ANEXO N° 04

DECLARACIÓN JURADA

El que suscribe, yo, XXXXXXXXXXXXXX, identificado con D.N.I. N° XXXXXX y con

R.U.C. N XXXXXXXXX, domiciliado en Calle Joaquín Capelo 126–Urb. Ingeniería,
distrito de San Martin de Porres, provincia y departamento de Lima.

DECLARO BAJO JURAMENTO para la Oficina General de Infraestructura – Unidad

Ejecutora 032, lo siguiente:

Haber leído los Términos de Referencia y/o Especificaciones Técnicas y

X cumplir con lo requerido en los mismos. Asimismo, declaro que los datos
consignados en mi Currículum Vitae son verdaderos.

No tener parentesco alguno hasta el segundo grado de consanguinidad o

X afinidad y por razón de matrimonio o unión de hecho, con personal que la-
bore y/o preste servicio en la Unidad Ejecutora 032 – Oficina General de In-
fraestructura del Ministerio del Interior, bajo cualquier modalidad.

No estar incurso en los impedimentos establecidos en el artículo 11° de la

X Ley N° 30225 –Ley de Contrataciones del Estado y su modificatoria conte-
nida en el Decreto Legislativo N° 1444, vigente desde el 30 de enero de
2019

No tener proceso en trámite administrativo, judicial o arbitral contra el Mi-

X
nisterio del Interior.

No tener antecedentes penales, policiales o judiciales.

X

Soy responsable de la veracidad de la información que presento para efectos de la

presente contratación, siendo que la falta de veracidad de lo informado dará lugar a
las sanciones y responsabilidades. En caso de resultar falsa la información que pro-
porciono, me sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 411° del Código
Penal, concordante con el artículo 34° del Texto Único Ordenado de la Ley Nº
27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por el Decreto Su-
premo Nº 004-2019-JUS.

Fecha:

Firma