FORMULARIO F-07

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AMPLIACIÓN DE OPERACIONES DE MANEJO DE RESIDUOS SÓLIDOS EN EL REGISTRO

AUTORITATIVO DE LAS EMPRESAS OPERADORAS DE RESIDUOS SÓLIDOS (EO-RS)

Atención: Director/a General de la Dirección General de Gestión de Residuos Sólidos

Complete los datos siguientes:

1. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA

Nº de Registro en el Registro
Autoritativo de EO - RS
Razón Social
Nº de RUC
Domicilio Legal
Correo electrónico (E-mail)
Teléfono fijo y/o celular
En relación al/la representante legal consignar lo siguiente:
Nombres y apellidos
Tipo de documento de identidad (DNI,
pasaporte, carné de extranjería)
N° del documento de identidad

2. OPERACIONES A AMPLIAR Y EL TIPO DE RESIDUOS SÓLIDOS A MANEJAR

Indicar las operaciones a ampliar y residuos sólidos a manejar (marcar con una “X” donde
corresponda):

2.1. Residuos sólidos de gestión municipal

Residuos Sólidos
(Los residuos a manejar deben ser
diferentes a los autorizados en el
Registro Autoritativo de EO-RS)
Peligrosos No Peligrosos
Barrido y limpieza de espacios públicos
Operaciones de manejo de Recolección y transporte
residuos sólidos Transferencia
(La(s) operación(es) a ampliar deben
ser diferentes a las autorizadas en el
Tratamiento
Registro Autoritativo de EO-RS) Valorización
Disposición final

2.2. En caso de manejar residuos sólidos de gestión no municipal

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Residuos Sólidos
(Los residuos a manejar deben ser
diferentes a los autorizados en el
Registro Autoritativo de EO-RS)
Peligrosos No Peligrosos
Operaciones de manejo de Recolección y transporte
residuos sólidos Tratamiento
(La(s) operación(es) a ampliar deben
ser diferentes a las autorizadas en el Valorización
Registro Autoritativo de EO-RS) Disposición final

3. DATOS DEL DOMICILIO LEGALY/O DE LA UBICACIÓN DE LA PLANTA DE OPERACIONES Y/O

DE LA INFRAESTRUCTURA DE RESIDUOS SÓLIDOS NUEVA (relacionada a la ampliación), DE
CORRESPONDER*:

Jirón/Calle/Avenida/Nº/Km./Mz./Lt./
Tipo de Local Distrito Provincia Departamento
Zona/Sector/Centro Poblado/Urb., Otro****
Domicilio Legal
(Oficina
Administrativa)
Ubicación de la Planta
de Operaciones**
Ubicación de la
Infraestructura de
Residuos Sólidos***
* Los datos a consignar dependerán de las operaciones que pretenda realizar.
** Completar para las operaciones de barrido y limpieza de espacios públicos, y recolección y transporte.
*** Completar para las operaciones de valorización, tratamiento, transferencia y disposición final.
**** Consignar las direcciones que correspondan, de acuerdo a la licencia de funcionamiento.

4. INFRAESTRUCTURA DE RESIDUOS SÓLIDOS (relacionada a la ampliación)

Nº de Resolución o documento que aprueba el IGA

Fecha de emisión de la Resolución o documento
Nombre de la infraestructura de residuos sólidos
Nombre de la autoridad competente que emite la
resolución o documento
Indicar un breve resumen de los procesos, métodos,
Descripción del Proyecto según Resolución o actividades operativas a los que serán sometidos los
documento que aprueba el IGA residuos sólidos, asi como los residuos de acuerdo al
IGA.
* Sólo en caso que la empresa administre una Infraestructura de Residuos Sólidos.

5. DATOS DE LAS LICENCIAS DE FUNCIONAMIENTO VIGENTES (esta información corresponde al

domicilio legal, planta de operaciones e infraestructura de residuos sólidos consignadas en el numeral
3 del presente formulario)
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Del Domicilio Legal (Oficina Administrativa):

Nº de Licencia de Funcionamiento
Tipo de Licencia (Temporal o
Indefinida/Indeterminada)
Fecha de emisión día / mes /año
Fecha de caducidad* día / mes /año
Giro de negocio acorde con las operaciones a
realizar
Área (m2)
Entidad que emite la licencia de funcionamiento
* Completar en caso la licencia de funcionamiento es temporal.

De la planta de operaciones:
Nº de Licencia de Funcionamiento
Tipo de Licencia (Temporal o
Indefinida/Indeterminada)
Fecha de emisión día / mes /año
Fecha de caducidad* día / mes /año
Giro de negocio acorde con las operaciones a
realizar
Área (m2)
Entidad que emite la licencia de funcionamiento
* Completar en caso la licencia de funcionamiento es temporal.

De la infraestructura de residuos sólidos:

Nº de Licencia de Funcionamiento
Tipo de Licencia (Temporal o
Indefinida/Indeterminada)
Fecha de emisión día / mes /año
Fecha de caducidad* día / mes /año
Giro de negocio acorde con las operaciones a
realizar
Área (m2)
Entidad que emite la licencia de funcionamiento
* Completar en caso la licencia de funcionamiento es temporal.
Nota: Puede agregar recuadros que sean necesarios para consignar la información de domicilio legal, planta de operaciones e
infraestructura adicional/es en caso corresponda.

6. CLASIFICACIÓN DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS SEGÚN SU ÁMBITO Y PELIGROSIDAD

Manejo de Finalidad
Ámbito de Denominación o
residuos (Prestación de servicios y/o
gestión Codificación de Residuos
sólidos Operación* comercialización mediante
(Municipal/N sólidos, según sus
(Peligrosos/ la valorización), según la
o Municipal) regulaciones especiales**
No Peligrosos) operación
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Ejemplo:
No Municipal Residuos No Valorización B3080 Residuos y recortes Comercialización
peligrosos de caucho
*Las operaciones de manejo de residuos sólidos que se pretenda realizar deben ser descritas y desarrolladas como parte del
expediente de solicitud en el ítem 7 DESCRIPCIÓN DE OPERACIONES. (De ser necesario utilizar hojas adicionales al
presente formato).
** (1) Lista A y B del anexo III y V del Reglamento de la Ley de la Gestión Integral de Residuos Sólidos, aprobado por D.S. N°
014-2017-MINAM o disposición legal aplicable.
(2)
Norma Técnica de Salud de Gestión y Manejo de Residuos Sólidos en Establecimientos de Salud y Servicios Médicos
de Apoyo: NTS N° 096-MINSA/DIGESA V.01, aprobada mediante R.M. N° 554-2012/MINSA o disposición legal
aplicable.
(3)
Anexo 2 del Reglamento Nacional para la Gestión y Manejo de los Residuos de Aparatos Eléctricos y Electrónicos,
aprobado por D.S. N° 001-2012-MINAM o disposición legal aplicable.
(4)
Reglamento para la Gestión y Manejo de los Residuos Sólidos de las Actividades de la Construcción y Demolición,
aprobado con el D.S. N° 003-2013-VIVIENDA, y modificada mediante D.S. N° 019-2016-VIVIENDA o disposición legal
aplicable.
(5)
Reglamento de Manejo de los Residuos Sólidos del Sector Agrario, aprobado por D.S. N° 016-2012-AG o disposición
legal aplicable.
(6)
Aprobación de las condiciones mínimas de manejo de lodos y las instalaciones para su disposición final, mediante R.M.
N° 128-2017-VIVIENDA o disposición legal aplicable.
7. DESCRIPCIÓN DE OPERACIONES

Describir el manejo de residuos sólidos, por cada operación que pretende realizar, indicando si están
orientadas a la prestación de los servicios de residuos sólidos y/o la comercialización de los mismos.
(De ser necesario utilizar hojas adicionales al presente formato).

7.1. Operaciones

Barrido y Limpieza de Espacios Públicos (Municipal)

Describir la planificación de la operación, desde el inicio de la labor del barrido y limpieza hasta
el/los punto/s establecido/s para su almacenamiento, para su posterior manejo u operación,
teniendo en cuenta lo siguiente:
1. Barrido de vías públicas:
a) Describir la programación de barrido de espacios públicos, considerando los siguientes
aspectos: Rendimiento (metros lineales/barredor), horario, frecuencia (diaria, interdiaria), tipos
de vías públicas (calles, avenidas, calles con cunetas, calles con bermas), tipos de espacios
urbanos (mercado, emporios comerciales).
b) Operatividad del barrido: Barrido manual (Indicar la metodología, el uso de las herramientas y
equipos de protección personal*). Barrido Mecanizado (Indicar el equipamiento, herramientas y
equipos de protección personal*).
2. Limpieza de espacios públicos:
a) Describir la programación de limpieza de espacios públicos y monumentos (parques, plazas,
monumentos) e indicar las herramientas y equipos de protección personal*.
* El equipamiento, las herramientas y equipos de protección personal que dotará a los operarios deben
ser acordes al ítem 9 del presente Formulario.

Recolección y Transporte*
Describir la planificación de la operación, la técnica de carga y descarga (manual o
mecanizada), el acondicionamiento de los residuos sólidos previo a la recolección (contenido en
cajas, bolsas, cilindros, etc.) y en la(s) unidad(es) vehicular(es); y el destino final de los residuos
sólidos (Infraestructura de residuos sólidos u otro equivalente, debidamente autorizados).
* En caso de residuos biocontaminados tener en cuenta la unidad vehicular adecuada y de uso exclusivo. Tener en
cuenta las unidades vehiculares en el caso de residuos de las actividades de la construcción y demolición, para cada
residuo (peligroso o no peligroso) de acuerdo a su manejo.

Transferencia (Municipal)
Se efectúa en la Planta de Transferencia. Incluye la descarga de los residuos sólidos de
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unidad(es) vehicular(es) de capacidad menor a otro(s) de mayor capacidad; para ello, es

necesario el uso de camiones madrina.

Tratamiento*
Describir el proceso, método o técnica de tratamiento para los residuos sólidos de acuerdo al
IGA.
*Esta operación corresponde para aquellos residuos sólidos (y afines) que han sido contemplados en aprobación,
modificación o ampliación del IGA

Valorización*
Describir la operación de valorización (energética o material); de ser el caso describir
actividades de acondicionamiento de acuerdo al IGA.
*Esta operación corresponde para aquellos residuos sólidos (y afines) que han sido contemplados en aprobación,
modificación o ampliación del IGA

Disposición Final
Describir los procesos u operaciones para el confinamiento de los residuos sólidos, como el
esparcido, compactación y cobertura de los residuos sólidos de acuerdo al IGA.
7.2. Actividades (Importación y Exportación)
En caso de realizar las actividades de importación o exportación de residuos sólidos marcar con
una “X” donde corresponda.

Exportación Importación

Para realizar la importación/exportación de residuos sólidos debe desarrollarse la información solicitada en los ítems 6 y 7.

8. DESCRIPCIÓN DE EQUIPOS E INFRAESTRUCTURAS PARA LAS OPERACIONES QUE

PRETENDE REALIZAR
Barrido y limpieza de espacios públicos
Equipos y Si la operación es manual: Describir las herramientas a utilizar. Como, por
herramientas de ejemplo: Escobas, recogedores, bolsas, contenedores, etc.
trabajo
(Indicar si la operación es
manual y/o mecánica, y los Si la operación es mecánica: Describir las características del equipo a utilizar. Por
equipos y herramientas de ejemplo: Barredora mecánica, bolsas, etc.
trabajo ejm. escobas,
recogedores, bolsas)
Recolección y transporte
Registrar la información mínima de la(s) unidad(es) vehicular(es) en el siguiente
cuadro:

Indicar el número de Unidad Vehicular Tipo de carrocería

unidades vehiculares, (Furgón, Compactador, Plataforma,
placas de rodaje y Nº Placa de rodaje Baranda, Semirremolque, Intercambiador,
año de fabricación entre otros)

Agregar tantas filas como unidades vehiculares se cuente.

Descripción de la
planta de Descripción
Ambientes Área (m2)
operaciones. de los ambientes
(Almacén,
maestranza, patio de
maniobras, servicios
higiénicos, vestuarios,
duchas, otros)
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Ejm:
Indicar el material de construcción Indicar el área
Almacén y sus acabados, la iluminación que ocupa el
(artificial o natural), entre otros. ambiente.
Indicar el material de construcción
Indicar el área
y sus acabados, la iluminación
Servicios higiénicos que ocupa el
(artificial o natural), y de
ambiente.
corresponder, sus componentes.
… … …
TOTAL ÁREA (m2) …

Sistema de seguridad En caso el sistema esté conformado por extintores: Indicar

contra incendios su ubicación y la cantidad.
conforme a las
condiciones Así también, de corresponder, mencionar si esta
establecidas por el implementado con detectores de humo, sistema de
Municipio respectivo alarma, entre otros que sean aplicables.
Sistema de En caso la Planta de Operaciones cuente con un ambiente
higienización de las para este sistema, describir sus componentes (rampa,
unidades vehiculares canaleta, rejillas, trampa de grasa, etc.).
Transferencia
Consignar las placas de las unidades vehiculares que conforman el(los)
camión(es) madrina para realizar la operación de transferencia.
Equipos
(Ejm: Número de Unidad Vehicular Tipo de carrocería
camiones madrina) Nº Placa de rodaje (Madrina, Remolcador)

Agregar tantas filas como unidades vehiculares se cuente.

Descripción
Ambientes Área (m2)
de los ambientes
(Sistema de pesaje,
Sistema de carga y
descarga, Sistema
de lavado, limpieza
y fumigación, Patio
de maniobras,
Vestuario, otros)
Ejm
Indicar el
Indicar el material de construcción
área que
Sistema de pesaje y sus acabados, la iluminación
ocupa el
(artificial o natural), entre otros.
ambiente.
Infraestructura … … …
TOTAL ÁREA (m2) …

Sistema de seguridad En caso el sistema esté conformado por extintores:

contra incendios Indicar su ubicación y la cantidad.
conforme a las
condiciones Así también, de corresponder, mencionar si esta
establecidas en el implementado con detectores de humo, sistema de
IGA aprobado. alarma, entre otros que sean aplicables.
En caso la Planta de Transferencia este
Sistema de
implementado con un ambiente para este sistema,
higienización de las
describir sus componentes (rampa, canaleta, rejillas,
unidades vehiculares
trampa de grasa, etc.)
Tratamiento
Indicar el(los) equipo(s) y/o herramienta(s) usada(os) en el proceso, método o
Equipos
técnica de tratamiento de residuos sólidos, según el cuadro siguiente:
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Capacidad
Equipo o herramienta Operativa
Características
(Denominación del equipo) (Tn/día; Kg/día;
m3/día, etc.)

Agregar tantas filas como equipos o herramientas se use.

Descripción
Ambientes Área (m2)
de los ambientes
(Patio de maniobras,
Servicios higiénicos,
Vestuario, otros)
Infraestructura Ejm
Servicios higiénicos Indicar el material de construcción Indicar el
y sus acabados, la iluminación área que
(artificial o natural), y de ocupa el
corresponder, sus componentes. ambiente
… … …
TOTAL ÁREA (m2) …
Sistema de seguridad En caso el sistema esté conformado por extintores:
contra incendios Indicar su ubicación y la cantidad.
conforme a las
condiciones Así también, de corresponder, mencionar si esta
establecidas en el implementado con detectores de humo, sistema de
Infraestructura
IGA aprobado. alarma, entre otros que sean aplicables.
En caso la Planta de Tratamiento este implementado
Sistema de
con un ambiente para este sistema, describir sus
higienización de las
componentes (rampa, canaleta, rejillas, trampa de
unidades vehiculares
grasa, etc.)
Valorización
Indicar el(los) equipo(s) y/o herramienta(s) usada(os) en la operación de
valorización, según el cuadro siguiente:
Capacidad Operativa
Equipo o herramienta
Equipos (Tn/día; Kg/día; Características
(Denominación del equipo)
m3/día, etc.)

Agregar tantas filas como equipos o herramientas se use.

Infraestructura
Descripción
Ambientes Área (m2)
de los ambientes
(Sistema de
iluminación y
ventilación, Sistema
contraincendios,
Área administrativa,
Laboratorio, Patio de
maniobras,
Vestuario, Duchas,
otros)
Ejm
Indicar el material de construcción y Indicar el
Sistema de
sus acabados, la iluminación área que
iluminación y
(artificial o natural), y de ocupa el
ventilación
corresponder, sus componentes. ambiente
… … …
TOTAL ÁREA (m2) …

Sistema de En caso el sistema esté conformado por extintores:

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seguridad contra Indicar su ubicación y la cantidad.

incendios conforme
a las condiciones Así también, de corresponder, mencionar si esta
establecidas en el implementado con detectores de humo, sistema de
IGA aprobado. alarma, entre otros que sean aplicables.
Sistema de En caso la Planta de Valorización este implementado
higienización de las con un ambiente para este sistema, describir sus
unidades componentes (rampa, canaleta, rejillas, trampa de
vehiculares grasa, etc.)
Disposición final
Indicar el(los) equipo(s) y/o herramienta(s) usada(os) en la operación de
valorización, según el cuadro siguiente:
Capacidad Operativa
Equipo o herramienta
Equipos (Tn/día; Kg/día; Características
(Denominación del equipo)
m3/día, etc.)

Agregar tantas filas como equipos o herramientas se use.

Descripción
Ambientes Área (m2)
de los ambientes
(Sistema de pesaje
y registro, Caseta de
control, Oficinas
administrativas,
Laboratorio,
Vestuario, Almacén,
otros)
Ejm
Indicar el material de construcción Indicar el
Sistema de pesaje y y sus acabados, la iluminación área que
registro (artificial o natural), y de ocupa el
Infraestructura corresponder, sus componentes. ambiente
… … …
TOTAL ÁREA (m2) …

Sistema de En caso el sistema esté conformado por extintores:

seguridad contra Indicar su ubicación y la cantidad.
incendios conforme
a las condiciones Así también, de corresponder, mencionar si esta
establecidas en el implementado con detectores de humo, sistema de
IGA aprobado. alarma, entre otros que sean aplicables.
Sistema de En caso la infraestructura de Disposición Final cuente
higienización de las con un ambiente para este sistema, describir sus
unidades componentes (rampa, canaleta, rejillas, trampa de
vehiculares grasa, etc.)
Nota: Agregar tantas líneas como equipos e infraestructura disponga por cada tipo de operación, según corresponda (De ser
necesario utilizar hojas adicionales al presente formato).

9. UNIDADES VEHICULARES (PARA LAS OPERACIONES DE RECOLECCIÓN Y TRANSPORTE)

N° de tarjeta N° de N° de asiento Condición Tipo de residuo

N° de
de partida de (propio/alquilado) (peligroso/no
placa
propiedad* registral* inscripción* ** peligroso)***

Nota: Agregar tantas filas según el número de unidades vehiculares que corresponda
* Datos que otorga la Superintendencia Nacional de Registros Públicos - SUNARP, respecto de la titularidad de la
unidad vehicular.
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** Para el caso de vehículo alquilado, debe adjuntar copia simple de los contratos de alquiler o leasing vigentes, que
deberá contener los siguientes datos del vehículo: número de la tarjeta de propiedad, número de partida registral y
asiento de inscripción en la SUNARP en donde se encuentra inscrito el vehículo.
*** En caso de residuos peligrosos, la unidad vehicular deberá contar con del permiso de operación especial para el
servicio de transporte terrestre de materiales y/o residuos peligrosos por carretera emitido por el MTC.
En caso de residuos no peligrosos, la unidad vehicular deberá contar con el permiso de operación para transporte de
mercancías en general emitido por el MTC.

10. DECLARACIÓN JURADA DE NO SER MICRO O PEQUEÑA EMPRESA EN CASO PRETENDA

MANEJAR RESIDUOS PELIGROSOS (Para este caso se constatará la información con la página
web institucional del Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo)
Declaramos BAJO JURAMENTO que nuestra empresa se encuentra en condiciones de manejar
residuos sólidos peligrosos, por lo que NO somos: (marcar con “X” de no ser Micro o Pequeña
empresa)

Micro Empresa o Pequeña Empresa

De comprobarse fraude o falsedad en la información proporcionada, el MINAM tendrá por no
satisfecha la exigencia de su presentación para todos los efectos, con la consecuente aplicación de
las sanciones previstas en el numeral 34.3 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS o disposición
legal vigente.
11. DOCUMENTOS QUE ACOMPAÑAN EL FORMULARIO REFERIDO A LA SOLICITUD DE
AMPLIACIÓN DE OPERACIONES DE MANEJO DE RESIDUOS SÓLIDOS EN EL REGISTRO
DE EO-RS

En concordancia con lo establecido en el TUPA del Ministerio del Ambiente (MINAM), y

conforme a lo señalado en el artículo 60 y el literal a) del artículo 61 del Decreto Legislativo Nº
1278, que aprueba la Ley de Gestión Integral de Residuos Sólidos – LGIRS; así como lo
establecido en el artículo 91 del Reglamento del Decreto Legislativo N° 1278, se adjuntan los
siguientes documentos:

Adjunt
Requisitos a
SI o NO
Pago por derecho de tramitación.
Plan de contingencia en el cual se detallen las medidas de atención de emergencia frente a incidentes
(incendios, derrames, colisión, volcadura, desastres naturales y otros que aplique el manejo de
residuos) para las operaciones que realicen.
Copia simple del permiso de operación especial para el servicio de transporte terrestre de materiales
y/o residuos peligrosos* por carretera emitido por el MTC, para el caso de residuos peligrosos y el
permiso de operación para transporte de mercancías en general**, para los residuos no peligrosos.
Copia simple de la póliza de seguro que cubren los riesgos por daños al ambiente y contra terceros, en
el caso de manejo de residuos peligrosos***.
*Residuos peligrosos: Presentar copia(s) de la Resolución Directoral de habilitación vehicular para prestar el servicio de
transporte terrestre de materiales y/o residuos peligrosos.
**Residuos no peligrosos: Presentar copia(s) del “Certificado de Habilitación Vehicular – Transporte Terrestre de Mercancías en
General”. Para este caso No corresponde la “Constancia de Inscripción Vehicular – Transporte Terrestre de Mercancías por
Cuenta Propia”.
*** Recolección y transporte: Se verificará la siguiente información: i) Giro y/o actividad que se relacione al manejo de residuos
peligrosos; ii) La(s) placa(s) de la(s) unidad(es) vehicular(es) usadas para el transporte de residuos peligrosos; y iii) La cobertura
de alcance por los daños al ambiente y contra terceros.

La veracidad de la información contenida en el presente formulario será verificada por el MINAM.

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______________________________________ ______________________________________

Firma del/la Representante Legal Firma del/la Responsable Técnico/a

DECLARACIÓN JURADA DE AUTENTICIDAD DE INFORMACIÓN Y DOCUMENTOS PRESENTADOS

EN COPIA SIMPLE

Yo, _______________________________________________________ de nacionalidad _____________ identificado(a)

con ________________ N° _____________, al amparo de lo dispuesto en el sub numeral 49.1.1 del numeral 49.1 del
artículo 49 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General aprobado por
Decreto Supremo N° 004-2019-JUS o disposición legal aplicable; y a efectos de cumplir con los requisitos
correspondientes al presente procedimiento, DECLARO BAJO JURAMENTO que la información consignada y los
documentos presentados en copia simple SON AUTÉNTICOS y corresponden a los documentos originales o copias
legalizadas notarialmente que reemplazan, respondiendo a la verdad de los hechos que en ellos se consigna.

Asimismo, DECLARO conocer que la presentación y admisión de la información y documentos presentados en copia
simple, se hace al amparo del principio de presunción de veracidad y conlleva a que el Ministerio del Ambiente (MINAM)
realice acciones de fiscalización posterior, por lo que de comprobarse fraude o falsedad en la información o copia simple
presentada, el MINAM tendrá por no satisfecha la exigencia de su presentación para todos los efectos, con la
consecuente aplicación de las sanciones previstas en el numeral 34.3 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley
del Procedimiento Administrativo General aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS o disposición legal aplicable;
y, de corresponder, comunicar al Ministerio Público la presunta comisión de delitos contra la Fe Pública previstos en el
Código Penal.

Firma del/la Representante Legal: _______________________________

Nombres y Apellidos: _________________________________________

Lugar y fecha: ____________________________________________________

AUTORIZACIÓN DE NOTIFICACIÓN
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(OPCIONAL)

Autorizo que todo acto administrativo derivado del presente procedimiento, se me notifique en el correo electrónico (E-
mail) consignado en el presente formulario, de acuerdo a lo previsto en el numeral 20.4 del artículo 20 del Texto Único
Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General aprobado por Decreto Supremo N° 004-
2019-JUS o disposición legal aplicable.

Firma del/la Representante Legal: _______________________________

Nombres y Apellidos: _________________________________________

Lugar y fecha: ____________________________________________________