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  • Autorizacion Dental 5tos

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    kenyadenissedesantiagosolis
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    Este documento es un formulario de consentimiento para recibir atención dental en una escuela primaria. Consiente que el niño reciba aplicaciones de flúor cada 6 meses y en la segunda semana de salud pública para alumnos de quinto grado en el consultorio dental de la escuela. Solicita información básica del niño como nombre, fecha de nacimiento, género y dirección, así como la firma del padre o tutor para autorizar la atención dental.

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    Autorizacion Dental 5tos

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    Este documento es un formulario de consentimiento para recibir atención dental en una escuela primaria. Consiente que el niño reciba aplicaciones de flúor cada 6 meses y en la segunda semana de salud pública para alumnos de quinto grado en el consultorio dental de la escuela. Solicita información básica del niño como nombre, fecha de nacimiento, género y dirección, así como la firma del padre o tutor para autorizar la atención dental.

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    CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ATENCIÓN BUCAL

    Yo________________________________________________________________________________
    autorizo que mi hijo (a) participe dentro del programa de Atención
    gradual a preescolares y escolares, entendiendo que se le hará la
    aplicación de flúor la cual es cada 6 meses y con motivo de la segunda
    semana de salud pública a alumnos de quinto grado, en el consultorio
    dental de la Escuela Primaria Matutina del Centro Escolar “Niños
    Héroes de Chapultepec”

    _______________________________________________________________________________
    Apellido Paterno Apellido materno Nombre (s)

    Fecha de nacimiento: _______ ____________________ ________ Género: M F


    Día Mes Año

    Dirección: ______________________________________________________________________

    __________________________________
    Nombre y firma del padre, madre o tutor.

    Calle 10 Sur 1501 Col. El Ángel


    Puebla, Pue. C.P.72500 Tel. 22 29 55 87 56
    epmcenhch@outlook.com | www.sep.puebla.gob.mx

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