Quito, _______________________________

Señores

BANCO PICHINCHA C.A.

Ciudad.

De mi consideración:

Yo,_______________________, de C.I.______________ tarjetahabiente Nº_______________,

Solicito muy comedidamente se realice el siguiente requerimiento (detallar su solicitud).
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Por la atención a la presente le anticipo mis agradecimientos.

Atentamente,

Firma: ___________________________

Nombre: ___________________________

C.I.: ___________________________

E-mail: ___________________________