Cicatrización de la herida.
Patología quirúrgica: Cirugía general.
GENERALIDADES.
Una herida es la solución de
continuidad de un órgano o tejido (piel,
intestino delgado, ...). Se crea una
herida cuando el cirujano incide la piel
o extirpa un órgano, o bien como
consecuencia de la agresión de un
agente físico (quemaduras,
contusiones, cortaduras, etc.).
El proceso de reparación del defecto se
conoce como cicatrización de la herida.
Este proceso, que culmina con la
formación de una cicatriz, es similar en
cualquier parte del cuerpo e
independiente del mecanismo que
produjo la herida. En general, el ser
humano es incapaz de reparar
mediante regeneración tisular. La
cicatrización de la herida ocurre a
través de una serie de mecanismos que
se complementan unos a otros, y es
afectada, favorable o que facilita la infiltración celular en la
desfavorablemente, por una serie de
factores.
FASES DE LA CICATRIZACIÓN DE
LA HERIDA.
La cicatrización comienza en el
momento en que se pierde la
integridad física de la piel. Es un
proceso reparativo que conduce a la
regeneración del epitelio y el
reemplazo de la dermis por un tejido
Dr. José Asilis Záiter, JAZ.
El Cabaret.
fibroso constituido por colágeno. Las
nuevas fibras son más cortas y
desorganizadas, por lo que la cicatriz
nunca llegará a tener la misma fuerza
tensora que la piel normal.
Consta de 4 fases separadas, pero
superpuestas, de eventos celulares y
bioquímicos complejos. Si una fase no
se verifica o se prolonga, el resultado es
un retraso en la cicatrización o no cierre
de la herida.
1. Hemostasia e inflamación (Inicio:
1-6 horas).
La hemostasia (formación de coágulo)
precede a la inflamación:
vasoconstricción (acción refleja) y
formación de coágulo, por activación de
las plaquetas y de la cascada de la
coagulación. Se forma una matriz
intercelular provisional (compuesta por
fibrina, fibronectina y proteoglicanos)
herida. Durante las primeras 6 horas
migran a la herida las células inmunes,
primero los neutrófilos (fagocitosis de
bacteria y tejido desvitalizado), seguido
de los macrófagos (derivados de los
monocitos; se activan por factores
liberados por las plaquetas; participan
en la debridación, angiogénesis y
síntesis de matriz; y liberan citoquinas -
mediadores de angiogénesis y
fibroplasia- y sintetizan óxido nítrico -
propiedades antimicrobianas y estimula
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síntesis colágeno-) y, por último, de los
linfocitos.
2. Proliferación (Inicio: 2 días).
Angiogénesis: Las células endoteliales
promueven la angiogénesis necesaria
para abastecer de oxígeno y nutrientes
a la zona de cicatrización.
Fibroplasia: Es un proceso de
proliferación de fibroblastos y síntesis
de matriz. Los fibroblastos sintetizan
colágeno y otras proteínas necesarias
para la reconstrucción tisular. La matriz
celular provisional comienza a ser
degradada y sustituida por una matriz
más permanente formada por
colágeno. El colágeno proporciona la
fuerza tensora de la cicatriz.
Epitelización: Mientras el tejido de
granulación y la síntesis de colágeno
ocurren en la profundidad de la herida,
la integridad del epitelio se restablece
en la superficie de la herida. La
reepitelización procede de
queratinocitos que migran desde áreas
vecinas (folículos pilosos y glándulas
sebáceas).
3. Remodelación (Inicio: 3-5 días /
Dura hasta 1 año).
Es la última y más larga fase de la
cicatrización. La fuerza tensional
aumenta a pesar de la disminución de
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la cantidad de colágeno. Este
fenómeno es debido a la modificación
estructural del colágeno depositado:
aumento en el diámetro de las fibras.
Los fibroblastos, encargados de la
formación de matriz extracelular, son
responsables también de su
degradación mediante la síntesis de
colagenasas. Los fibroblastos también
secretan sustancias que inactivan las
colagenasas para controlar su acción.
4. Contracción (Inicio: 7-10 días).
Ocurre en heridas que cierran por
segunda intención: el área de superficie
cruenta disminuye mediante la
reducción concéntrica del tamaño de la
herida -los bordes de la herida se
aproximan-. No se produce en
presencia de tejido necrótico o
infección local. Se debe a los
mioblastos, un fibroblasto especializado
que en su citoplasma contiene
proteínas contráctiles de actina y
miosina.
No debe confundirse con el término
contractura, que es la deformidad
cutánea resultante de la contracción de
una cicatriz.
CICATRIZACIÓN FETAL.
Todas las fases de la cicatrización fetal
difieren de las del adulto: cicatrización
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más rápida, ausencia de cicatriz, 1. Aguda: Es la pérdida de integridad

disminución o ausencia de la fase de los tejidos blandos que
inflamatoria, disminución de la envuelven cualquier parte del
migración y proliferación de fibroblasto, cuerpo.
alto contenido de ácido hialurónico y ⎯ Quirúrgica.
disminución de la contracción. ⎯ Accidentales: abrasiones,
avulsiones, aplastamiento,
IMPEDIMENTO DE LA laceraciones, herida de proyectil,
CICATRIZACIÓN DE LA HERIDA. etc.
⎯ Quemaduras: temperaturas
Factores intrínsecos. extremas, químicos, corriente
eléctrica y radiación ionizante.
⎯ Isquemia tisular. 2. Crónica: Es la persistencia de la
⎯ Infección: Más frecuentemente herida al cabo de 4 semanas por
implicado; contaminación: interrupción del proceso de
>100,000 bacterias por gramo de cicatrización.
tejido.
⎯ Tejido necrótico. Úlceras y lesiones similares. Causadas
⎯ Trauma repetido. por infección, neoplasia, presión,
⎯ Radiación. neuropatía o insuficiencia circulatoria
⎯ Cáncer. (arterial o venosa).

Factores extrínsecos. Herida aguda | Herida

Quirúrgica.
⎯ Diabetes mellitus.
⎯ Insuficiencia cardiovascular. Clasificación.
⎯ Esteroides. Según contaminación bacteriana y
⎯ Quimioterapia. presencia de tejido desvitalizado al
⎯ Agentes iatrogénicos. momento de la cirugía.
⎯ Malnutrición. Limpia (riesgo infección si se
⎯ Tabaco. cierra por primera intención:
⎯ Factores psicológicos. 1-2%).
⎯ Enfermedad crónica. Clase I. ⎯ Herida quirúrgica no
infectada; no se penetró
CLASIFICACIÓN. a las vías gastrointestinal,
respiratoria o urinaria.

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Limpia contaminada (riesgo

infección si se cierra por
primera intención: hasta TIPOS DE CIERRE.
30% -órgano dependiente-).
⎯ Herida quirúrgica que Primera intención: El tejido es
Clase II. limpiamente incidido y reaproximado.
penetró a las vías
gastrointestinal, Puede ser mediante aproximación
respiratoria o urinaria directa, injerto cutáneo o colgajo (local
con contaminación o distante). La cicatrización ocurre sin
mínima. problemas.
Contaminada (riesgo Segunda intención: La herida es dejada
infección si se cierra por abierta. La cicatrización ocurre
primera intención: hasta mediante la formación de tejido de
60%). granulación y, finalmente, por
⎯ Herida quirúrgica en la migración de células epiteliales.
que ha habido una
Clase III. interrupción en la técnica Tercera intención (Cierre primario
estéril. tardío o diferido): La herida es dejada
⎯ Heridas practicadas cerca abierta durante unos 5 días y luego es
o a través de piel cerrada primariamente. Las
contaminada. posibilidades de infección son menores
⎯ Heridas donde hay que en las cerradas por primera
inflamación sin pus. intención.
Sucia o Infectada (riesgo
infección si se cierra por INFECCIÓN DEL SITIO
primera intención: hasta o QUIRÚRGICO.
>60%).
⎯ Heridas traumáticas Es la relacionada con una cirugía que
Clase IV. antiguas con tejido ocurre durante los primeros 30 días
desvitalizado retenido. siguientes al procedimiento o durante
⎯ Heridas donde hay los primeros 90 días si se colocó alguna
infección purulenta o prótesis (CDC, 2017).
perforación de víscera
hueca. Se clasifica en incisional superficial
(pared: piel y tejido celular
subcutáneo), incisional profunda

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(pared: por debajo de la fascia Tan pronto se detecte una herida

profunda) u órgano/espacio (cualquier infectada cerrada primariamente, las
parte de la anatomía distinta a la suturas deben ser retiradas, los bordes
incisión que fue abierta o manipulada separados, el pus drenado y la cavidad
durante la cirugía). empacada con gasas impregnadas con
salina fisiológica que deben ser
El diagnóstico se establece por criterios cambiadas 2-3 veces por día. En casos
clínicos: (a) Drenaje de exudado más complicados, debe procederse con
purulento procedente del sitio la desbridación del tejido desvitalizado.
quirúrgico; (b) Cultivo positivo de fluido Una vez controlada la infección, el
aspirado si la herida fue cerrada por cierre de la herida se completa por
primera intención; o (c) Reapertura del segunda o tercera intención.
sitio quirúrgico por el cirujano ante la
presencia de al menos un signo de PROFILAXIS ANTIMICROBIANA.
infección (dolor, calor, rubor, edema)
con cultivo positivo o sin cultivo. En (Ver antes). Ha reducido la incidencia
las incisionales profundas, el drenaje de de infección en las heridas clases II, III y
material purulento se hace evidente IV.
luego de la separación de la fascia
profunda, sea por dehiscencia HERIDA AGUDA ACCIDENTAL.
espontánea o apertura por el cirujano.
En los órganos/espacio, el material Evaluación para determinar el riesgo
purulento puede salir a través de los de tétanos.
drenajes o ser detectado por estudios
por imagen practicados ante la Característica.Bajo Alto riesgo
sospecha clínica de infección. riesgo tétanos.
tétanos.
Es la infección nosocomial más común Profundidad.  1 cm.  1cm.
en el paciente quirúrgico (38%). En las Configuración. Lineal.
cerradas primariamente, alcanza un Tiempo de la  6h.  6h.
pico a las 72 horas. El dolor local es un herida.
síntoma común. Los bordes de la Mecanismo. Borde Aplastamiento,
herida pueden separarse cortante. quemadura,
espontáneamente hasta 7-10 días proyectil.
después de iniciado el proceso. Infección. Ausente. Presente.
Tejido no Ausente. Presente.

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viable. La elevación de metaloproteinasas de

Cuerpo Ausente. Presente. matriz, radicales libres de oxígeno y
extraño. otras citoquinas proinflamatorias
destruyen el componente de la matriz
Recomendaciones para la extracelular y factores de crecimiento
inmunización tetánica. que son esenciales para la cicatrización.
El tejido expuesto es susceptible a
Historia Bajo Alto riesgo desecación, dolor, infección y trauma
inmunización. riesgo tétanos. adicional. La desecación impide la
tétanos. actividad celular y la migración de
Incierta. Solo Toxoide e queratinocitos a través de la herida.
toxoide. inmunoglobulina.
0 – 1 dosis Solo Toxoide e Cualquier herida que no cicatrice luego
previa. toxoide. inmunoglobulina. de años puede sufrir transformación
2 dosis Solo Solo toxoide. maligna (úlcera de Marjolin). Se
previas. toxoide. reconoce clínicamente porque los
3 + dosis Toxoide Toxoide si han bordes de la herida se muestran
previas. si han pasado + 5 años. elevados, inflamados e irregulares; ahí
pasado es donde se practica la biopsia. Los
+10 cánceres suelen ser de células
años. escamosas o basales.

HERIDA CRÓNICA. Tipos.

Generalidades. Úlceras de decúbito.

Las heridas crónicas son aquellas que
no cicatrizan luego de 4 semanas de
tratamiento conservador. El proceso
de cicatrización se ha detenido en una
de sus etapas. No hay migración
central del tejido epitelial, dejando una
escara central o un centro húmedo con
pérdida continua de fluido. Incluyen
tipos específicos y las de segunda
intención que no sanan.
Causadas por la isquemia producida por
la presión continua de las prominencias
óseas contra el tejido suprayacente.
Sitios frecuentes: isquion, sacro,
trocánteres mayores, talones, codos,
rodillas y cráneo posterior.
En riesgo: pacientes inmovilizados por
enfermedad neurológica o debilidad.

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Cicatrización de la herida.
Patología quirúrgica: Cirugía general.
La prevención es esencial: cambios de
posición frecuentes, uso de cojines que
eviten áreas de presión.
El tratamiento puede requerir excisión
con cierre primario -úlceras pequeñas-,
desbridación y creación de colgajos
músculo- cutáneos o injertos de piel -
defectos extensos-.
Úlceras arteriales o venosas.
Las más frecuentes son las venosas,
causadas por insuficiencia venosa
(reflujo - hipertensión) que conlleva a
presión venosa aumentada a nivel del
lecho capilar y edema generalizado en
la extremidad inferior. Son más
frecuentes en la región maleolar
interna. El tratamiento consiste en la
aplicación de bota de Unna (a base de
zinc) y vendaje elástico compresivo,
cambiados semanalmente.
Las úlceras arteriales son secundarias a
insuficiencia arterial o vasculitis que
disminuyen la oxigenación tisular. El
tratamiento es mediante
revascularización arterial o tratamiento
de la vasculitis.
Úlceras del pie diabético.
Se forman por disminución de la
oxigenación por glicosilación de la
hemoglobina y la membrana de los
eritrocitos, obstrucción de las arterias
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El Cabaret.
infrapoplíteas y por neuropatía
periférica (pie se torna insensible). El
mecanismo es un área sometida a
presión prolongada no detectada e
inadecuada oxigenación tisular. Es más
común sobre las cabezas de los
metatarsianos.
La prevención consiste en regulación
meticulosa de la glucemia, inspección
diaria de los pies, evitar zapatos
apretados y remoción frecuente de los
callos. El uso de ortosis (plantillas)
transfiere las zonas de presión fuera de
la cabeza de los metatarsianos.
Algunos casos se benefician con
revascularización arterial. El
tratamiento de la úlcera consiste en
desbridación local y cambios de
apósitos. Sin embargo, muchos
pacientes evolucionan a amputación de
dedos, pies y extremidades.
EVALUACIÓN DE LA HERIDA.
Cicatrización de la herida.
Patología quirúrgica: Cirugía general.
Es la descripción y documentación por
escrito y con fotografías de las
características de la herida. Inicia con
una evaluación inicial seguida de otras
evaluaciones subsecuentes a intervalos
variables según la herida misma, guías
de manejo, modalidades de
tratamiento y políticas institucionales o
de asociaciones profesionales.
Parámetros.
Localización anatómica.
Edad de la herida: días o meses.
Espesor: parcial (hasta la epidermis o
dermis), completo (incluye la dermis).
Tamaño: largo (máximo), ancho
(máximo), profundidad.
Forma: oval, redonda, otra
(especificar).
Trayectos debajo de la piel: Seno
(trayecto estrecho no comunicado:
longitud), tunelización (trayecto ancho
por debajo de piel intacta), socavado
(separación de los bordes de la herida
por destrucción de tejidos alrededor de
gran parte de la herida por debajo
de piel intacta), fístula cutánea
(comunicación de la herida con una
víscera; p. ej: intestino delgado -entero
cutánea-, colon -colocutánea-).
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El Cabaret.
Puede utilizarse la analogía de un reloj
con la cabeza del paciente a las 12 para
describir la dirección de los senos o
túneles y para el total de la
circunferencia del socavado.
Exudado o Cantidad: ausente, poco (1-
5 ml), moderado (5-10 ml), abundante
(>10 ml).
Color: Amarillo pálido (seroso), rosado
(serohemático), rojo (hemático), turbio
(mezcla exudada con el de la
cicatrización de la herida), amarillo
(purulento: mezcla bacterias y
macrófagos muertos desvitalizados),
marrón, verde (por pseudomonas),
otros (especifique).
Consistencia: acuoso, espeso
(purulento).
Olor: ausente, afrutado o dulzón (por
pseudomonas), otros (especifique):
El exudado: (a) aumenta en la fase
inflamatoria, (b) la presencia de una
gran carga bacterias aumenta su
volumen, (c) afecta negativamente
bloqueando los fibroblastos y
queratinocitos, (d) debe controlarse
para conseguir una cicatrización
óptima, y (e) puede producir
maceración. La cantidad determina el
tipo de apósito adecuado para
controlarlo.
Cicatrización de la herida.
Patología quirúrgica: Cirugía general.
Sepsis: ausente, sistémica (respuesta
inflamatoria: fiebre, taquicardia,
leucocitosis, …), local (eritema, calor,
edema, exudado purulento, induración
y dolor en y alrededor de la herida, …),
ambos.
Piel circundante: obscura, descolorida,
eritematosa, intacta, edematosa, otra
(especifique).
Maceración: (zona blanquecina y
acuosa de piel reblandecida alrededor
de la herida por contacto prolongado
del fluido de la herida sobre piel
intacta) presente, no presente.
Bordes: epitelización presente (color
plateado o perlado y brillante), no
presente pegados (al lecho de la
herida), no pegados, enrollados (hacia
dentro; característicos de heridas
crónicas secas que no curan)
Tejido necrótico:
No presente.
Presente: escara (tejido negro o marrón
duro y seco; por destrucción de células
y vasos sanguíneos y posterior
deshidratación), esfacelo (tejido blanco
o amarillo, blando, fibrinoso, hilado o
en bandas; está compuesto de grasa,
proteínas, fibras, bacterias, colágeno y
leucocitos).
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El Cabaret.
Tejido del lecho: granulación no
presente, granulación presente (%):
rosa pálido (no granuloso; sugiere carga
bacteriana pesada u otro impedimento
en la cicatrización de la herida), rojo
(saludable, en empedrado).
Sensibilidad al tacto:
No dolor.
Dolor: solo al tacto, en cualquier
momento, durante las curaciones.
TOMA DE MUESTRAS PARA
CULTIVO DE HERIDAS.
Generalidades.
El microbiota de la piel está constituido
por microorganismos que en su
mayoría no son patógenos: comensales
(se alimentan de la piel, pero no la
dañan) o mutualistas (se alimentan y
ofrecen algún beneficio).
La presencia de bacterias en la piel y en
las heridas no necesariamente implica
que son patógenas; hay tres situaciones
distintas que se producen por la
presencia de bacterias: (a)
Contaminación.- microorganismos
presentes, no se reproducen y no
provocan respuesta del huésped (se
asume que todas las heridas,
particularmente las crónicas, están
contaminadas); (b) Colonización.-
Cicatrización de la herida.
Patología quirúrgica: Cirugía general.
microorganismos presentes fijados al
lecho, se reproducen y no causan
respuesta del huésped; y (c) Infección.-
las bacterias que se estaban
reproduciendo penetran el tejido sano
y causan daño y reacción de defensa en
el huésped.
El diagnóstico de infección es clínico.
Hay ocasiones que los signos de
infección no son obvios, pero se
observa un retraso o detenimiento en
el proceso de cicatrización de la herida.
Entre las causas más importante de
esta situación (una etapa previa a la
infección), está la formación de
biopelículas (biofilms), que es “un
ecosistema microbiano organizado,
conformado por una o varias especies
de microorganismos asociados a una
superficie viva o inerte, con
características estructurales y
funcionales complejas”.
Tanto a nivel de biopelículas como de
infección propiamente, el tratamiento
fundamental consiste en la debridación
quirúrgica y en el uso de antibióticos
tópicos/sistémicos. El uso de
antibióticos debe estar guiado por toma
de cultivos adecuadas que permitan
distinguir entre la microbiota no
patógena y la patógena. Presentamos
distintas técnicas de cultivo de heridas.
Destacamos que deben practicarse bajo
técnicas estrictamente asépticas.
Dr. José Asilis Záiter, JAZ.
El Cabaret.
TÉCNICAS DE CULTIVO DE
HERIDA.
Toma de muestra con hisopo o
torunda: No es la ideal porque incluye
bacterias de la microbiota no patógena.
Sería la opción cuando no se disponga
de otras técnicas. Debe limpiarse
previamente la herida con solución
salina y antisépticos, incluso desbridar
si es necesario.
Toma de muestra por punción-
aspiración: Particularmente útil cuando
se buscan bacterias anaeróbicas. Luego
de curar y aplicar antisépticos, la aguja
unida a la herida penetra al tejido
celular subcutáneo a través de piel
íntegra alrededor de la úlcera, del lado
donde haya más tejido de granulación y
ausencia de necrosis y esfacelos.
Toma de muestras por biopsia de
tejidos: Es el de elección. Identifica
solo patógenos. La herida es irrigada
con solución fisiológica, aplicación de
antiséptico (yodopovidona al 10% o
clorhexidina al 2%), desbridada si es
necesario con instrumentos cortantes
(tijeras, bisturí o cureta); de ser
desbridada, repetir los primeros dos
pasos. Luego se procede a la biopsia
del tejido que puede ser con una pinza
de biopsia en sacabocado (“punch”) o
con instrumentos que tomen muestras
del tejido de granulación “limpio” como
Cicatrización de la herida.
Patología quirúrgica: Cirugía general. El Cabaret.

curetas (es mejor para identificar gangrena húmeda) o sistémicos

biopelículas). El material se introduce
en un envase estéril junto a un poco de
solución fisiológica.
MANEJO DE LA HERIDA.
Herida aguda.
Directrices para favorecer
cicatrización de la herida aguda.
Perfusión tisular adecuada. Descartar
enfermedad vascular, minimizar
hipotensión, no tabaco, control
glucemia y evitar hipotermia.
Viabilidad tisular. Desbridación tejido
necrótico o infectado, preferentemente
quirúrgica.
(fiebre, escalofríos, náuseas,
hipotensión, hiperglucemia,
leucocitosis, confusión).
⎯ Evitar cierre primario (porque
aumenta posibilidades de infección)
cuando haya más de 100,000
bacterias/gramo de tejido o
cualquier cantidad de Estreptococo
la
beta-hemolítico.
⎯ Profilaxis antimicrobiana si: (a) Uso
de prótesis; (b) Heridas por
mordeduras.
⎯ No se recomienda afeitado del
cabello o vello ni lavado
preoperatorio.
Cierre primario. Preferido cuando sea
posible. Sin tensión.

Hematoma/seroma. Minimizar Maximizar defensas inmunes

colecciones de fluidos: hemostasia, sistémicas.
cierre de espacio muerto, colocación de
⎯ Profilaxis antimicrobiana en
drenajes en casos de colgajos cutáneos
inmunocomprometidos,
grandes, drenaje de colecciones
principalmente SIDA.
(quirúrgica o percutánea).
⎯ Reducir al mínimo las dosis de
Infección. esteroides o inmunosupresores si
están siendo administradas.
⎯ Excepto la quirúrgica, toda herida ⎯ Uso cuidadoso de transfusiones
está contaminada con bacterias; sin sanguíneas porque producen
embargo, no todas están infectadas. inmunosupresión transitoria.
Los antibióticos se recomiendan ⎯ Factores de crecimiento de
solo si hay signos de infección: macrófagos-granulocitos en
locales (celulitis, líneas rojas leucopénicos.
linfáticas, purulencia, mal olor, ⎯ Evitar tejidos radiados en cáncer.

Dr. José Asilis Záiter, JAZ.

Cicatrización de la herida.
Patología quirúrgica: Cirugía general.
⎯ Optimizar nutrición en ancianos,
enfermedades debilitantes.
Quemaduras.
⎯ De espesor parcial epitelizan dentro
de 21 días.
⎯ Desbridación temprana en
quemaduras profundas (3er grado)
con posterior injerto de piel para
cubrirla., o si el área es muy grande,
con sustitutos permanentes de piel
o transitoriamente con vendajes
biológicos o biosintéticos.
⎯ Uso de vestimentas de presión o
vendajes compresivos para
disminuir fibrosis y contracturas en
quemaduras que tarden más de 21
días en cicatrizar; pueden ser útiles
aplicar hojas de silicona o infiltrar
con corticosteroides.
Manejo básico de la herida aguda.
Consta de 4 componentes: evaluación
y planificación, preparación de la
herida, cierre de la herida y colocación
de apósitos.
1. La evaluación y planificación
consiste en determinar si procede o
no el cierre de la herida (p. ej.,
tiempo de la herida: limpia, cara-
hasta 24 horas/otras partes: hasta
18 horas; no cerrarlas si es por
mordida humana, fragmentos de
Dr. José Asilis Záiter, JAZ.
El Cabaret.
explosivos, contaminación alta o
con materia fecal).
2. La preparación incluye irrigación
(solución salina fisiológica -
estándar, polaxámero surfactante
188), evitar agentes tóxicos
(yodopovidona -menos tóxica,
clorhexidina o agua oxigenada),
remoción cuerpos extraños,
desbridación y cortar los bordes; el
cierre preferiblemente es primario,
pero, por razones como las
mencionadas, puede ser por
segunda intención seguido o no por
tercera intención (usar suturas si la
laceración llega hasta la dermis).
3. El cierre dependerá de la
localización, profundidad y
complejidad de la herida.
4. Utilizar un apósito que optimice el
ambiente para curación,
preferiblemente en capas -profundo
a superficial: ungüento (vaselina;
hidrata, limita crecimiento
bacteriano e impide adherencia
apósitos a la herida) – contacto (no
adherente, permite el paso de
exudado; existen muchas
variedades, una de ellas gasa
impregnada con vaselina, yoduro,
plata) – absorbente (retiene
exudado; más utilizadas: gasas
secas) – contorno (si necesario, en
caso de irregularidades como
depresiones anatómicas o
estructuras prominentes; se utiliza
Cicatrización de la herida.
Patología quirúrgica: Cirugía general. El Cabaret.

gasas, …) – seguridad (provee viable o

presión y mantiene en su lugar a las deficiente
capas más profundas; se utiliza tela (debridación)
adhesiva, vendajes elásticos,…). .
Toda herida debe mantenerse I Control de la
limpia, húmeda y cubierta. Infección
Infection inflamación y
o
or la infección y
Retiro de suturas: cejas 3 días, cuello 3- inflamació
inflamatio reducción de
4 días, cara 5 días, cuero cabelludo 7-14 n.
n. la carga.
días, tronco y extremidades superiores
M Mantenimien
7 días y extremidades inferiores 8-10
Moisture. to del
días. Humedad,
balance de
desecació
humedad
Herida crónica. n.
para evitar
Generalidades. maceración.
E Borde de
Las condiciones generales del paciente Edge. la herida,
Estimulación
deben estar optimizadas antes de que no
de los bordes
concentrarse en la herida: mejora o
epiteliales.
está
⎯ Glucemia < 200 mg/dL. debilitado.
⎯ Albúmina > 3.0 g/dL.
⎯ Prealbúmina > 15 mg/dL. El esquema TIME optimiza el lecho de la
⎯ Linfocitos totales > 1,500. herida mediante la reducción del
⎯ No tabaco. edema, del exudado y de la carga
⎯ Revascularización si es necesaria. bacteriana, el mantenimiento de la
humedad, regulación de la temperatura
Preparación del lecho de la herida: y la corrección de anomalías que
esquema TIME. retrasan la cicatrización, con el objetivo
de formar tejido de granulación y la
El acrónimo TIME se refiere a los 4 consiguiente epitelización y cierre de la
componentes en la preparación del herida. Todos los componentes se
lecho de cualquier herida crónica: consideran simultáneamente. Una
intervención puede afectar a más de un
T Remoción de elemento del TIME; por ejemplo, el
Tejido.
Tissue. tejido no desbridamiento no solo elimina el

Dr. José Asilis Záiter, JAZ.

Cicatrización de la herida.
Patología quirúrgica: Cirugía general.
tejido necrótico, sino también reduce la
carga bacteriana.
Debridación.
La debridación de la herida remueve
(a) Tejido necrótico (esfacelado o
escaras) que promueve el crecimiento
bacteriano, impide la evaluación de la
herida y la cicatrización; (b) Bacterias;
(c) Biopelículas, que son colonias
bacterianas rodeadas de un
revestimiento protector que ellas
mismas fabrican, las adhiere a las
superficies y las hace resistentes a los
antibióticos y al sistema inmune del
huésped retrasando la cicatrización; (d)
Células envejecientes; y (e) Exceso de
tejido circundante alrededor de la
herida.
La debridación puede ser:
Mecánica: disección cortante con
bisturí, tijeras o curetas; hidrocirugía
mediante un sistema de agua a chorro a
alta presión (Versajet), más precisa,
fina y controlada que la anterior,
particularmente útil cuando hay
estructuras vecinas que deben ser
protegidas o escaso tejido sano
residual; otras: impulsos eléctricos,
estimulación con radiofrecuencia.
Química: autolítica, enzimática
(colagenasa, papaína y bromelaína) y
bioterapia (larvas).
Dr. José Asilis Záiter, JAZ.
El Cabaret.
La debridación mecánica es la más
apropiada para remover áreas extensas
de tejido necrótico, signos de infección,
bordes de la herida socavados y tomar
muestras para cultivos o patología;
disminuye la carga bacteriana y
estimula la contracción y epitelización
de la herida.
La debridación autolítica es la llevada a
cabo por el mismo cuerpo; es lenta y es
favorecida con el uso de apósitos
húmedos. Los desbridantes
enzimáticos son alternativa a los
mecánicos si el paciente no es
candidato quirúrgico; la colagenasa
estimula la angiogénesis y la
epitelización. La bioterapia puede
utilizarse entre desbridamientos
quirúrgicos o cuando éstos no estén
disponibles; las larvas secretan enzimas
proteolíticas que licúan el tejido
necrótico y lo ingieren, dejando el
tejido sano intacto; además, tiene
acción antibacteriana y estimula la
cicatrización.
Control de la infección.
La presencia de una carga bacteriana de
106 o más por gramo de tejido
perjudica la cicatrización, aunque se
desconoce el mecanismo. Esto puede
ser (a) Originando una infección con
signos clásicos (calor, edema, eritema y
dolor); (b) Impidiendo la cicatrización
sin producir infección (colonización
Cicatrización de la herida.
Patología quirúrgica: Cirugía general.
crítica), posiblemente presente cuando
el tamaño de la úlcera aumenta, el
exudado aumenta y el tejido de
granulación está friable; y (c)
Biopelículas (60-90% heridas crónicas;
puede restablecerse dentro de las
primeras 72 horas del desbridamiento).
La mayoría de las heridas crónicas son
polimicrobianas. Impiden la
cicatrización: 4 o más microorganismos
independientes del número de
bacterias, anaeróbicos (difíciles de
demostrar por cultivos) o el
Estreptococo B-hemolítico.
Los antibióticos sistémicos o selección debe ser individualizada.
antisépticos tópicos (cadexómero
yodado, apósitos con liberación
sostenida de plata) están indicados solo
cuando exista infección o colonización
crítica. Los últimos pudieran utilizarse
como primera línea en casos de
colonización crítica; si al cabo de 2-3
semanas no hay mejoría debe
considerarse la antibioterapia
sistémica.
Mantenimiento del balance de
humedad: aplicación de apósitos.
El epitelio intacto es la barrera más
grande del cuerpo humano contra la
pérdida de fluidos. Las heridas tienen
el riesgo de desecación luego de la
pérdida del estrato córneo pudiendo
detener el proceso de cicatrización en
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El Cabaret.
cualquiera de sus etapas. La aplicación
de apósitos mantiene la humedad y
controlan los exudados con la finalidad
de facilitar la epitelización, promover la
angiogénesis, reducir el dolor durante
los cambios de apósitos y no aumentar
el riesgo de infección.
En consecuencia, un apósito ideal debe
proveer humedad para la cicatrización,
absorber exudados, prevenir la
maceración del tejido circundante, ser
impermeable a las bacterias, no causar
alergias, no dañar el tejido cuando sea
removido y ser costo: efectivo. Sin
embargo, no existe el apósito ideal y la
La mejor forma de seleccionar un
apósito es correlacionando las
características de la herida (humedad:
poca, mucha; exudado abundante;
carga bacteriana: baja, colonización
crítica o infección) con las propiedades
del apósito (humedece, neutraliza
olores, absorbe exudados, autolisis /
ablanda tejido necrótico, adhesión a los
tejidos, atracción y mantenimiento de
factores de crecimiento tisular).
Los diferentes tipos de apósitos son:
Convencional: gasas.
Se utilizan húmedo a seco: la gasa en
contacto con los tejidos es humedecida
con salina fisiológica; las otras gasas,
Cicatrización de la herida.
Patología quirúrgica: Cirugía general.
secas. Muy absorbentes, pero se
adhieren a los tejidos produciendo una
debridación no selectiva (retrasa
cicatrización al traumatizar y remover
tejido de granulación sano),
permeables a las bacterias y dolor al
retirarlas.
Son los apósitos más utilizados en
medios como el nuestro por baratos.
Cambios frecuentes (1-3 veces por día).
Deben descontinuarse tan pronto se
haya removido el tejido necrótico; si
persiste espacio muerto, debe utilizarse
tratamiento con presión negativa.
Oclusivos:
a. Películas:
⎯ Hojas delgadas y transparentes de
poliuretano o poliéster con
autoadhesivo acrílico.
⎯ Permeables al oxígeno, vapor de
agua y dióxido de carbono, pero no
a bacterias o agua.
⎯ Humedecen. No absorbe.
Promueven autolisis.
⎯ Uso: área donadora piel, cierre
primario o por segunda intención.
⎯ Cambios: cada 1-7 días.
b. Esponjas:
⎯ Polímero tipo esponja de
poliuretano o silicona con una capa
externa hidrofóbica semioclusiva.
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⎯ Permeables a gases y vapor de agua
(evaporación exceso humedad),
pero no fluidos o bacterias.
⎯ Absorben mucho, humedecen y no
se adhieren.
⎯ Uso: heridas muy exudativas, con
granulación (segunda intención) o
áreas donadoras.
⎯ Cambios: 1/día hasta 2/semana
(hasta 4 días).
c. Hidrogeles:
⎯ Polisacáridos en 80-90% de base de
agua.
⎯ Disponibles en gel, hojas flexibles y
gasa impregnada.
Semitransparente y semipermeable.
⎯ Humedece, absorbe poco,
promueve autolisis. Requieren un
apósito secundario para fijarlos.
⎯ Uso: heridas poco exudativas.
⎯ Cambios: cada 1-3 días.
d. Hidrocoloides:
⎯ Doble capa, interna autoadhesiva e
hidrofílica compuesta de
carboximetilcelulosa sódica y otras
sustancias (gelatina, pectina), y
externa de poliuretano permeable o
no al oxígeno.
⎯ Disponible en placas de varios
tamaños, pasta y polvo.
⎯ Humedece, absorbe, impermeable
al agua y bacterias. Promueve
debridación autolítica, angiogénesis
y formación tejido granulación.
Poliuretano protege herida de
Cicatrización de la herida.
Patología quirúrgica: Cirugía general. El Cabaret.

bacterias, cuerpos extraños o otras proteínas. Promueve

trauma. autolisis.
⎯ Uso: herida no infectada con poco o g. Hidrofibra (Aquacel):
moderado exudado. ⎯ Carboximetilcelulosa sódica
⎯ Cambio: diariamente al principio, preparada como fibra para formar
luego c/3-7 días. una placa o banda.
e. Alginato: ⎯ Forma gel al contactar exudados.
⎯ Derivados de algas naturales. Son ⎯ Uso: heridas muy exudativas;
polisacáridos naturales (asociación aumentan peso 25X.
ácidos gulurónico y manurónico). La ⎯ Cambio: c/3-7 días (hasta
base es una fibra de alginato saturarse).
cálcico. h. Hidroconductivo (Drawtex):
⎯ Presentación: hojas o cintas; ⎯ Acción vía capilar, hidroconductiva
también en placas asociados a y electrostática.
hidrocoloides. ⎯ Utiliza dos estructuras con acción
⎯ Muy absorbentes (15-20X su peso), cruzada que mueve grandes
no adherentes y biodegradables. Se cantidades de exudado, bacterias
vuelven gel al contactar exudados. (90% en 24 horas) y detritus.
⎯ Ayudan hemostasia (iones de calcio ⎯ Aumentan peso 8-50X.
liberados activan protrombina), no
humedecen y previenen En general, las heridas con poca
contaminación bacteriana. humedad requieren apósitos
Promueven desbridación autolítica. hidratantes (hidrogel, miel de manuka e
⎯ Uso: heridas con exudado hidrocoloide), mientras que las heridas
moderado a alto (apósito óptimo). con exudados abundantes demandan
⎯ Cambio: 1-7 días. apósitos muy absorbentes (alginato,
f. Hidroactivos: hidrofibra e hidrofibra o esponja). Asimismo, el
hidroconductivo: hidrogel se prefiere durante la etapa de
⎯ Son los más recientes. Sintéticos. desbridación, mientras que los apósitos
Muy absorbentes. Promueven poco adhesivos se recomiendan durante
autolisis. las etapas de granulación y
⎯ Combina las propiedades de gel y epitelización.
esponja.
⎯ Absorbe selectivamente agua Antimicrobianos.
dejando factores de crecimiento y

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Cicatrización de la herida.
Patología quirúrgica: Cirugía general. El Cabaret.

La intención principal es el respecto a la plata en heridas

impedimento en la reformación de infectadas o críticamente colonizadas.
biopelículas.
d. Miel de manuka.
a. Plata. ⎯ Rehidratante, promueve
desbridación autolítica y
Acción antimicrobiana fuerte de amplio antibacteriana (alta osmolaridad y
espectro. Se ha reducido la toxicidad alto contenido agua oxigenada).
en humanos con el uso de partículas de ⎯ Presentación: gel, pasta e
plata nanoestructuradas con gran área impregnada en apósitos oclusivos.
de superficie. Hay evidencia débil de que es
superior a gasas y antisépticos en el
La multirresistencia bacteriana a los
tratamiento de heridas
antibióticos ha revivido el interés por
posoperatorias infectadas.
los componentes a base de plata.
⎯ No debe utilizarse miel no-médica
Aunque no se ha demostrado
porque puede contener microbios y
beneficios en la curación de heridas
esporas que podría contaminar la
crónicas, todavía se utilizan con
herida.
frecuencia para disminuir la
contaminación bacteriana importante. Tratamiento Heridas con Presión
Negativa (Cierre asistido por vacío ingl.
b. A base de yodo.
VAC - Vacuum assisted closure).
El más utilizado es el cadexómero
Apósito a presión negativa
yodado (Iodosorb). Reduce la carga
(subatmosférica): se coloca una
bacteriana en la herida y estimula su
esponja de poliuretano
cicatrización al proveer un ambiente
(semipermeable, mantiene ambiente
húmedo. Hay cierta evidencia que
húmedo) y un sistema de aspiración
produce mayor sanación de heridas que
continua (remueve exudados) cubierto
el estándar.
con un plástico adhesivo hermético.
c. Relacionado a la clorhexidina. Cambios apósitos cada 2-3 días.

El polihexametileno biguanida (PHMB), Mecanismos de acción: mantiene

relacionado con la clorhexidina, es un ambiente húmedo, reduce edema de la
antimicrobiano de amplio espectro. Se herida/elimina exceso exudado, mejora
ha encontrado mejores resultados con oxigenación tisular, aumenta formación

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Cicatrización de la herida.
Patología quirúrgica: Cirugía general.
tejido de granulación y reduce carga
bacteriana.
Usos: heridas agudas y crónicas
tunelizadas, sobre tejidos avasculares,
espacio muerto moderado a grande.
Tratamiento con oxígeno hiperbático.
Es la administración sistémica de
oxígeno a presiones mayores que la del
nivel del mar dentro de una cámara
hiperbárica.
Indicado en heridas crónicas hipóxicas
que no pueden corregirse mediante
revascularización; p. ej., úlceras
crónicas. Eficacia no comprobada. Uso
limitado por disponibilidad y costo.
Estimulación de los bordes epiteliales.
Consiste en lograr bordes de la herida
limpios y frescos que permitan el cierre
definitivo de la herida.
El proceso de epitelización se ve
afectado por alteraciones en los
queratinocitos, que pueden ser por
inhibición de su migración por fallos en
la formación de matriz extracelular de
la herida o isquemia, cambios
fenotípicos, factores locales o incluyen administración local de
envejecimiento celular.
Se han utilizado factores de
crecimiento, terapia genética y uso de
células madres, entre otros. Las
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El Cabaret.
investigaciones y aplicaciones clínicas
están en fases iniciales.
Cierre de la herida crónica.
Puede ser mediante:
 Sustitutos de piel.
 Injertos de piel.
 Colgajos locales.
 Colgajos libres (distantes).
CICATRIZACIÓN EXCESIVA.
Cicatrices hipertróficas y queloides.
Es la cicatrización excesiva (formación
de tejido fibroso) a nivel de la dermis.
Ocurre después de trauma, cirugía,
quemaduras y, rara vez,
espontáneamente.
Las cicatrices hipertróficas suelen ser
lesiones elevadas, eritematosas,
pruriginosas y fibróticas confinadas a
los bordes de la lesión original que
pueden verificar, en un plazo variable,
cierto grado de resolución. Por el
contrario, los queloides no respetan los
límites de la lesión y rara vez regresan.
Las mejores formas de tratamiento
triamcinolona, radiación o excisión
quirúrgica, o combinación con
cualquiera de las tres.
Cicatrización de la herida.
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Adherencias intraperitoneales
poscirugía abdominal.

Las adherencias ocurren después de

cualquier cirugía abdominal. Es la
forma inicial de cicatrización del
peritoneo. La mayoría se resuelven
durante los primeros 10 días. Sin
embargo, pueden organizarse y
tornarse fibróticas y con el tiempo
causar síntomas de obstrucción
intestinal.

Las causas principales de adherencias

organizadas son isquemia, cuerpos
extraños (talco de los guantes) e
infección. Controlando estos factores
reduce su incidencia. Actualmente se
investiga el uso de barreras a base de
celulosa oxidada regenerada o
carboximetilcelulosa más ácido
hialurónico como profilaxis.

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