantes
distales no paralelos.

Aunque teóricamente es posible ajustar todos los pilares de los

implantes para que sean paralelos, en muchos casos no es ni necesario
ni aconsejable. Excepto las reducciones verticales, todos los otros
ajustes sobre el pilar del implante (análogos) deben ser decididos por
el prostodoncista y el protésico dental. Por lo tanto se necesita una
estrecha colaboración.

Los ajustes de los pilares de los implantes dependen de la posición de

los implantes en boca y de la situación de la mordida del paciente. La
necesidad se hace evidente una vez que los modelos son montados
en el articulador. La cabeza del implante puede fresarse por la angula-
ción, también la altura puede reducirse o prepararse individualmente
como sobre dientes.

18
 Fig. 2.1.2a Fig. 2.1.2b Fig. 2.1.2c Fig. 2.1.2d
Tallado en altura. Tallado para angu- Tallado en altura y Pilar del implante
lación. tallado para angu- preparado indivi-
lación. dualmente, similar
a un diente.

Para permitir la rápida incorporación de las piezas de trabajo, el

odontólogo debe tener toda la información necesaria acerca de los
cambios que se han realizado en el laboratorio. El tallado en altura,
el tallado para angulación, para una mejor fonética, para estética y
para conseguir una fácil inserción, pueden hacerse en el laboratorio. La
preparación individual sólo puede hacerla el odontólogo en la cirugía,
y requiere tomar la impresión con material de precisión, porque la línea
de preparación tiene que estar visible. La preparación individual del
pilar entero del implante sólo se recomienda para implantes con pilar
grande.

Laboratorio Clínica
Reducción de la OK Ok
dimensión vertical

Tallado para Ok OK
estética

Tallado para OK OK
fonética

Tallado para facilitar Ok A menudo no es ne-

la inserción cesario en boca para
los primeros puentes

Tabla 2.1.1 Tabla resumen con las posible modificaciones de los pilares de los implantes.
Note que debido a la elasticidad del hueso y de los implantes, el tallado para facilitar
la inserción (que puede ser necesario en el modelo) normalmente no es necesario
en boca. El protésico dental tiene que entender que esta elasticidad tanto del hueso
cómo de los implantes ayuda mucho al prostodoncista a insertar los puentes (los
primeros) bajo circunstancias difíciles.

El tallado para una mejor fonética e incrementar el espacio lingual es

siempre por la cara palatina (lingual). La reducción de los pilares del
implante por estética siempre se hace por la cara vestibular (bucal).
19
 Fig. 2.1.3a Fig. 2.1.3b Fig. 2.1.3c
Diente natural. Tallado para fonética. Tallado para estética.

En algunas situaciones la necesidad de tallado puede estar en con-

flicto. En estos casos es mejor tallar primero por estética y fonética y
luego (si fuera necesario) para una mejor inserción.

2.2 Uso de adaptadores de angulación prefabricados

Están disponibles anguladores prefabricados de 15º y 25º para pila-

res pequeños y grandes. Su uso está asociado con un riesgo adicional
de descementación de la prótesis. El permiso para su utilización debe
darlo el odontólogo en cada caso, ya que él tiene la responsabilidad
del tratamiento y de la prótesis. Los anguladores están hechos de metal
o zirconio.

Los adaptadores pueden cementarse incluso durante la cirugía. Si los

anguladores se ajustan sobre el modelo, se requiere hacer una llave de
acrílico para el correcto posicionamiento de los anguladores en boca.
Se recomienda una impresión de precisión, igual que sobre dientes si los
adaptadores se cementan durante la cirugía.

Fig.2.2.1a Análogo metálico, si se utilizan Fig.2.2.1b Análogo metálico utilizado en el

anguladores durante la cirugía. modelo fabricado. Ambos modelos están
pre-fijados por una brida de plástico.
20
Fig. 2.2.2a Ejemplo de Fig. 2.2.2b Anguladores para pilares pequeños sobre el mo-
angulador (adaptador delo.
de angulación).

Fig. 2.2.3a Llave acrílica con los anguladores sobre el modelo.

Fig. 2.2.3b Llave acrílica vista lateral.

Fig. 2.2.4a Llave acrílica vista desde la base. Fig. 2.2.4b Llave acrílica vista
después de la cementación.
21
 Los protésicos dentales poco experimentados tienden a colocar un an-
gulador en cada pilar no paralelo. Esto no es recomendable, ya que
en el conjunto con cada pieza adicional cementada incrementamos
el riesgo de que uno o varios cementados fracasen. Además esto tam-
bién eleva el margen del pilar del implante (por lo menos en un lado),
lo que puede causar posteriormente problemas en la estética. Además
aumenta el coste y crea complicaciones técnicas innecesarias para el
prostodoncista cuando tenga que insertar y fijar la prótesis.

En cualquier caso, es necesario asperizar la superficie del pilar del im-

plante y la cara interna del angulador antes del cementado.

2.3 Creación de adaptadores de angulación individualizados

Los adaptadores de angulación individualizados se realizan en el la-

boratorio y normalmente se cuelan en CoCrMo. Los adaptadores se
pueden hacer para un solo implante, pero es más seguro ferulizar por
lo menos dos implantes con la ayuda de un adaptador de angulación
doble. De este modo los daños en la estructura ósea debido al tallado
de los pilares de los implantes se reducen drásticamente y se incre-
menta la seguridad general del tratamiento. Es mejor para el fresado en
boca en casos de poco nivel óseo o si la calidad ósea es mala.

Sólo el cirujano conoce la calidad ósea (p.ej: durante la intervención).

Y sólo el cirujano puede tomar la decisión acerca de la utilización de
adaptadores de angulación. Siempre que sea posible (desde el punto
de vista de la estabilidad ósea) el cirujano creará paralelismo (o traba-
jará para conseguir paralelismo) mediante el doblado.

Fig. 2.3.1a, b Ejemplos de adaptadores de angulación realizados individualmente.

Los adaptadores individuales se hacen y se cementan antes de tomar

la impresión definitiva. Esto normalmente retrasa el proceso de fabrica-
ción del puente un día.
22
 Fig.2.3.2 Tallado de los angula-
dores en boca con la ayuda de
una turbina o contra-ángulo.

Si se fabrican adaptadores de angulación dobles, el puente puede

realizarse sobre el mismo modelo, es decir sobre los mismos adapta-
dores. En este caso no se necesita otra impresión, pero si se elige este
procedimiento normalmente la precisión se ve afectada.

Fig.2.3.3a, b Ejemplo de adaptador de angulación doble realizado individualmente y el

puente terminado.

Ventajas de los adaptadores angulados

• El puente puede colocarse más fácilmente.

• No se requiere doblar nada o casi nada los implantes.
• Ferulización temprana de los implantes.

Desventajas

• Pérdida de tiempo (normalmente un día), y tiempo de sillón.

• Costes adicionales.
• Riesgo potencial adicional de descementación (el riesgo se
incrementa con cada pieza adicional)
• Riesgo de movilidad de los implantes (p.ej.: lesión ósea) debido
al tallado
23
 Capítulo 3

Modelado de la estructura

3.1 Calcinables, Pattern Resin ® y cera

Para el modelado de la estructura son necesarios los casquillos calci-

nables de plástico y jitos de plástico. Las estructuras deben hacerse
con Pattern Resin ®. De este modo toda la estructura será realmente
estable. Las tomas de impresión rotatorias (transfers rojos grandes o
blancos pequeños) también pueden utilizarse como calcinables. En
estos calcinables deben hacerse retenciones suficientes ya que no
hay una conexión química entre los calcinables y el Pattern Resin ®. Los
calcinables están prefabricados para pilares de implantes pequeños y
también para pilares de implantes grandes.

Toda la estructura realizada con Pattern Resin ® debe estar cubierta con
una fina capa de cera. El Pattern Resin ® muestra una gran expansión y
desarrolla humos fulminantemente en una etapa cuando se alcanza
una cierta temperatura. Por lo tanto, tiende a explotar el revestimi-
ento, a menos que creemos espacios alrededor del modelo de Pattern
Resin ®. Estos espacios se crean con la adición de una fina capa de cera.

Fig. 3.1.1 Casquillos calcinables

originales.

Fig.3.1.2 Calcinables preparados

para la conexión con
Pattern Resin ®.

El disco de corte, el disco de carborundum y el cepillo de pulido se

utilizan para el ajuste de la forma del calcinable. Es mejor poner el
casquillo calcinable insertado en un palo para mejorar la sujeción y
trabajar más fácilmente.
24
Fig.3.1.3 Calcinable sobre un
soporte de sujeción (palo).

Fig.3.1.4 Reducción del margen

del casquillo calcinable.

Fig.3.1.5 Pulido y remoción de

los excesos con el cepillo.

Fig.3.1.6 Instrumentos para estos

pasos.
25
 Fig.3.1.7 Colocación de los cal-
cinables sobre el modelo.

Fig. 3.1.8 Ferulización de los cal-

cinables con Pattern Resin ®. Esta
no es la modelación final.

Cuando se trabaja sobre puentes de metal-resina los calcinables no

deben cubrirse en la parte superior, y sólo se puede cambiar la forma
de los calcinables para mejorar la fonética y la estética. También pue-
den dejarse abiertos después de estos cambios para un puente de me-
tal-resina. La ventaja de esto es que el pilar del implante puede pasar a
través durante la prueba de metal y puede tallarse fácilmente. De esta
manera no se necesitan guías de Pattern Resin ® (llaves). Si se talla el pilar
del implante para mejorar la inserción, los calcinables tienen que que-
dar con la forma original. Si el espacio vacío dentro de los calcinables
se rellena después del tallado se pierde la razón para el tallado.

26
 Ajuste de los casquillos calcinables
Cierre de los calcinables (desde Rellenado de los calcinables
arriba y/o desde un lado) desde dentro después de tallar el
pilar
Puente metal- Puente metal- Puente metal- Puente metal-
resina cerámica resina cerámica

Reducción de la NO SI NO SI
dimensión vertical

Tallado por estética NO SI NO SI

Tallado por fonética NO SI NO SI

Tallado para facilitar la NO SI NO NO (Si

inserción (creando queremos
paralelismo sobre el cerrar los
modelo) espacio en los
calcinables,
forzaremos al
prostodoncista
a tallar también
los pilares de los
implantes)

Table 3.1.1 Visión general sobre cómo ajustar la forma de los calcinables.

Fig. 3.1.9 Ejemplo de cómo cam-

biar la forma del calcinable
para mejorar la estética/foné-
tica con el cierre del agujero.

Fig. 3.1.10 Ejemplo de tallado

del pilar del implante para me-
jorar la inserción. El calcinable
se deja con su forma original.

27
 3.2 Forma de la estructura para el puente de metal-resina, retención
para el acrílico y los dientes, retenciones

La estructura para un puente de metal-resina debe tener muy buenas

retenciones para el acrílico. Los calcinables deben dejarse abiertos en
la parte superior y/o en un lado. Esta es la principal diferencia entre
una estructura para un puente de metal-resina y la estructura para
un puente de metal-cerámica. El Pattern Resin ® debe utilizarse para
ambos tipos de estructura. En cualquier caso la estructura debe ser
estable y resistente a la torsión y al doblado.

Fig. 3.2.1 Modelo final de la estructura con aperturas anteriores en los calcinables.

Fig. 3.2.2 Modelación final de

la estructura con un refuerzo
palatino para el encuentro de
las fuerzas verticales oclusales y
masticatorias. Tenga en cuenta
que todas las cúspides de los
dientes acrílicos deben tener
soporte metálico de un modo
u otro.

La creación de varios agujeros y socavaduras aumenta la retención.

Estos orificios de retención pueden crearse en las áreas de los pónticos
o entre implantes adyacentes. Estos no deben perturbar la estabilidad
y la fuerza del puente. La creación de un “ribete” funciona contra la
torsión del puente, soporta los dientes y hace el puente más fuerte.
Queda visible y muy pulido sin recubrimiento acrílico. A menudo es más
fácil crear retenciones en la estructura metálica colada con discos de
corte, después de la prueba de metal en boca.
28
Fig. 3.2.3 Modelación final de Pattern Resin ® cubierta con una fina capa de cera. Note
también los agujeros retentivos (diámetro mínimo: 2 mm).

La estructura metálica debe proporcionar soporte para la resina y los

dientes acrílicos. Si los puentes se realizan simultáneamente en ambos
maxilares, es fácil posicionar las estructuras metálicas una contra la
otra para crear soporte. El metal de la estructura debe también so-
portar las superficies masticatorias

Fig. 3.2.4 Modelo final de las estructuras en el articulador.

El modelado de un arco ideal es necesario, esto significa que: la forma

de la estructura no depende de la posición de los implantes, sino de
la futura posición de los dientes en la cavidad oral (Vea Fig. 5.2.1 etc).
Debe haber espacio suficiente para los dientes y la resina entre las
estructuras.
29
 3.3 Forma de la estructura para el puente de metal-cerámica

La estructura metálica para puentes de metal-cerámica debe propor-

cionar un buen soporte para la cerámica y permitir colocar la cerámica
con una capa de espesor uniforme. Si no hay suficiente soporte para el
material cerámico este puede agrietarse o astillarse desde la estructura
metálica. Esta es una complicación seria ya que no puede repararse en
la boca del paciente. La estructura metálica debe ser muy precisa para
permitir una capa uniforme de cerámica en todos los lugares.

El principio del modelado de la estructura es el mismo para puentes

de metal-resina y puentes de metal-cerámica. El uso de calcinables
y puntales hechos de Pattern Resin ® también son necesarios para la
creación de una base estable de la estructura. Nosotros utilizamos
Pattern Resin ® para el modelado en lugar de cera, ya que siempre
hay falta de paralelismo entre algunos implantes y se puede sacar
fácilmente la estructura modelada. Esta se somete a estrés por doblado,
y si estuviera hecha con cera la estructura podría fracturarse (si se utiliza
cera rígida/frágil) o tiende a tener una deformación plástica por el
doblado (si se utiliza cera blanda).

Note que sin embargo (incluso para estructuras diseñadas para recu-
brimientos cerámicos) la superficies exteriores cara externa de la Pat-
tern Resin ® y los calcinables deben estar cubiertos con una fina capa
de cera con el fin de prevenir más tarde la explosión de la modelación
en el cilíndro.

Fig. 3.3.1 Base del modelo de la

estructura
6 mm

6 mm

Fig. 3.3.2 Cada unidad lateral de los puentes debería tener una anchura entre las cúspi-
des no mayor de 6mm, incluyendo el recubrimiento. Además de esto se deduce que la
mordida debe ser tomada con mucha precisión y que el protésico dental debe trabajar
siempre en el articulador.
30
La cerámica como material de recubrimiento requiere soporte
completo. Por lo tanto no puede haber ningún agujero o abertura en
los calcinables, debe estar todo cerrado. Sólo en los últimos implantes
se pueden dejar anillos metálicos abiertos, ya que sirven como pilares
técnicos.

Fig.3.3.3 Modelado final de

la estructura con calcinables
abiertos en forma anular y con
ribete en la cara palatina.

Es necesario crear un soporte

metálico para la cerámica
gingival en casos de hueso re-
ducido.

Fig. 3.3.4 Modelación final de la

estructura en un caso de hueso
reducido con soporte para ma-
terial cerámico gingival.

Fig. 3.3.5 Modelado final de la

estructura para un puente de
metal-cerámica en su mayoría
sin soporte gingival en un caso
con hueso suficiente.

3.4 Materiales alternativos para los puentes y para las estructuras

En el mercado dental constantemente aparecen “nuevos” materiales.

Muchas innovaciones están orientadas a eliminar el metal como mate-
rial de la estructura. A menudo nos llegan preguntas de otros protésicos
dentales de si este o ese material son adecuados. La pregunta es de
difícil respuesta.
31
 El propósito de la estructura metálica es ferulizar los implantes rígida-
mente cuando se cargan sobre ellos fuerzas oclusales y masticatorias.
La fase más peligrosa en la vida del implante es durante los 6 prime-
ros meses en boca, ya que el implante tiene que “curarse en”, p.ej.:
el hueso se remodela tras la cirugía y de algún modo se hace blando
antes de hacerse duro de nuevo. En esta fase la ferulización rígida es
absolutamente necesaria. De nuestra experiencia sabemos que las
estructuras de Co-Cr-Mo con unas dimensiones de 2x3mm proporcio-
nan una ferulización suficiente incluso si se han colocado sólo 4 implan-
tes por maxilar. Es posible una dimensión reducida de la estructura si la
distancia entre los implantes es más pequeña.

Si las estructuras de p.ej.: composite reforzado con fibra de carbono,

de PEEK o de fibra de vidrio proporcionan suficiente estabilidad no ha
sido explorado en detalle. Por supuesto es posible utilizar cualquier ma-
terial, incluso sin estructura de metal, si el puente se diseña con un gro-
sor suficiente. Este espesor luego entra en conflicto con la fonética y a
menudo con la estética.

El circonio es desde el punto de vista de la estabilidad adecuado, sin

embargo la preparación de puentes circulares con cerámica de color
rosa es difícil, y el problema de la absorción de agua (y la consecuente
pérdida de resistencia del material) del circonio sinterizado dentro de
cada pieza de trabajo, especialmente después del cuarto año de uso.

En general recomendamos el uso de estructuras de CoCrMo, ya que

este material está probado y es absolutamente estable.

El otro punto a tener en cuenta (pero que realmente el odontólogo que

realiza el tratamiento debe considerar cuando elige/ordena el mate-
rial) es la falta de abrasión en la cerámica y el zirconio. Si se utilizan estos
materiales el 100% de los ajustes son hechos por el hueso y los músculos,
así como por la ATM. Una superficie masticatoria de acrílico se abrasio-
nará y reducirá la necesidad de los ajustes de modo significativo. Con-
sideramos que se trata de la solución más biológica, incluso si esto sig-
nifica que los puentes debieran tener que ser reemplazados cada 5-8
años, por lo cual la dimensión vertical se restablecerá automáticamente.

Fig. 3.4.1 Estructura de fibra de vidrio

Trinia ® con recubrimiento parcial de
composite
32
Capítulo 4

Revestido, colado y ajuste de la estructura

4.1 Revestido

El siguiente paso después del modelado es el revestido del modelo de

cera de la estructura. Primero se conectan los bebederos de cera en
una posición favorable a la estructura modelada. El tamaño de los be-
bederos y de la forma de este sistema depende de la experiencia del
usuario, del tipo de aleación utilizada y de la máquina de colado. El
modelado de cera de la estructura debe permanecer sobre el modelo
durante la fabricación del sistema de bebederos.

Fig.4.1.1 Modelado de cera

de la estructura para puente
de metal-resina conectado al
sistema de bebederos. Se utili-
zaron bebederos prefabricados
de cera de 2mm, 3mm y 5mm.

Fig.4.1.2 Modelado de cera de

la estructura para puente de
metal-cerámica conectado al
sistema de bebederos. Se utili-
zaron bebederos prefabricados
de cera de 2mm, 3mm y 5mm.

Se conecta todo a la preforma

modelada y se coloca en el ci-
lindro de colado. El tamaño del
cilindro se elige de acuerdo al
tamaño de la estructura.

Fig. 4.1.3 Modelado en cera de

la estructura conectada a los
bebederos y colocado en el
cilindro de colado, sellado con
silicona pesada.
33
 Seguidamente se rellena el cilindro con el material de revestimiento
mezclado al vacío. El revestimiento debe compensar suficientemente la
contracción de la aleación utilizada. Recomendamos utilizar un cilindro
metálico con su tapa con una capa de papel para cilindros absorbente
para compensar la expansión. Es mejor utilizar revestimiento “rápido”
con el fin de estar en el límite de tiempo del hueso para la ferulización
de los implantes.

4.2 Colado de la estructura

Todo el revestimiento está listo para colocarse en el horno normalmente

en 25 minutos. Si se utiliza revestimiento rápido, el cilindro puede po-
nerse en el horno caliente. Al Pattern Resin ® con la fuerte reacción de
expansión no le gusta un horno muy caliente. Es mejor ponerlo a 259º
C – 350º C. La temperatura inicial depende de la cantidad de Pattern
Resin ®. El tiempo de calentamiento depende del tamaño del cilindro.
Para cilindros grandes no será menos de una hora a la temperatura final
(950º C). Tiene que calcinarse todo (Pattern Resin ® y cera) y el cilindro
tiene que estar suficientemente caliente en el centro.

Se recomienda utilizar aleaciones de Cr-Co, aunque otras aleaciones

pueden proporcionar buenos resultados.

4.3 Ajuste de la estructura

Después del colado de la estructura hay que esperar a que esta se

enfríe y después es posible seguir con el desvestimiento. El colado tiene
que ser chorreado a fondo y liberado de los residuos del material de
revestimiento y de los óxidos.

Fig. 4.3.1 El estructura metálica

chorreada después del desvestido.

La estructura metálica se asienta sobre el modelo con un fresado gra-

dual. No puede haber ningún movimiento de la estructura metálica,
tiene que entrar sin forzar ni balancear sobre el modelo. La estructura
debe ser pasiva sobre los análogos y sobre los implantes cuando se
asiente el puente.
34
 Fig. 4.3.2a Estructura metálica
para puente de metal-resina
sobre el modelo. El metal en
los pilares de los implantes está
abierto.

Fig. 4.3.2b Prueba de metal en

boca.

En cualquier caso se recomienda la prueba de metal en boca, ya que

debe controlarse la oclusión.

Fig. 4.3.3a Estructura metálica

para puente de metal-
cerámica sobre el modelo.

Fig. 4.3.3b Prueba en boca de la

estructura metálica.
35
 4.4 Preparación de las guías (llaves) con Pattern Resin ® para el
odontólogo

Estas guías (llaves) son necesarias para transmitir la información del mo-
delo a la boca, si la estructura metálica es cerrada (p.ej.: para puentes
de metal-cerámica) ayudan al cirujano con el ajuste de la estructura.
Las guías (llaves) también sirven como una férula de tallado durante
el fresado, y el fresado es más seguro para los implantes. Estas están
hechas con Pattern Resin ® y se utilizan después de la inserción de la
estructura metálica.

Fig.4.3.4a - c Aplicación de las guías

(llaves) de Pattern Resin® en boca. Las
llaves guían al prostodoncista mientras
reduce la forma de los pilares.

36
Capítulo 5

De la estructura al puente

5.1 Aplicación de la segunda mordida

Siempre es mejor tomar un nuevo registro de mordida (control) durante

la prueba de metal. Esta recomendación es especialmente útil en
restauraciones de toda la boca. Las estructuras metálicas tienen que
ponerse en boca durante la toma de mordida, p.ej.: la mordida nunca se
toma solamente sobre los implantes (vea comentarios sobre los puentes
circulares en el capítulo 7 de este librillo). Debe utilizarse silicona de
fraguado rápido en lugar de cera, ya que con este material la mordida
puede controlarse y corregirse. Tienen que controlarse también la línea
media, horizontal y la línea de sonrisa. También se hace
ahora la nueva medición de la dimensión vertical.

Los modelos con la estructura deben reposicionarse en el articulador si

hay diferencias entre las mordidas.

Fig. 5.1.1a Registro de la se-

gunda mordida.

Fig. 5.1.1b Aplicación de la se-

gunda mordida en los modelos.
37
 5.2 Protocolos para el montaje de dientes, contactos y vertientes

1. Crear arcos simétricos ideales, independientemente de la posición

de los implantes

Fig. 5.2.1a Ejemplo de estructura

para la creación de una ar-
cada ideal (simétrica).

Fig.5.2.1c Puente simétrico acabado.

Fig.5.2.1b Modelado en cera del

arco dental ideal (simétrico). El
puente final debería reducirse
por la cara lingual para permitir
más espacio para la lengua.
38
 Fig.5.2.2 Ejemplo de puente
simétrico sobre implantes colo-
cados no simétricos.

La simetría de los puentes o segmentos es muy importante, si los puentes

o segmentos son asimétricos con un número desigual de dientes (o de
desigual anchura) en ambos lados, el paciente automáticamente em-
pezará a utilizar el lado con más dientes o con las superficies oclusales
más anchas (p.ej.: se desarrollará un patrón unilateral de masticación)
y en esta zona el hueso alrededor de los implantes estará sobrecar-
gado. Con posterioridad los implantes se convertirán en móviles.

2. No coloque segundos (terceros) molares y evite añadir dientes en

mordidas cruzadas

Todos los contactos en los segundos y terceros molares son indeseados

y potencialmente peligrosos. Deben de considerarse como contactos
prematuros y deben evitarse. Los puntos de contacto oclusales deben
estar siempre en las superficies planas y nunca en las vertientes de las
cúspides. Los Strategic Implants se suelen colocar en otras posiciones
que las de los dientes. La posición de los implantes no tiene que coin-
cidir con la de los dientes posteriores. Esto no causa ningún problema,
porque los pilares de los implantes son pequeños (o pueden tallarse) y
siempre se posicionan en la cara lingual o palatina de la cresta.

39
 El principio de los puntos de contacto en CLASE I DE ANGLE

Fig.5.2.3 Maxilar superior, puntos de contacto para puentes circulares.

Fig.5.2.4 Maxilar superior, puntos de contacto para segmentos.

El principio de los puntos de contacto en CLASE II DE ANGLE

Si la mandíbula está retraída será imposible crear contactos en el pri-

mer premolar superior, excepto si este diente se crea más ancho hacia
palatino. Esto es posible hacerlo solamente si hay suficiente espacio
para la lengua.

Fig. 5.2.5 Maxilar superior, puntos de contacto en Clase II de Angle.

40
El principio de los puntos de contacto en CLASE III DE ANGLE

Fig.5.2.6 Maxilar superior, puntos de contacto en Clase III Angle.

En los casos con Clase III de Angle el canino superior se debe ajustar en
su morfología para servir como un tercer premolar y en la mayoría de
los casos el contacto en el primer molar superior no son posibles.

Fig.5.2.7 Maxilar superior, cani-

nos ajustados en la morfología
de los terceros premolar.

También tienen que ajustarse las estructuras metálicas en las Clases III
de Angle. Por lo general las estructuras deben llegar mucho más lejos
de la parte frontal que el implante más anterior. También tienen que
tener suficiente soporte y retención para los dientes y el acrílico.

41
 Fig.5.2.8a Estructura típica
para un puente con Clase III de
Angle.

Fig.5.2.8b Otra estructura para

un puente de Clase III de Angle

3. Tiene que haber suficiente espacio libre entre los dientes anteriores

Fig.5.2.9 Caso en Clase III de Angle.

En casos con Clase II y III de Angle el resalte entre los dientes anteriores
debería ser de 2mm o más, y la sobremordida de 1-2mm. Debe ser im-
posible ver el interior de la cavidad oral (negro) cuando los dientes de
ambos arcos están en contacto.
42
En los casos con Clase III de Angle la parte frontal superior estará en
ligero contacto con los dientes anteriores inferiores si es posible crear
una situación borde a borde. Si la discrepancia sagital es demasiado
grande (mayor que aproximadamente 3 cm), no será posible compen-
sarlo. En estos casos los dientes anteriores no están en contacto y habrá
un paso negativo.

Note que también los cambios en la dimensión vertical (altura de la

mordida) tienen una gran influencia en la relación espacial sagital
entre los maxilares.

Fig.5.2.10 Espacio entre los dientes anteriores del maxilar superior e inferior.

5.3 Diferentes maneras de crear estética

La estética siempre depende de la cantidad de hueso disponible.

Sobre los implantes de dos fases normalmente se crea un “perfil de
emergencia”. Hoy en día algunos implantes de dos fases permiten la
creación la “plataforma switching”. Para el éxito a largo plazo y con el
fin de evitar todas las infecciones, la prótesis se debe diseñar de ma-
nera que se evite la retención de alimentos y detritus, y de este modo
las infecciones.

Fig.5.3.1a “Perfil de emergencia”. Fig.5.3.1b Creación de Fig.5.3.1c Estética

Este concepto funciona si hay
suficiente hueso disponible y si se
utilizan implantes de dos fases (sin
embargo este concepto puede
provocar periimplantitis).
estética sobre Strategic en el área del pón-
Implants (lo cuales propor- tico.
cionan automáticamente
plataforma switching), si
se ha perdido hueso
43
 El acceso lingual (palatino) de la lengua a los implantes permite la au-
tolimpieza durante toda la vida. Esto es más importante que la creación
de espacios para varios dispositivos de limpieza interproximal.

Fig.5.3.2a Vista de la parte in-

ferior de un puente acabado
sin recortes en la zona de la
mucosa

Fig.5.3.2b Vista desde el lado

palatino: el puente final sin
ninguna proyección en la parte
palatina (lingual), listo para la
autolimpieza

No importa si creamos un puente de metal-resina o de metal-cerá-

mica: el concepto para llegar a la estética y a las propiedades de au-
tolimpieza es el mismo para ambos tipos de puentes.

Fig.5.3.3a Estética de un puente

de metal-cerámica: vista desde
palatino.
44
 Fig.5.3.3b Estética de un puente
de metal-cerámica: vista desde
abajo.

Fig.5.3.4 Ejemplos de la creación de estética de forma equivocada, hay demasiada re-

sina en la parte vestibular (el puente se ve como una dentadura) y esto es antihigiénico,
el voladizo debe ser tan corto como sea posible en los casos ordinarios.

Note que sin embargo algunos pacientes requieren más soporte para
sus labios y mejillas, que el que puede proporcionar el diseño típico
de un puente. En tales casos debe considerarse como alternativa
de tratamiento una dentadura removible sobre una barra fija. Si el
paciente rechaza la prótesis removible el diseño de la parte acrílica de
la prótesis es muy importante, así como el pulido final de la base (lado
de la mucosa) del puente.

45
 5.4 Prueba de dientes

Dependerá de cada situación si es necesario hacer la prueba de dien-

tes en cera (o después de la segunda cocción de la cerámica). Se
requiere en casos difíciles, donde no se determina de forma segura la
posición de los maxilares y también donde hay una gran pérdida de
hueso vertical.

Los dientes acrílicos deben montarse con cera rosa rígida, ya que la
prueba debe ser estable en boca. La línea media, la línea horizontal
y la altura oclusal se revisan durante la prueba. El paciente puede ver
el resultado final en un espejo antes de que el puente esté totalmente
acabado. Esta es la gran ventaja de la prueba de dientes, nosotros
siempre recomendamos llevar a cabo esta etapa del tratamiento.

Fig. 5.4.1a Prueba de dientes en

el articulador.

Fig. 5.4.1b Prueba de dientes en

boca.

46
Capítulo 6

Acabado del puente

6.1 Puente de metal-resina

6.1.1 La llave de silicona y la polimerización

Después de que se haya hecho la prueba de dientes, el siguiente paso

es el acabado de la prótesis y la sustitución de la cera por acrílico. Hay
dos formas de hacer esto: La primera es la polimerización clásica (“por
cocción”) en mufla, y la segunda es la polimerización en una llave de
silicona bajo presión y calor en máquinas como Ivomat o Polymat.

La polimerización en la mufla consume mucho tiempo y la estructura

metálica puede doblarse durante el cierre y compactado de la mufla
en la prensa. La polimerización con una llave de silicona es más segura
y rápida. Se tarda entre 10-15 minutos (el tiempo depende del tipo de
material acrílico). La llave de silicona debe hacerse con silicona dura.
Puede utilizarse silicona fluida para mejorar la precisión. Las siliconas se
presionan contra la prótesis ya modelada. Después de esto se hierve
la cera.

Fig. 6.1.1.1a La llave de silicona

en el modelo.

Fig. 6.1.1.1b La llave de silicona

tras hervir la cera.
47
 6.1.2 Retenciones mecánicas en los dientes acrílicos

Son muy importantes unas buenas retenciones en los dientes acrílicos.

Sólo estas retenciones garantizarán la fijación de los dientes en el ma-
terial acrílico. Por supuesto también hay algún tipo de unión química
entre el acrílico de los dientes y la resina rosa, pero esta conexión no es
lo suficientemente fuerte y sin retenciones adicionales (cortes) los dien-
tes se desprenderán del puente tarde o temprano. Para crear buenas
retenciones se hacen muchos agujeros y ranuras múltidireccionales en
la base de los dientes.

Fig. 6.1.2.1a, b Ejemplo de bue-

nas retenciones multidireccio-
nales.

Fig.6.1.2.2 Dientes acrílicos con retenciones multidireccionales verticales y horizontales.

Note que si se crean demasiadas retenciones en los dientes prefabricados estos están
sufriendo y pueden fracturarse con la función.
48
Los dientes se vuelven a posicionar cuidadosamente en la llave de
silicona y se fijan con cianocrilato. Este procedimiento asegura que
después del subsecuente relleno con resina y su polimerización los
dientes seguirán en la misma posición.

Fig. 6.1.2.3 Llave de silicona con

los dientes pegados y encastra-
dos. Es importante rellenar bien
todos los márgenes vestibulares
de los dientes de resina con
acrílico rosa para asegurar una
buena retención.

6.1.3 Tinción de la estructura metálica

Se recomienda la tinción de la estructura metálica con opaquer para

obtener un resultado mejor y estéticamente más natural. Las resinas
acrílicas tienen un poco de translucencia y el tono gris del metal podría
ser visible si no hemos añadido una capa de opaquer sobre el metal.

Hay muchos tipos de opaquer disponibles en el mercado. Algunos son

autopolimerizables, otros termopolimerizables. También se pueden uti-
lizar opaquers fotopolimerizables para composites.

Antes de colorear la estructura metálica esta debe ser minuciosamente

chorreada y se deben crear retenciones con un disco de corte. Hay
disponibles materiales especiales para el chorreado: Rocatec ® cubre
el metal con una capa adhesiva durante el chorreado. Si se utiliza este
material no se puede utilizar el chorro de vapor después de este recubri-
miento. En cualquier caso, la superficie del metal no puede estar nunca
aceitosa (p.ej.: del aire a presión).

49
 Fig. 6.1.3.1a Estructura metálica chorreada.

Fig. 6.1.3.1b Estructura metálica coloreada con partes metálicas pre-pulidas (visibles).

6.1.4 Superficie final y pulido

La estructura metálica debe fijarse en el lugar correcto en el modelo

antes de rellenar la llave de silicona con resina. Todas las retenciones
deben ser bloqueadas. Esto debe hacerse meticulosamente, especi-
almente si los pilares de los implantes están por encima de la línea del
yeso o de la llave. También deben cubrirse con cera los cortes del se-
gueteado del modelo desmontable. Todas las cofias abiertas deben
cubrirse con cera o con silicona fluida. El puente podrá retirarse del
modelo más fácilmente si se hace esto. Se utiliza líquido separador para
evitar la unión entre el yeso y el acrílico.

Después de la polimerización final se retira la llave de silicona del puente

y entonces ya puede removerse el puente del modelo. Ahora pueden
quitarse todos los sobrantes de resina y podemos dar la forma final al
puente. La superficie final del puente debe ser lisa, sin rebabas o bordes
50
cortantes. El puente final deberá pulirse a alto brillo, el pulido final es
muy importante. Lo más importante es un pulido exhaustivo de aquellas
superficies del puente no visibles, las cuales estarán luego en contacto
con la mucosa. La razón de este requerimiento radica en el hecho de
que estas áreas no son fácilmente accesibles para una limpieza activa
por parte del paciente, y también a que la autolimpieza no funcionará
si las superficies son rugosas o tienen retenciones. Además, la remoción
de los excesos de cemento será más fácil si las partes inferiores de los
puentes se pulen bien.

Fig. 6.1.4.1a Puente finalizado de

metal-resina: maxilar superior.

Fig. 6.1.4.1b Puente finalizado de

metal-resina: maxilar inferior.

51
 Fig. 6.1.4.1c Partes metálicas
y basales bien pulidas de un
puente de metal-resina para un
maxilar superior. La lengua del
paciente debe tener acceso
a los bordes metálicos, para
permitir una autolimpieza
constante.

Fig.6.1.4.1d Partes pulidas

metálicas del puente inferior.

52
 Fig. 6.1.4.2a Colocación de los implantes.

Fig. 6.1.4.2b-c Puentes fijos de metal-resina colocados en boca.

6.2 Puentes de metal-cerámica

La cocción de la cerámica se hace del mismo modo que para los

puentes fijos sobre dientes. Sin embargo, en implantología dental
debemos tener en cuenta que la estructura metálica es mucho mayor
(p.ej.: contiene más metal) y esto conduce a un aumento significativo
del tiempo de enfriado.

El brillo final en los puentes de metal-cerámica se consigue mediante

la cocción de glaseado. Finalmente todas las partes metálicas visibles
deben estar pulidas a alto brillo.

Fig.6.2.1 Estructura de un puente metal-cerámica con dos capas de opaquer.

53
 Fig. 6.2.2 Puente de metal-cerámica acabado.

Fig. 6.2.3a Puente de metal-cerámica Fig. 6.2.3b Todas las partes metálicas
acabado en boca. visibles pulidas a alto brillo.

Fig. 6.2.4a Puente de metal-

cerámica acabado con encía
rosa en la zona anterior. Este
puente sustituye coronas, tejido
blando y tejido duro.

Fig. 6.2.4b Puente de metal-

cerámica acabado en boca.
La severa Clase II intermaxilar
causa problemas para la crea-
ción de suficientes superficies
masticatorias.
54
Capítulo 7

Otros tipos de estructuras para puentes de metal-resina

7.1 Estructuras de anillos

Este diseño especial de estructuras metálicas funciona muy bien para

puentes provisionales, especialmente para puentes temporales de
larga duración (6-24 meses). Solamente hay delgados anillos de metal
alrededor de los pilares de los implantes, un poco alejados de la mu-
cosa (yeso). Estos anillos están conectados entre si. Este tipo de estruc-
tura metálica estará más tarde completamente cubierta de resina. No
hay retenciones en este tipo de estructuras, porque la propia estruc-
tura proporciona la retención per se. Este tipo de estructura solamente
se debe utilizar si los implantes se colocan en posición supragingival,
porque no es fácil crear áreas marginales finas y estables en resina, ni
limpiar el acrílico posicionado subgingivalmente.

Fig. 7.1.1a Estructura de anillos para ma- Fig. 7.1.1b Estructura de anillos para el ma-
xilar superior e inferior durante la prueba xilar superior en boca.
en boca.

Fig. 7.1.2a Puente final estructura de anil-
los, vista desde la cara palatina.
Fig. 7.1.2b La parte visible de la estructura
de anillos en la parte del implante distal es
muy fina (mal!). Se recomienda crear los
dos últimos pilares técnicos distales como
coronas completas con el fin de propor-
cionar suficiente área de retención para el
cemento, como se muestra en la Fig. 7.4.11. 55
 Se recomienda dejar la estructura alrededor de los implantes distales
con el tamaño completo (no solo con forma de anillo) y también alre-
dedor de uno de los implantes anteriores. De esta manera podemos
verificar (por la toma de mordida) que la estructura se asienta en una
posición reproducible en el modelo y también en boca, y que se puede
controlar el ajuste. Es absolutamente necesario un cementado preciso
para la estabilización del puente y la carga inmediata predecible (con-
trolable) de los implantes.

Otro problema en las estructuras de anillos sin ningún calcinable es la

dificultad de tomar la mordida sobre la estructura. Con el fin de permitir
tomar la mordida se utiliza por separado una plancha de composite y
que se apoya tanto en la mucosa como en los implantes, pero no en la
estructura. Por lo tanto no se define la posición espacial de la estructura
respecto a los implantes y no tiene que ser definida. Más tarde se poli-
merizará en una posición aleatoria en el puente de acrílico.

Para aquellos prostodoncistas que deseen tener una posición definida

de la estructura sobre los implantes, una pequeña alteración sobre el
puente les ayudará: si al menos se han hecho tres coronas con la ayuda
de una forma regular de calcinable, la estructura de anillos asentará de
manera segura sobre estos tres implantes y la mordida puede tomarse
sobre la estructura.

Fig. 7.1.3 Modelo de la estructura de Pattern Resin ® con calcinables distales. También un
análogo en el área del diente 11 ha sido equipado con un calcinable.

Fig. 7.1.4 Estructura metálica

final de anillos para una mejor
estabilización.
56
7.2 Diseño inverso de la estructura

Otra posibilidad para obtener un resultado estético es el diseño inverso

de la estructura del puente. Esta técnica permite conseguir la posición
exacta de las retenciones para cada diente acrílico. Este tipo de estruc-
tura es muy buena para pacientes con bruxismo o con fuerzas altas
durante la masticación.

El flujo de trabajo es ligeramente diferente del procedimiento descrito

anteriormente.

1. Estructura de Pattern Resin ®

Antes de empezar la modelación de la estructura final se determina
la posición exacta de los dientes. Con este propósito de diseña una
estructura estable con Pattern Resin ® y calcinables. Esta estructura se
utiliza como base para el registro de mordida y posteriormente para el
montaje de los dientes.

Se coloca una base de cera sobre la estructura de Pattern Resin ® que

funciona como una plantilla de registro (similar a la que se utiliza para
el registro de mordida en dentaduras removibles).

Fig. 7.2.1a Estructura de Pattern Resin ® con Fig. 7.2.1b Estructuras de Pattern Resin ® en
base de cera para el registro de mordida. boca durante el registro de mordida.

Fig. 7.2.2 Modelos con la estructuras de

Pattern Resin ® colocados en el articulador
después del registro de mordida.
57
 Cuando utilizamos esta técnica es fácil chequear y verificar todos los
puntos de contacto. Una estructura precisa de Pattern Resin ® con calci-
nables proporciona un encaje muy seguro en la boca y posibilita hacer
ajustes exactos. El prostodoncista debe observar meticulosamente el
proceso de cierre de la boca para ver en qué lado aparecen contac-
tos prematuros, ya que posteriormente los mismos contactos reapare-
cerán en el puente final y necesitarán más correcciones.

2. El montaje de dientes
El montaje de los dientes se hace sobre la estructura de Pattern Resin ®
y debe probarse y ajustarse en boca.

Fig. 7.2.3 Montaje de dientes

listo para la prueba en boca.

3. La llave de silicona
Después de haber hecho y verificado el montaje final de los dientes en
boca, sobre la barra de Pattern Resin ® se hacen dos llaves de silicona
para una polimerización en frío. La primera llave se requiere para la mo-
delación de la estructura de metal, de tal manera que la posterior colo-
cación de los dientes acrílicos sea fácil. Esta llave cubrirá solamente las
superficies vestibulares de los dientes, el área gingival y la cara oclusal
e incisal de los dientes. Es muy importante quitarla del modelo cuida-
dosamente para no dañar el montaje de dientes antes de realizar la
segunda llave.

La segunda llave se necesita para el procedimiento de polimerización

en frío. La silicona dura se presiona sobre el arco de los dientes y sobre
toda la superficie oral del modelo-dentadura creado en cera y dientes
acrílicos. Es necesaria una fijación estable de la llave de silicona. Con
este propósito se crean superficies planas sobre el modelo, así como
socavaduras para la retención de la llave. En la parte distal de la llave
se hacen agujeros para la inyección del acrílico de vertido. En los dien-
tes se realizan múltiples retenciones tridimensionales para una buena
unión mecánica de los dientes y la resina.
58
Los dientes se pasan por vapor, se lavan profundamente y se pegan
en la llave de silicona. Se fija la llave de silicona sobre el modelo y se
inyecta la resina. La polimerización se lleva a cabo en agua caliente
bajo presión.

Fig. 7.2.4 Segunda llave de

silicona con los dientes ya
colocados.

4. Modelado de la estructura
• La estructura está hecha de acuerdo con la posición de los dientes.
• Los pins de la estructura se ajustan perfectamente en los agujeros
de retención de los dientes.
• La cantidad de Pattern Resin ® debe reducirse al máximo, y la capa
superior de la estructura modelada no tendrá nada de cera.
• Es necesario eliminar las tensiones y las posibles zonas de
contracción entre los elementos de soporte en la estructura
modelada. Por lo tanto, la estructura deberá cortarse entre los
puntos de soporte y se vuelve a conectar con Pattern Resin ®.
• Cuanto mayor sea el tramo de puente (p.ej.: cuanto más espa-
cio haya entre dos implantes) más rígida deberá ser la estructura
metálica. Para extensiones amplias una dimensión vertical correcta
de la estructura es de 2 mm x 3 mm de altura. Si la estructura del
puente tiene estas dimensiones es posible la transmisión de cargas
a todos los implantes involucrados, sin importar donde las fuerzas
masticatorias golpean el puente.

Fig. 7.2.5a Modelación de la

estructura con Pattern Resin ® y
cera.
59
 Fig. 7.2.5b Estructura final en la
primera llave de silicona, vista
palatina.

Fig. 7.2.5c Parte distal de la

estructura metálica.

Fig. 7.2.5d Estructura final en la

llave de silicona con dientes.

Fig. 7.25e Visión vestibular del

diseño de la estructura.

La fabricación de este tipo de estructura no consume más tiempo (los

pasos de fabricación simplemente se hacen en un orden diferente) y el
puente final es realmente estable, y la estética puede ser planificada
incluso durante el diseño de la estructura.

60
 Fig. 7.2.8a Prueba de metal.

Fig. 7.2.8b Puente terminado de

metal a acrílico en boca.

7.3 Estructura metálica con perfil de emergencia metálico

Este tipo de estructura metálica fue creada especialmente para

aquellos casos en los que los márgenes de los implantes están profundos
bajo la encía. La principal diferencia respecto a otros tipos de puentes
de metal-resina es visible en la parte inferior. Esta parte se deja sólo
con metal pulido a alto brillo. El puente es fácil de limpiar y esta es una
gran ventaja para la supervivencia de los implantes a largo plazo. La
desventaja de esto es una pobre estética.

Fig. 7.3 Ejemplo de una estruc-

tura metálica para un maxilar
inferior con perfiles de emer-
gencia metálicos.

61
 Capítulo 8

Errores comunes

8.1 Creación de una ferulización secundaria a través de dentaduras

removibles

Los Strategic Implants requieren de una fijación con ferulización prima-

ria. Esto puede hacerse tanto con prótesis fijas como con barras fijas.

Y también está prohibido hacer una dentadura sobre fundas telescópi-

cas. La dentadura debería colocase sobre una barra circular fija, pero
este tipo de tratamiento no es recomendable. La desventaja de las
barras sobre implantes es que los implantes también se pueden perder
si están sometidos a la presión oclusiva rítmica de la prótesis removible.
También los implantes de dos fases tienden a tener infecciones peri-
implantarias bajo estas condiciones.

Fig.8.1.1 Ejemplo de dentadura sobre

telescópicas en implantes BCS individuales.
No sólo no hay ferulización primaria, sino
que también con cada remoción de la
dentadura los implantes (cada implante
individualmente) están sujetos a fuerzas
laterales. Note que una prótesis como esta
no distribuye las fuerzas de masticación
entre varios implantes. Note que una
dentadura como la que se muestra aquí
debería colocarse sobre implantes (de
dos fases) bien integrados. Una prótesis
como esta es inadecuada para trabajar
con protocolos de carga inmediata y con
Strategic Implants (basales) en general.

Fig. 8.1.2 Imagen panorámica del mismo caso. Si se ha perdido un canino y todos los
dientes anteriores están comprometidos (tratamiento de conductos, enfermedad peri-
odontal), no hay otra opción que la extracción de todos los dientes del maxilar superior.
El ratio de éxito del tratamiento en el maxilar superior con puentes circulares está cerca
del 100%, mientras que en segmentos parciales vemos ocasionalmente fracasos. Por esta
razón siempre deberíamos esforzarnos en colocar puentes completos sobre implantes.
62
8.2 Creación de mordidas cruzadas unilaterales

Otro error común es la creación de mordidas cruzadas unilaterales.

Recomendamos enérgicamente evitar esta situación, ya que los im-
plantes pueden verse sobrecargados y el patrón de masticación va a
ser unilateral.

Fig.8.2.1 a Puentes finales con

mordida cruzada unilateral.

Fig. 8.2.1 b El mismo caso: el

protésico dental encontró con
una posición y angulación de los
implantes muy desfavorable. Las
líneas verdes muestran los posib-
les ajustes de los pilares de los im-
plantes. Este ajuste de los pilares
impediría la mordida cruzada.
La posición de las superficies
masticatorias no depende de
la posición de los implantes. Te-
nemos que crear un arco dental
estándar y condiciones para una
masticación estándar en todas
las circunstancias.

8.3 Reemplazo de segundos y terceros molares, número desigual de

dientes por lado

Los últimos implantes distales se colocan como implantes funcionales.

Si los segundos o terceros molares están presentes, deben mantenerse
fuera de oclusión y no funcionales. Note que dientes adicionales sobre
el puente utilizarán el espacio que necesitará la lengua y estos pueden
crear un espacio asimétrico para la posición de la misma.

Fig. 8.3.1 Puente asimétrico.

63
 8.4 Aditamentos no retentivos

La estructura metálica solo funcionará como una férula si está fijada

de forma rígida a los implantes, y si no tiene deformación elástica bajo
la influencia de las fuerzas masticatorias. Consideramos (por los casos
donde se utiliza Fuji Plus como cemento) 4 mm la altura mínima absoluta
del pilar de los implantes para conseguir una retención fiable. Esto es es-
pecialmente cierto para implantes en posiciones estratégicas distales.

Fig.8.4.1 Pilares distales

protésicos muy delgados como
parte de un puente de anillos.
Aunque este puente se diseñó
como un “puente provisional”,
es arriesgado utilizar estas
condiciones, ya que es probable
que ocurran descementaciones
en la fase más sensible, durante
el inicio del remodelado óseo,
justo cuando más se requiere la
ferulización.

8.5 Superficie insuficientemente pulida de la cara basal del puente

(orientación hacia la mucosa)

Todo el mundo, tanto odontólogos como protésicos dentales deben

tener en mente que este tipo de puentes son diferentes a las dentaduras.
Los pacientes no pueden sacar la prótesis de la boca para limpiarlas, y
a pesar de esto deben ser limpiables. Los protésicos dentales no suelen
prestar demasiada atención a la cara en contacto con los ejidos blandos
de las dentaduras: estas zonas son de difícil acceso con los instrumentos
de pulido y en muchos casos no se pulen específicamente. Los protésicos
dentales principalmente pulen las partes visibles del puente para
conseguir una imagen más bonita y para evitar irritaciones linguales.
En nuestro campo específico el pulido de la base de los puentes es
más importante. Solamente si la base está pulida se podrá remover
fácilmente el exceso de cemento (en realidad el puente debería estar
tan bien pulido que incluso cementos adhesivos como el Fuji Plus no
tendrían oportunidad de pegarse) y se evita la adhesión de alimentos,
se puede utilizar la ventaja de tener implantes totalmente pulidos.

Algunos protésicos dentales han desarrollado una forma única con la

que superar la falta de paralelismo. En lugar de ajustarse a la corona,
crean un amplio “asiento” para el pilar de los implantes que se rellenará
con cemento. También esta “solución” es inaceptable, considerando
que grandes superficies de cemento no pulible están expuestas a
la cara mucosal del puente (no accesibles de ningún modo para la
limpieza).
64
Fig. 8.5.1 Ejemplo de cómo no manejar el paralelismo.

8.6 Puentes con forma de dentaduras; “voladizos” acrílicos

Las restauraciones fijas deben hacerse como puentes y no como “den-

taduras fijas”. Estas van a cementarse en boca y su forma debe per-
mitir la autolimpieza. No puede haber grandes voladizos en dirección
gingival (como tienen las dentaduras removibles) porque la comida
se retendría. Por otro lado nuestros puentes suelen sustituir también te-
jidos blandos y tejidos óseos, y tienen que tener un poco de volumen
para dar soporte a los tejidos blandos. En casos de atrofias solamente
un volumen adicional cambiará las proporciones faciales y los tejidos
blandos periorales, y crearán la ilusión de “juventud”.

Fig.8.6.1: La base del puente está con-

formada como si fuera una dentadura
mucosoportada. Esto no permite ni la
limpieza ni la autolimpieza en la zona de
penetración mucosal de los implantes.

8.7 Puentes sin estructura metálica

Los puentes de acrílico o composite (sin estructura metálica) o bien no son

lo suficientemente rígidos o son poco adecuados (e impiden los movimien-
tos normales de la lengua). No pueden sobrevivir a todas las fuerzas de la
boca. Sólo pueden funcionar como provisionales para unos días.
65
 Fig.8.7.1 Ejemplo de puentes totalmente equivocados. Los puentes:
• no tienen estructura metálica
• no son simétricos
• se han incluido los segundos molares
• se han creado grandes voladizos en ambos lados
La cara mucosal del puente no está pulida, y hay demasiadas retenciones no limpiables.
Estos diseños no son aceptables incluso (o especialmente) para “puentes provisionales”.

8.8 Puentes separados

Hemos visto casos en los que el protésico dental decide hacer puentes
parciales separados en lugar de un puente circular. Hacen esto porque
“es imposible crear un puente circular sobre pilares divergentes”. Noso-
tros no podemos recomendar esto, es peligroso.

En estos casos el cirujano no ha utilizado todas las posibilidades de do-

blado de los implantes para conseguir paralelismo. Y con la ayuda de
algunos adaptadores de angulación (a menudo solamente uno o dos),
siempre es posible crear suficiente paralelismo. Note que para este tipo
de implantes elásticos (en nuestra opinión incluso para los hoy anticua-
dos implantes de dos fases) la regla de que no se deben colocar puen-
tes circulares en la mandíbula no es aceptable.

Fig. 8.8.1 La creación de puentes separados hecha a perder la ventaja de la estabilidad

del arco transversalmente e incrementa la retención de comida impactada.
66
 ISBN 978-3-945889-13-8
4460_ES_2nd_LabWork_StrategicImplant_165x235_V005_05/16

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