Introducción a la cirugía.
Patología Quirúrgica I: Cirugía general.
Las primeras descripciones de
procedimientos quirúrgicos aparecen
en el Papiro Quirúrgico de Edwin Smith,
considerado el documento científico
más antiguo de la humanidad y escrito
en el siglo XVII A.C.
Comunicación entre el Cirujano –
Paciente.
 Debe introducirse con el paciente.
 ¿Por qué viene? - Historia clínica +
Examen físico.
 Pruebas de Laboratorio (Fluidos) y
Gabinete (Electro, gammagrafía
etc.) (Solo las necesarias).
 ¿Requiere cirugía? Prevención y
control de la enfermedad o
Paliación de los síntomas.
 Consentimiento Informado: Ley 42-
01. Autodeterminación del
paciente, que el médico que evalúa
y el paciente es que toma la
decisión.
Objetivos de la cirugía.
 Prevenir una enfermedad.
 Control de la enfermedad (se
inflamó la apendicitis).
 Paliación de los síntomas: mejorar
su calidad de vida. (controlar los
síntomas.
NOTA: La presentación del médico
paciente, se da en primera instancia
El Cabaret.
para dar un nuevo diagnóstico, sea por
referimiento o identificación del
problema.
La historia clínica SIEMPRE ES LA
ENTRADA (es la parte subjetiva),
seguido de un examen físico
Tiempo de la cirugía.
 Emergencia → Inmediatamente
menos de 1hr (Neumotórax de
Tensión, pacientes desangrándose).
 Urgencia → Antes de la 24hr (da
tiempo a ponerlo en mejores
condiciones).
 Programada → 1-3 semanas.
 Electiva → A conveniencia.
El cuidado Perioperatorio
 Preoperatorio: Identificar cualquier
condición médica que constituya un
riesgo de desarrollar algún
problema durante o después del
acto quirúrgico.
 Transoperatorio: Ejecución del acto
quirúrgico con la participación del
personal.
 Posoperatorio: Cuidado del
paciente después de la cirugía.
Periodos para desarrollar
complicaciones:
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 Transoperatorio y Primeras 48 Ejemplo: Historia de enfermedad

horas del Posoperatorio: cardiaca isquémicas, cerebrovascular,
(Enfermedades cardiovasculares). insuficiencia cardiaca, DM e
insuficiencia renal.
 Postoperatorio: 3-30 días (Embolia
Pulmonar, infección de la herida, La complicación cardiovascular más
peritonitis, sepsis, temida es infarto del miocardio
hipermetabolismo y falla durante el perioperatorio, siendo el
multiorgánica). factor de riesgo aislado más importante
en la historia de un infarto del
 Al tercer día los riesgos suelen ser miocardio reciente.
por Infecciones.
NOTA: La HTA puede aumentar la
Enfermedades cardiovasculares. morbimortalidad.

Los riesgos quirúrgicos se evalúan en La presencia de arritmia aumenta el

cada órgano.
La coronariopatía importante se
presenta en un tercio de los pacientes
quirúrgicos.
riesgo. Sin embargo, el 50%de los
pacientes que la tienen no lo saben. El
desarrollo de una taquiarritmia
compromete el flujo sanguíneo
coronario y cerebral en un 40%

Los predictores clínicos de riesgo Estimación y Reducción del riesgo

cardiovascular perioperatorio cardiaco
aumentado (Infarto de miocardio no
fatal, insuficiencia cardiaca o muerte  Definir la urgencia de la cirugía.
cardiaca) son:  Determinación inicial del riesgo.
 Refinamiento del riesgo inicial con
 Mayores (Requieren manejo pruebas no invasivas en pacientes
intensivo o retraso o cancelación de seleccionados.
cirugía) Ejemplo: Síndromes  Considerar tratamientos que
coronarios, infartos, insuficiencias, puedan reducir el riesgo en un
arritmia, enfermedades valvular paciente de alto riesgo.
cardiaca severa, entre otros.
 Otros (Requieren evaluación Índices de riesgos cardíaco.
adecuada de su condición actual).

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Se refiere a la estimación del riesgo de Considera seis predictores de

morbimortalidad cardiaca en pacientes
sometidos a cirugía no cardiaca. Tiene
como objetivo la identificación de
pacientes con enfermedad coronaria
inestable o potencialmente inestable.
Clasificación de ASA.
Estratifica el riesgo de los pacientes en
bajo (clases 1-2), intermedio (3) y alto
(4-5); la E implica un riesgo mayor.
complicaciones cardiacas mayores
independientes:
1. Cirugía de Alto riesgo (Vascular,
intraperitoneal o intratorácica).
2. Historia de enfermedad cardiaca
isquémica.
3. Historia de insuficiencia cardiaca
congestiva.
4. Historia de enfermedad
cerebrovascular.
5. Diabetes Mellitus que requiere
tratamiento de insulina.
6. Creatinina sérica preoperatoria.

Riesgo cardíaco según el tipo de cirugía

no cardiaca.

Se puede clasificar en:

 Alto (>5%) riesgo de muerte

Los índices más utilizados para la
determinación inicial del Riesgo
cardiaco:
Índice de Riesgo Cardiaco
Revisado: Es el mejor validado.
cardiaca o infarto de miocardio no
fatal) Cirugía Vascular (Aórtica u
otra vascular mayor, cirugía
vascular periférica).
 Intermedio (1-5%) Cirugía
intraperitoneal e intratorácica,
endarterectomía carotídea, cirugía
cabeza y cuello, cirugía ortopédica y
prostática.
 Bajo (<1%) Procedimientos
endoscópicos cirugía superficial,
(Lee)
cirugía, cataratas, cirugía mamaria,
cirugía ambulatoria.

Pruebas No invasivas.

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La prueba de esfuerzo, especialmente B-Bloqueadores.

con Talio y la ecocardiografía de estrés
con dobutamina, es útil para identificar Su uso, ajustando la dosis según la
enfermedad coronaria frecuencia cardiaca, reduce las
complicaciones cardiacas
Reducción del Riesgo cardíaco. perioperatorias en los pacientes con
alto riesgo. El beneficio es proporcional
Angiografía coronaria – al riesgo operatorio, De hecho, puede
Revascularización. ser perjudiciales en paciente de bajo
riesgo (Aumenta riesgo de
Angiografía coronaria → se obtiene hipertensión, accidente
mediante Coronariografía por TC o cerebrovascular y muerte).
cateterismo.
Recomendaciones de uso.
La revascularización puede practicarse
con derivación coronaria quirúrgica o En los que no lo estaban tomando, no
intervención coronaria percutánea iniciarlos aún en riesgo alto excepto si
utilizando angioplastia sola o con existen indicaciones precisas como
colocación de Stent. Control de la FC por fibrilación auricular
o isquemia miocárdica, en estos casos
Está indicada en: Síndrome coronario deben iniciarse más de 7 días antes de
agudo, inestable o pobremente la cirugía.
controlado y síndrome coronario
estable con enfermedad coronaria de En los que lo estaban
múltiples vasos tomando durante largo tiempo
por indicaciones recomendadas,
La colocación del Stent tiene riesgo de continuar utilizándolo.
trombosis con efectos catastróficos
durante la cirugía. Actualmente se Estatinas.
recomienda proceder con la cirugía
electiva solo después que se haya Están indicadas en pacientes con
descontinuado la terapia enfermedad coronaria o su equivalente.
antiplaquetaria; esta debe mantenerse Se recomienda continuar utilizando si
durante por lo menos un mes si el stent ya lo hacía o iniciarla
es metálico o seis meses si es liberador preoperatoriamente en caso de cirugía
de fármaco. vascular de emergencia o urgencia.

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Optimización de la función cardiaca.
Los objetivos del sistema
cardiovascular en pacientes de alto
riesgo durante el perioperatorio son:
 Optimización del gasto cardiaco.
 Optimización de transporte de
oxígeno.
 Disminución de los requerimientos
miocárdicos de oxígeno.
 Aumento del flujo sanguíneo
coronario.
 Reducción de riesgo de arritmias.
NOTA: La HTA es la principal causa de
insuficiencia cardiaca congestiva.
Enfermedad pulmonar.
Algunas de las enfermedades más
destacadas son:
Factores predisponentes de
enfermedades pulmonares.
 Edad.
 Tabaquismo.
 Asma y EPOC.
 Obesidad, trastornos de la
conciencia.
 Cirugía torácica o abdominal mayor
 Reducción del volumen pulmonar
(disfunción diafragmática).
Investigación para evaluar el pulmón.
El Cabaret.
 Clínica.
 RX de tórax.
 Espirometría.
 Gases arteriales.
Optimización función pulmonar Antes
de la operación.
 Decirle al paciente que no fume.
 Si Tiene secreciones bronquiales,
estas se tratan con antibiótico si hay
infección, corticosteroides en asma,
lavado bronquial y
broncodilatadores.
Postoperatorio.
 Espirómetro (mide la fuerza de los
músculos pulmonares y esa
aspiración es positiva hacia dentro).
 Control del dolor.
 Ventilación mecánica.
las Hígado.
Máquina metabólica del cuerpo.
Funciones:
 Saca toxinas del cuerpo.
 Sintetiza proteínas.
¿Qué pasa en la Falla hepática?
 El hígado se pone ictérico.
 No sintetiza proteínas.
 Acumula toxinas.
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 Hipertensión portal.  Estado hiperdinámico.

 Cardiomiopatía.
La disfunción hepática es frecuente en  Síndrome hepatopulmonar: Es
el Occidente; abarca desde esteatosis defecto oxigenación arterial
hepática hasta cambios histológicos de inducido por dilataciones vasculares
cirrosis. Puede ser resultado de pulmonares asociadas con
hepatitis viral o alcohólica crónica, o de enfermedad hepática).
enfermedad hepática grasa no  Varices esofágicas.
alcohólica consecuencia de la obesidad.
Enfermedad renal.
Predicción de riesgo quirúrgico.
La presencia de enfermedad renal
El método más utilizado para predecir
crónica o daño renal agudo, aumenta la
el riesgo quirúrgico (para corregir
morbimortalidad perioperatoria.
hipertensión portal y no hepática) en
pacientes con cirrosis es la clasificación La disfunción renal o disminución de la
de Child-Turcotte-Pugh (CTP). filtración glomerular renal, impide la
regulación de fluidos y electrolitos y la
Trastornos en la hepatopatía.
excreción de productos de desecho del
 Malnutrición. metabolismo.
 Encefalopatía: Requiere la Puede causar:
disminución de compuestos
nitrogenados por la flora intestinal y  Hiperkalemia: TX (Cloruro de
reducción en la ingesta de proteínas calcio).
y corregir la deficiencia de Zinc.  Hipokalemia.
 Coagulopatía por disfunción  Acidosis.
hepática: Se corrige con la  Hipocalcemia y anemia.
administración de plasma fresco  Coagulopatías.
congelado. La transfusión de
 Malnutrición e impedimento de la
plaquetas está indicada si el conteo
función inmune y cicatrización de
es menor de 20,000.
las heridas.
 Ascitis e hiponatremia: Es la
restricción de líquidos. Sin embargo, Investigación.
muchas veces esto no es posible por
las condiciones hemodinámicas del  Análisis de orina
paciente.

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 Medición depuración de creatinina:
Es el mejor método clínico para
determinar la velocidad de filtración
glomerular.
Valores normales.
 Hombres: 90-130 ml/min.
 Mujeres: 80-125 ml/min.
La insuficiencia renal da
manifestaciones clínicas cuando la
depuración de creatinina desciende a
10-30 ml/min e indica fase terminal
cuando es <10 ml/min.
→ Velocidad de filtración glomerular y
excreción fraccionada de sodio.
Optimización
Los objetivos son:
 Mantener euvolemia.
 Mantener perfusión renal.
 Evitar nefrotoxinas.
NOTA: Los pacientes con insuficiencia
renal crónica dependientes de diálisis
deben ser sometidos a este
procedimiento durante las 24 horas
que preceden a la cirugía.
Malnutrición.
Consecuencias:
 Aumenta la morbimortalidad.
El Cabaret.
 Retarda la cicatrización de las
heridas.
 Menos resistencia a la infección.
NOTA: Hasta un 50% de los PX QX
sufren grado de malnutrición.
Identificación del paciente con riesgo.
 Historia clínica y examen físico.
 Determinación del Índice de Riesgo
Nutricional (IRN): 15.19 X albúmina
sérica (g/dl) + 41.7 X Peso
actual/Peso usual. IRN <83 indica
malnutrición severa.
Evaluación nutricional.
 Historia clínica y examen físico:
Pérdida de peso reciente,
alcoholismo y uso de dietas
populares; palidez, edema, lesiones
cutáneas, pérdida de la masa
muscular y del cabello. Peso y talla.
 Antropometría. Pérdida de peso (>
10% es un factor de riesgo para
mayor morbimortalidad
posoperatoria)
 Bioquímica. Albúmina (niveles
crónicos <3g/dL se asocian a
depleción de la masa proteica
visceral), prealbúmina, transferrina,
colesterol y excreción de creatinina
en orina de 24 horas.
Clasificación de la malnutrición
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Patología Quirúrgica I: Cirugía general.
1. Deficiencia proteica (Kwashiorkor).
2. Deficiencia calórica (Marasmo).
3. Deficiencia mixta calórico-proteica.
Apoyo nutricional.
Indicaciones de nutrición:
 Paciente malnutrido (pérdida >15%
de su peso usual).
 Duración de la enfermedad > 10
días.
 Aparición de estado catabólico
hipermetabólico (quemaduras,
trauma, inflamación, sepsis).
 Paciente no estresado sin nutrición
adecuada durante 7-10 días.
Vías de apoyo nutricional.
 Vía enteral + preferida.
 Vía parenteral.
Necesidades nutricionales.
 Requerimientos calóricos (Energía).
 El factor de estrés (FE) define los
estados de hipermetabolismo
inducidos por la enfermedad.
Enfermedad hematológica.
Anemia.
La anemia aumenta el riesgo
operatorio. Es el problema
hematológico más común en el
paciente preoperatorio.
El Cabaret.
Los niveles mínimos aceptables en
pacientes a ser sometidos a cirugía son:
 Hemoglobina (Hg) 6-7 g/dL
(hematocrito Ht 18-20%) si el
paciente es sano y el procedimiento
quirúrgico planeado tiene escasas
posibilidades de sangrado
 Hg 10 g/dL si presenta problemas
cardiacos, pulmonares o urémicos
(estos últimos presentan disfunción
plaquetaria, pero sangran menos
cuando sobrepasan este nivel de
Hg).
Las anemias “corregibles” (deficiencias
de hierro, folato o vitamina B12, o
depresión transitoria de médula ósea)
deben ser tratadas antes de ser
sometidos a cirugía electivas para evitar
transfusiones sanguíneas.
Sin embargo, los pacientes con
anemias “no corregibles”
(mielodisplasia, enfermedad crónica,
uremia, talasemia) que requieren
cirugía electiva o de urgencias y en las
“corregibles” que requieren cirugía de
urgencia, se transfunden si es
necesario.
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